| France, Cour d'appel de Nîmes, 5e chambre pole social, 04 avril 2024, 23/00524

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

ARRÊT N°

N° RG 23/00524 - N° Portalis DBVH-V-B7H-IWZC

CRL/DO

COUR D'APPEL DE NIMES

19 janvier 2023

RG :21/01738

[V]

C/

CPAM

Grosse délivrée le 04 AVRIL 2024 à :

- Me TOURNIER BARNIER

- CPAM

COUR D'APPEL DE NÎMES

CHAMBRE CIVILE

5e chambre Pole social

ARRÊT DU 04 AVRIL 2024

Décision déférée à la Cour : Ordonnance du Cour d'Appel de NIMES en date du 19 Janvier 2023, N°21/01738

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS :

Mme Catherine REYTER LEVIS, Conseillère, a entendu les plaidoiries en application de l'article 805 du code de procédure civile, sans opposition des avocats, et en a rendu compte à la cour lors de son délibéré.

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :

Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président

Madame Evelyne MARTIN, Conseillère

Mme Catherine REYTER LEVIS, Conseillère

GREFFIER :

Madame Delphine OLLMANN, Greffière, lors des débats et du prononcé de la décision.

DÉBATS :

A l'audience publique du 23 Janvier 2024, où l'affaire a été mise en délibéré au 04 Avril 2024.

Les parties ont été avisées que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour d'appel.

APPELANTE :

Madame [Z] [V]

[Adresse 4]

[Localité 2]

Représentée par Me Christine TOURNIER BARNIER de la SCP TOURNIER & ASSOCIES, avocat au barreau de NIMES

INTIMÉE :

CPAM

[Adresse 1]

[Localité 3]

Représentée par Mme [C] en vertu d'un pouvoir spécial

ARRÊT :

Arrêt contradictoire, prononcé publiquement et signé par Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président, le 04 Avril 2024, par mise à disposition au greffe de la Cour.

FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS DES PARTIES

La Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard a procédé à un contrôle sur les facturations effectuées par Mme [Z] [V], infirmière, pour des soins sur la période du 19 juin 2015 au 20 août 2017.

Le 6 mai 2017, la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard a informé Mme [Z] [V] qu'elle envisageait de procéder au recouvrement d'un indu d'un montant de 13 870, 45 euros concernant un trop-perçu pour non-respect de la nomenclature générale des actes professionnels.

Sur saisine de Mme [Z] [V] le 21 février 2018, la Commission de Recours Amiable de la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard, dans sa séance du 7 mars 2019, par décision notifiée le 2 avril 2019, a confirmé le montant de l'indu.

Mme [Z] [V] a contesté cette décision en saisissant le tribunal de grande instance de Nîmes par requête déposée le 22 mai 2019. Cette procédure a été enregistrée sous le RG du tribunal de grande instance de Nîmes 19/492.

* * *

Par courrier du 9 août 2019, le directeur de la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard a notifié à Mme [Z] [V] une pénalité financière de 300 euros.

Mme [Z] [V] a contesté cette décision en saisissant le tribunal judiciaire de Nîmes par requête déposée le 16 octobre 2019. Cette procédure a été enregistrée sous le RG du tribunal de grande instance de Nîmes 19/916.

* * *

Par jugement du 10 février 2021, le tribunal judiciaire de Nîmes - Contentieux de la protection sociale, désormais compétent pour connaître de ce litige, a :

- a ordonné la jonction des deux procédures

- débouté Mme [Z] [V] de ses demandes,

- constaté que la créance de la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard est régulière au fond et en la forme,

- confirmé la décision rendue par la Commission de Recours Amiable le 7 mars 2019,

-condamné Mme [Z] [V] au paiement de la somme de 13 870, 45 euros à la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard au titre de la répétition de l'indu,

- débouté des demandes plus amples ou contraires,

- débouté des demandes au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

- condamné la requérante aux dépens de l'instance.

Par déclaration par voie électronique adressée le 3 mai 2021, Mme [Z] [V] a régulièrement interjeté appel de cette décision. Enregistrée sous le numéro RG 21 01738, l'affaire a été radiée, par ordonnance du 19 janvier 2023. L'affaire a été ré-enrôlée le 13 février 2023, sous le numéro RG 23 00524 et l'examen de l'affaire a été appelé à l'audience du 23 janvier 2024.

Au terme de ses conclusions écrites, déposées et soutenues oralement lors de l'audience, Mme [Z] [V] demande à la cour de :

- accueillir son appel et y faire droit,

- rejeter toutes prétentions adverses comme injustes et mal fondées,

- réformer le jugement dont appel du 10 février 2021 rendu par le tribunal judiciaire de Nîmes, pôle social,

- annuler avec toutes les conséquences de droit en résultant la procédure en recouvrement d'indu engagée à son encontre,

- annuler la décision de la commission de recours amiable notifiée par courrier du 2 avril 2019 qui confirme la décision de la caisse en notification d'un indu du 27 décembre 2018 d'un montant de 13 870, 45 euros avec toutes les conséquences de droit en résultant,

- dire et juger que la Caisse Primaire d'assurance maladie n'a pas respecté son devoir de vérification de la conformité des demandes de remboursement,

- dire et juger que la réclamation de la caisse portant sur des montants importants lui cause ainsi un préjudice résultant de l'obligation qui lui est faite de rembourser des soins réalisés avec des frais utiles et nécessaires,

- condamner la caisse à réparer le préjudice en résultant, ce à hauteur du montant réclamé à son encontre et prononcer le cas échéant la compensation des sommes qui seraient réciproquement dues entre les parties,

- condamner la Caisse Primaire d'assurance maladie à lui verser la somme de 2000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

- la condamner aux entiers dépens, de première instance et d'appel.

Mme [Z] [V] soutient que :

- la procédure de contrôle est irrégulière puisque la Caisse Primaire d'assurance maladie ne l'a jamais informée avant d'entendre et examiner les patients qu'elle a eu en charge, en contradiction avec l'article R 315-1-1 du code de la sécurité sociale et le principe du contradictoire, cette irrégularité ayant pour conséquence la nullité de la procédure d'indu subséquente,

- la Caisse Primaire d'assurance maladie n'a pas tenu compte de ses explications par rapport à l'indu réclamé,

- sur le fond, la Caisse Primaire d'assurance maladie n'a jamais refusé la prise en charge des patientes en perte d'autonomie concernées par le litige,

- ses facturations ont été faites en fonction du temps passé auprès de chaque patiente, lequel est confirmé par les attestations qu'elle produit,

- les patientes ont pu être impressionnées par l'agent enquêteur, et le temps d'intervention qu'elles décrivent n'a jamais fait l'objet d'un contrôle en tant que tel,

- si la réalité de l'indu était établie, il faudra tenir compte du fait que la Caisse Primaire d'assurance maladie n'a pas respecté son devoir de vérification avant de procéder aux remboursements et ne l'a jamais alertée sur d'éventuelles anomalies,

- ces fautes de la Caisse Primaire d'assurance maladie justifient qu'elle soit indemnisée à hauteur du montant réclamé par l'organisme social, les deux préjudices se compensant.

Au terme de ses conclusions écrites, déposées et soutenues oralement lors de l'audience, la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard demande à la cour de :

- débouter Mme [Z] [V] de son appel,

- débouter Mme [Z] [V] de l'ensemble de ses demandes,

- confirmer le jugement du tribunal judiciaire de Nîmes du 10 février 2021,

- condamner Mme [Z] [V] à lui régler la somme de 13 870, 45 euros correspondant à l'indu notifié le 24 juillet 2017,

- condamner Mme [Z] [V] à lui régler la somme de 300 euros correspondant à la pénalité financière notifiée le 9 août 2019,

- débouter Mme [Z] [V] de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

- condamner Mme [Z] [V] à lui régler la somme de 1500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

- condamner Mme [Z] [V] aux entiers dépens.

Au soutien de ses demandes, la Caisse fait valoir que :

- le contrôle administratif sur les actes infirmiers effectués par Mme [Z] [V] a conduit au relevé d'anomalies qui ont donné lieu à la notification d'un trop-perçu,

- les manquements par rapport à la NGAP sont de deux types : des surfacturations d'actes, et une facturation d'actes hors nomenclature, le second manquement n'étant pas contesté par Mme [Z] [V],

- la notification d'indu est régulière, parfaitement motivée et mentionne les éléments requis par l'article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale,

- la procédure de contrôle administratif est régulière, les dispositions de l'article R 315-1 du code de la sécurité sociale invoquées par Mme [Z] [V] concernent les contrôles par le service médical, ce qui n'est pas le cas dans le cadre de ce litige,

- les constatations des agents assermentés ne sauraient être remises en cause par des attestations établies à la demande de Mme [Z] [V] a posteriori pour les besoins de la cause,

- les dispositions de la NGAP sont d'application stricte et ni les professionnels de santé, ni les organismes sociaux ne peuvent y déroger,

- elle a fait une stricte application des textes concernant les pénalités financières et le montant de la pénalité a été fixé dans le respect de ces textes.

Pour un plus ample exposé des faits et de la procédure, ainsi que des prétentions et moyens des parties, il convient de se référer à leurs écritures déposées et soutenues à l'audience.

MOTIFS

* S'agissant de l'indu

L'article L133-4 du Code de la sécurité sociale, dans sa version applicable, dispose qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L162-1-7, L162-17, L165-1, L162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L162-22-1et L162-22-6;

2° Des frais de transports mentionnés à l'article L321-1,

l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort.

L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise.

Un décret en Conseil d'Etat définit les modalités d'application des trois alinéas qui précèdent.

Le régime de la preuve propre au contentieux du recouvrement de l'indu engagé par les organismes d'assurance maladie à l'encontre des professionnels et établissements de santé obéit aux principes directeurs suivants :

- il incombe à l'organisme d'assurance maladie qui est à l'initiative de la demande d'indu, de rapporter la preuve du bien fondé de sa demande, et plus précisément, du non-respect des règles de tarification et de facturation des actes, soins et prestations litigieux par le professionnel ou l'établissement de santé,

- le professionnel ou l'établissement de santé peut discuter les éléments de preuve produits par l'organisme à l'appui de sa demande,

- il appartient, enfin, au juge du fond, appréciant souverainement les éléments de fait et de preuve soumis par les parties, de se prononcer sur le bien fondé, dans leur principe et dans leur montant, des sommes réclamées.

Sur la régularité de la procédure de contrôle

Mme [Z] [V] soutient que la procédure de contrôle est entachée de nullité faute de respecter les dispositions de l'article R 315-1 du code de procédure civile qui indiquent que :

'I. -Lorsque le service du contrôle médical procède à l'analyse de l'activité d'un établissement de santé en application du III de l'article L. 315-1, les résultats de cette analyse sont communiqués au directeur de l'établissement concerné ainsi qu'au directeur général de l'agence régionale de santé.

II.-Lorsque le service du contrôle médical vérifie le respect des références professionnelles et des recommandations de bonne pratique mentionnées à l'article L. 162-12-15, il informe de ses conclusions le professionnel concerné ainsi que, le cas échéant, la commission médicale d'établissement mentionnée à l'article L. 714-16 du code de la santé publique, la commission médicale mentionnée au deuxième alinéa de l'article L. 715-8 ou la conférence médicale mentionnée à l'article L. 715-12 du même code, ainsi que le directeur de l'établissement concerné et le directeur général de l'agence régionale de santé.

Les informations couvertes par le secret médical sont communiquées à la commission ou à la conférence médicale concernée ainsi qu'au médecin inspecteur de santé publique à l'échelon départemental et régional (1).

III.-Lorsque, à l'occasion de l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé effectuée en application du IV de l'article L. 315-1, le service du contrôle médical constate le non-respect de dispositions législatives ou réglementaires régissant la prise en charge des frais médicaux au titre des risques maladie, maternité, invalidité, accidents du travail et maladies professionnelles, ou de règles de nature législative, réglementaire ou conventionnelle que les professionnels sont tenus d'appliquer dans leur exercice, les procédures prévues notamment aux articles L. 133-4 et L. 145-1, au 4° du deuxième alinéa de l'article L. 162-9, à l'article L. 162-12-6, au 6° du deuxième alinéa de l'article L. 162-12-9 et aux articles L. 162-12-16 et L. 315-3 sont mises en oeuvre.

Le service du contrôle médical exerce ses missions dans les conditions définies par le présent chapitre et par le chapitre 6 du titre VI du livre Ier.

IV.-Lorsque le service du contrôle médical constate qu'une prescription établie par un professionnel de santé a exclu la possibilité de substitution prévue au deuxième alinéa de l'article L. 512-3 du code de la santé publique, il peut se faire communiquer par ce professionnel, dans le respect des règles de la déontologie médicale, les éléments de toute nature relatifs à cette exclusion ; cette communication est éventuellement suivie de la mise en oeuvre de la procédure prévue à l'article R. 315-1-2.'

Ceci étant, comme le rétorque justement la Caisse Primaire d'assurance maladie, ces modalités de contrôle s'appliquent en cas de contrôle médical de l'activité d'un professionnel de santé, or Mme [Z] [V] a fait l'objet dans le cadre de la présente instance d'un contrôle administratif de son activité, qui n'est pas soumis à ces dispositions.

Le contrôle est par suite régulier et aucune nullité n'est encourue de ce chef.

Sur les éléments de preuve apportés par la caisse primaire d'assurance maladie du Gard concernant les anomalies relevées par le service médical :

Mme [Z] [V] conteste le bien fondé de la créance de la caisse primaire d'assurance maladie du Gard au motif qu'elle se contente de produire un tableau récapitulatif et les résultats d'une enquête diligentée par ses soins.

A l'appui de son action d'indu, la caisse primaire d'assurance maladie du Gard produit un tableau récapitulatif qui a été joint à la lettre de notification de l'indu qu'elle a adressée à Mme [Z] [V] le 6 mai 2017, sur lequel sont mentionnés l'identifiant du bénéficiaire des soins dispensés par l'infirmière, le nom du patient, la date de soins, le nombre d'actes, le coefficient correspondant, le montant et le taux de remboursement, la date de mandatement, le montant de l'indu et les commentaires.

Par ailleurs, les tableaux qui sont insérés dans la lettre de notification qui se rapportent à chaque catégorie d'anomalies, indiquent précisément la nature des anomalies relevées par le service médical de la caisse primaire et le montant des préjudices qui en résultent pour elle.

Enfin, la caisse primaire d'assurance maladie du Gard produit aux débats le tableau détaillé des anomalies, sur lequel sont mentionnés les identifiants des bénéficiaires des soins, le nom des patients, la date des soins, le nombre d'actes, le code et le coefficient correspondants, le montant des prestations remboursé, le taux de remboursement, la date de mandatement, le montant de l'indu et les commentaires concernant les anomalies ainsi relevées.

Par ailleurs, l'organisme social a produit les procès-verbaux d'audition de certains patients de Mme [Z] [V], établis par Mme [F] [P] et M. [N] [G], agents assermentés de la caisse primaire, réalisés au cours de l'instruction qu'elle a menée dans le cadre de l'analyse d'activité de Mme [Z] [V].

Contrairement à ce que soutient Mme [Z] [V], force est de constater que la caisse primaire d'assurance maladie du Gard produit aux débats des éléments précis et complets concernant les anomalies relevées par son service médical et qui sont manifestement suffisants pour permettre à la professionnelle de santé de pouvoir les discuter et y répondre utilement, notamment à l'occasion de son courrier de saisine de la Commission de Recours Amiable en date du 14 décembre 2017 et au cours des instances judiciaires.

Il s'en déduit que l'argument développé par Mme [Z] [V] selon lequel la caisse primaire d'assurance maladie du Gard n'apporte pas de preuve suffisante des anomalies sur lesquelles elle fonde sa créance au titre de l'indu lui permettant de connaître la nature, la cause et le montant des sommes réclamées, n'est pas pertinent et sera donc rejeté.

Sur les anomalies relevées par la caisse primaire d'assurance maladie du Gard :

Il résulte de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale que la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à leur inscription sur une liste des actes et des prestations. Les actes professionnels auxiliaires médicaux susceptibles de donner lieu à prise en charge par l'assurance maladie sont définis par la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié.

Il est de jurisprudence constante que la NGAP est d'interprétation stricte.

Selon l'article 11 du chapitre I du titre XVI de la NGAP qui concerne les soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente, l'acte coté AIS 3 mentionné au paragraphe II de cet article est défini comme suit : séance de soins infirmiers, par séance d'une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures. La séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne. La cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle.

En application de l'article 11B de la NGAP, lorsque, au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la Nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre.

Le deuxième acte est ensuite noté à 50 % de son coefficient.

Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n'ont pas à être notés sur la feuille de maladie.

Les actes infirmiers sont côtés en AMI ( actes pratiqués par l'infirmier) avec un coefficient allant de 1 à 15, à l'exception des actes infirmiers de soins qui donnent lieu à application de la lettre-clé AIS avec un coefficient allant de 1 à 4.

Par dérogation à ces dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d'une perfusion, telle que définie au chapitre 1er ou au chapitre II du présent titre, ou d'un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d'asepsie rigoureuse.

La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l'élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers.

La séance de soins infirmiers ne peut excéder une demi-heure et si la séance se prolonge, le professionnel ne peut facturer 2 AIS 3 pour la même séance.

La cotation IFA correspond aux frais de déplacement.

En l'espèce, l'indu de 13.870,45 euros reproché à Mme [Z] [V] concerne des facturations relatives à 4 patients.

* s'agissant de Mme [D] [J]

La caisse primaire d'assurance maladie du Gard reproche à Mme [Z] [V] d'avoir facturé les deux séances de soins infirmiers quotidiennes entre le 19 juin 2015 et le 28 août 2017, y compris dimanche et jours fériés, 3 AIS3 + 2 IFA alors qu'elle n'aurait dû facturer que 1 AIS 3 et 1 IFA par séance.

Dans le cadre du contrôle d'activité, Mme [J] a été entendue le 11 septembre 2017 par les agents assermentés ; elle indique que Mme [Z] [V] intervient à son domicile, en alternance avec une autre infirmière, Mme [O] [W]-[E], et occasionnellement une remplaçante quand elles ne sont pas disponibles. Elle décrit les séances, celle du matin 'elles me font la toilette, une douche tous les jours. Le lundi, elles me lavent la tête pour la semaine. Elles n'ont plus qu'à m'habiller. Mes vêtements sont prêts. Tout est prêt le matin quand elles arrivent. Elles n'ont plus qu'à me laver et m'habiller. Elles me mettent les bas de contention. Je gère ma prise de médicaments. Je me prépare mon pilulier le dimanche. Tous les matins, elles me prennent la tension et la saturation. Les prises de sang sont effectuées par le laboratoire' , et celle du soir ' elles m'enlèvent les bas de contention, et me mettent une couche-culotte pour la nuit. Je me déshabille et m'habille pour la nuit'. Elle estime leur intervention à ' 30 minutes maximum', 'jamais une heure, non plus 45 minutes'.

La Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard en déduit l'existence d'un indu d'un montant de 5.533,20 euros.

Mme [Z] [V] conteste la durée des soins retenue par la Caisse Primaire d'assurance maladie et considère qu'ils nécessitaient une durée supérieure à 35 minutes en raison de la situation médicale de cette patiente qui présente d'importantes difficultés à la marche.

Pour remettre en cause ces constats, effectués à partir des déclarations de la patiente entendue par les agents assermentés de la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard, Mme [Z] [V] verse au soutien de ses affirmations une attestation manuscrite établie par Mme [A] [X], infirmière stagiaire qui indique être intervenue aux côtés de l'appelante en septembre/octobre 2016 et précise concernant Mme [J] ' cette patiente avait des difficultés à la marche ce qui rendait ses déplacements jusqu'à la salle de bains très longs. Son niveau d'exigence était aussi très élevé, nous devions souvent refaire les mesures de tension pour confirmer la valeur. Elle avait différents pansements au niveau des pieds et la pose des bas de contention. Beaucoup de soins à effectuer qui nécessitent du temps si l'on souhaite travailler correctement dans le respect du patient et pour assurer une prise en charge globale. J'estime aussi à prêt de 30 mn le temps passé chez Mme [J]'.

Outre le fait que la NGAP qui est d'interprétation stricte fixe la durée de la séance de soins infirmiers à 30 mn, force est de constater que Mme [Z] [V] procède par affirmation pour soutenir qu'elle restait plus d'une demi-heure au domicile de cette patiente . L'attestation qu'elle produit vient confirmer les déclarations de la patiente, pour la période de présence de cette stagiaire, soit pendant deux mois, puisqu'elle précise la durée de la séance à ' prêt de 30 minutes' et non pas au-delà de trente minutes.

Il s'en déduit que Mme [Z] [V] ne parvient pas à combattre utilement les anomalies relevées par le service médical de la caisse primaire d'assurance maladie du Gard dans ce dossier.

* s'agissant de Mme [T] [M]

La caisse primaire d'assurance maladie du Gard reproche à Mme [Z] [V] d'avoir facturé les deux séances de soins infirmiers quotidiennes entre le 27 juillet 2015 et le 20 août 2017, y compris dimanche et jours fériés, 3 AIS3 + 2 IFA alors qu'elle n'aurait dû facturer que 1 AIS 3 et 1 IFA par séance.

Dans le cadre du contrôle d'activité, Mme [M] a été entendue le 12 septembre 2017 par les agents assermentés ; elle indique que Mme [Z] [V] intervient à son domicile, en alternance tous les 5 jours avec une autre infirmière, Mme [O] [W]-[E], depuis février 2014. Elle décrit les séances, celle du matin 'elles me font la toilette, une douche tous les matins, poudre pour les doigts de pieds et le corps, habillage, un shampoing des cheveux une fois par semaine. De temps en temps, si je ne suis pas bien, les infirmières me prennent la tension, parfois des petits pansements au niveau des bretelles du soutien-gorge ' , et celle du soir ' elles me passent une lingette et me mettent la couche pour la nuit'. Elle estime leur intervention à ' 30 minutes maximum' le matin et '15 minutes' le soir. Mme [M] précise qu'elle gère ses médicaments et que les prises de sang sont effectuées par le laboratoire depuis 3 mois mais qu'elle étaient effectuées auparavant par les infirmières.

La Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard en déduit l'existence d'un indu d'un montant de 5.453,70 euros.

Mme [Z] [V] conteste la durée des soins retenue par la Caisse Primaire d'assurance maladie et considère qu'ils nécessitaient une durée de l'ordre de 50 minutes le matin en raison de la situation médicale de cette patiente obèse, vivant seule pour laquelle elle 'ne triche pas' et s'est investie humainement.

Pour remettre en cause ces constats, effectués à partir des déclarations de la patiente entendue par les agents assermentés de la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard, Mme [Z] [V] verse au soutien de ses affirmations :

- l'attestation de Mme [X] qui précise concernant Mme [M] ' cette patiente se déplaçait de façon très lente du fait de son état général ( poids élevé, douleurs, âge avancé ) Elle avait une douche quotidienne que nous lui donnions difficilement car la salle de bains était exigue et mal adaptée. Cette dame était par ailleurs très exigeante concernant ses soins. Ses déplacements en déambulateur étaient très lents, nous avions du mal à la vêtir du fait de sa corpulence et de son incapacité à participer. Chaque toilette faisait l'objet du choix des vêtements, de mise de talc, de crème, de pose de pansements. Le temps estimé chez elle est selon moi de 30/35 minutes au moins'

- une attestation manuscrite établie par Mme [R] [S], infirmière stagiaire qui indique être intervenue aux côtés de l'appelante sans mention de dates et décrit les soins prodigués à Mme [M] en insistant sur les exigences de cette patiente ( chauffer la salle de bains avant la toilette, faire son lit, la rassurer sur ses prises de médicaments ), sa crainte d'une chute et la spécificité des soins en raison de sa corpulence ( risques de mycoses, faible mobilité ) avant d'estimer la durée des interventions à '35 à 40 minutes',

- une attestation de la fille de Mme [M], qui confirme les difficultés de déplacement de sa mère et les qualités professionnelles de son infirmière, et indique ' je confirme que les soins prenaient environ 40 à 45 minutes'.

Outre le fait que la NGAP qui est d'interprétation stricte fixe la durée de la séance de soins infirmiers à 30 mn, force est de constater que Mme [Z] [V] procède par affirmation pour soutenir qu'elle restait 50 minutes au domicile de cette patiente le matin. Les attestations qu'elle produit outre qu'elles n'apportent aucune précision temporelle sont contradictoires entre elles sur la durée des soins mais également avec les affirmations de Mme [Z] [V].

Il s'en déduit que Mme [Z] [V] ne parvient pas à combattre utilement les anomalies relevées par le service médical de la caisse primaire d'assurance maladie du Gard dans ce dossier.

* s'agissant de Mme [K] [N]

La caisse primaire d'assurance maladie du Gard reproche à Mme [Z] [V] d'avoir facturé les deux séances de soins infirmiers quotidiennes entre le 27 mars 2017 et le 29 juin 2017, y compris dimanche et jours fériés, 4 AIS3 + 2 IFA alors qu'elle n'aurait dû facturer que 2 AIS 3 et 1 IFA le matin et 1 AIS et 1 IFA le soir.

Dans le cadre du contrôle d'activité, Mme [N] a été entendue le 21 septembre 2017 par les agents assermentés ; elle indique que Mme [Z] [V] intervenait à son domicile, en alternance avec une autre infirmière, '[O]' . Elle décrit les séances, celle du matin 'elles me faisaient la douche tous les jours, l'habillage, le coiffage, la distribution des médicaments que je n'arrive pas à prendre. Elles me faisaient un à deux shampoings par semaine. Prise de la tension. Une prise de sang quand le docteur jugeait que c'était nécessaire. Pas de pansement, pas d'injection. Je n'avais pas d'autres soins' , et celle du soir ' elles me déshabillaient, me mettaient la chemise de nuit, la robe de chambre, les pantoufles et me distribuaient les médicaments. Je me couchais seule, je n'avais pas d'autres soins'. Elle estime leur intervention à ' 30 à 45 minutes' le matin et ' 20 à 30 minutes' le soir.

La Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard en déduit l'existence d'un indu d'un montant de 810,90 euros.

Mme [Z] [V] conteste la durée des soins retenue par la Caisse Primaire d'assurance maladie et explique qu'elle est intervenue auprès de cette personne polyhandicapée en remplacement d'une collègue et avoir appliqué la même tarification que cette dernière. Elle précise que pendant deux des trois mois de son intervention, le fauteuil roulant de cette patiente était en panne.

Pour remettre en cause ces constats, effectués à partir des déclarations de la patiente entendue par les agents assermentés de la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard, Mme [Z] [V] verse au soutien de ses affirmations une attestation de Mme [I] [W], amie de Mme [N] qui l'aide au quotidien, laquelle confirme les conditions de prise en charge et estime le temps de soins à 40 minutes, voire 50 minutes lorsque le fauteuil roulant était en panne.

Bien que la NGAP soit d'interprétation stricte et fixe la durée de la séance de soins infirmiers à 30 mn, force est de constater d'une part que la Caisse Primaire d'assurance maladie n'a retenu de surfacturation que pour 1 AIS et par suite en a validé trois par jours. Par ailleurs, Mme [Z] [V] procède par affirmation pour expliquer qu'elle n'a fait que reproduire la facturation appliquée par l'infirmière qu'elle remplaçait, ce qui ne saurait l'exonérer de sa responsabilité, le professionnel de santé étant tenu de coter ses actes conformément à la nomenclature et à la réalité de ses prestations.

Il s'en déduit que Mme [Z] [V] ne parvient pas à combattre utilement les anomalies relevées par le service médical de la caisse primaire d'assurance maladie du Gard dans ce dossier.

* s'agissant de Mme [B]

Concernant cette patiente, la Caisse Primaire d'assurance maladie lui reproche des facturations d'actes hors nomenclature pour un montant de 2.072,65 euros que Mme [Z] [V] ne conteste pas tout en précisant ' Mme [B] a tout de même bénéficié d'un passage infirmier qui a retardé une hospitalisation bien plus onéreuse pour la CPAM', allégation sans incidence sur la réalité de l'indu.

En conséquence de l'ensemble de ces développements, le jugement déféré qui a confirmé le montant de l'indu imputable à Mme [Z] [V], soit la somme de 13.870,45 euros, sera confirmé.

Sur la pénalité financière :

L'article R 147-8 du code de la sécurité sociale dispose que peuvent faire l'objet d'une pénalité notamment les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale :(...)

2° N'ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants :

a) Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l'inscription au remboursement par l'assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1, ou des conditions prévues à l'article L. 322-5, y compris les règles prises pour l'application du deuxième alinéa de l'article L. 315-2, ou encore les non-respects des conditions de prescriptions spécifiques prévues aux articles L. 4141-2, L. 4151-4, L. 4321-1, L. 4311-1 et L. 4362-10 du code de la santé publique ;

L'article R 147-8 du code de la sécurité sociale précise que le montant de la pénalité applicable est déterminé en fonction de la gravité des faits, et en l'absence de fraude du montant maximal encouru correspondant à 50% de l'indu .

Outre que la réalité de l'indu a été confirmée supra et que les membres de la commission se sont prononcés pour le montant de la pénalité de 300 euros, force est de constater que Mme [Z] [V] ne développe aucun argument en dehors de sa contestation d'indu pour remettre en cause cette pénalité.

Sur la demande de dommages et intérêts :

Mme [Z] [V] sollicite des dommages et intérêts 'à hauteur du montant réclamé' au titre de l'indu au motif que la Caisse Primaire d'assurance maladie en ne l'avertissant pas au préalable des erreurs qu'elle pouvait commettre dans ses cotations d'actes n'a pas respecté son devoir de vérification des demandes de remboursement d'actes.

La Caisse Primaire d'assurance maladie s'oppose à cette demande en rappelant à juste titre que la NGAP est d'application stricte et que ni elle, ni les professionnels de santé ne peuvent y déroger , ses derniers ne pouvant se prévaloir du silence gardé par l'organisme social sur une demande d'entente préalable pour demander le remboursement des soins.

Elle rappelle également la convention nationale destinée à organiser les rapports entre les infirmiers libéraux et les caisses d'assurance maladie qui en son article 7-4-1 valide le fait qu'un professionnel qui dans son exercice ne respecte pas ses engagements professionnels, est susceptible de faire l'objet d'un examen de sa situation par les instances paritaires et d'une éventuelle sanction.

Par suite, Mme [Z] [V] ne rapporte la preuve d'aucun manquement de la Caisse Primaire d'assurance maladie qui justifierait l'octroi de dommages et intérêts.

La décision déférée sera également confirmée sur ce point.

PAR CES MOTIFS

La Cour, statuant publiquement, en matière de sécurité sociale, par arrêt contradictoire et en dernier ressort ;

Confirme en toutes ses dispositions le jugement rendu le 10 février 2021 par le tribunal judiciaire de Nîmes - Contentieux de la protection sociale,

Condamne Mme [Z] [V] à verser à la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard la somme de 800 euros par application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile,

Rejette les demandes plus amples ou contraires,

Condamne Mme [Z] [V] aux dépens de la procédure d'appel.

Arrêt signé par le président et par la greffiere.

LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,