Grosse + copie
délivrées le
à
3e chambre sociale
ARRÊT DU 02 Juillet 2024
Numéro d'inscription au répertoire général : N° RG 19/00557 - N° Portalis DBVK-V-B7D-N7UR
ARRÊT n°
Décision déférée à la Cour : Jugement du 18 DECEMBRE 2018 TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE HERAULT
N° RG21700871
APPELANT :
Monsieur [V] [O]
[Adresse 4]
[Adresse 4]
[Localité 3]
assisté et représenté par Me Julien ASTRUC de la SCP DORIA AVOCATS, avocat au barreau de MONTPELLIER
INTIMEE :
CPAM DE L'HERAULT
[Adresse 2]
[Adresse 2]
[Localité 3]
Représentant : Mme [T] en vertu d'un pouvoir général
COMPOSITION DE LA COUR :
L'affaire a été débattue le 16 MAI 2024, en audience publique, devant la Cour composée de :
Monsieur Pascal MATHIS, Conseiller faisant fonction de Président
Mme Anne MONNINI-MICHEL, Conseillère
M. Patrick HIDALGO, Conseiller
qui en ont délibéré.
Greffier, lors des débats : M. Philippe CLUZEL
ARRÊT :
- contradictoire;
- prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile ;
- signé par Monsieur Pascal MATHIS, Président, et par M. Philippe CLUZEL, Greffier.
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2
EXPOSE DU LITIGE :
Monsieur [V] [O] a été placé en arrêt de travail pour cause de maladie à compter du 3 janvier 2017.
Le 16 janvier 2017, cet arrêt de travail a été prolongé pour une durée d'un mois.
La prescription du médecin mentionnait des heures de sorties autorisées avec restrictions (présence obligatoire au domicile entre 9h et 11h et entre 14h et 16h).
Suite à un contrôle effectué à son domicile par un agent enquêteur de la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault le 19 janvier 2017, la caisse a décidé de suspendre le versement de ses indemnités journalières pour la période du 19 janvier 2017 au 19 février 2017.
Le 7 février 2017, Monsieur [V] [O] a saisi la commission de recours amiable qui le 21 mars 2017 a rejeté son recours.
Le 24 mai 2017, Monsieur [V] [O] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Hérault qui le 18 décembre 2018 a :
- reçu le recours de Monsieur [V] [O] et l'a dit non fondé,
- confirmé la décision de la commission de recours amiable de la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault en date du 11 avril 2017 et dit que Monsieur [V] [O] ne peut prétendre au bénéfice des indemnités journalières pour la période du 19 janvier 2017 au 19 février 2017,
- rejeté les demandes formulées au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Le 17 janvier 2019, Monsieur [V] [O] a interjeté appel de cette décision.
L'affaire a été appelée à l'audience du 16 mai 2024.
Par ses écritures transmises par la voie électronique le 15 mai 2024 et soutenues par son conseil, Monsieur [V] [O] demande à la cour de :
- débouter la CPAM de ses demandes,
- déclarer recevable l'appel interjeté par Monsieur [O],
- infirmer la décision entreprise en toutes ses dispositions ;
- dire et juger que Monsieur [O] ne s'est pas opposé au contrôle opéré le 19 janvier 2017 par la CPAM de l'Hérault ;
En conséquence :
- annuler la décision de la CPAM de l'Hérault ayant suspendu le versement des prestations en espèces du régime d'assurance maladie sur la période du 19 janvier au 19 février 2017,
- ordonner à la CPAM de l'Hérault le versement des prestations en espèces du régime d'assurance maladie sur la période du 19 janvier au 19 février 2017,
- condamner la CPAM de l'Hérault au paiement de 1.500,00€ sur le fondement de l'article 700 du CPC.
Dans ses écritures soutenues oralement, la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault représentée par Madame [R] [T] munie d'un pouvoir régulier soulève l'irrecevabilité de l'appel interjeté par Monsieur [V] [O].
A titre subsidiaire, elle sollicite la confirmation du jugement du tribunal judiciaire du 18 décembre 2018, le rejet de la condamnation de la caisse au paiement de la somme de 1500€ au titre de l'article 700 du code de procédure civile, de condamner Monsieur [V] [O] au paiement de la somme de 500€ au titre de ce même article et de le débouter des fins de sa demande.
En application de l'article 455 du code de procédure civile, la cour renvoie expressément, pour plus ample exposé des prétentions et moyens des parties, aux conclusions déposées par les parties pour l'audience du 2 mai 2024.
MOTIFS DE LA DECISION :
Sur la recevabilité de l'appel
Au visa de l'article R142-25 du code de la sécurité sociale, la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault soulève l'irrecevabilité de l'appel interjeté par Monsieur [V] [O] considérant que le montant de la demande s'élève à 1167,04€ de sorte qu'elle est inférieure au taux de ressort.
En réponse, Monsieur [V] [O] considère que sa demande est indéterminée dans la mesure où il n'a pas émis de demande chiffrée en première instance ou en appel.
Le montant des indemnités journalières versées par la caisse de sécurité sociale est calculé sur la base du salaire journalier de base lequel est arrêté sur la moyenne des salaires bruts des 3 derniers mois. De plus, les indemnités journalières sont soumises aux prélèvements sociaux (CSG et CRDS).
Il en résulte que le montant exact des indemnités journalières à percevoir par l'assuré ne peut être déterminé.
La demande de Monsieur [V] [O] est donc une demande indéterminée et son appel est ainsi recevable.
Sur la demande au titre des indemnités journalières
L'article L323-6 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au temps du litige dispose :
Le service de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire :
1° D'observer les prescriptions du praticien ;
2° De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l'article L. 315-2 ;
3° De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d'Etat après avis de la Haute Autorité de santé ;
4° De s'abstenir de toute activité non autorisée ;
5° D'informer sans délai la caisse de toute reprise d'activité intervenant avant l'écoulement du délai de l'arrêt de travail.
En cas d'inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes, dans les conditions prévues à l'article L. 133-4-1.
Il ressort du rapport d'enquête administrative de l'agent enquêteur assermenté que :
« le jeudi 19 janvier à 14h30 je me suis présenté au [Adresse 4] à [Localité 3] et l'assuré est ABSENT.
Il s'agit d'une résidence sécurisée par interphone, j'ai sonné à de multiples reprises au nom de [O]/[E] sans réponse.
J'ai retourné un avis de passage par courrier car je ne pouvais accéder à la boite aux lettres. »
Considérant qu'il appartenait à l'assuré de prendre toutes les dispositions nécessaires pour se soumettre au contrôle administratif et que la caisse a été empêchée d'exercer ce contrôle, la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault qu'il était donc parfaitement justifié de suspendre les indemnités journalières pour la période postérieure au contrôle.
Pour démontrer qu'il n'a jamais fait obstruction à ce contrôle, Monsieur [V] [O] produit :
- une attestation du concierge de la résidence datée du 14 février 2017 selon laquelle « je soussigné Monsieur [M] affirme ne pas avoir été contacté par un agent assermenté de la CPAM le 19 janvier 2017 pour accéder à la résidence. Celui-ci n'a donc pas pu franchir la grille sécurisée et n'a pas pu accéder au bâtiment 8 où est domicilié Monsieur [V] [O] »
- une attestation du 14 février 2017 de la société [5] précisant que le numéro de téléphone [XXXXXXXX01] est bien relié au nom de [O] [E] sur la platine d'appel de la résidence au niveau du portail ;
- une attestation du 1er février 2017 de Monsieur [X] qui indique qu'il réalisait des travaux dans la cage d'escalier du bâtiment 8 situé au [Adresse 4] depuis le 16 janvier et qu'il a vu Monsieur [V] [O] quitter son appartement le 19 janvier 2017 après 16h et qu'étant présent depuis 8h il confirme sa présence chez lui,
- l'arrêt de travail initial du 3 janvier 2017 sur lequel figure son numéro de téléphone.
Il résulte de ces éléments que Monsieur [V] [O] n'a pas cherché à se soustraire au contrôle et qu'il n'a pas eu l'intention de le rendre impossible.
Le jugement dont appel sera ainsi infirmé.
Il est équitable d'allouer à Monsieur [V] [O] la somme de 500€ au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS :
La Cour,
DECLARE recevable l'appel formé par Monsieur [V] [O],
INFIRME la décision du tribunal des affaires de sécurité sociale de Montpellier du 18 décembre 2018 en ses entières dispositions,
Statuant à nouveau,
ANNULE la décision de la CPAM de l'Hérault ayant suspendu le versement des prestations en espèces du régime d'assurance maladie sur la période du 19 janvier 2017 au 19 février 2017,
ORDONNE à la CPAM de l'Hérault le versement des prestations en espèces du régime d'assurance maladie sur la période du 19 janvier au 19 février 2017,
CONDAMNE la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault à payer à Monsieur [V] [O] la somme de 500 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile,
CONDAMNE la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault aux dépens de première instance et d'appel.
LE GREFFIER LE PRESIDENT
