ARRÊT N°
R.G : N° RG 19/04572 - N° Portalis DBVH-V-B7D-HSIY
CRL/DO
TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE D'AVIGNON
08 juillet 2019
RG:16/00230
[Z]
C/
CPAM DE VAUCLUSE
COUR D'APPEL DE NÎMES
CHAMBRE SOCIALE
ARRÊT DU 21 JUIN 2022
APPELANT :
Monsieur [B] [Z]
[Adresse 1]
[Localité 3]
représenté par Me Laure MATTLER, avocat au barreau de NIMES
(bénéficie d'une aide juridictionnelle Totale numéro 2019/10751 du 20/11/2019 accordée par le bureau d'aide juridictionnelle de Nîmes)
INTIMÉE :
CPAM DE VAUCLUSE
[Adresse 2]
[Localité 3]
représentée par M. [J] en vertu d'un pouvoir général
COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS :
Mme Catherine REYTER LEVIS, Conseillère, a entendu les plaidoiries en application de l'article 945-1 du code de Procédure Civile, sans opposition des parties.
Elle en a rendu compte à la Cour lors de son délibéré.
COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :
Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président
Madame Evelyne MARTIN, Conseillère
Mme Catherine REYTER LEVIS, Conseillère
GREFFIER :
Madame Delphine OLLMANN, Greffière, lors des débats et du prononcé de la décision
DÉBATS :
à l'audience publique du 12 Avril 2022, où l'affaire a été mise en délibéré au 21 Juin 2022
Les parties ont été avisées que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour d'appel ;
ARRÊT :
Arrêt contradictoire, rendu en dernier ressort, prononcé publiquement et signé par Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président, le 21 Juin 2022, par mise à disposition au greffe de la Cour
FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS DES PARTIES
Le 11 décembre 2015, le directeur de la Caisse Primaire d'assurance maladie de Vaucluse a notifié à M. [B] [Z] une pénalité financière de 3.031 euros suite à un indu de prestations financières d'une valeur de 22.769,02 euros résultant du versement d'indemnités journalières depuis le 3 janvier 2011.
M. [B] [Z] a saisi, par requête du 11 février 2016, le tribunal des affaires de sécurité sociale de Vaucluse d'un recours contre cette décision, recours enregistré sous le RG 21600230.
Par jugement du 25 janvier 2018, le tribunal des affaires de sécurité sociale de Vaucluse a sursis à statuer sur ce recours ' dans l'attente de la décision de la Commission de Recours Amiable de la Caisse Primaire d'assurance maladie de Vaucluse à intervenir, ainsi que de l'étude des autres recours de M. [B] [Z]'.
Le 28 septembre 2017, la Caisse Primaire d'assurance maladie de Vaucluse a mis M. [B] [Z] en demeure de lui régler la somme de 22.769,02 euros correspondant à un trop-perçu d'indemnités journalières pour la période du 2 janvier 2011 au 10 janvier 2013. Le 3 octobre 2017, elle l'a mis en demeure de lui régler la somme de 3.031 euros de pénalité financière.
M. [B] [Z] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Vaucluse d'un recours contre ces mises en demeure, ce recours a été enregistré sous le RG 21701359.
Dans sa séance du 28 juin 2018, la Commission de Recours Amiable de la Caisse Primaire d'assurance maladie de Vaucluse, saisie par M. [B] [Z], a maintenu le montant du trop-perçu d'indemnités journalières de 22.769,02 euros pour la période du 2 janvier 2011 au 10 janvier 2013.
M. [B] [Z] a contesté cette décision en saisissant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Vaucluse, recours enregistré sous le RG 21801215.
Par jugement du 8 juillet 2019, le tribunal de grande instance d'Avignon, Contentieux de la protection sociale, a:
- ordonné la jonction des recours 16/00230, 17/01359 et 18/01215,
- débouté M. [B] [Z] de l'intégralité de ses demandes,
- validé la décision de la Commission de Recours Amiable de la Caisse Primaire d'assurance maladie de Vaucluse en date du 28 juin 2018 maintenant la dette de 22.769,02 euros, les mises en demeure en date du 3 octobre 2017 et 28 septembre 2017 et la décision du directeur de la Caisse Primaire d'assurance maladie de Vaucluse en date du 11 décembre 2015,
- condamné M. [B] [Z] au paiement des entiers dépens de l'instance.
Par lettre recommandée avec demande d'avis de réception adressée le 29 novembre 2019, M. [B] [Z] a régulièrement interjeté appel de cette décision qui lui a été signifiée le 5 novembre 2019. Enregistrée sous le numéro RG 19/4572, l'examen de cette affaire a été appelé à l'audience du 14 décembre 2021 et renvoyé à la demande des parties à celle du 12 avril 2022. A cette date l'affaire a été mise en délibéré et les parties ont été autorisées à produire une note en délibéré.
Au terme de ses conclusions écrites, déposées et soutenues oralement lors de l'audience, et de sa note en délibéré reçue au greffe de la chambre sociale le 17 mai 2022, M. [B] [Z] demande à la cour de:
- rejeter toutes demandes, fins ou conclusions contraires,
- accueillir son appel, le déclarer recevable et bien-fondé,
- au principal constater la prescription de l'action en recouvrement d'indu d'indemnités journalières et de la pénalité allégués par la Caisse Primaire d'assurance maladie de Vaucluse,
- en conséquence, infirmer le jugement rendu le 8 juillet 2019 par le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Avignon ( sic ), annuler la décision de la Commission de Recours Amiable de la Caisse Primaire d'assurance maladie de Vaucluse du 28 juin 2018, les mises en demeure de la Caisse Primaire d'assurance maladie de Vaucluse des 28 septembre 2017 et 3 octobre 2017, et la décision du directeur de la Caisse Primaire d'assurance maladie de Vaucluse en date du 11 décembre 2015,
- subsidiairement, l'action de la caisse étant mal fondée, infirmer le jugement rendu le 8 juillet 2019 par le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Avignon, annuler la décision de la Commission de Recours Amiable de la Caisse Primaire d'assurance maladie de Vaucluse du 28 juin 2018, les mises en demeure de la Caisse Primaire d'assurance maladie de Vaucluse des 28 septembre 2017 et 3 octobre 2017, et la décision du directeur de la Caisse Primaire d'assurance maladie de Vaucluse en date du 11 décembre 2015,
- condamner la Caisse Primaire d'assurance maladie de Vaucluse aux entiers dépens de première instance et d'appel.
Au soutien de ses demandes, M. [B] [Z] soulève in limine litis la prescription de l'action de la Caisse Primaire d'assurance maladie de Vaucluse, faisant observer que celle-ci ne justifie pas du paiement des indemnités journalières afférentes à une période qui se serait achevée le 10 janvier 2013. Il observe que la mise en demeure datée du 28 septembre 2017 est intervenue largement au-delà du délai de prescription de deux années, et conteste l'existence d'une fraude qui permettrait l'application du délai de prescription quinquennal.
Concernant le recouvrement de la pénalité financière qui aurait été notifiée par courrier du 11 décembre 2015 , M. [B] [Z] considère au visa de l'article L 114-17 du code de la sécurité sociale que l'action en recouvrement se prescrivant par deux ans, celle-ci est également prescrite.
M. [B] [Z] soutient qu'il n'a reçu que la mise en demeure du 28 septembre 2017 et demande à la cour de vérifier qu'elle répond aux exigences de forme de l'article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale.
Enfin, il considère que la Caisse Primaire d'assurance maladie de Vaucluse ne démontre pas la réalité du trop-perçu dont elle se prévaut et reproche aux premiers juges d'avoir statué sans respecter le principe du contradictoire, simplement en confirmant les actes de la Caisse Primaire d'assurance maladie et en ne vérifiant pas la réalité du caractère contradictoire des affirmations de l'organisme social.
Il considère par ailleurs que le défaut de motivation de la décision des premiers juges qui n'ont fait que sanctionner son absence aux débats, ne permet pas de connaître le fondement de leur décision, ce qui est contraire au principe du droit au procès équitable reconnu par la cour européenne des droits de l'Homme. Il explique son absence par le fait qu'il était en droit de ne pas faire le choix d'une représentation par avocat et qu'il n'a pas pu être présent lors de l'audience en raison 'd'un incident de dernière minute'.
Au terme de ses conclusions écrites, déposées et soutenues oralement lors de l'audience, et de sa note en délibéré reçue au greffe de la chambre sociale le 12 mai 20222, la Caisse Primaire d'assurance maladie de Vaucluse demande à la cour de :
A titre principal,
- constater que les demandes formulées par M. [B] [Z] sont nouvelles,
- déclarer les prétentions de M. [B] [Z] irrecevables,
A titre subsidiaire,
- rejeter l'ensemble des demandes formulées par M. [B] [Z],
- condamner M. [B] [Z] à lui payer l'indu de 22.769,02 euros,
- condamner M. [B] [Z] à lui payer une pénalité financière de 3.031,00 euros,
- condamner M. [B] [Z] à lui payer la somme de 1.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,
En tout état de cause,
- confirmer le jugement rendu le 8 juillet 2019 par le tribunal de grande instance d'Avignon - Pôle social,
- condamner M. [B] [Z] aux entiers dépens.
Au soutien de ses demandes, la Caisse Primaire d'assurance maladie de Vaucluse, au visa des articles 561, 562 et 564 du code de procédure civile, considère que M. [B] [Z] ne s'étant pas présenté devant les premiers juges et n'ayant présenté aucun moyen au soutien de son recours, ainsi que mentionné dans la décision déférée, les demandes qu'il présente devant la cour sont de fait nouvelles et donc irrecevables.
A titre subsidiaire, sur le fond, elle rappelle que ses investigations ont permis de démontrer que M. [B] [Z] avait produit au soutien de sa demande d'indemnités journalières de faux justificatifs de travail, et que dans le cadre de cette fraude avérée l'action en recouvrement de l'indu se prescrit par 5 ans.
Au visa des articles L 162-1-14 et suivants, R 147-6 et suivants du code de la sécurité sociale dans leur version applicable au litige, la Caisse Primaire d'assurance maladie considère que la mise en oeuvre de la procédure de pénalités financières est fondée eu égard à l'ensemble des manquements révélés par ses investigations.
Enfin, elle considère que la mise en demeure répond aux exigences de l'article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale et n'est entachée d'aucune nullité.
Pour un plus ample exposé des faits et de la procédure, ainsi que des prétentions et moyens des parties, il convient de se référer à leurs écritures déposées et soutenues à l'audience.
MOTIFS :
* sur la recevabilité des demandes présentées par M. [B] [Z]
Par application des dispositions des articles 561 à 566 du code de procédure civile, les prétentions nouvelles devant la cour d'appel sont à examiner au regard de la demande qui a été formée en première instance et sur laquelle le premier juge a statué.
L'article 564 du code de procédure civile prohibe en principe les demandes nouvelles en cause d'appel, il est néanmoins admis certaines exceptions à cette règle, notamment lorsque, selon les termes de l'article 565 du même code, les demandes présentées pour la première fois en appel 'tendent aux mêmes fins que celles soumises au premier juge, même si leur fondement juridique est différent.'
Les exceptions au principe de l'irrecevabilité des demandes nouvelles en appel doivent être interprétées restrictivement dès lors qu'elles portent atteinte au principe du double degré de juridiction.
Par 'fin' d'une demande ou d'une prétention au sens de l'article 565 précité, il faut entendre le but poursuivi ou le résultat recherché par l'auteur de cette demande ou de cette prétention. Ce but ou ce résultat diffère de l'objet de la demande avec lequel il est cependant en étroite relation. Alors, en effet que l'objet est constitué par la prétention elle-même, la notion de fin de la demande introduit un élément supplémentaire qui permet, précisément, d'assurer la réalisation de cette fin. Dans ces conditions, une prétention tend aux mêmes fins qu'une prétention précédente lorsqu'elle est assortie d'une allégation qui, bien que différente de celle dont était assortie la première, doit cependant permettre la reconnaissance de cette prétention, sans en déformer la nature.
La cour d'appel est tenue d'examiner au regard de chacune des exceptions prévues aux textes susvisés si la demande est nouvelle. Il résulte de l'article 566 du code de procédure civile que les parties ne peuvent soumettre à la cour d'appel de nouvelles prétentions, sauf à ce que celles-ci soient l'accessoire, la conséquence ou le complément de celles soumises au premier juge.
En l'espèce, les trois recours qui ont été joints par la décision querellée ont tous le même objet, soit la contestation par M. [B] [Z] de la réclamation par la Caisse Primaire d'assurance maladie de Vaucluse d'un trop-perçu de 22.769,02 euros et d'une pénalité financière subséquente de 3.031 euros.
Cette contestation constitue la prétention de M. [B] [Z], soit en l'espèce la contestation de l'indu et de la pénalité financière
Par son absence devant les premiers juges, ceux-ci ont justement considéré qu'aucun moyen n'était présenté au soutien du recours, c'est-à-dire au soutien des prétentions de M. [B] [Z].
En cause d'appel, M. [B] [Z] peut présenter, dans les limites précédemment rappelées, des moyens nouveaux au soutien de ses prétentions, ce qui est le cas en l'espèce, les moyens présentés sont nouveaux, mais tendent à la même fin que le recours initial, soit la suppression de l'indu et de la pénalité financière.
Par conséquent, les demandes présentées par M. [B] [Z] sont recevables.
* sur la violation du principe du contradictoire par les premiers juges
La procédure devant les juridictions sociales étant orales, les parties peuvent faire connaître leurs arguments jusqu'aux débats lors de l'audience de fond.
Le fait que M. [B] [Z] ne se soit pas présenté lors de cette audience et n'ait pas sollicité de dispense de comparution, ni de report de l'audience comme il avait pu le faire précédemment, ne signifie pas pour autant que la juridiction ne pouvait pas statuer au fond, en se référant aux éléments qui lui étaient régulièrement soumis par la seule partie présente, soit la Caisse Primaire d'assurance maladie de Vaucluse.
La seule restriction visée par l'article 16 du code de procédure civile concerne les moyens de droit que le juge relèverait d'office sans les soumettre aux parties, ce qui n'est pas le cas en l'espèce.
Dès lors aucune violation du principe du contradictoire n'est démontrée.
* sur la prescription de l'action en recouvrement
Au terme de l'article L 332-1 du code de la sécurité sociale, l'action de l'assuré ( et des ayants droit mentionnés à l'article L. 161-14-1 dans la version applicable de cet article jusqu'au 31 décembre 2015 )pour le paiement des prestations de l'assurance maladie se prescrit par deux ans, à compter du premier jour du trimestre suivant celui auquel se rapportent lesdites prestations ; pour le paiement des prestations de l'assurance maternité, elle se prescrit par deux ans à partir de la date de la première constatation médicale de la grossesse.
L'action des ayants droit de l'assuré pour le paiement du capital prévu à l'article L. 361-1 se prescrit par deux ans à partir du jour du décès.
Cette prescription est également applicable, à compter du paiement des prestations entre les mains du bénéficiaire, à l'action intentée par un organisme payeur en recouvrement des prestations indûment payées, sauf en cas de fraude ou fausse déclaration.
En cas de fraude ou de fausse déclaration, il convient en conséquence d'appliquer la prescription de droit commun, soit la prescription quinquennale.
En l'espèce, la Caisse Primaire d'assurance maladie de Vaucluse fonde sa demande au titre du trop-perçu d'indemnités journalières sur un rapport d'investigation établi par son service 'Maîtrise du risque' qui conclut à l'existence d'une fraude de la part de M. [B] [Z] au soutien de ses demandes de paiement d'indemnités journalières, lequel aurait déclaré une activité fictive auprès des employeurs '[4]' et '[5]' dans la mesure où, notamment, ces sociétés ont cessé toute activité depuis plusieurs années, aucun versement de salaire n'apparaît sur les relevés bancaires qui ont pu être consultés par l'agent assermenté, et le relevé de carrière de M. [B] [Z] ne mentionne pas d'activité postérieurement à 2007 pour 2.675 euros et 2010 pour 110 euros, en intérim dans les deux cas.
Contrairement à ce que soutient M. [B] [Z], l'absence de dépôt de plainte pénale ne fait pas disparaître le caractère frauduleux établi par ce rapport, rédigé par un agent assermenté de l'organisme social, lequel fait foi jusqu'à preuve du contraire.
Au surplus, M. [B] [Z] ne produit aucun élément pour démontrer que ce rapport contiendrait des éléments erronés, se contentant d'affirmer que la Caisse Primaire d'assurance maladie de Vaucluse ne démontre pas qu'il aurait eu connaissance du caractère frauduleux des documents produits, sans pour autant rapporter la preuve par exemple du paiement des salaires correspondants.
En conséquence, l'action en recouvrement du trop-perçu d'indemnités journalières doit être soumis à la prescription de droit commun.
Le point de départ du délai de prescription est le premier jour du trimestre suivant celui auquel se rapportent lesdites prestations. Les indemnités journalières visées par l'indu ont été versées à compter du 3 janvier 2011, le délai de prescription a donc débuté, pour la première indemnité journalière versée, le 1er avril 2011 et est arrivé à échéance le 1er avril 2016, sauf acte interruptif de prescription.
Par lettre recommandée avec demande d'avis de réception en date du 30 septembre 2015, la Caisse Primaire d'assurance maladie de Vaucluse a notifié à M. [B] [Z] l'indu de 22.769,02 euros. Le courrier a été retourné avec la mention ' pli avisé non réclamé'. Dès lors que la demande de paiement a été régulièrement adressée au débiteur, même si celui-ci n'a pas retiré le courrier, elle vient interrompre la prescription, et un nouveau délai de 5 ans a alors débuté.
La mise en demeure adressée par lettre recommandée avec demande d'avis de réception en date du 28 septembre 2017 et dont l'accusé réception porte une signature est également interruptive de prescription et a déclenché à compter de son envoi un nouveau délai de 5 ans.
Si M. [B] [Z] soutient dans ses écritures qu'il n'a pas été destinataire de cette mise en demeure, force est de constater que d'une part il l'a contestée devant la Commission de Recours Amiable de la Caisse Primaire d'assurance maladie de Vaucluse qui a rendu sa décision le 28 juin 2018 et d'autre part devant le tribunal des affaires de sécurité sociale qu'il a saisi par requête en date du 28 novembre 2017.
Par ailleurs, M. [B] [Z] considère que la Caisse Primaire d'assurance maladie doit démontrer qu'elle s'est conformée, s'agissant de la régularité de la mise en demeure, aux dispositions de l'article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale mais ne dit pas en quoi consisteraient les manquements de l'organisme social. Dès lors, en l'absence d'argument au soutien de cette contestation, M. [B] [Z] sera débouté de sa demande.
Ainsi, contrairement à ce que soutient M. [B] [Z], l'action en recouvrement de la Caisse Primaire d'assurance maladie de Vaucluse n'est entachée d'aucune prescription et d'aucune irrégularité.
Concernant l'action en recouvrement de la pénalité financière, celle-ci se prescrit, conformément aux dispositions de l'article L 144-7 du code de la sécurité sociale par deux ans à compter de la date d'envoi de la notification de la pénalité par le directeur de l'organisme concerné.
Si dans ses écritures M. [B] [Z] soutient qu'il semblerait qu'une pénalité financière lui aurait été appliquée par courrier du 11 décembre 2015, force est de constater qu'il a effectivement reçu le courrier concerné puisque non seulement l'accusé réception de notification de la décision porte une signature en date du 22 décembre 2015, mais aussi que sa saisine du tribunal des affaires de sécurité sociale de Vaucluse le 11 février 2016 est fondée sur la contestation de cette notification.
La mise en demeure en date du 3 octobre 2017, notifiée par lettre recommandée avec avis de réception dont l'accusé réception porte une signature en date du 11 octobre 2017, est intervenue avant l'échéance du délai de prescription de deux ans ayant débuté avec la notification de la pénalité financière, et l'action en recouvrement est en conséquence entachée d'aucune prescription.
* sur le fond
L'article R 313-3 du même code précise que :
1° Pour avoir droit aux indemnités journalières de l'assurance maladie pendant les six premiers mois d'interruption de travail, aux allocations journalières de maternité et aux indemnités journalières de l'assurance maternité, l'assuré social doit justifier aux dates de référence prévues aux 2° et 3° de l'article R. 313-1 :
a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant les six mois civils précédents est au moins égale au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 1 015 fois la valeur du salaire minimum de croissance au premier jour de la période de référence ;
b) Soit avoir effectué au moins 150 heures de travail salarié ou assimilé au cours des trois mois civils ou des quatre-vingt-dix jours précédents.
L'assuré doit en outre justifier de dix mois d'immatriculation à la date présumée de l'accouchement pour bénéficier des indemnités journalières de l'assurance maternité.
2° Lorsque l'arrêt de travail se prolonge sans interruption au-delà du sixième mois, l'assuré social, pour avoir droit aux indemnités journalières après le sixième mois d'incapacité de travail, doit avoir été immatriculé depuis douze mois au moins à la date de référence prévue au 2° de l'article R. 313-1. Il doit justifier en outre :
a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant les douze mois civils précédant l'interruption de travail est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 2 030 fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier qui précède immédiatement le début de cette période ;
b) Soit qu'il a effectué au moins 600 heures de travail salarié ou assimilé au cours des douze mois civils ou des 365 jours précédant l'interruption de travail.
En l'espèce, l'indu d'indemnités journalières visés par la Caisse Primaire d'assurance maladie de Vaucluse concerne des prestations servies à compter du 3 janvier 2011.
Aux éléments précis et circonstanciés recueillis par l'agent assermenté de la Caisse Primaire d'assurance maladie de Vaucluse pour établir l'indu de prestations en espèce mis en recouvrement à l'encontre de M. [B] [Z], tels que rappelés précédemment, l'appelant n'oppose aucun fait précis et ne produit que des bulletins de salaire pour la période du 1er juin 1995 au 2 février 1996, en qualité de juriste d'entreprise, soit pour une période antérieure de plusieurs années à celle prise en compte pour le calcul des droits à indemnités journalières.
Dès lors, la décision des premiers juges qui a confirmé le montant du trop-perçu d'indemnités journalières pour la période du 3 janvier 2011 au 10 janvier 2013 sera confirmée.
S'agissant de la pénalité, M. [B] [Z] considère que la Caisse Primaire d'assurance maladie doit démontrer qu'elle s'est conformée aux dispositions de l'article L114-17-1 du code de la sécurité sociale mais ne dit pas en quoi consisterait les manquements de l'organisme social. Dès lors, en l'absence d'argument au soutien de cette contestation, la pénalité sera confirmée et la décision des premiers juges ayant statué en ce sens confirmée également.
PAR CES MOTIFS
La Cour, statuant publiquement, en matière de sécurité sociale, par arrêt contradictoire et en dernier ressort ;
Dit que les demandes présentées par M. [B] [Z] sont recevables,
Confirme en toutes ses dispositions le jugement rendu le 8 juillet 2019 par le tribunal de grande instance d'Avignon, Contentieux de la protection sociale,
Condamne M. [B] [Z] à verser à la Caisse Primaire d'assurance maladie de Vaucluse la somme de 800 euros par application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile,
Rejette les demandes plus amples ou contraires,
Condamne M. [B] [Z] aux dépens de la procédure d'appel.
Arrêt signé par Monsieur ROUQUETTE-DUGARET, Président et par Madame OLLMANN, Greffière.
LE GREFFIER LE PRÉSIDENT
