RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
ARRÊT N°
N° RG 20/01700 - N° Portalis DBVH-V-B7E-HX7A
CRL/DO
POLE SOCIAL DU TJ DE NIMES
17 juin 2020
RG :19/945
CPAM DU GARD
C/
[N]
Grosse délivrée
le 21.03.2023
à
CPAM GARD
Me VOLLE TUPIN
COUR D'APPEL DE NÎMES
CHAMBRE CIVILE
5ème chambre sociale TA
ARRÊT DU 21 MARS 2023
Décision déférée à la Cour : Jugement du Pole social du TJ de NIMES en date du 17 Juin 2020, N°19/945
COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS :
Mme Catherine REYTER LEVIS, Conseillère, a entendu les plaidoiries en application de l'article 805 du code de procédure civile, sans opposition des avocats, et en a rendu compte à la cour lors de son délibéré.
COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :
Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président
Madame Evelyne MARTIN, Conseillère
Mme Catherine REYTER LEVIS, Conseillère
GREFFIER :
Madame Delphine OLLMANN, Greffière, lors des débats et du prononcé de la décision
DÉBATS :
A l'audience publique du 10 Janvier 2023, où l'affaire a été mise en délibéré au 21 Mars 2023.
Les parties ont été avisées que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour d'appel.
APPELANTE :
CPAM DU GARD
Département des Affaires Juridiques
[Adresse 1]
[Localité 3]
Représenté par Mme [K] [H] en vertu d'un pouvoir spécial
INTIMÉE :
Madame [W] [N]
née le 16 Janvier 1964 à [Localité 5]
[Adresse 2]
[Localité 4]
Représentée par Me Isabelle VOLLE TUPIN, avocat au barreau de NIMES
ARRÊT :
Arrêt contradictoire, prononcé publiquement et signé par Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président, le 21 Mars 2023, par mise à disposition au greffe de la Cour
FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS DES PARTIES
Le 24 juin 2019, la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard a notifié à Mme [W] [N] sa décision de lui annuler la décision lui ayant attribué le bénéfice de la CMUC pour la période du 01/06/2016 au 31/05/2017, en raison de ressources non déclarées pour un montant de 209.874,64 euros.
Le 22 août 2019, la directrice de la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard a notifié à Mme [W] [N] sa décision de lui appliquer une pénalité financière de 5.000 euros.
Sur contestation de Mme [W] [N], la Commission de Recours Amiable de la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard, dans sa séance du 26 septembre 2019 a confirmé la décision du 24 juin 2019 d'annuler l'attribution de la CMUC du 01/06/201 au 31/05/2017.
Par requête adressée le 22 octobre 2019, Mme [W] [N] a saisi le Pôle social du tribunal de grande instance de Nîmes d'un recours contre cette décision.
Par jugement du 17 juin 2020, le tribunal judiciaire de Nîmes - Contentieux de la protection sociale a :
- confirmé la décision de la Commission de Recours Amiable de la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard en date du 26 septembre 2019 en ce qu'elle a rejeté la contestation de Mme [W] [N] aux fins de voir réformer ou annuler la décision de la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard notifiée le 24 juin 2019 d'annuler le bénéfice de la CMUC pour la période du 1er juin 2016 au 31 mars 2017,
- rejeté la demande de Mme [W] [N] aux fins de voir annuler la pénalité financière appliquée à son encontre sur le fondement de l'article L 114-17 du code de la sécurité sociale,
- réformé partiellement la décision de la Commission de Recours Amiable de la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard en ce qu'elle a confirmé la pénalité financière due par Mme [W] [N] en application de l'article L 114-17 du code de la sécurité sociale à la somme de 5000 euros,
- réduit le montant de la pénalité financière due par Mme [W] [N] en application de l'article L 114-17 du code de la sécurité sociale à la somme de 600 euros,
- condamné Mme [W] [N] à payer à la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard en application de l'article L 114-17 du code de la sécurité sociale la somme de 600 euros,
- dit n'y avoir lieu à application de l'article 700 du code de procédure civile,
- condamné la requérante au paiement des entiers dépens.
Par lettre recommandée avec demande d'avis de réception en date du 13 juillet 2020, la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard a régulièrement interjeté appel de cette décision. Enregistrée sous le numéro RG 20/1700, l'examen de cette affaire a été appelé à l'audience du 10 janvier 2023.
Au terme de ses conclusions écrites, déposées et soutenues oralement lors de l'audience, la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard demande à la cour de :
- la recevoir en son appel,
- réformer le jugement du tribunal judiciaire de Nîmes du 17/06/2020,
- condamner Mme [W] [N] à lui régler la somme de 5.000 euros au titre de pénalité,
- condamner Mme [W] [N] à lui régler la somme de 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,
- condamner Mme [W] [N] aux entiers dépens.
Au soutien de ses demandes, la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard fait valoir que :
- Mme [S] [C] a été nommée directrice par intérim pour la période du 1er juillet au 1er octobre 2019 et avait donc toute capacité pour signer l'acte d'appel,
- il ressort d'un document de la Caisse d'allocations familiales que Mme [W] [N] a dissimulé vivre en couple depuis le 14 juillet 2015, notamment lorsqu'elle a indiqué dans le cadre de sa demande de CMU le 13 avril 2016 qu'elle vivait seule,
- dans le cadre de l'exercice de son droit de communication, elle a pu vérifier les comptes bancaires des deux membres du foyer et leur niveau de ressources, lequel dépassait le plafond d'attribution,
- contrairement à ce que soutient Mme [W] [N] la réalité de la vie de couple est antérieure à la conclusion d'un PACS en 2017,
- la dissimulation de sa vie maritale lui a permis de bénéficier de la CMUC, sur la base d'une fausse déclaration, laquelle justifie de lui infliger une pénalité financière, laquelle doit être comprise conformément à l'article R 147-11-1 du code de la sécurité sociale entre 321,80 euros et 12.872 euros,
- l'importance du montant total des revenus, 211.139 euros annuels, est totalement disproportionné avec le plafond d'attribution de la CMUC de 15.576 euros annuels,
- Mme [W] [N] ne pouvait ignorer qu'elle bénéficiait d'un train de vie ne justifiant pas l'attribution de la CMUC qui a vocation à venir en aide aux populations précaires,
- la pénalité de 5.000 euros était parfaitement justifiée.
Au terme de ses conclusions écrites, déposées et soutenues oralement lors de l'audience, Mme [W] [N] demande à la cour de :
A titre principal,
- dire et juger irrecevable l'appel formé par la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard,
A titre subsidiaire, accueillant son appel incident et y faisant droit,
- réformer le jugement rendu le 17 juin 2020 par le tribunal judiciaire de Nîmes,
- débouter la Caisse Primaire d'assurance maladie de toutes ses demandes, fins et conclusions,
A titre infiniment subsidiaire,
- confirmer le jugement dont appel,
En toute hypothèse,
- condamner la Caisse Primaire d'assurance maladie au paiement de la somme de 1.200 euros par application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile outre les entiers dépens de l'instance.
Au soutien de ses demandes, Mme [W] [N] fait valoir que :
- l'appel est irrecevable puisque Mme [S] [C] directrice adjointe ne justifie pas d'un pouvoir spécial donné postérieurement au jugement du 17 juin 2020 pour interjeter appel,
- sur le fond, aucune mauvaise foi ne peut lui être opposée dans la mesure où lorsqu'elle a fait la déclaration du 3 août 2015 les critères d'un concubinage avec M. [G] faisaient défaut, leur relation n'était ni stable, ni continue, ni notoire puisqu'elle ne faisait que commencer,
- il n'y avait aucune mise en commun de leurs ressources et elle assumait seule la charge de son enfant,
- elle a cessé à compter de cette date de percevoir l'allocation logement, mais a continué à percevoir le RSA lequel ouvre droit à la CMUC,
- le formulaire de la Caisse d'allocations familiales ne permet qu'une seule alternative , soit vivre seule, soit vivre en concubinage mais ne prévoit pas la notion de cohabitation,
- la qualification de relation durable et notoire n'a pu intervenir qu'a posteriori, et c'est pour cette raison qu'un an plus tard elle a déclaré à la Caisse d'allocations familiales qu'elle vivait en concubinage depuis le 3 août 2015, en sachant que cette déclaration l'amènerait à devoir rembourser les sommes perçues au titre du RSA et de l'allocation de rentrée scolaire,
- sa déclaration du 3 août 2015 a été faite de bonne foi, dans la limite du formulaire de la Caisse d'allocations familiales et ne peut donner lieu à pénalité.
Pour un plus ample exposé des faits et de la procédure, ainsi que des prétentions et moyens des parties, il convient de se référer à leurs écritures déposées et soutenues à l'audience.
MOTIFS
* sur la recevabilité de l'appel
Mme [W] [N] soutient, sans en donner le fondement légal ou réglementaire, que l'appel serait irrecevable au motif qu'il a été interjeté par Mme [C], directrice adjointe de la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard, qui ne justifie pas d'un pouvoir spécial.
Ceci étant, en conséquence des dispositions de l'article R. 122-3 et D 253-6 du code de la sécurité sociale, le directeur et le directeur adjoint de la caisse de sécurité sociale peuvent interjeter appel pour le compte de cette dernière, sans avoir à produire de pouvoir spécial , la preuve de l'empêchement du directeur résulte de l'intervention même du directeur-adjoint, qui a à ce titre le pouvoir d'agir en justice et notamment d'interjeter appel au nom de l'organisme social, sans avoir à produire un pouvoir spécial.
L'appel interjeté par la directrice adjointe de la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard est donc recevable.
* sur l'existence d'une vie maritale
Selon l'article 515-8 du code civil, le concubinage est une union de fait, caractérisée par une vie commune présentant un caractère de stabilité et de continuité, entre deux personnes de sexe différent ou de même sexe, qui vivent en couple.
Conformément à l'article L 262-9 alinéa 3 du code de l'action sociale et des familles, dans rédaction applicable au litige, est considérée comme personne isolée toute personne veuve, divorcée, séparée ou célibataire, qui ne vit pas en couple de manière notoire et permanente et qui notamment ne met pas en commun avec un conjoint, concubin ou partenaire de pacte civil de solidarité, ses ressources et ses charges. Lorsque l'un des membres du couple réside à l'étranger, n'est pas considéré comme isolé celui qui réside en France.
La vie maritale doit s'entendre comme la situation de fait consistant dans la vie commune de deux personnes ayant décidé de vivre comme des époux sans pour autant s'unir par le mariage. Dans la vie maritale doivent être retrouvées les caractéristiques de l'état de mariage, à savoir les droits et obligations des époux en fait, soit l'adresse commune en référence à l'article 2015 du code civil, la contribution de chaque partie aux charges du ménage et à l'entretien des enfants éventuels, l'assistance mutuelle en référence aux articles 212, 213 et 214 du code civil.
Lorsque l'organisme social apporte la preuve qu'un allocataire a vécu maritalement pendant une période, il peut prétendre au remboursement des prestations calculées en fonction de son état de personne isolée.
En l'espèce, il résulte des éléments versés aux débats par la Caisse Primaire d'assurance maladie que sur la période litigieuse :
- Mme [W] [N] était divorcée et avait à charge son fils né le 6 décembre 2002,
- elle s'est installée au domicile de M. [G] à compter du mois d'août 2015,
- elle n'a pas versé de loyer en contrepartie de cet hébergement,
- elle a déclaré son changement de résidence à compter de son emménagement, en se déclarant comme vivant seule et hébergée à titre gratuit;
- dans le cadre du contrôle de situation effectué par la Caisse d'allocations familiales en novembre 2016, elle a déclaré vivre en concubinage avec M. [G] depuis le 14 juillet 2015.
Contrairement à ce que soutient Mme [W] [N], le caractère de stabilité de sa relation avec M. [G] résulte du fait qu'elle ait fait le choix de s'installer à son domicile, avec son fils adolescent dont elle avait la charge, et donc de vivre habituellement avec M. [G].
Dès cette installation au domicile de M. [G], la notoriété de la relation est acquise puisqu'il est connu de tous que Mme [W] [N] a établi sa résidence au domicile de ce dernier, le premier juge relevant au surplus que ' le domicile de l'enfant mineur de la demanderesse déclaré auprès de l'administration scolaire à l'époque, à savoir le collège de [Localité 6], correspond au domicile à [Localité 4] de M. [G]' .
Enfin le partage des ressources, et notamment la contribution de chacun aux charges est également caractérisé puisqu'hébergée à titre gratuit au domicile de M. [G], Mme [W] [N] n'avait plus à assumer le coût de son logement et des dépenses inhérentes à celui- ci.
En conséquence, c'est à juste titre que la Caisse Primaire d'assurance maladie a considéré que Mme [W] [N] vivait en concubinage avec M. [G] à compter d'août 2015.
* sur l'annulation de la CMUC au titre de la période du 1er juin 2016 au 31 mars 2017
Dans ses écritures, Mme [W] [N] ne conteste pas son niveau de ressources, dès lors que sont prises en compte les ressources de M. [G], ne lui ouvre plus droit à la CMUC.
Elle précise, sans être contredite par la Caisse Primaire d'assurance maladie, qu'elle a procédé au remboursement des sommes qu'elle avait perçues pendant la période litigieuse, au titre du RSA et de l'allocation de rentrée scolaire.
La décision déférée ayant confirmé l'annulation de la CMUC sera confirmée sur ce point.
* sur la pénalité financière
Il résulte de l'article L 114-17-1 du code de la sécurité sociale que peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :
1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé mentionnée à l'article L. 863-1 ou de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles ;(... )
II.-La pénalité mentionnée au I est due pour :
1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;(...)
3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, man'uvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l'article L. 863-2 ;(...)
III.-Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l'application de l'article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de la pénalité.
En cas de man'uvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d'une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.
Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.
L'article R 147-6-1 du code de la sécurité sociale précise que la pénalité prononcée au titre de l'article R. 147-6 est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s'ils ne relèvent pas d'une fraude au sens des articles R. 147-11 et R. 147-12, à un montant maximum égal à :
1° 50 % des sommes définies au II de l'article R. 147-5, pour les cas prévus au 2° de l'article R. 147-6. Ce montant ne peut excéder le plafond mensuel de la sécurité sociale ;
2° Une fois le plafond mensuel lorsqu'il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 1° de l'article R. 147-6 ;
3° La moitié du plafond mensuel lorsqu'il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 3° de l'article R. 147-6. Cette pénalité est prononcée sans préjudice de celles éventuellement dues au titre des faits dont la personne en cause tentait d'empêcher le contrôle.
L'article R 147-11 du code de la sécurité sociale indique que sont qualifiés de fraude, pour l'application de l'article L. 114-17-1, les faits commis dans le but d'obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d'une prestation injustifiée au préjudice d'un organisme d'assurance maladie, d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé ou de l'aide médicale de l'Etat, d'un organisme mentionné à l'article L. 861-4 ou de l'Etat, y compris dans l'un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l'une des circonstances suivantes :
1° L'établissement ou l'usage de faux, la notion de faux appliquée au présent chapitre étant caractérisée par toute altération de la vérité sur toute pièce justificative, ordonnance, feuille de soins ou autre support de facturation, attestation ou certificat, déclaration d'accident du travail ou de trajet, sous forme écrite ou électronique, ayant pour objet ou pouvant avoir pour effet de permettre l'obtention de l'avantage ou de la prestation en cause ; (...).
En l'espèce, Mme [W] [N] argue de sa bonne foi pour voir écarter la pénalité financière prononcée à son encontre au motif que l'imprimé qu'elle a renseigné en 2015 lors de son changement d'adresse ne prévoyait que deux possibilité, vivre seule ou en couple, et qu'elle a légitimement considéré que sa relation avec M. [G] n'avait pas encore acquis une stabilité et une notoriété lui permettant de considérer qu'elle vivait en couple, une telle qualification ne pouvant intervenir qu'a posteriori lorsque la relation s'est installée dans la durée. Elle considère que l'erreur qu'elle a pu commettre par suite en renseignant le fomulaire ne peut donner lieu à pénalité financière.
Ceci étant, il résulte des déclarations mêmes de Mme [W] [N] qu'elle n'a pas commis une erreur en renseignant le fomulaire mais qu'elle a fait le choix d'en interpréter les termes à son avantage, en considérant que sa relation avec M. [G] lui permettait malgré tout de déclarer qu'elle vivait seule, et par suite de ne pas déclarer les revenus de ce dernier, supérieurs à 200.000 euros annuels, qui la plaçait au-delà des plafonds ouvrant droit aux prestations qu'elle a ainsi continué à percevoir alors qu'elle ne se trouvait plus dans la situation de précarité que ces prestations tentent de compenser.
La situation de fausse déclaration et par suite de fraude est caractérisée, et la pénalité financière encourue par Mme [W] [N] doit être comprise entre 321,80 euros et 12.872 euros.
Les arguments développés sur ce point par Mme [W] [N] ne justifient pas de réduire la pénalité de 5.000 euros prononcée par l'organisme social qui sera en conséquence confirmée. La décision déférée ayant réduit le montant de la pénalité à 500 euros sera infirmée en ce sens.
PAR CES MOTIFS
La Cour, statuant publiquement, en matière de sécurité sociale, par arrêt contradictoire et en dernier ressort ;
Confirme le jugement rendu le 17 juin 2020 par le tribunal judiciaire de Nîmes - Contentieux de la protection sociale sauf en ce qu'il a :
- réformé partiellement la décision de la Commission de Recours Amiable de la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard en ce qu'elle a confirmé la pénalité financière due par Mme [W] [N] en application de l'article L 114-17 du code de la sécurité sociale à la soMadame de 5000 euros ( sic ),
- réduit le montant de la pénalité financière due par Mme [W] [N] en application de l'article L 114-17 du code de la sécurité sociale à la somme de 600 euros,
- condamné Mme [W] [N] à payer à la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard en application de l'article L 114-17 du code de la sécurité sociale la somme de 600 euros,
et statuant à nouveau sur les éléments infirmés,
Confirme la décision de la Commission de Recours Amiable de la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard en ce qu'elle a confirmé la pénalité financière due par Mme [W] [N] en application de l'article L 114-17 du code de la sécurité sociale à la somme de 5000 euros
Condamne Mme [W] [N] à payer à la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard en application de l'article L 114-17 du code de la sécurité sociale la somme de 5.000 euros,
Condamne Mme [W] [N] à verser à la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard la somme de 800 euros par application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile
Rejette les demandes plus amples ou contraires,
Condamne Mme [W] [N] aux dépens de la procédure d'appel.
Arrêt signé par le président et par la greffiere.
LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,
