France, Cour d'appel de Nîmes, 5ème chambre sociale ta, 28 mars 2023, 20/01702

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

ARRÊT N°

N° RG 20/01702 - N° Portalis DBVH-V-B7E-HX7E

CRL/DO

POLE SOCIAL DU TJ DE NIMES

08 juillet 2020

RG :19/00188

[NW]

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU GARD

Grosse délivrée

le 28.03.2023

Me LEMAN

CPAM GARD

COUR D'APPEL DE NÎMES

CHAMBRE CIVILE

5ème chambre sociale TA

ARRÊT DU 28 MARS 2023

Décision déférée à la Cour : Jugement du Pole social du TJ de NIMES en date du 08 Juillet 2020, N°19/00188

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS :

Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président, a entendu les plaidoiries, en application de l'article 805 du code de procédure civile, sans opposition des avocats, et en a rendu compte à la cour lors de son délibéré.

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :

Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président

Madame Evelyne MARTIN, Conseillère

Mme Catherine REYTER LEVIS, Conseillère

GREFFIER :

Madame Delphine OLLMANN, Greffière, lors des débats et du prononcé de la décision

DÉBATS :

A l'audience publique du 10 Janvier 2023, où l'affaire a été mise en délibéré au 21 Mars 2023 et prorogé ce jour.

Les parties ont été avisées que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour d'appel.

APPELANTE :

Madame [B] [NW]

[Adresse 2]

[Localité 3]

Représentée par Me Pierre LEMAN de la SELAS BARTHELEMY AVOCATS, avocat au barreau de NIMES

INTIMÉE :

CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU GARD

[Adresse 1]

[Localité 3]

Représentée par Mme [F] [D] en vertu d'un pouvoir spécial

ARRÊT :

Arrêt contradictoire, prononcé publiquement et signé par Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président, le 28 Mars 2023, par mise à disposition au greffe de la Cour

FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS DES PARTIES

La Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard a procédé à un contrôle sur les facturations effectuées par Mme [B] [NW], infirmière libérale pour la période du 1er juin 2014 au 26 décembre 2016.

Le 6 mai 2017, la Caisse Primaire d'assurance maladie de Vaucluse a informé Mme [B] [NW] qu'elle envisageait de procéder au recouvrement d'un indu d'un montant de 28.915,71 euros concernant des irrégularités dans les dossiers de 6 patients.

Mme [B] [NW] a fait part de ses observations le 26 mai 2017 et le 24 juillet 2017, la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard a maintenu les termes de son contrôle et lui a notifié un indu d'un montant de 28.915,71 euros en raison de non-respects de la nomenclature générale des actes professionnels actes surcôtés, actes facturés plusieurs fois, facturations d'actes non pris en charge par l'assurance maladie, cumuls d'actes à tort dans la même séance et facturations d'actes non prescrits.

Sur saisine de Mme [B] [NW], la Commission de Recours Amiable de la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard, dans sa séance du 20 décembre 2018, notifiée le 7 janvier 2019, a confirmé le montant de l'indu.

Mme [B] [NW] a contesté cette décision en saisissant le tribunal des affaires de sécurité sociale du Gard par requête déposée le 28 février 2019. Cette procédure a été enregistrée sous le RG du tribunal de grande instance de Nîmes 19/188.

Le 5 février 2019, la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard a informé Mme [B] [NW] de ce que les anomalies constatées lors du contrôle d'activité étaient passibles de la commission des pénalités financières et l'a invitée à faire valoir ses observations.

Par courrier du 28 février 2019, Mme [B] [NW] a fait valoir ses observations, et le 11 mars 2019 elle était informée de la saisine de la commission des pénalités financières qui dans sa séance du 22 mars 2022 à laquelle l'appelante s'est présentée a donné un avis favorable à une pénalité financière de 5.000 euros.

Par courrier en date du 19 avril 2019, le directeur de la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard a notifié à Mme [B] [NW] une pénalité financière de 5000 euros.

Mme [B] [NW] a contesté cette décision en saisissant le tribunal des affaires de sécurité sociale du Gard par requête déposée le 19 juin 2019. Cette procédure a été enregistrée sous le RG du tribunal de grande instance de Nîmes 19/637.

Par jugement en date du 11 décembre 2019, le tribunal de grande instance de Nîmes - Contentieux de la protection sociale a ordonné la jonction des deux procédures.

Par jugement du 8 juillet 2020, le tribunal judiciaire de Nîmes - Contentieux de la protection sociale, désormais compétent pour connaître de ce litige, a :

- débouté Mme [NW] de ses demandes,

- constaté que la créance de la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard est régulière au fond et en la forme,

- confirmé la décision rendue par la Commission de Recours Amiable le 20 décembre 2018,

- confirmé la décision de la commission des pénalités financières du 19 juin 2019,

- condamné Mme [B] [NW] au paiement de la somme de 28.915,71 euros à la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard au titre de la répétition de l'indu,

- condamné Mme [B] [NW] au paiement de la somme de 800 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile,

- condamné la requérante aux dépens de l'instance.

Par déclaration par voie électronique adressée le 16 juillet 2020, Mme [B] [NW] a régulièrement interjeté appel de cette décision. Enregistrée sous le numéro RG 20 01702, l'examen de cette affaire a été appelée à l'audience du 10 janvier 2013.

Au terme de ses conclusions écrites, déposées et soutenues oralement lors de l'audience, Mme [B] [NW] demande à la cour de :

- réformer le jugement du Tribunal judiciaire du 8 juillet 2020,

- juger qu'elle n'a pas procédé à une surcotation de ses actes,

- juger qu'elle n'a pas facturé d'actes hors nomenclature,

- juger qu'elle n'a pas cumulé à tort plusieurs actes au cours d'une même séance,

- juger qu'elle n'a pas facturé à la CPAM des actes non prescrits,

- annuler la notification d'indu,

- annuler l'avertissement conventionnel,

- annuler la décision de la Commission de recours amiable,

- annuler la décision de la commission prévue à l'article L114-17-1 du code de la sécurité sociale,

- condamner la Caisse Primaire d'assurance maladie au versement de la somme de 2.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile outre les dépens de l'instance.

Au soutien de ses demandes, l'appelante s'étonne qu'alors que les patients concernés par l'indu sont suivis par deux infirmières qui utilisent les mêmes cotations, elle soit la seule à faire l'objet d'une telle procédure.

En référence à la NGAP relative aux soins infirmiers, Mme [B] [NW] reprend la situation individuelle de chaque patient et considère qu'elle a procédé à une cotation conforme à celle-ci.

S'agissant de la pénalité financière, elle observe qu'aucune majorité ne s'est dégagée devant la commission quant à la matérialité des faits qui lui sont reprochés et demande la réformation de la décision de la commission en raison de sa bonne foi.

Au terme de ses conclusions écrites, déposées et soutenues oralement lors de l'audience, la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard demande à la cour de :

- débouter Mme [B] [NW] de l'ensemble de ses demandes,

- confirmer le jugement du tribunal judiciaire sauf en ce qu'il a diminué le montant de la pénalité financière de 5.000 euros à 3.000 euros,

- condamner Mme [B] [NW] à lui régler la somme de 28.915,71 euros, correspondant à l'indu notifié le 24/07/2017,

- condamner Mme [B] [NW] à lui régler la somme de 5.000 euros correspondant à la pénalité financière notifiée le 09/03/2020,

- débouter Mme [B] [NW] de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

- condamner Mme [B] [NW] à lui régler la somme de 1.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,

- condamner Mme [B] [NW] aux entiers dépens.

Au soutien de ses demandes, la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard, au visa de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale et de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels ( NGAP), liste les différentes anomalies de facturations qui ont été relevées :

- surcotation d'actes

- facturation d'actes hors nomenclature, c'est-à-dire des facturations d'actes non pris en charge par l'assurance maladie,

- actes non cumulables au cours d'une même séance,

- actes non prescrits,

- doubles facturations.

La Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard considère que les attestations fournies par Mme [B] [NW] ne sont pas probantes face aux déclarations recueillis par ses agents assermentés dans le cadre du contrôle d'activité, et qu'elles ont été établies a posteriori pour les besoins de la cause.

Compte-tenu de la multiplicité des manquements relevés, et du montant du préjudice en résultant, elle a dans le respect des dispositions de l'article R 147-2 du code de la sécurité sociale saisi la commission des pénalités financières, le montant maximum encouru étant de 14.458 euros. Elle observe que contrairement à ce que soutient Mme [B] [NW], la commission des fraudes a retenu sa responsabilité à l'unanimité et a proposé la pénalité de 5.000 euros à l'unanimité, laquelle a ensuite été prononcée par le directeur qui a suivi l'avis.

Pour un plus ample exposé des faits et de la procédure, ainsi que des prétentions et moyens des parties, il convient de se référer à leurs écritures déposées et soutenues à l'audience.

MOTIFS

S'agissant de l'indu

L'article L133-4 du Code de la sécurité sociale, dans sa version applicable, dispose qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L162-1-7, L162-17, L165-1, L162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L162-22-1et L162-22-6;

2° Des frais de transports mentionnés à l'article L321-1,

l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort.

L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise.

Un décret en Conseil d'Etat définit les modalités d'application des trois alinéas qui précèdent.

Le régime de la preuve propre au contentieux du recouvrement de l'indu engagé par les organismes d'assurance maladie à l'encontre des professionnels et établissements de santé obéit aux principes directeurs suivants :

- il incombe à l'organisme d'assurance maladie qui est à l'initiative de la demande d'indu, de rapporter la preuve du bien fondé de sa demande, et plus précisément, du non-respect des règles de tarification et de facturation des actes, soins et prestations litigieux par le professionnel ou l'établissement de santé,

- le professionnel ou l'établissement de santé peut discuter les éléments de preuve produits par l'organisme à l'appui de sa demande,

- il appartient, enfin, au juge du fond, appréciant souverainement les éléments de fait et de preuve soumis par les parties, de se prononcer sur le bien fondé, dans leur principe et dans leur montant, des sommes réclamées.

Il résulte de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale que la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à leur inscription sur une liste des actes et des prestations. Les actes professionnels auxiliaires médicaux susceptibles de donner lieu à prise en charge par l'assurance maladie sont définis par la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié.

Il est de jurisprudence constante que la NGAP est d'interprétation stricte.

Selon l'article 11 du chapitre I du titre XVI de la NGAP qui concerne les soins infirmiers à domicile pour un patient, quel que soit son âge, en situation de dépendance temporaire ou permanente, l'acte coté AIS 3 mentionné au paragraphe II de cet article est défini comme suit : séance de soins infirmiers, par séance d'une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures. La séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne. La cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle.

En application de l'article 11B de la NGAP, lorsque, au cours d'une même séance, plusieurs actes inscrits à la Nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l'acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre.

Le deuxième acte est ensuite noté à 50 % de son coefficient.

Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n'ont pas à être notés sur la feuille de maladie.

Les actes infirmiers sont côtés en AMI ( actes pratiqués par l'infirmier) avec un coefficient allant de 1 à 15, à l'exception des actes infirmiers de soins qui donnent lieu à application de la lettre-clé AIS avec un coefficient allant de 1 à 4.

Par dérogation à ces dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d'une perfusion, telle que définie au chapitre 1er ou au chapitre II du présent titre, ou d'un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d'asepsie rigoureuse.

La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l'élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers.

La séance de soins infirmiers ne peut excéder une demi-heure et si la séance se prolonge, le professionnel ne peut facturer 2 AIS 3 pour la même séance.

En l'espèce, l'indu de 28.915,71 euros reproché à Mme [B] [NW] concerne des facturations relatives à 6 patients.

Il sera observé avant de procéder à l'examen de la situation de chaque patiente concernée par l'indu, qu'aucune des attestations produites par Mme [B] [NW] ne mentionne qu'elles sont établies en vue d'une production en justice, ce qui interroge sur les circonstances dans lesquelles leurs signataires ont été amenés à les établir.

* s'agissant de Mme [Z] [KT]

La caisse primaire d'assurance maladie du Gard reproche à Mme [B] [NW] d'avoir facturé les trois séances de soins infirmiers hebdomadaires 2 AIS3 + 1 déplacement alors qu'elle n'aurait dû facturer que 1 AIS 3 et un déplacement.

Dans le cadre du contrôle d'activité, Mme [KT] a été entendue le 9 novembre 2016 par l'agent assermenté qui indique que Mme [B] [NW] intervient à son domicile, en alternance une semaine sur deux avec une autre infirmière ' [M]', qu'elles lui 'prennent la tension', lui 'lavent le dos' et la sèchent, mais ne procèdent pas à sa douche, lui appliquent du lait et parlent avec elle pour savoir si elle va 'bien ou pas bien'. Elle estime leur intervention à 15- 20 minutes, ' 30 minutes maximum'.

La Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard en déduit l'existence d'un indu d'un montant de 346,62 euros.

Mme [B] [NW] conteste la durée des soins retenue par la Caisse Primaire d'assurance maladie et considère qu'ils nécessitaient une durée supérieure à 35 minutes en raison de la situation médicale de cette patiente, atteinte d'un mélanome qui nécessitait une surveillance particulière des lésions cutanées sur le dos.

Pour remettre en cause ces constats, effectués à partir des déclarations de la patiente entendue par l'agent assermenté de la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard en présence de son auxiliaire de vie, Mme [B] [NW] verse au soutien de ses affirmations une attestation dactylographiée établie au nom de Mme [KT] qui décrit les soins pratiqués par 'les infirmières' en précisant ' les passages ont une durée supérieure à 35 mn'.

Outre le fait que la NGAP qui est d'interprétation stricte fixe la durée de la séance de soins infirmiers à 30 mn, force est de constater que Mme [B] [NW] procède par affirmation pour soutenir qu'elle restait plus d'une demi-heure au domicile de cette patiente . L'attestation qu'elle produit est dactylographiée avec une présentation et une police d'écriture identique à toutes les autres attestations versées au dossier, et décrit en termes médicaux les soins pratiqués ' prise des constantes' , ' observation de l'état cutané de mon dos', ' incitation et valorisation de mes efforts à rompre tout replie sur moi-même dus à un grand niveau d'anxiété', sans qu'il soit possible de déterminer si la patiente a rédigé elle-même l'attestation ou si elle a signé une attestation formalisée par son infirmière.

Il s'en déduit que Mme [B] [NW] ne parvient pas à combattre utilement les anomalies relevées par le service médical de la caisse primaire d'assurance maladie du Gard dans ce dossier.

* s'agissant de Mme [N] [O]

La Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard reproche à Mme [B] [NW] d'avoir coté 4 AIS 3 et deux déplacements par jour, sur la base de deux passages quotidien, alors qu'elle aurait dû facturer 3 AIS 3 et deux déplacements par jour compte tenu de la nature des soins le matin ( toilette , mise de la couche, habillage, préparation et prise des médicaments, mise des bas de contention et prise de la tension), et le soir (préparation et distribution des médicaments, petite toilette, change de la couche et mise du pyjama).

Dans le cadre du contrôle d'activité, Mme [O] a été entendue le 29 novembre 2016 par l'agent assermenté qui indique qu'elle ne peut rien faire seule pour sa toilette, que ses prises de sang sont faites une fois par mois par un laboratoire mais que les infirmières lui prennent la tension, elle estime le temps de présence le matin de 30 mn à 45 mn et le soir à 30 mn 'c'est moins long que le matin'; et que les soins sont identiques depuis 2 ou 3 ans.

La Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard en déduit l'existence d'un indu pour la période de facturation du 02/06/2014 au 27/11/2016 de 2.369,10 euros pour la surcotation des AIS outre 496,20 euros de double facturation.

Au soutien de ses affirmations Mme [B] [NW] produit :

- une attestation dactylographiée attribuée à Mme [SZ] [O], fille de la patiente, accompagnée de sa pièce d'identité, rédigée en termes identiques à ceux utilisés par l'appelante pour décrire les actes correspondants aux soins infirmiers dont la durée est estimée à plus de 45 minutes,

- trois attestations identiques, dactylographiées, attribuées à Mme [H] [ZF] aide à domicile, Mme [C] [X] aide médico-psychologique, et Mme [Y] [W] aide à domicile, qui mentionnent toutes les trois avoir été témoins des soins prodigués par Mme [B] [NW], dans des termes strictement identiques, y compris dans leur appréciation ' soins infirmiers conséquents', ' préparation d'un lourd traitement', 'tout ceci pour un temps que j'estime à 40 mns',

- une attestation de Mme [I] [U], aide à domicile, qui indique intervenir au domicile de Mme [O] et estimer le temps d'intervention infirmier à 40 minutes au vu de la pathologie et du handicap de cette dernière.

Outre le fait que la NGAP qui est d'interprétation stricte fixe la durée de la séance de soins infirmiers à 30 mn, force est de constater que Mme [B] [NW] procède par affirmation pour soutenir qu'elle restait plus d'une demi-heure au domicile de cette patiente. Les attestations dactylographiées qu'elle produit ne mentionnent pas qu'elle seront produites en justice, ont une présentation et une police d'écriture identique à toutes les autres attestations versées au dossier, et celle attribuée à la fille de Mme [O] décrit en termes médicaux les soins pratiqués ' prise des constantes', 'transfert vers la salle de bain', sans qu'il soit possible de déterminer si la fille de la patiente a rédigé elle-même l'attestation ou si elle a signé une attestation formalisée par l'infirmière.

La seule attestation manuscrite est rédigée en termes très généraux, sans aucun date, et porte sur une appréciation du temps de soins sous forme d'estimation.

Il s'en déduit que Mme [B] [NW] ne parvient pas à combattre utilement les anomalies relevées par le service médical de la caisse primaire d'assurance maladie du Gard dans ce dossier.

* s'agissant de Mme [E] [FB]

La Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard reproche à Mme [B] [NW] d'avoir coté 4 AIS 3 et deux déplacements par jour, sur la base de deux passages quotidien, alors qu'elle aurait dû facturer 1AIS 3 et un déplacement par jour uniquement le matin, compte tenu de la ,nature des soins le matin (aide à la douche, distribution de traitement, mise des bas de contention, préparation du pilulier pour la semaine ), et le soir (distribution des médicaments) aucune facturation, s'agissant de soins hors nomenclature.

Dans le cadre du contrôle d'activité, Mme [FB] a été entendue le 23 novembre 2016 par l'agent assermenté à qui elle indique que l'aide pour sa toilette consiste à l'aider pour le dos, que ses prises de sang sont effectuées par un laboratoire mais que l'infirmière lui a fait le vaccin contre la grippe, elle estime le temps de présence le matin de 20 mn en se référant à son heure de lever et de petit-déjeuner et le soir à 20 mn 'elles restent pour me parler un peu'.

La curatrice de Mme [FB] a été contactée par l'agent enquêteur le 22 novembre 2016, laquelle lui a indiquée que la patiente était en capacité d'être entendue seule sur son traitement.

La Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard en déduit l'existence d'un indu pour la période de facturation du 27/08/2014 au 26/121/2016 et de 4.329,57 euros pour la surcotation des AIS et de 6.410,49 euros pour les actes hors nomenclature.

Mme [B] [NW] ne produit aucun élément au soutien de ses affirmations, à l'exception d'un courrier manuscrit, attribué à la soeur de l'assurée, qui n'apporte aucun élément sur la nature des soins dispensés à Mme [E] et s'étonne d'une audition de celle-ci sans sa curatrice .

Il s'en déduit que Mme [B] [NW] ne parvient pas à combattre utilement les anomalies relevées par le service médical de la caisse primaire d'assurance maladie du Gard dans ce dossier.

* s'agissant de Mme [TZ] [R]

La Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard reproche à Mme [B] [NW] d'avoir coté 4 AIS 3 et deux déplacements par jour, sur la base de deux passages quotidien, alors qu'elle aurait dû facturer 1AIS 3 et un déplacement par jour uniquement le matin, compte tenu de la nature des soins le matin ( déshabillage, douche et habillage), et le soir (déshabillage sans retirer les bas de contention, conseils liés à l'alimentation et aux médicaments) aucune facturation, s'agissant de soins hors nomenclature.

Dans le cadre du contrôle d'activité, Mme [R] a été entendue le 10 novembre 2016 par l'agent assermenté, en présence de son mari, et a indiqué que son mari la levait et lui mettait ses bas de contention, que les infirmières la déshabillait, lui faisait sa douche et l'habillait. Elle précise que les médicaments lui sont donnés par son mari, et son shampoing par une coiffeuse. Elle estime le temps de soins du matin à une demi-heure 'parfois 5 mn de plus' et ceux du soir comme étant plus rapides.

L'agent assermenté a également établi deux procès-verbaux de constat:

- le 21 novembre 2016 à 10h22 devant le domicile de Mme [R] se gare un véhicule dont il donne l'immatriculation, qu'il attribue à l'appelante et constate que la personne sort du domicile , remonte dans son véhicule et part à 10h48,

- le 30 janvier 201, les mêmes constats avec une arrivée à 10h13, et un départ du domicile à 10h32.

La Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard en déduit l'existence d'un indu pour la période de facturation du 03/01/2016 au 26/12/2016 d'un montant de 2.189,43 euros pour la surcotation des AIS et de 1.761,87 euros pour les actes hors nomenclature. .

Au soutien de ses affirmations Mme [B] [NW] produit :

- un attestation manuscrite attribuée à Mme [U] qui affirme être présente quand les infirmières passent au domicile de Mme [R] décrite comme très fragile, anxieuse pour la toilette et longue à marcher, et estime que l'intervention de l'infirmière dure plus de 40 minutes,

- une attestation dactylographiée attribuée à Mme [R] et M. [R], rédigée en termes identiques à ceux utilisés par l'appelante pour décrire les actes correspondants aux soins infirmiers dont la durée est estimée à plus de 45 minutes.

Outre le fait que la NGAP qui est d'interprétation stricte fixe la durée de la séance de soins infirmiers à 30 mn, force est de constater que Mme [B] [NW] procède par affirmation pour soutenir qu'elle restait plus d'une demi-heure au domicile de cette patiente. L'attestation dactylographiées qu'elle produit ne mentionne pas qu'elle sera produite en justice, a une présentation et une police d'écriture identique à toutes les autres attestations versées au dossier, et sans qu'il soit possible de déterminer si M. [R] a rédigé lui-même l'attestation ou s'il a signé une attestation formalisée par l'infirmière, étant par ailleurs rappelé que Mme [R] est aveugle.

La seule attestation manuscrite est rédigée en termes très généraux, sans aucun date, et porte sur une appréciation du temps de soins sous forme d'estimation.

Mme [B] [NW] n'apporte par ailleurs aucune explication sur le constat de l'agent assermenté sur le temps de présence au domicile de moins de 30 minutes qui lui est attribué, étant observé qu'elle a facturé pour l'intervention du 21 novembre 2016 au matin 2 AIS, soit deux fois trente minutes, le constat de janvier 2017 étant hors période de l'indu. L'observation formulée par Mme [B] [NW] selon laquelle le procès-verbal manque de précisions suffit d'autant moins à en amoindrir la valeur probante que l'appelante n'apporte pas la preuve contraire sous forme par exemple de la production de la carte grise de son véhicule qui démontrerait que l'immatriculation relevée par l'agent assermenté ne correspond pas à celle de son véhicule.

Il s'en déduit que Mme [B] [NW] ne parvient pas à combattre utilement les anomalies relevées par le service médical de la caisse primaire d'assurance maladie du Gard dans ce dossier.

* s'agissant de Mme [G] [J] [P]

La Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard reproche à Mme [B] [NW] d'avoir coté 4 AIS 3 et deux déplacements par jour, sur la base de deux passages quotidiens, alors qu'elle aurait dû facturer 1AIS 3 et un déplacement par jour uniquement le matin, compte tenu de la nature des soins le matin (douche, aide à l'habillage, préparation du pilulier et distribution des médicaments), et le soir (déshabillage, mise en pyjama et préparation des médicaments) aucune facturation n'étant applicable, s'agissant de soins hors nomenclature.

Elle lui reproche également d'avoir pratiqué des actes non prescrits puisque pour les pansements, elle les a facturé en AMI 4 au lieu de AMI 2 alors que la prescription s'y rapportant ne mentionnait pas qu'il s'agissait d'actes 'lourds et complexes', et par suite non cumulables avec un AIS, le cumul n'étant possible qu'avec un AMI 4;

Dans le cadre du contrôle d'activité, Mme [J] [P] a été entendue le 9 novembre 2016 par l'agent assermenté, précisant qu'au moment de l'audition elle n'avait pas de soins et que les médicaments du midi lui étaient donnés par l'aide ménagère. Elle estime le temps de soins du matin à moins d'une demi-heure et ceux du soir comme étant plus rapides, en incluant un temps de discussion sur le déroulement de la journée.

La Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard en déduit l'existence d'un indu pour la période de facturation du 04/01/2015 au 26/12/2016 d'un montant total de 8.253,78 euros.

Pour remettre en cause ces constats, effectués à partir des déclarations de la patiente entendue par l'agent assermenté de la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard en présence de son auxiliaire de vie, Mme [B] [NW] décrit les soins qu'elle prodiguait à cette patiente âgée, victime de chutes à répétition et astreinte à un lourd traitement par voie orale et injectable, qui comprennent en plus des soins décrits par la patiente pour le matin une application de pommade et des bandages et pansements. La description des soins du soir est radicalement différente puisque décrits comme étant quasi identiques à ceux du matin, la douche étant remplacée par une toilette avec change des protections, outre la prise de constantes, la vérification des différentes lésions , comprenant la réfection des bandages mains, pieds, avec désinfection des plaies multiples). Elle détaille l'évolution des soins sur la période litigieuse, notamment suite à une hospitalisation entre septembre et novembre 2015 qui a nécessité des traitements spécifiques supplémentaires notamment pour la prévention des escarres. Elle estime son temps d'intervention à plus de 45 minutes, sauf pour le passage du soir en fin de période, ramené à 35 à 40 minutes.

Au soutien de ses affirmations Mme [B] [NW] produit :

- une attestation dactylographiée attribuée à Mme [T] [L], nièce de la patiente, accompagnée de sa pièce d'identité, rédigée avec la formulation ' je confirme' pour décrire les actes correspondants aux soins infirmiers prodigués à sa tante, qu'elle décrit comme lourdement handicapée et dépendante, et dont la durée est estimée à plus de 40 minutes,

- trois attestations quasi identiques, dactylographiées, attribuées à Mme [C] [X] aide médico-psychologique, Mme [H] [ZF] aide à domicile, et Mme [Y] [W] aide à domicile, qui mentionnent toutes les trois avoir été témoins des soins prodigués par Mme [B] [NW], dans des termes pour partie strictement identiques et intégralement identiques pour les deux dernières, y compris dans leur appréciation ' la fréquence dont le médecin a établi la prescription est me semble-t-il proportionnée à l'état' ou ' le médecin a établi une prescription proportionnée',

- une attestation manuscrite de Mme [I] [U], aide à domicile, qui indique intervenir au domicile de Mme [J] [P] et estimer le temps d'intervention infirmier à 40 minutes au vu de la pathologie de cette dernière,

- une attestation manuscrite de Mme [K] [V],, qui indique intervenir au domicile de Mme [J] [P], avoir pu apprécier la qualité des soins apportés par l'appelante, et leur nécessité et estimer le temps d'intervention infirmier à 45 minutes en raison de la pathologie de cette patiente et de sa détresse.

Outre le fait que la NGAP qui est d'interprétation stricte fixe la durée de la séance de soins infirmiers à 30 mn, force est de constater que Mme [B] [NW] procède par affirmation pour soutenir qu'elle restait plus d'une demi-heure au domicile de cette patiente. Les attestations dactylographiées qu'elle produit ne mentionnent pas qu'elles seront produites en justice, ont une présentation et une police d'écriture identique à toutes les autres attestations versées au dossier, sans qu'il soit possible de déterminer si leurs auteurs les ont rédigées eux-même ou ont signé une attestation formalisée par l'infirmière. Sur le fond, ces attestations sont rédigées en termes très généraux.

Les attestations manuscrites sont rédigées en termes très généraux, sans aucun date, et portent sur une appréciation du temps de soins sous forme d'estimation.

S'agissant des actes non prescrits ou non cumulables, elle produit un courrier de la Caisse Primaire d'assurance maladie en date du 10/01/2017 qui indique que concernant Mme [J] [P], elle annule l'indu relatif à la nature du pansement.

Force est de constater que ce courrier est antérieur au contrôle d'activité de Mme [B] [NW] et qu'il ne porte aucune mention des soins concernés, l'appelante ne joignant pas la contestation à laquelle il répond.

Il s'en déduit que Mme [B] [NW] ne parvient pas à combattre utilement les anomalies relevées par le service médical de la caisse primaire d'assurance maladie du Gard dans ce dossier.

* s'agissant de Mme [S] [A]

Dans le cadre du contrôle d'activité, Mme [A] a été entendue le 14 novembre 2016 par l'agent assermenté auquel elle a indiqué que ces soins consistaient le matin en une douche, l'habillage, la pose des bas de contention, ' elles me passent du lait pour hydrater les jambes par rapport aux bas de contention. Elles me préparent le pilulier le dimanche soir et je prends mes médicaments toute seule' outre une prise de tension quotidienne. Le reste de la toilette ( shampoing, pédicure ) est assuré par d'autres professionnels. Pour le soir, les soins sont la mise en tenue de nuit, le retrait des bas de contention et une 'petite toilette'.

La Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard en déduit l'existence d'un indu pour la période de facturation du 03/01/2016 au 26/10/2016 de 2.863,59 euros.

Au soutien de ses affirmations Mme [B] [NW] ne produit aucun élément.

Il s'en déduit que Mme [B] [NW] ne parvient pas à combattre utilement les anomalies relevées par le service médical de la caisse primaire d'assurance maladie du Gard dans ce dossier.

En conséquence de l'ensemble de ces développements, le jugement déféré qui a confirmé le montant de l'indu imputable à Mme [B] [NW], soit la somme de 28.915,71 euros sera confirmé.

S'agissant de la pénalité financière

L'article R 147-8 du code de la sécurité sociale dispose que peuvent faire l'objet d'une pénalité notamment les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale :(...)

2° N'ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants :

a) Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l'inscription au remboursement par l'assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1, ou des conditions prévues à l'article L. 322-5, y compris les règles prises pour l'application du deuxième alinéa de l'article L. 315-2, ou encore les non-respects des conditions de prescriptions spécifiques prévues aux articles L. 4141-2, L. 4151-4, L. 4321-1, L. 4311-1 et L. 4362-10 du code de la santé publique ;

L'article R 147-8 du code de la sécurité sociale précise que le montant de la pénalité applicable est déterminé en fonction de la gravité des faits, et en l'absence de fraude du montant maximal encouru correspondant à 50% de l'indu soit en l'espèce la somme de 14.458 euros.

Pour remettre en cause la pénalité de 5.000 euros qui lui a été notifiée le 19 avril 2019, Mme [B] [NW] soutient qu'elle est de bonne foi et que 4 des 9 membres de la commission de l'article L 114-17-1 du code de la sécurité sociale se sont prononcés contre la matérialité des faits.

Outre que la réalité de l'indu a été confirmée supra, force est de constater que les 9 membres de la commission se sont prononcés pour la responsabilité de Mme [B] [NW] et pour le montant de la pénalité de 5.000 euros.

En conséquence, Mme [B] [NW] n'apporte aucun élément qui justifierait de modifier le montant de 5.000 euros de la pénalité financière qui lui a été notifiée le 19 avril 2019.

PAR CES MOTIFS

La Cour, statuant publiquement, en matière de sécurité sociale, par arrêt contradictoire et en dernier ressort ;

Confirme en toutes ses dispositions le jugement rendu le 22 janvier 2020 par le tribunal judiciaire de Nîmes - Contentieux de la protection sociale,

Condamne Mme [B] [NW] à verser à la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard la somme de 800 euros par application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile,

Rejette les demandes plus amples ou contraires,

Condamne Mme [B] [NW] aux dépens de la procédure d'appel.

Arrêt signé par le président et par la greffiere.

LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,

| France, Cour d'appel de Nîmes, 5ème chambre sociale ta, 28 mars 2023, 20/01702

Synthèse

Origine de la décision