ARRÊT N°
R.G : N° RG 20/00367 - N° Portalis DBVH-V-B7E-HUDP
CRL/DO
TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE DE NIMES
08 janvier 2020
RG:19/00110
S.A.R.L. SOS OXYGENE SUD
C/
CPAM DU GARD
COUR D'APPEL DE NÎMES
CHAMBRE SOCIALE
ARRÊT DU 17 MAI 2022
APPELANTE :
S.A.R.L. SOS OXYGENE SUD
[Adresse 4]
[Localité 3]
représentée par M. [P] [D] en vertu d'un pouvoir général
INTIMÉE :
CPAM DU GARD
[Adresse 1]
[Localité 2]
représentée par Me Coralie GARCIA BRENGOU de la SCP TOURNIER & ASSOCIES, avocat au barreau de NIMES
COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS :
Mme Catherine REYTER LEVIS, Conseillère, a entendu les plaidoiries en application de l'article 945-1 du code de Procédure Civile, sans opposition des parties.
Elle en a rendu compte à la Cour lors de son délibéré.
COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :
Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président
Madame Evelyne MARTIN, Conseillère
Mme Catherine REYTER LEVIS, Conseillère
GREFFIER :
Madame Delphine OLLMANN, Greffière, lors des débats et du prononcé de la décision
DÉBATS :
à l'audience publique du 15 Mars 2022, où l'affaire a été mise en délibéré au 17 Mai 2022
Les parties ont été avisées que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour d'appel ;
ARRÊT :
Arrêt contradictoire, rendu en dernier ressort, prononcé publiquement et signé par Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président, le 17 Mai 2022, par mise à disposition au greffe de la Cour
FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS DES PARTIES
Le 26 décembre 2017, la RAM Languedoc, organisme conventionné de la caisse Régime Social des Indépendants a réceptionné une demande d'entente préalable adressée par la Sarl SOS Oxygène Sud laquelle sollicitait pour le compte de M. [T] [Z] la prise en charge d'un traitement d'assistance respiratoire ventilation mécanique par pression positive continue, forfait F9, prescrit par le Dr [N] pour une période de prolongation de une année, à compter du 5 mars 2015.
Le 12 janvier 2018, la RAM Languedoc a notifié à M. [T] [Z] une décision de refus de prise en charge précisant ' refus forfait 9.4 - demande de prolongation - SOS Oxygène Sud - 04093//Dep Hors délai + de 3 mois ( 52 AAR App. Assist Res ) . Il vous appartient d'informer votre praticien et ou prestataire de la présente décision '.
Dans sa séance du 28 novembre 2018, la Commission de Recours Amiable de la caisse Sécurité Sociale des Indépendants a rejeté le recours formé contre cette décision par la Sarl SOS Oxygène Sud , dans les termes suivants : ' Au cours de sa séance du 28/11/2018 la Commission de Recours Amiable a examiné la requête par laquelle vous contestiez le rejet opposé par l'organisme conventionné pour défaut d'entente préalable, relatif à la prise en charge suivante : prestation d'assistance respiratoire ( forfait 9.4) pour la période du 05/03/2015 au 04/03/2016. En application de la liste des produits et prestations remboursables - articles R 165-14, 23, 24, 25 du code de la sécurité sociale, vu l'avis émis par le médecin conseil régional a qui a été transmis le dossier, la commission après en avoir délibéré : rejette votre requête au motif qu'aucun élément du dossier ne permet de déroger à la réglementation susvisée'. La Sarl SOS Oxygène Sud a réceptionné le 12 décembre 2018cette décision.
La Sarl SOS Oxygène Sud a contesté cette décision devant le tribunal des affaires de sécurité sociale du Gard par saisine du 6 février 2018.
Par jugement du 8 janvier 2020, le tribunal judiciaire de Nîmes - Contentieux de la Protection sociale, désormais compétent pour connaître de ce litige, a :
- constaté que les demandes ont été mal orientées contre la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard,
- déclaré recevable le recours de la Sarl SOS Oxygène Sud dirigé contre les décisions rendues par la RAM du Languedoc, organisme conventionné par la sécurité sociale des indépendants, et la Commission de Recours Amiable de la Sécurité sociale des indépendants en date des 12 janvier 2018 et 28 novembre 2018,
- rejeté l'exception de nullité dirigée contre la décision de la RAM du Languedoc, organisme conventionné par la sécurité sociale des indépendants, en date du 12 janvier 2018,
- annulé la décision rendue par la Commission de Recours Amiable de la Sécurité sociale des indépendants en date du 28 novembre 2018 pour insuffisance de motivation,
- débouté la Sarl SOS Oxygène Sud de sa demande de prise en charge du traitement pour M. [T] [Z] pour la période du 5 mars 2015 au 4 mars 2016,
- condamné la Sarl SOS Oxygène Sud aux entiers dépens de l'instance.
Par lettre recommandée avec avis de réception adressée au greffe de la chambre sociale de la cour d'appel de Nîmes, postée le 27 janvier 2020, la Sarl SOS Oxygène Sud a régulièrement interjeté appel de cette décision. Enregistrée sous le numéro RG 20/367, l'examen de cette affaire a été appelé à l'audience du 15 mars 2022.
Au terme de ses dernières conclusions, déposées et soutenues oralement lors de l'audience, la Sarl SOS Oxygène Sud demande à la cour de :
- déclarer son recours recevable,
- d'annuler les décisions rendues par la caisse CPAM-RAM Languedoc et sa Commission de Recours Amiable en date des 12 janvier 2018 et 28 novembre 2018 pour insuffisance de motivation,
- d'ordonner le maintien du droit de prise en charge du traitement (Prolongation Forfait 9.4 PPC, apnée du sommeil, patient non téléobservé, forfait hebdo 9.4 code LPP 1188684) de M. [T] [Z] pour la période du 05/03/2015 au 04/03/2016 inclus,
- d'infirmer les décisions de refus de prise en charge de la caisse CPAM- RAM Languedoc et de sa Commission de Recours Amiable en date des 12/01/2018 et 28/11/2018,
- de réformer le jugement entrepris par le tribunal de grande instance de Nîmes - Pôle social ( sic ) en date du 08/01/2020
- d'assortir la décision à intervenir de l'exécution provisoire,
- de débouter la caisse CPAM-CDSS Languedoc Roussillon de l'ensemble de ses demandes,
Au soutien de ses demandes fondées sur de multiples décisions de tribunaux des affaires de sécurité sociale, la Sarl SOS Oxygène reproche à l'organisme social de ne pas avoir correctement et suffisamment motivé sa décision de prise en charge et la décision de la Commission de Recours Amiable et qu'elle ne lui permettent pas de connaître la nature du refus et les éléments manquants pour la prise de décision.
Par ailleurs, elle considère, au visa de l'article R 165-23 du code de la sécurité sociale que
la procédure d'entente préalable a été respectée dès lors qu'elle dit avoir adressé par lettre simple cette demande à l'organisme social désigné par le patient, à savoir la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard, et ce en date du 19 mai 2015.
Elle dit produire des captures d'écran en ce sens, lesquelles montrent également que la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard a procédé au remboursement de cette prise en charge sur la période du 11/03/2015 au 28/07/2015. Elle en déduit également que ces éléments démontrent qu'elle était dans l'ignorance du changement d'organisme social par M. [T] [Z], rappelant par ailleurs qu'elle ne peut en être informée que par celui-ci.
La Sarl SOS Oxygène rappelle qu'elle intervient comme prestataire de service, société privée, et qu'elle ne peut assumer les refus de prise en charge dès lors que les prestations ont été délivrées. Elle considère le non-respect de la procédure d'entente préalable n'empêche pas l'organisme payeur d'exercer son contrôle médical, lequel peut se prononcer sur la justification du traitement a minima à compter de la réception de la demande.
S'agissant de la justification médicale du traitement, la Sarl SOS Oxygène Sud rappelle qu'il s'agit d'une prolongation de prise en charge, la nécessité et l'efficacité du traitement étant attestées par le médecin prescripteur, qui a renouvelé les prescriptions, lesquelles avaient jusqu'alors donné lieu à prise en charge par l'organisme social. Elle dit produire également l'accord de prise en charge pour la période postérieure au renouvellement litigieux et en déduit que l'organisme social n'a donc pas remis en cause la justification médicale du traitement.
Au terme de ses conclusions écrites, déposées et soutenues oralement lors de l'audience, la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard, venant aux droits de la caisse locale déléguée pour la sécurité sociale des travailleurs indépendants du Languedoc Roussillon, demande à la cour de:
En la forme,
- accueillir le recours de la Sarl SOS Oxygène Sud,
Au fond,
- l'en débouter dans toutes ses prétentions,
- confirmer le jugement du tribunal judiciaire de Nîmes - Contentieux de la protection sociale, du 8 janvier 2020,
- débouter le Sarl SOS Oxygène Sud de sa demande de prise en charge du forfait 9.4 de M. [T] [Z] pour la période du 05/03/2015 au 04/03/2016,
- la condamner dépens.
Au soutien de ses demandes, la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard expose que M. [T] [Z] a été affilié auprès de la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard en qualité de salarié pour la période du 01/06/2011 au 01/12/2014, et parallèlement puis exclusivement auprès du Régime Social des Indépendants à compter du 03/11/2014.
L'immatriculation auprès du Régime Social des Indépendants lui a été notifiée par les deux organismes sociaux les 6 et 16 janvier 2015. Il lui appartenait dès lors d'en informer les professionnels de santé avec lesquels il était en relation.
Concernant la prestation 'pression positive continue forfait 9.4", celle-ci est soumise à entente préalable, tant pour la prise en charge initiale que pour les renouvellements. Cette entente préalable, qui en l'espèce est datée du 5 mars 2015, doit précéder la mise en oeuvre du traitement. En délivrant la prestation, y compris dans le cadre d'une prolongation de prise en charge sans attendre l'accord d'entente préalable, le prestataire s'expose à un refus de prise en charge.
Elle rappelle au visa de l'article L 162-1-7 du code de la sécurité sociale et l'article 7 de la Nomenclature générale des actes des professionnels ( NGAP), ainsi que de la jurisprudence subséquente, que cette demande d'entente préalable doit lui être adressée dans un délai lui permettant de prendre une décision expresse avant le début des soins, actes ou délivrance des produits prescrits.
La Caisse Primaire d'assurance maladie rappelle que la demande d'entente préalable, datée du 5 mars 2015, ne lui a été transmise qu'en décembre 2017, soit plus de 2 ans et demi après le début de la période de traitement. Elle réfute l'argument de la Sarl SOS Oxygène Sud selon lequel cette demande aurait été adressée initialement par erreur à la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard et non pas à la caisse Régime Social des Indépendants , dès lors qu'aucun justificatif n'est produit au soutien de cette affirmation, alors même que cette formalité de l'entente préalable est impérative pour un forfait 9.4 sauf urgence manifeste, ce qui n'est pas le cas en l'espèce.
Elle considère que s'agissant d'une demande de renouvellement de traitement, aucune situation d'urgence ne peut être soutenue, et qu'en raison du retard de transmission de plus de 2 ans, aucune tolérance n'est envisageable, celle-ci étant admise lors des mises en place initiales pour des durées minimes.
Enfin, elle estime qu'eu égard à la date de la transmission de la demande d'entente préalable, l'appelante ne peut se prévaloir d'aucun accord tacite.
Pour un plus ample exposé des faits et de la procédure, ainsi que des prétentions et moyens des parties, il convient de se référer à leurs écritures déposées et soutenues à l'audience.
MOTIFS :
Selon l'article L165-1 du code de la sécurité sociale , dans sa version applicable au litige, « Le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu'en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L162-17 et des prestations de services et d'adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d'une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L161-37(...). Les conditions d'application du présent article, notamment les conditions d'inscription sur la liste (') sont fixées par décret en Conseil d'Etat. La procédure et les conditions d'inscription peuvent être adaptées en fonction des dispositifs selon leur finalité et leur mode d'utilisation. »
L'article R165-1 du même code précise que les produits et prestations mentionnés à l'article L165-1 ne peuvent être remboursés par l'assurance maladie, sur prescription médicale ou sur prescription d'un auxiliaire médical dans les conditions prévues aux articles L4311-1 et L4321-1 et au 6° de l'article R4322-1 du code de la santé publique , que s'ils figurent sur une liste établie par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé après avis de la commission spécialisée de la Haute Autorité de santé (') dénommée " Commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé ". (...) »
Selon l'article R165-23 du code de la sécurité sociale, l'arrêté d'inscription peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l'article L165-1 à une entente préalable de l'organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil ; l'accord de l'organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable.
La liste des produits et prestations remboursables (LPPR) prévoit, au titre 1 sous-section 2 paragraphe 1 oxygénothérapie, que cette assistance respiratoire est soumise à entente préalable : « la prise en charge est assurée après accord préalable demandé et renseigné par le médecin prescripteur lors de la première prescription, trois mois plus tard dans le cadre du premier renouvellement et une fois par an lors des renouvellements suivants; la réponse de l'organisme de sécurité sociale doit être adressée dans les délais prévus à l'article R165-23 du code de la sécurité sociale »
La liste qui concerne le présent litige est celle qui énumère les conditions générales et particulières ouvrant droit à la prise en charge et au remboursement du Forfait 9.4 PPC apnée du sommeil, patient non téléobservé Forfait hebdo 9.4 code LPP 1188684 :
I. Indications de prise en charge : Patients présentant une somnolence diurne et au moins trois des symptômes suivants : ronflements, céphalées matinales, vigilance réduite, troubles de la libido, HTA, nycturie, associés :
- soit à un indice d'apnées (A) plus hypopnées (H) par heure de sommeil (A + H)/h supérieur ou égal à 30 à l'analyse polygraphique ;
- soit, si cet indice est inférieur à 30, à au moins 10 micro-éveils par heure de sommeil en rapport avec une augmentation de l'effort respiratoire documenté par l'analyse polysomnographique.
L'efficacité clinique du traitement est contrôlée avant tout renouvellement du traitement.
La prescription initiale d'un traitement par un appareil à PPC a une durée maximale de 21semaines.
II. Description des forfaits (...)
III. Patient ne bénéficiant pas d'un dispositif de transmission automatique de l'observance : Pour l'initiation du traitement, la prise en charge par l'assurance maladie obligatoire est assurée après accord préalable du médecin-conseil lors de la première prescription, conformément à l'article R. 165-23 du code de la Sécurité Sociale, au titre du forfait 9.4 (1188684) pour une période probatoire de 21 semaines puis une fois par an lors des renouvellements.
Il résulte de l'ensemble de ses dispositions que la prise en charge par l'assurance maladie du forfait Forfait 9.4 PPC apnée du sommeil, patient non téléobservé Forfait hebdo 9.4 code LPP 1188684 est assurée après accord préalable du médecin-conseil lors de la première prescription pour une période probatoire de 21 semaines et à chaque renouvellement annuel, conformément à l'article R. 165-23 du code de la sécurité sociale.
Sur le défaut de motivation des décisions de refus de prise en charge et de la Commission de Recours Amiable
Par application des dispositions des articles L211-1 à L211-18 du code des relations entre le public et les administrations, les personnes physiques ou morales ont le droit d'être informées des motifs des décisions administratives individuelles défavorables qui les concernent. La motivation doit comporter l'énoncé des considérations de droit et de fait qui constituent le fondement de la décision.
La décision de refus de prise en charge de la RAM-RSI en date du 12 janvier 2018 mentionne: ' refus forfait 9.4 - demande de prolongation - SOS Oxygène Sud - 04093//Dep Hors délai + de 3 mois ( 52 AAR App. Assist Res). Il vous appartient d'informer votre praticien et ou prestataire de la présente décision '.
Force est de constater que cette décision de refus de prise en charge est incompréhensible pour le patient, sauf à considérer que Dep Hors délai signifie que la demande d'entente préalable a été présentée hors délai, formulation qui ne peut en aucun cas ne peut être considérée comme étant claire et précise et comme permettant de connaître les motifs du refus de prise en charge.
En conséquence, l'exception de nullité de cette décision sera accueillie.
La Commission de Recours Amiable de la caisse Régime Social des Indépendants, par décision du 28 novembre 2018, a rejeté le recours formé par la Sarl SOS OXYGENE SUD, et confirmé la décision de refus de prise en charge dans les termes suivants : ' Au cours de sa séance du 28/11/2018 la Commission de Recours Amiable a examiné la requête par laquelle vous contestiez le rejet opposé par l'organisme conventionné pour défaut d'entente préalable, relatif à la prise en charge suivante : prestation d'assistance respiratoire ( forfait 9.4) pour la période du 05/03/2015 au 04/03/2016. En application de la liste des produits et prestations remboursables - articles R 165-14, 23, 24, 25 du code de la sécurité sociale, vu l'avis émis par le médecin conseil régional a qui a été transmis le dossier, la commission après en avoir délibéré : rejette votre requête au motif qu'aucun élément du dossier ne permet de déroger à la réglementation susvisée'
Cette décision de la Commission de Recours Amiable, qui vise le non-respect de la procédure d'entente préalable à la mise en place du traitement, se réfère expressément, dans une formulation claire et dénuée de toute ambiguïté, au non respect des conditions réglementaires et à l'absence de possibilité d'y déroger.
En conséquence, les moyens tirés d'une irrégularité de la décision de la Commission de Recours Amiable sont inopérants et la décision des premiers juges sera infirmée en ce sens.
Ceci étant, la nullité prononcée pour défaut de motivation n'induit pas la prise en charge du traitement, la juridiction de sécurité sociale devant statuer sur le bien fondé du recours et donc sur le fond du litige.
Sur le fond
La demande d'entente préalable délivrée le 5 mars 2015, par le docteur [N] pour un renouvellement de prise en charge d'une année à compter du 5 mars 2015, ne porte pas de mention d'urgence.
Il résulte des pièces produites que la prestation d'oxygénothérapie a été délivrée à M. [T] [Z] à compter du 5 mars 2015 et que la demande d'entente préalable a été adressée à l'organisme social en décembre 2016.
Pour justifier de ce décalage entre la demande d'entente préalable et sa communication à l'organisme social, la SARL SOS Oxygène Sud explique, sans en justifier, l'avoir initialement adressée à la Caisse Primaire d'assurance maladie du Gard dont dépendait au début de sa prise en charge M. [T] [Z], lequel ne l'a pas informée de son changement d'organisme de sécurité sociale en début d'année 2015.
La SARL SOS Oxygène Sud, qui intervient aux droits de l'assuré social dans les relations avec l'organisme de sécurité sociale ne saurait se prévaloir d'un défaut d'information de l'assuré pour échapper aux règles de prise en charge.
Il se déduit de ces constatations que la Sarl SOS Oxygène Sud a délivré la prestation d'oxygénothérapie ainsi prescrite avant toute démarche d'entente préalable.
Par ailleurs, la Sarl SOS Oxygène Sud ne verse aux débats aucun élément d'ordre médical qui aurait permis à la Caisse de considérer la demande litigieuse comme une demande faite au titre d'un « cas particulier ».
L'argument tiré de l'intérêt du patient ou de la nécessité médicale n'autorise pas la prise en charge par l'organisme social en dehors des conditions prévues. Lorsque les formalités de l'entente préalable ne sont pas respectées par l'assuré, aucune prise en charge ne peut être imposée à la caisse pour la durée de la prescription concernée, soit une année en l'espèce.
C'est donc par une exacte appréciation des dispositions rappelées ci-dessus que le tribunal judiciaire de Nîmes - Contentieux de la Protection sociale a débouté la Sarl SOS Oxygène Sud de sa demande de prise en charge du traitement de M. [T] [Z] pour la période du 05/03/2015 au 04/03/2016.
Le jugement déféré sera en conséquence confirmé sur ce point.
PAR CES MOTIFS
La Cour, statuant publiquement, en matière de sécurité sociale, par arrêt contradictoire et en dernier ressort ;
Confirme le jugement rendu par le tribunal judiciaire de Nîmes - Contentieux de la Protection sociale - le 8 janvier 2020 sauf en ce qu'il a :
- rejeté l'exception de nullité dirigée contre la décision de la RAM du Languedoc, organisme conventionné par la sécurité sociale des indépendants, en date du 12 janvier 2018,
- annulé la décision rendue par la Commission de Recours Amiable de la Sécurité sociale des indépendants en date du 28 novembre 2018 pour insuffisance de motivation,
Et statuant à nouveau,
Annule la décision de refus de prise en charge de la RAM du Languedoc, organisme conventionné par la sécurité sociale des indépendants, en date du 12 janvier 2018, pour insuffisance de motivation,
Rejette l'exception de nullité pour insuffisance de motivations de la décision de la Commission de Recours Amiable de la Sécurité sociale des indépendants en date du 28 novembre 2018,
Rejette les demandes plus amples ou contraires,
Condamne la Sarl SOS Oxygène Sud aux dépens d'appel.
Arrêt signé par Monsieur ROUQUETTE-DUGARET, Président et par Madame OLLMANN, Greffière.
LE GREFFIER LE PRÉSIDENT
