Grosse + copie
délivrées le
à
3e chambre sociale
ARRÊT DU 29 Mai 2024
Numéro d'inscription au répertoire général : N° RG 19/07654 - N° Portalis DBVK-V-B7D-ONE6
ARRÊT n°
Décision déférée à la Cour : Jugement du 22 OCTOBRE 2019 TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE DE PERPIGNAN
N° RG18/00514
APPELANTE :
Madame [U] [E]
[Adresse 6]
[Localité 2]
Représentant : Me PONS avocat pour Me François MENDY, avocat au barreau de MONTPELLIER
INTIMEE :
CPAM DES PYRENEES ORIENTALES
[Adresse 4]
[Adresse 4]
[Localité 1]
Représentant : Mme [M] en vertu d'un pouvoir général
COMPOSITION DE LA COUR :
L'affaire a été débattue le 04 AVRIL 2024, en audience publique, devant la Cour composée de :
Monsieur Pascal MATHIS, Conseiller faisant fonction de Président
Mme Anne MONNINI-MICHEL, Conseillère
M. Patrick HIDALGO, Conseiller
qui en ont délibéré.
Greffier, lors des débats : M. Philippe CLUZEL
ARRÊT :
- contradictoire;
- prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile ;
- signé par Monsieur Pascal MATHIS, Président, et par M. Philippe CLUZEL, Greffier.
*
* *
EXPOSÉ DU LITIGE
[1] À une date qui sera discutée par les parties, Mme [Y] [E], qui présentait une cavité syringomyélique en regard de C7 ainsi qu'une anomalie de [5] II, a sollicité de la CPAM des Pyrénées-Orientales la prise en charge d'une opération à l'institut [5] à [Localité 3]. Par deux lettres, la première reçue le 24 janvier 2017 et la seconde datée du 21 mars 2017, la CPAM des Pyrénées-Orientales refusait de prendre en charge l'opération. Le 27 septembre 2017, la CPAM notifiait encore un refus de prise en charge des soins en Espagne, effectivement réalisés auprès de l'institut [5] malgré le refus notifié.
[2] Par courrier en date du 25 octobre 2017, Mme [Y] [E] formait un recours devant la commission de recours amiable à l'encontre de la décision. Le 22 mars 2018, la commission de recours amiable rejetait le recours en ces termes :
« Objet de la demande
Soins programmés en Espagne.
Refus notifié le 27/09/2017.
Saisine de la commission de recours amiable le 25/10/2017.
Texte de référence
Article R. 332-4 du code de la sécurité sociale
' Modifié par décret n° 2014-516 du 22 mai 2014 ' art. 1
' Transféré par décret n° 2015-1865 du 30 décembre 2015 ' art. 2
« I ' Les caisses d'assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit dans un autre État membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse dans le cadre d'un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :
1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ;
ou
2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.
II ' L'autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :
1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;
2° Ces soins sont appropriés à l'état de santé du patient ;
3° Un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l'état de santé actuel du patient et de l'évolution probable de son affection.
L'assuré social adresse la demande d'autorisation à sa caisse d'affiliation. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d'urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l'intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l'institution de l'État de résidence. En l'absence de réponse à l'expiration de ce dernier délai, l'autorisation est réputée accordée.
Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours dans les conditions de droit commun devant le tribunal des affaires de sécurité sociale compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu'elles portent sur l'appréciation faite par le médecin-conseil de l'état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d'un même degré d'efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.
III ' Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l'article R. 332-3.
Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre État membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française »
Article L. 141-2 du code de la sécurité sociale
« Quand l'avis technique de l'expert ou du comité prévu pour certaines catégories de cas a été pris dans les conditions fixées par le décret en conseil d'État auquel il est renvoyé à l'article L. 141-1, il s'impose à l'intéressé comme à la caisse (ainsi qu'à la juridiction compétente).
Au vu de l'avis technique, le juge peut, sur demande d'une partie, ordonner une nouvelle expertise ».
Faits et circonstances
Mme [E] [Y] a sollicité la prise en charge d'une opération à l'Institut [5] à [Localité 3]. Cette demande a été reçue par le service médical en date du 11/01/2017. En date du 20/01/2017, le médecin conseil a émis un avis défavorable d'ordre administratif au motif qu'un traitement identique ou de même degré d'efficacité est disponible en France dans un délai opportun. En date du 20/01/2017, la CPAM des Pyrénées-Orientales a notifié ce refus à Mme [E] [Y]. Le 27/09/2017, les services administratifs ont notifié un refus de prise en charge des soins en Espagne, effectivement réalisés auprès de l'institut [5] malgré le refus notifié. Le 25/10/2017, Mme [E] [Y] conteste ce refus et demande à la commission de procéder à un nouvel examen de son dossier.
Discussion
Suite à ce refus médical, Mme [E] [Y] a demandé la mise en 'uvre de la procédure d'expertise médicale. L'expertise médicale diligentée le 30/07/2017 par le Dr [R] [J] avec mission de répondre à la question suivante : « Existe-t-il un traitement identique ou de même degré d'efficacité disponible en France ' ». Les conclusions de l'expert sont : « Conclusions définitives après réception et étude des pièces demandées. Après dépôt de conclusions au 15/06/2017 la réponse est : 1) oui ». Vu l'article L. 141-2 du code de la sécurité sociale selon lequel l'avis de l'expert s'impose à la caisse. La commission ne peut que confirmer la décision des services administratifs.
Décision de la commission
La commission rejette la requête. »
[3] Contestant cette décision, Mme [Y] [E] a saisi le 5 juin 2018 le tribunal des affaires de sécurité sociale des Pyrénées-Orientales. Le pôle social du tribunal de grande instance de Perpignan, par jugement rendu le 22 octobre 2019, a :
débouté l'assurée de sa demande de prise en charge des soins reçus à [Localité 3] ;
validé la décision rendue par la commission de recours amiable de la CPAM des Pyrénées-Orientales le 22 mars 2018 ;
débouté l'assurée de sa demande de dommages-intérêts au titre de son préjudice financier pour refus abusif ;
débouté l'assurée de sa demande formée au titre de l'article 700 du Code de procédure civile ;
condamné l'assurée aux dépens de l'instance.
[4] Cette décision a été notifiée le 2 novembre 2019 à Mme [Y] [E] qui en a interjeté appel suivant déclaration du 26 novembre 2019.
[5] Vu les écritures déposées à l'audience et soutenues par son conseil aux termes desquelles Mme [Y] [E] demande à la cour de :
infirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions ;
dire que la CPAM doit prendre en charge au titre de l'assurance maladie les soins qui lui ont été dispensés à l'institut [5] de [Localité 3] le 16 mars 2017 ;
condamner la CPAM à lui verser les sommes suivantes :
'18 800,00 € au titre du coût de l'intervention subie à [Localité 3] ;
' 200,00 € au titre des frais de consultation ;
' 291,42 € au titre de l'achat de produits pharmaceutiques ;
condamner la CPAM à lui verser la somme de 3 471,04 € au titre de son préjudice financier ;
condamner la CPAM à lui verser la somme de 2 000 € au titre des frais irrépétibles ;
condamner la caisse aux entiers dépens.
[6] Vu les écritures déposées à l'audience et reprises par sa représentante selon lesquelles la CPAM des Pyrénées-Orientales demande à la cour de :
débouter l'appelante de ses demandes ;
confirmer le jugement entrepris ;
rejeter toute autre demande.
MOTIFS DE LA DÉCISION
1/ Sur l'accord tacite
[7] L'article R 160-2 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur du 1er janvier 2016 au 6 mai 2017, disposait que :
« I.-Les caisses d'assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre État membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d'un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :
1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou
2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.
II.-L'autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :
1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;
2° Ces soins sont appropriés à l'état de santé du patient ;
3° Un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l'état de santé actuel du patient et de l'évolution probable de son affection.
L'assuré social adresse la demande d'autorisation à sa caisse d'affiliation. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d'urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l'intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l'institution de l'État de résidence. En l'absence de réponse à l'expiration de ce dernier délai, l'autorisation est réputée accordée.
Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours dans les conditions de droit commun devant le tribunal des affaires de sécurité sociale compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu'elles portent sur l'appréciation faite par le médecin-conseil de l'état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d'un même degré d'efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.
III.-Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l'article R. 160-1.
Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre État membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française. »
[8] L'assurée, qui soutient avoir adressée sa demande par lettre du 26 décembre 2016, reproche à la caisse de lui avoir tout d'abord notifié le 24 janvier 2017 son refus par lettre recommandée sans date avec mention erronée d'un recours possible devant la commission de recours amiable, puis de lui avoir adressé une seconde lettre de refus le 21 mars 2017 portant la mention « annule et remplace le courrier du 20/01/2017 » et faisant état cette fois, justement, de la possibilité de solliciter une expertise médicale. Elle fait valoir ainsi que, la première lettre ayant été annulée, le délai de deux semaines n'a pas été respecté et que le bénéfice d'un accord tacite lui était donc acquis au jour de l'opération chirurgicale qu'elle a subie à [Localité 3] le 16 mars 2017.
[9] La caisse répond que la demande datée du 26 décembre 2016 ne lui a été adressée que le 11 janvier 2017. Elle fait valoir que l'erreur matérielle sur les voies de recours ne permet pas d'annuler le refus du 20 janvier 2017, lequel n'était pas tardif.
[10] La cour retient tout d'abord que l'assurée ne justifie pas de la date d'expédition de sa demande et que dès lors il convient de prendre en compte la date de réception indiquée par la caisse, soit le 11 janvier 2017. Mais la procédure d'instruction de la demande d'autorisation préalable doit être aisément accessible et propre à garantir à l'intéressée que sa demande sera traitée dans un délai raisonnable (Civ. 2e, 16 novembre 2004, n° de pourvoi 03-17.089). En l'espèce, rien ne permettait à l'assurée de comprendre que la mention d'un recours devant la commission de recours relevait d'une erreur matérielle et seule la lettre du 21 mars 2017 précisant la possibilité de solliciter une mesure d'expertise médicale l'a valablement informé du refus de la caisse lequel est dès lors tardif. L'assurée est ainsi bien fondée à se prévaloir de l'accord tacite de la caisse.
[11] L'assurée sollicite la somme de 18 800 € au titre du coût de l'intervention subie à [Localité 3], celle de 200 € au titre des frais de consultation ainsi que celle de 291,42 € au titre de l'achat de produits pharmaceutiques. La caisse ne conteste pas ces dépenses justifiées dont le remboursement sera accordé à l'assurée.
2/ Sur le préjudice financier
[12] L'assurée sollicite la somme de 3 471,04 € en réparation de son préjudice financier, soit les intérêt et frais de dossier d'un prêt de 18 800 € qu'elle a contracté afin de s'acquitter des frais médicaux précités.
[13] L'assurée justifie de ce poste de préjudice par la production du contrat de prêt. Il sera en conséquence réparé en intégralité pour le montant sollicité, étant relevé qu'il est en lien direct et exclusif avec le refus de prise en charge malgré accord tacite.
3/ Sur la demande de dommages et intérêts pour refus abusif
[14] L'assurée sollicite dans le corps de ses écritures la somme de 2 500 € à titre de dommages et intérêts en reprochant à la caisse une intention de nuire. Elle ne reprend pas cette demande dans le dispositif de ses conclusions mais, la procédure étant orale, la cour se trouve saisie de toutes les demandes figurant aux conclusions auxquelles les parties se réfèrent à l'audience. Cette demande est donc recevable.
[15] Toutefois, il n'apparaît pas qu'en l'espèce la caisse, qui a commis une erreur et qui en supportera les conséquences comme dit aux deux points précédents, ait agi avec malice. En conséquence, l'assurée sera déboutée de ce chef de demande.
4/ Sur les autres demandes
[16] Il convient d'allouer à l'assurée la somme de 1 500 € au titre des frais irrépétibles et première instance et d'appel par application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile. La caisse supportera la charge des dépens de première instance et d'appel.
PAR CES MOTIFS
LA COUR,
Infirme le jugement entrepris en toutes ses dispositions.
Statuant à nouveau,
Dit que la CPAM des Pyrénées-Orientales doit prendre en charge au titre de l'assurance maladie les soins qui ont été dispensés à Mme [Y] [E] par l'institut [5] de [Localité 3] le 16 mars 2017.
Dit en conséquence que la CPAM des Pyrénées-Orientales remboursera à Mme [Y] [E] les sommes suivantes :
' 18 800,00 € au titre du coût de l'intervention subie à [Localité 3] ;
' 200,00 € au titre des frais de consultation ;
' 291,42 € au titre de l'achat de produits pharmaceutiques.
Condamne la CPAM des Pyrénées-Orientales à payer à Mme [Y] [E] la somme de 3 471,04 € en réparation de son préjudice financier.
Déboute Mme [Y] [E] de sa demande de dommages et intérêts pour refus abusif.
Condamne la CPAM des Pyrénées-Orientales à payer à Mme [Y] [E] la somme de 1 500 € au titre des frais irrépétibles de première instance et d'appel.
Condamne la CPAM des Pyrénées-Orientales aux dépens de première instance et d'appel.
LE GREFFIER LE PRÉSIDENT
