ARRÊT N°
R.G : N° RG 20/00212 - N° Portalis DBVH-V-B7E-HTW2
EM/DO
TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE DE PRIVAS
05 décembre 2020
RG:
S.A.S. [5]
C/
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE [Localité 3]
COUR D'APPEL DE NÎMES
CHAMBRE SOCIALE
ARRÊT DU 17 MAI 2022
APPELANTE :
S.A.S. [5]
[Adresse 6]
[Adresse 6]
représentée par Me Gabriel RIGAL de la SELARL ONELAW, avocat au barreau de LYON
INTIMÉE :
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE [Localité 3]
[Adresse 1]
[Adresse 1]
représenté par M. [Z] [W] en vertu d'un pouvoir général
COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS :
Madame Evelyne MARTIN, Conseillère, a entendu les plaidoiries en application de l'article 945-1 du code de Procédure Civile, sans opposition des parties.
Elle en a rendu compte à la Cour lors de son délibéré.
COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :
Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président
Madame Evelyne MARTIN, Conseillère
Mme Catherine REYTER LEVIS, Conseillère
GREFFIER :
Madame Delphine OLLMANN, Greffière, lors des débats et du prononcé de la décision
DÉBATS :
à l'audience publique du 08 Mars 2022, où l'affaire a été mise en délibéré au 17 Mai 2022
Les parties ont été avisées que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour d'appel ;
ARRÊT :
Arrêt contradictoire, rendu en dernier ressort, prononcé publiquement et signé par Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président, le 17 Mai 2022, par mise à disposition au greffe de la Cour
FAITS, PROCEDURE ET PRETENTIONS DES PARTIES :
M. [Y] [X], salarié de la Sas [5] a déclaré le 22 novembre 2017 une maladie professionnelle au titre d'une 'lombosciatique à bascule récidivante L5-S1 sur hernie discale'.
Le certificat médical initial établi le 26 octobre 2017 par le Docteur [V] [D] mentionnait : 'lombosciatique récidivante à bascule L5-S1 sur hernie discale L5-S1 sur IRM'.
Cette pathologie a été prise en charge par la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 3] au titre de la législation sur les risques professionnels et du tableau n°98 des maladies professionnelles, et la décision a été notifiée à l'employeur le 07 août 2018.
La Sas [5] a contesté l'opposabilité à son égard de cette décision et a saisi à cet effet la commission de recours amiable de la caisse primaire laquelle a rejeté sa contestation par décision du 29 novembre 2018.
Par courrier recommandé du 30 janvier 2019, la Sas [5] a saisi le tribunal de grande instance de Privas, contentieux de la protection sociale, en contestation de cette décision, lequel suivant jugement du 05 décembre 2019, a :
- débouté la Sas [5] de ses demandes,
- condamné la Sas [5] au paiement des dépens.
Suivant courrier envoyé le 13 janvier 2020, la Sas [5] a régulièrement interjeté appel de cette décision qui lui a été notifiée par courrier daté du 13 décembre 2019.
L'affaire a été fixée à l'audience du 08 mars 2022 à laquelle elle a été retenue.
Suivant conclusions écrites, déposées et soutenues oralement à l'audience et la note en délibéré réceptionnée le 15 mars 2022 qu'elle a été autorisée à produire, la Sas [5] demande à la cour de :
- dire et juger son recours recevable et bien fondé en toutes ses demandes, fins et conclusions,
A titre principal,
- dire et juger que la maladie déclarée le 22 novembre 2017 par M. [Y] [X] n'est pas précisément désignée par aucun tableau de maladie professionnelle,
- dire et juger que l'une des conditions de prise en charge d'une maladie professionnelle dans le cadre de la présomption d'imputabilité du 2ème alinéa de l'article L461-1 du Code de la sécurité sociale, précisément la condition de désignation de la maladie n'est pas remplie,
- dire et juger que la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 3] ne pouvait dès lors prendre en charge la maladie déclarée par M. [Y] [X] sans le recours à l'expertise médicale du comité de reconnaissance des maladies professionnelles,
A titre subsidiaire,
- dire et juger que la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 3] n'a pas respecté la procédure de reconnaissance de la maladie professionnelle déclarée par M. [Y] [X] qui lui incombait de prendre une décision dans un délai d'instruction de 6 mois maximum,
- dire et juger que la caisse primaire n'a pas respecté son devoir d'information à son égard à défaut de l'avoir informée de la clôture de l'instruction et de lui avoir offert la possibilité de consulter les pièces du dossier susceptibles de lui faire grief avant la décision implicite de prise en charge intervenue au plus tard le 26 mai 2018,
En conséquence,
- infirmer le jugement du tribunal de grande instance de Privas, contentieux de la protection sociale, en date du 05 décembre 2012 (sic) en toutes ses dispositions,
Statuant de nouveau,
- déclarer inopposables à son égard la décision de prise en charge du 07 août 2018 de la maladie professionnelle déclarée par M. [Y] [X] de même que toutes les conséquences financières y afférentes,
En tout état de cause,
- débouter la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 3] de toutes ses demandes, fins et prétentions,
- condamner la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 3] aux dépens.
Elle fait valoir, au visa de l'article L461-1 du Code de la sécurité sociale et de la jurisprudence y afférente, que la condition relative à la désignation de la maladie n'est pas remplie, que la pathologie déclarée par M. [Y] [X] ne correspond pas à celle retenue par la caisse pour fonder sa décision de prise en charge, alors que la définition donnée par le tableau n°98 des maladies professionnelles impose que soit constatée une topographie concordante, soit une référence au niveau du disque atteint et un chemin douloureux décrit par la victime. Elle indique que l'atteinte radiculaire de topographie concordante ne constitue pas un détail pour qualifier la maladie et que dans le cas d'espèce, aucun élément qui a été porté à sa connaissance ne fait état d'une telle atteinte. Elle soutient qu'à défaut de justifier de toutes les conditions prévues au tableau n°98, la caisse avait obligation de saisir un comité de reconnaissance des maladies professionnelles pour un avis motivé, et que tel n'a pas été le cas, de sorte que la décision de prise en charge ne pourra qu'être déclarée inopposable à son égard.
Elle prétend, au visa des articles R441-10 et R441-11 du Code de la sécurité sociale et de la jurisprudence y afférente, que la caisse primaire disposait de trois mois à compter du 1er décembre 2017 pour prendre sa décision, soit jusqu'au 1er mars 2017, que par courrier du 26 février 2018 elle l'a informée de la nécessité de recourir à un délai complémentaire d'instruction, que la caisse disposait donc de trois mois supplémentaires, soit jusqu'au 26 mai 2018 pour prendre sa décision, et que ce n'est que le 07 août 2018 que cette décision a été prise, de sorte que la caisse primaire n'a pas respecté le délai qui lui était imparti.
Elle ajoute que ce n'est que le 18 juillet 2018 qu'elle a été informée par la caisse de la clôture de son information et de la possibilité de consulter les pièces du dossier, alors qu'elle aurait dû être informée dès le 26 mai 2018, date de sa décision implicite, de sorte que la décision de prise en charge implicite n'avait pas de caractère contradictoire.
Suivant conclusions écrites, déposées et soutenues oralement à l'audience, la caisse primaire d'assurance maladie du [Localité 3] demande à la cour de :
- confirmer le jugement du tribunal de grande instance de Privas, contentieux de la protection sociale, du 05 décembre 2019,
A titre subsidiaire,
- ordonner une expertise médicale judiciaire confiée à un médecin expert avec pour mission de dire si la maladie litigieuse correspond à celle visée au tableau n°98,
- condamner la Sas [5] à lui payer la somme de 1 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Elle fait valoir, au visa des articles L461-1, L161-2 et L461-5 du Code de la sécurité sociale et de la jurisprudence y afférente, que le médecin conseil, au vu des éléments du dossier de l'assuré et notamment d'un IRM en date du 04 août 2017, a indiqué que l'affection déclarée se rattachait bien au tableau 98 des maladie professionnelles, que ce sont trois médecins différents qui ont confirmé le diagnostic d'une sciatique L5-S1 sur hernie discale avec atteinte radiculaire de topographie concordante. Elle considère que l'avis favorable du médecin conseil s'impose à elle et vaut preuve du respect des conditions médicales. Elle conclut que l'inopposabilité ne peut pas être prononcée pour des raisons de pure forme tenant à l'absence de coïncidence entre la rédaction du certificat médical initial et du tableau n°98, que le service médical a parfaitement exercé sa mission en qualifiant la pathologie au regard du tableau n°98. Elle indique que force est de constater que la Sas [5] n'apporte aucun élément de nature à remettre en cause efficacement l'avis du médecin conseil.
Elle prétend que les délais réglementaires d'instruction n'ont été institués qu'au profit de l'assuré, que seul ce dernier a la faculté de se prévaloir d'une reconnaissance d'office de l'origine professionnelle de la maladie déclarée lorsqu'elle n'informe pas celui-ci du recours aux délais complémentaires ou ne notifie pas de décision dans les délais réglementaires lesquels courent à compter de la réception de la déclaration de maladie professionnelle et du certificat médical initial. Elle indique que dans ses rapports avec l'employeur, le non respect de ces délais n'a pas pour effet d'emporter l'inopposabilité, si dans le même temps, ni l'assuré ni la caisse n'ont entendu se prévaloir d'une décision implicite de prise en charge. Elle ajoute avoir manifesté son intention de poursuivre l'instruction jusqu'à son terme, puisque le colloque médico-administratif s'est tenu le 17 juillet 2018, et précise que l'assuré n'a jamais revendiqué une prise en charge d'office de la maladie professionnelle pour non-respect des délais d'instruction. Elle indique enfin qu'elle a bien respecté le principe du contradictoire.
A titre subsidiaire, elle considère que si la cour estimait que la contestation d'ordre médical élevée par la Sas [5] apparaissait sérieuse, il conviendra d'ordonner une expertise médicale judiciaire.
Pour un plus ample exposé des faits et de la procédure, ainsi que des prétentions et moyens de parties, il convient de se référer à leurs écritures déposées et soutenues à l'audience.
MOTIFS :
Sur la désignation de l'affection déclarée par M. [Y] [X] :
La maladie telle qu'elle est désignée dans les tableaux de maladies professionnelles est celle définie par les éléments de description et les critères d'appréciation fixés par chacun des tableaux.
S'il n'y a pas lieu à procéder à une analyse littérale du certificat médical initial, par contre, la maladie déclarée doit correspondre précisément à celle décrite au tableau, avec tous ses éléments constitutifs et doit être constatée conformément aux éléments de diagnostic éventuellement prévus, et la charge de la preuve de la réunion des conditions exigées par l'article L. 461-1 susvisé, pèse sur l'organisme social, lorsque ce dernier a décidé d'une prise en charge contestée par l'employeur.
Fixés par décret et annexés au code de la sécurité sociale, les tableaux des maladies professionnelles ont un caractère réglementaire. Leur application est d'ordre public.
Il entre dans les compétences du médecin conseil de la caisse, en application de l'article L.315-1 du code de la sécurité sociale, de vérifier si la pathologie mentionnée au certificat médical initial correspond à une maladie mentionnée dans un tableau de maladies professionnelles.
Le tableau n°98 des maladies professionnelles relatif aux affections chroniques du rachis lombaire provoquées par la manutention manuelle de charges lourdes:
- désigne les maladies suivantes : sciatique par hernie discale L4-L5 ou L5-S1 avec atteinte radiculaire de topographie concordante, radiculalgie crurale par hernie discale L2-L3 ou L3-L4 ou L4-L5, avec atteinte radiculaire de topographie concordante,
- fixe un délai de prise en charge de 6 mois, sous réserve d'une durée d'exposition de 5 ans,
- énumère la liste limitative des travaux susceptibles de provoquer ces maladies: travaux de manutention manuelle habituelle de charges lourdes effectués : dans le fret routier, maritime, ferroviaire, aérien ; dans le bâtiment, le gros 'uvre, les travaux publics ; dans les mines et carrières ; dans le ramassage d'ordures ménagères et de déchets industriels ; dans le déménagement, les garde-meubles; dans les abattoirs et les entreprise d'équarrissage ; dans le chargement et le déchargement en cours de fabrication, dans la livraison, y compris pour le compte d'autrui, le stockage et la répartition des produits industriels et alimentaires, agricoles et forestiers ; dans le cadre des soins médicaux et paramédicaux incluant la manutention de personnes ; dans le cadre du brancardage et du transport des malades ; dans les travaux funéraires.
L'atteinte radiculaire de topographie concordante mentionnée dans la désignation de la maladie visée dans ce tableau, sciatique par hernie discale L4-L5 ou L5-S1 avec atteinte radiculaire de topographie concordante, renvoie à la cohérence entre le niveau de la hernie et le trajet de la douleur ou de la symptomatologie douloureuse.
En l'espèce, il ressort des éléments du dossier que :
- la déclaration d'accident de travail mentionne au titre de la maladie une 'lombosciatique à bascule récidivante L5-S1 sur hernie discale',
- le certificat médical initial mentionne au titre des constatations faites 'lombosciatique récidivante à bascule L5-S1 sur hernie discale L5-S1 sur IRM',
- le médecin conseil de la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 3] a retenu une 'sciatalgie par hernie discale L5-S1" et a précisé la nature et la date de réalisation de l'examen complémentaire exigé par le tableau 'IRM lombaire du 04/08/2017 lue par Dr [2] au pôle santé [Localité 4]'.
Force est de constater que l'affection ainsi déclarée ne correspond pas exactement au libellé de la maladie professionnelle visée au tableau 98, 'sciatique par hernie discale L4-L5 ou L5-S1 avec atteinte radiculaire de topographie concordante' telle qu'elle a été retenue par le médecin conseil de la caisse primaire.
En effet, le certificat médical initial mentionne une IRM mais ne fait état d'aucune concordance avec la localisation de la hernie, et ne décrit pas les signes cliniques de cette atteinte.
S'il est constant que toute sciatique est accompagnée d'une atteinte radiculaire, la prise en charge de l'affection déclarée au titre du tableau 98 suppose que les éléments médicaux démontrent que cette atteinte radiculaire est de topographie concordante avec la hernie discale L5-S1 déclarée.
Or, en l'espèce, le siège de la compression radiculaire et le trajet de la douleur ne sont pas décrits ou mentionnés par les éléments médicaux.
Il s'en déduit que la caisse primaire est défaillante à démontrer que la condition du tableau 98 relative à la désignation de la maladie 'sciatique par hernie discale L4-L5 ou L5-S1 avec atteinte radiculaire de topographie concordante', est remplie.
Les premiers juges qui indiquent dans le jugement entrepris que 'si le libellé exact de la maladie professionnelle inscrite au tableau n°98 n'est pas retranscrit dans la déclaration de maladie professionnelle et le certificat médical initial, il ressort des pièces versées au débats que la maladie constatée dans le certificat médical initial, qui reprend l'existence d'une sciatique, dont l'origine est discale, correspond bien à celle visée par ledit tableau', ne procèdent que par affirmations en faisant une interprétation extensive de l'examen IRM qui a permis de fixer la date de première constatation médicale, alors qu'aucune pièce médicale ne permet de relier directement la hernie discale à l'atteinte radiculaire.
Il s'en déduit que la condition relative à la désignation de la maladie du tableau n°98 n'est pas remplie et qu'à défaut d'avoir saisi un comité de reconnaissance des maladies professionnelles pour avis sur l'affection déclarée par M. [Y] [X], la décision de prise en charge de la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 3] du 07 août 2018 est inopposable à la Sas [5].
A défaut pour la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 3] d'apporter des éléments de nature à établir que l'affection déclarée par M. [Y] [X] correspond effectivement et précisément à la maladie retenue par son médecin conseil, il convient de rejeter sa demande d'expertise médicale judiciaire.
Il convient, en conséquence, d'infirmer le jugement déféré.
PAR CES MOTIFS:
La cour, statuant publiquement, par arrêt contradictoire, en matière de sécurité sociale et en dernier ressort;
Infirme le jugement rendu par le Tribunal de grande instance de Privas, contentieux de la protection sociale, du 05 décembre 2019,
Statuant de nouveau,
Déclare inopposable à la Sas [5] la décision de la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 3] en date du 07 août 2018 relative à la prise en charge de l'affection déclarée par M. [Y] [X] le 22 novembre 2017 au titre du tableau n°98 des maladies professionnelles,
Rejette les demandes plus amples ou contraires,
Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de [Localité 3] aux dépens de la procédure d'appel.
Arrêt signé par Monsieur ROUQUETTE-DUGARET, Président et par Madame OLLMANN, Greffière.
LE GREFFIER LE PRÉSIDENT
