ARRÊT N°
R.G : N° RG 19/04574 - N° Portalis DBVH-V-B7D-HSI4
EM/DO
TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE DE NIMES
13 novembre 2019
RG:19/00052
Société [5]
C/
URSSAF-CAISSE LOCALE DELEGUEE POUR LA SECURITE SOC IALE DES TRAVAILLEURS INDEPENDANTS DU LANGUEDOC
COUR D'APPEL DE NÎMES
CHAMBRE SOCIALE
ARRÊT DU 10 MAI 2022
APPELANTE :
Société [5]
[Adresse 6]
[Adresse 6]
[Localité 1]
représentée par M. [X] [K] en vertu d'un pouvoir spécial
INTIMÉE :
URSSAF-CAISSE LOCALE DELEGUEE POUR LA SECURITE SOCIALE DES TRAVAILLEURS INDEPENDANTS DU LANGUEDOC URSSAF
[Adresse 3]
[Adresse 3]
[Localité 2]
représentée par Me Coralie GARCIA BRENGOU de la SCP TOURNIER & ASSOCIES, avocat au barreau de NIMES
COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS :
Madame Evelyne MARTIN, Conseillère, a entendu les plaidoiries en application de l'article 945-1 du code de Procédure Civile, sans opposition des parties.
Elle en a rendu compte à la Cour lors de son délibéré.
COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :
Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président
Madame Evelyne MARTIN, Conseillère
Mme Catherine REYTER LEVIS, Conseillère
GREFFIER :
Madame Delphine OLLMANN, Greffière, lors des débats et du prononcé de la décision
DÉBATS :
à l'audience publique du 08 Mars 2022, où l'affaire a été mise en délibéré au 10 Mai 2022
Les parties ont été avisées que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour d'appel ;
ARRÊT :
Arrêt contradictoire, rendu en dernier ressort, prononcé publiquement et signé par Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président, le 10 Mai 2022, par mise à disposition au greffe de la Cour
FAITS, PROCEDURE ET PRETENTIONS DES PARTIES :
La Sarl [5] est prestatataire en appareillages médicaux spécialisés dans l'assistance respiratoire à domicile.
Le 12 juillet 2017, le Docteur [Z] [H] a prescrit à Mme [I] [E], affiliée à la Caisse Régime social des indépendants Mutuelles du Soleil aux droits de laquelle vient la caisse locale déléguée pour la sécurité sociale des travailleurs indépendants, le traitement suivant : OCT 3.00 Oxygénothérapie à court terme, code LPP1128104.
Le 08 août 2017, le Docteur [V] [O] a prescrit le traitement suivant 'OLT2.00 Oxygénothérapie à long terme, oxygène liquide - code LPP 1130220".
Ce traitement a été prolongé par le Docteur [B] [S], médecin coordinateur de l'Ehpad résidence [4] à compter du 08 novembre 2017.
Par courrier du 22 décembre 2017, la demande d'entente préalable du 08 août 2017 a fait l'objet d'un refus de prise en charge de la part de la sécurité sociale des indépendants.
Par courrier du 19 février 2018, la Sarl [5] a saisi la commission de recours amiable du régime social des indépendants.
Par décision du 28 novembre 2018 notifiée le 10 décembre 2018, la commission de recours amiable du régime social des indépendants Languedoc Roussillon a rejeté le recours et confirmé le refus de prise en charge des soins.
Le 16 janvier 2019, la Sarl [5] a saisi le Tribunal de grande instance de Nîmes, contentieux de la protection sociale d'un recours contre cette décision.
Suivant jugement du 13 novembre 2019, le Tribunal de grande instance de Nîmes, contentieux de la protection sociale, a :
- déclaré recevable le recours de la Sarl [5] dirigé contre la décision de la Commission de recours amiable des Mutuelles du Soleil en date du 28 novembre 2018,
- annulé les décisions des Mutuelles du Soleil en date du 22 décembre 2017 et de la commission de recours amiable des Mutuelles du Soleil en date du 28 novembre 2018,
- rejeté la demande d'expertise médicale,
- débouté la Sarl [5] de sa demande de prise en charge du traitement de Mme [I] [E] pour les périodes du 08 août 2017 au 08 novembre 2017 inclus et du 08 novembre 2017 au 08 novembre 2018,
- condamné la Sarl [5] aux dépens de l'instance.
Suivant courrier envoyé le 03 décembre 2019, la Sarl [5] a régulièrement interjeté appel de cette décision.
L'affaire a été fixée à l'audience du 08 mars 2022 à laquelle elle a été retenue.
Suivant conclusions écrites, déposées et soutenues oralement à l'audience, la Sarl [5] demande à la cour de :
- déclarer recevable son recours,
- prendre acte de l'accord tacite de la Caisse régime social des indépendants Mutuelles du Soleil concernant la demande d'entente préalable initiale, la caisse n'ayant pas répondu dans le délai de 15 jours qui lui était imparti,
- ordonner le droit et le maintien du droit de prise en charge du traitement (OLT 2.00 Oxygénothérapie à long terme, oxygène liquide, code LPP 1130220) de Mme [I] [E] pour les périodes du 08/08/2017 au 07/11/2017 inclus et du 08/11/2017 au 07/11/2018 inclus,
- infirmer les décisions de refus de prise en charge de la Caisse régime social des indépendants Mutuelles du Soleil et de sa commission de recours amiable en date des 22/12/2017 et 17/02/2018,
- réformer le jugement entrepris par le tribunal de grande instance de Nîmes, contentieux de la protection sociale du 13/11/2019,
- assortir la décision à intervenir de l'exécution provisoire,
- débouter la Caisse agence SSI Languedoc Roussillon de l'ensemble de ses demandes,
A titre subsidiaire,
- ordonner le droit et le maintien du droit de prise en charge du traitement suivant : OLT 2.00 Oxygénothérapie à long terme, oxygène liquide, code LPP 1130220 dispensé à Mme [I] [E] à compter de la réception des demandes d'entente préalable initiale et de prolongation soit du 25/09/2017 date de réception au 07/11/2017 et du 11 décembre 2017 date du refus au 07/11/2018,
- désigner un expert médical aux fins de procéder à l'examen médical du dossier de Mme [I] [E] et de dire si son traitement était justifié au vu de son état de santé, afin de permettre à la cour de juger de la nécessité du traitement pour ce patient et ce en vertu de l'article R142-16 du Code de la sécurité sociale.
Elle fait valoir, au visa de l'article R165-23 du Code de la sécurité sociale, qu'elle a réceptionné la demande d'entente préalable le 07 septembre 2017 et que le refus n'a été notifié que le 22 décembre 2017, qu'il est incontestable que la Caisse régime social des indépendants Mutuelles du Soleil n'a pas répondu dans le délai de 15 jours suivant la réception de l'entente préalable, de sorte qu'elle est en droit de se prévaloir d'un accord tacite.
Elle ajoute que conformément à la jurisprudence, il apparaît que la demande d'entente préalable est assimilable à une demande de prise en charge et que le caractère préalable de l'entente n'est pas un élément déterminant et suffisant pour refuser la prise en charge des soins dispensés à un patient.
Elle soutient qu'elle ne pouvait pas faire parvenir les demandes d'entente préalable préalablement à la mise en place et à la prolongation du traitement, qu'on ne saurait lui reprocher un fait qui ne lui est pas imputable car il ne lui appartient pas de s'immiscer dans le processus thérapeutique et dans les relations existant entre les médecins et les patients, les délais de consultation des patients chez leur médecin étant indépendants de la volonté du prestataire de santé, et indique qu'aucun texte n'impose d'envoyer la demande d'entente préalable par lettre recommandée avec accusé de réception. Elle ajoute que le tribunal s'est trompé dans l'appréciation des dates d'envoi des demandes d'entente préalable initiale et de prolongation litigieuses.
Elle fait observer, au visa des articles L1111-4 du code de la santé publique et 23 de la convention nationale du 15 juillet 2015, que le traitement prescrit à Mme [I] [E] était nécessaire et efficace. Enfin, elle soutient que la demande d'entente préalable du 17 mai 2019 prolongeant le traitement en oxygénothérapie à long terme a fait l'objet d'un accord exprès de prise en charge par la caisse.
Suivant conclusions écrites, déposées et soutenues oralement à l'audience, la Caisse primaire d'assurance maladie du Gard venant aux droits de la caisse locale déléguée pour la sécurité sociale des travailleurs indépendants, demande à la cour de :
- rejeter toutes prétentions adverses commes injustes et mal fondées,
- débouter par conséquent la Sarl [5] de son appel du jugement du tribunal de grande instance de Nîmes, contentieux de la protection sociale du 13 novembre 2019 comme injuste et mal fondé,
- débouter l'appelante de son exception de nullité,
- infirmer le jugement du 13 novembre 2019 sur ce point,
En tout état de cause,
- confirmer le jugement du 13 novembre 2019,
Au fond,
- débouter la Sarl [5] de l'ensemble de ses demandes,
- confirmer le jugement du 13 novembre 2019,
En toute hypothèse,
- confirmer la décision de rejet de la commission de recours amiable et le jugement du 13 novembre 2019,
- confirmer ainsi la non-prise en charge d'un forfait 2 pour Mme [I] [E] pour la période du 08 août 2017 au 08 novembre 2017 et pour la période du 08 novembre 2017 au 08 novembre 2018,
- débouter la Sarl [5] de sa demande d'expertise médicale,
- condamner la Sarl [5] aux entiers dépens.
Elle fait valoir que contrairement à ce que soutient la Sarl [5], la Caisse régime social des indépendants Mutuelles du Soleil avait pris soin de mentionner dans la décision du 22 décembre 2017 que l'avis technique était impossible faute de réponse à son courrier du 02 octobre 2017, ce qui induisait que le service médical n'était pas en possession de tous les éléments techniques lui permettant de rendre un avis, et de préciser que le dossier relatif à la prolongation du traitement d'assistance respiratoire du 08 novembre 2017 était retourné dès lors que le contrôle médical n'avait pas pu formuler son avis, la demande initiale ayant été rejetée. Elle ajoute que c'est à juste titre que la nullité prononcée par le tribunal pour défaut de motivation n'induit pas une prise en charge du traitement.
Elle prétend que les deux demandes de prise en charge du traitement n'ont pas été faites avant le début du traitement, que la demande initiale était par ailleurs incomplète, la Sarl [5] ne justifiant pas avoir envoyé une lettre en réponse pour compléter le dossier, qu'en tout état de cause, l'envoi est tardif puisque les soins avaient déjà débuté. Elle indique que dans la mesure où les demandes initiales et de prolongation ont été envoyées hors du délai réglementaire, elles sont insusceptibles de fonder une décision tacite d'acceptation opposable à la caisse.
Elle entend confirmer que l'absence d'éléments médicaux fournis emporte la non-justification médicale du traitement, rappelle que suivant les conditions générales d'attribution de l'oxygénothérapie à long terme, la prise en charge est réservée aux patients atteints d'insuffisance respiratoire chronique grave dont l'état nécessite l'administration d'oxygène pendant une durée quotidienne d'au moins 15 heures, que dans le cas d'espèce, les demandes d'entente préalable initiale et de prolongation ne remplissent pas les conditions de mesure des gaz du sang artériel présente dans la LPP.
Pour un plus ample exposé des faits et de la procédure, ainsi que des prétentions et moyens de parties, il convient de se référer à leurs écritures déposées et soutenues à l'audience.
MOTIFS :
Selon l'article L165-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige issue de la loi n°2014-1554 du 22 décembre 2014, le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu'en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L162-17 et des prestations de services et d'adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d'une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L. 161-37.L'inscription est effectuée soit par la description générique de tout ou partie du produit concerné, soit sous forme de marque ou de nom commercial.L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect de spécifications techniques, d'indications thérapeutiques ou diagnostiques et de conditions particulières de prescription et d'utilisation.
L'inscription sur la liste mentionnée au premier alinéa des produits répondant pour tout ou partie à des descriptions génériques particulières peut être subordonnée au dépôt auprès de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, par les fabricants, leurs mandataires ou distributeurs, d'une déclaration de conformité aux spécifications techniques des descriptions génériques concernées. L'inscription de ces produits sur la liste prend la forme d'une description générique renforcée permettant leur identification individuelle. La déclaration de conformité est établie par un organisme compétent désigné à cet effet par l'agence précitée.
La liste des descriptions génériques renforcées mentionnées au deuxième alinéa est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, selon une procédure et dans des conditions déterminées par décret en Conseil d'Etat, compte tenu de l'intérêt pour la santé publique que présentent les produits relevant de ces descriptions ou de leur incidence sur les dépenses de l'assurance maladie.
Les conditions d'application du présent article, notamment les conditions d'inscription sur la liste, ainsi que la composition et le fonctionnement de la commission sont fixées par décret en Conseil d'Etat.
L'article R165-1 du même code dispose dans sa version applicable au litige issue du décret n°2017-335 du 14 mars 2017, que les produits et prestations mentionnés à l'article L165-1 ne peuvent être remboursés par l'assurance maladie, sur prescription médicale ou sur prescription d'un auxiliaire médical dans les conditions prévues aux articles L4311-1, L4321-1, L4321-1, L4341-1, et L4342-1 au 6° de l'article R4322-1 du code de la santé publique, que s'ils figurent sur une liste établie par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé après avis de la commission spécialisée de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L. 165-1 du présent code et dénommée " Commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé ".
Dans le cas d'une description générique renforcée mentionnée au deuxième alinéa de l'article L. 165-1, l'inscription sur cette liste ne peut intervenir qu'après réception d'une déclaration de conformité aux spécifications techniques établie par un organisme compétent, selon la procédure prévue à l'article R. 165-7-1.
Peuvent également être remboursés par l'assurance maladie les verres correcteurs et, le cas échéant, les montures correspondantes, inscrits sur la liste prévue à l'article L. 165-1, délivrés par un opticien-lunetier en application de l'article L4632-10 du code de la santé publique. A chaque renouvellement, l'opticien-lunetier mentionne sur la prescription la nature des produits délivrés et la date de cette délivrance.
L'inscription sur la liste précise, le cas échéant, les spécifications techniques, les seules indications thérapeutiques ou diagnostiques et les conditions particulières de prescription ou d'utilisation du produit ou de la prestation ouvrant droit à la prise en charge. Lorsque l'utilisation de produits ou de prestations fait appel à des soins pratiqués par des établissements de santé, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent décider de subordonner l'inscription sur la liste à des conditions relatives à l'évaluation de ces produits ou prestations, aux modalités de délivrance des soins, à la qualification ou à la compétence des praticiens des établissements de santé utilisant ces produits ou pratiquant ces prestations.
L'inscription sur la liste prévue à l'article L. 165-1 peut être assortie, pour certains produits ou prestations particulièrement coûteux et dont la prise en charge est limitée à une ou plusieurs indications, d'une clause prévoyant qu'ils ne sont remboursés ou pris en charge que selon une procédure fixée par un arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale. Dans ce cas, est annexée à l'arrêté d'inscription du dispositif sur la liste une fiche d'information thérapeutique établie par la Commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé. Cette fiche rappelle, d'une part, les indications prises en charge, d'autre part, les modalités de prescription, d'utilisation et, le cas échéant, la durée du traitement.
Selon l'article R165-23 du Code de la sécurité sociale, l'arrêté d'inscription peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l'article L165-1 à une entente préalable de l'organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil. L'accord de l'organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable.
La liste des produits et prestations remboursables (LPPR) prévoit au titre 1 sous section 2 paragraphe 1 oxygénothérapie que cette assistance respiratoire est soumise à entente préalable: « la prise en charge est assurée après accord préalable demandé et renseigné par le médecin prescripteur lors de la première prescription, trois mois plus tard dans le cadre du premier renouvellement et une fois par an lors des renouvellements suivants; la réponse de l'organisme de sécurité sociale doit être adressée dans les délais prévus à l'article R165-23 du code de la sécurité sociale »
La liste qui concerne le présent litige est celle qui énumère les conditions générales et particulières ouvrant droit à la prise en charge et au remboursement initial forfait un oxygénothérapie à long terme en poste fixe code LPP 1130220:
Définition : l'oxygénothérapie de longue durée quotidienne consiste en une administration quotidienne d'oxygène pendant une durée supérieure ou égale à 15 heures. Afin de faciliter la mobilité et de respecter la durée d'administration quotidienne, le patient peut bénéficier d'une source mobile d'oxygène pour poursuivre son traitement lors de la déambulation (y compris en fauteuil roulant), notamment hors du domicile.
Oxygénothérapie à long terme : l'oxygénothérapie à long terme recouvre deux modes d'administration de l'oxygène (non cumulables et mutuellement exclusifs) :
L'oxygénothérapie de longue durée quotidienne (correspondant à une administration d'oxygène pendant une durée supérieure ou égale à 15 heures par jour), elle-même différenciée selon l'existence d'une déambulation et la durée journalière de cette dernière :
- sans déambulation ou avec déambulation de moins d'une heure par jour ;
- avec déambulation de plus d'une heure par jour ;
- l'oxygénothérapie de déambulation exclusive.
Indications :
L'oxygénothérapie de longue durée quotidienne est indiquée chez les patients atteints d'insuffisance respiratoire chronique ; en dehors de la broncho-pneumopathie chronique obstructive, quand les mesures de gaz du sang artériel en air ambiant ont montré une pression partielle en oxygène du sang artériel (PaO2) inférieure à 60 mm Hg.
La prescription initiale de l'oxygénothérapie de longue durée quotidienne nécessite deux mesures des gaz du sang artériel en air ambiant, à au moins 15 jours d'intervalle, et une mesure des gaz du sang artériel sous oxygène.
Le renouvellement de l'oxygénothérapie de longue durée quotidienne nécessite une mesure des gaz du sang artériel (en air ambiant ou sous oxygène). Les mesures de gaz du sang artériel doivent être réalisées chez un patient au repos, en état stable et sous traitement médical optimal.
Lorsque les formalités de l'entente préalable ne sont pas respectées par l'assuré, aucune prise en charge ne peut être imposée à la caisse, soit par l'assuré, soit par le professionnel de santé qui fait bénéficier ce dernier de la dispense d'avance des frais.
Sur la demande d'accord tacite :
Par application des dispositions de l'article R 165-23 du code de la sécurité sociale précédemment rappelé, il appartient à la Sarl [5] de justifier que l'organisme social aurait répondu au-delà du délai de 15 jours suivant la réception de la demande d'entente préalable.
En l'espèce, il n'est pas contesté que la demande d'entente préalable qui est datée du 08 août 2017 a été réceptionnée par l'organisme social le 25 septembre 2017, que la Caisse Régime social des indépendants Languedoc Roussillon a sollicité du médecin prescripteur, le Docteur [O], par courrier du 02 octobre 2017, des renseignements médicaux complémentaires.
Le 22 décembre 2017, la Caisse régime social des indépendants a notifié à la Sarl [5] une décision de refus de prise en charge au motif suivant: 'avis technique impossible, non réponse au courrier du 02/10/2017 du RSI'.
S'il n'est pas contesté que la Caisse régime social des indépendants a rendu sa décision de refus de prise en charge dans un délai supérieur au délai réglementaire de 15 jours, il n'en demeure pas moins :
- d'une part, que la Caisse régime social des indépendants a adressé à la Sarl [5] une demande de pièces complémentaires dans ce même délai à laquelle la société demanderesse ne justifie pas avoir répondu,
- d'autre part, que la demande d'entente préalable initiale a été envoyée par la Sarl [5] postérieurement au début du traitement des soins de Mme [I] [E], ce qui excluait une prise en charge de ces soins par la Caisse régime social des indépendants, étant rappelé que s'il est réputé acquis, le cas échéant, faute de réponse dans le délai susmentionné, l'assentiment de l'organisme ne peut concerner que des prestations postérieures à la demande d'accord.
Dans la mesure où la demande d'entente préalable a été formée par la Sarl [5] postérieurement à l'ouverture de la période pour laquelle la prise en charge est sollicitée, la décision de refus de prise par la Caisse régime social des indépendants Mutuelles du Soleil était justifiée, et la Sarl [5] ne pouvait pas invoquer un accord tacite.
Il convient dès lors de confirmer le jugement entrepris sur ce point.
Sur la motivation des décisions de refus de prise en charge de la Caisse Régime social des indépendants et de la Commission de recours amiable et la demande d'annulation de ces deux décisions :
Contrairement à ce qu'ont retenu les premiers juges, la décision de refus de prise en charge du 22 décembre 2017 est motivée puisqu'elle fait référence expressément à un courrier du 02 octobre 2017 adressé à la société appelante qui lui demandait de transmettre des éléments médicaux complémentaires, et qui était de nature à expliquer l'impossibilité dans laquelle se trouvait l'organisme social de se prononcer en toute connaissance de cause sur la demande d'entente préalable concernant le dossier de Mme [I] [E].
Le jugement déféré sera donc infirmé sur ce point.
Par contre, la décision de la Commission de recours amiable rendue le 28 novembre 2018 est motivée de la façon suivante : 'Vous avez adressé à la Commission de recours amiable une demande concernant : oxygénothérapie forfait 2 du 08/08/2017 au 07/11/2017. En application de la Liste des produits et prestations remboursables, articles R165-1, 23, 24, 25 et R 615-49 du Code de la sécurité sociale, vu l'avis émis par le médecin conseil régional à qui a été transmis le dossier, la comission réunie le 28/11/2018 après en avoir délibéré a décidé compte tenu des précisions susvisées de rejeter la demande, conformément à l'article L165-1 du Code de la sécurité sociale (LPP titre I section 1 'dispositifs médicaux pour le traitement maladie respiratoire').
Force est de constater que la motivation de cette décision est manifestement insuffisante, comme l'ont relevé justement les premiers juges, dans la mesure où elle n'explicite pas les raisons de fait de nature à refuser la demande, se contentant d'indiquer 'compte tenu des précisions susvisées', lesquelles font seulement référence aux textes de loi applicables et à l'avis du médecin conseil régional dont il n'est pas établi qu'il a été porté à la connaissance de la société.
Il convient donc d'annuler la décision rendue par la Commission de recours amiable et de confirmer le jugement entrepris sur ce point.
Sur le fond :
Comme l'indique justement la Caisse primaire d'assurance maladie du Gard dans ses conclusions soutenues oralement à l'audience, la nullité prononcée de la décision de la Commission de recours amiable n'a pas d'incidence pratique puisque la juridiction saisie est tenue, même en présence d'une décision nulle de la Commission de recours amiable, de statuer sur le bien fondé du recours.
La prise en charge du forfait Initiale OLT 2.00 Oxygénothérapie à long terme, oxygène liquide, code LPP 1130220 est assurée après accord préalable du médecin-conseil lors de la première inscription et à chaque renouvellement, conformément à l'article R. 165-23 du code de la sécurité sociale.
En l'espèce, la demande d'entente préalable initiale établie le 08 août 2017 par le Docteur [O] pour une prise en charge initiale de 3 mois à compter de cette date, ne porte pas de mention d'urgence, vise une oxygénothérapie liquide en poste fixe et en déambulation 'continu 3", dont on peut déduire à partir de la nomenclature du code LPP 1130220, qu'il s'agit d'une oxygénothérapie de longue durée.
Il résulte des pièces produites que la prestation d'oxygénothérapie a été établie à Mme [I] [E] le 08 août 2017 pour la prescription initiale et le 08 novembre 2017 pour la prolongation et que la demande d'entente préalable a été réceptionnée par l'organisme social le 25 septembre 2017 et la demande d'entente préalable de prolongation le 24 mai 2018.
Il se déduit de ces constatations que la Sarl [5] a fourni la prestation d'oxygénothérapie plusieurs mois avant toute démarche d'entente préalable.
Le fait qu'elle n'ait été rendue destinataire par Mme [I] [E] des prescriptions que postérieurement à leur date ne lui ouvre pas un nouveau délai pour procéder à la démarche d'entente préalable, dans la mesure où elle intervient comme étant subrogée dans les droits de Mme [I] [E] à qui il appartenait de procéder à cette démarche, préalablement à la mise en place du traitement.
Par ailleurs, sur le formulaire de demande préalable initiale sont mentionnées des mesures de gaz prises seulement le 11 juillet 2017, alors que deux mesures de gaz étaient exigées et avec une mesure en PaO2 (67) manifestement supérieure à celle exigée dans la LPP (60), et la demande d'entente préalable de prolongation ne mentionne aucune mesure de gaz.
La notice explicative du formulaire d'entente préalable prévoit l'existence de « cas particuliers », le médecin prescripteur devant nécessairement indiquer « les motifs cliniques ou paracliniques motivant les prescriptions lorsque les éléments fonctionnels ou biologiques sont normaux ou peu perturbés », et pour lesquels les gazométries ne sont pas cependant exclues.
Or, la Sarl [5] ne verse aux débats aucun élément d'ordre médical qui aurait permis à la Caisse de considérer la demande litigieuse comme une demande faite au titre d'un «cas particulier».
L'argument tiré de l'intérêt du patient ou de la nécessité médicale n'autorise pas la prise en charge par l'organisme social en dehors des conditions prévues.
En conséquence, c'est à juste titre que le tribunal de grande instance de Nîmes, Contentieux de la protection sociale, a débouté la Sarl [5] de sa demande de prise en charge du traitement de Mme [I] [E] au titre des demandes d'entente préalables initiale du 08 août 2017 et de prolongation du 08 novembre 2017.
Le jugement entrepris sera donc confirmé sur ce point.
PAR CES MOTIFS:
La cour, statuant publiquement, par arrêt contradictoire, en matière de sécurité sociale et en dernier ressort;
Confirme le jugement rendu le 13 novembre 2019 par le Tribunal de grande instance de Nîmes, contentieux de la protection sociale en ce qu'il a :
- déclaré recevable le recours de la Sarl [5] dirigé contre la décision de la commission de recours amiable des Mutuelles du Soleil en date du 28 novembre 2018,
- annulé la décision de la commission de recours amiable des Mutuelles du Soleil en date du 28 novembre 2018,
- rejeté la demande d'expertise médicale,
- débouté la Sarl [5] de sa demande de prise en charge du traitement de Mme [I] [E] pour les périodes du 08 août 2017 au 08 novembre 2017 inclus et du 08 novembre 2017 au 08 novembre 2018,
- condamné la Sarl [5] aux dépens de l'instance,
L'infirme pour le surplus,
Statuant sur la disposition réformée,
Dit que la décision de refus de prise en charge des soins prodigués à Mme [I] [E] rendue par la Caisse Régime social des indépendants le 22 décembre 2017 est régulière,
Rejette les demandes plus amples ou contraires,
Condamne la Sarl [5] aux dépens de la procédure d'appel.
Arrêt signé par Monsieur ROUQUETTE-DUGARET, Président et par Madame OLLMANN, Greffière.
LE GREFFIER LE PRÉSIDENT
