Grosse + copie
délivrée le
à
COUR D'APPEL DE MONTPELLIER
3e chambre sociale
ARRET DU 07 MAI 2024
Numéro d'inscription au répertoire général : N° RG 18/05976 - N° Portalis DBVK-V-B7C-N5C4
ARRET n°
Décision déférée à la Cour : Jugement du 19 NOVEMBRE 2018
TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE HERAULT N° RG21700752
APPELANT :
Monsieur [Z] [U]
[Adresse 3]
[Adresse 3]
[Localité 2]
Représentant : Me Christine AUCHE HEDOU de la SCP AUCHE HEDOU, AUCHE - AVOCATS ASSOCIES, avocat au barreau de MONTPELLIER
INTIMEE :
CPAM DE L'HERAULT
[Adresse 4]
[Adresse 4]
[Localité 1]
Représentant : Mme [R] en vertu d'un pouvoir général
En application de l'article 937 du code de procédure civile, les parties ont été convoquées à l'audience.
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions des articles 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 14 MARS 2024,en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Monsieur Pascal MATHIS, Conseiller faisant fonction de Président, chargé du rapport.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :
Monsieur Pascal MATHIS, Président
Mme Anne MONNINI-MICHEL, Conseillère
M. Patrick HIDALGO, Conseiller
Greffier, lors des débats : M. Philippe CLUZEL
ARRET :
- contradictoire.
- prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour ;
- signé par Monsieur Pascal MATHIS, Président, et par M. Philippe CLUZEL, Greffier.
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* *
EXPOSÉ DU LITIGE
[1] le Dr [Z] [U] exerce la profession de chirurgien dentiste. La CPAM de l'Hérault a procédé à une analyse d'activité le concernant et lui a notifié ses griefs par lettre du 9 mai 2016 ainsi rédigée :
« Le service du contrôle médical a procédé à l.'analyse de votre activité, au cours de laquelle le Dr [M] [I], médecin conseil a constaté les griefs suivants :
' Actes facturés non réalisés,
' Non-respect de la nomenclature générale des actes professionnels,
' Non-respect de la classification commune des actes médicaux,
' Actes antidatés et postdatés,
' Non-respect des données avérées de la science.
Conformément à l'article R 315.1.2 du code de la sécurité sociale, vous disposez du délai d'un mois suivant cette notification, pour demander à être entendu par le service du contrôle médical. Pour ce faire et si vous le souhaitez, vous pouvez obtenir un entretien en prenant rendez-vous auprès du secrétariat du médecin conseil ayant instruit ce dossier, le Dr [M] [I]. Toutefois, je vous précise que si l'entretien n'est pas demandé dans le délai d'un mois suivant la réception de ce courrier, les procédures contentieuses pourront être mises en 'uvre.
[2] Le compte rendu de l'entretien confraternel a été notifié au Dr [Z] [U] le 12 juillet 2016 en ces termes :
« L'entretien entre le Dr [Z] [U], chirurgien-dentiste et le Dr [M] [I], chirurgien-dentiste conseil, en présence du Dr [N] [J], médecin conseil responsable du secteur contentieux de l'Hérault, s'est déroulé le mercredi 29 juin 2016. L'entretien a commencé à 14H. L'analyse d'activité du Dr [U] a été réalisée conformément à l'article L. 315.1 du code de la sécurité sociale. Pour mémoire, un courrier de demande de radiographies a été adressé à deux reprises au praticien par le service médical de l'Hérault le 16/11/2015 et le 6/01/2016. Le 4 avril 2016, le service médical a réceptionné 16 radios panoramiques préopératoires (sous forme de tirages papier) sur les 44 demandées. Les tableaux d'anomalies relevées ont été envoyés au Dr [U] le 26 avril 2016. La CPAM a notifié au praticien les griefs issus de cette analyse d'activité le 9 mai 2016. Le Dr [U] a demandé un RV d'entretien qui a été fixé à la date du 29 juin 2016.
Discussion préalable à l'analyse des anomalies
En préliminaire le Dr [J] fait un bref rappel réglementaire de la procédure d'analyse d'activité. Dans le respect du contradictoire, il propose soit d'aborder les différents griefs relevés lors de l'analyse d'activité en se référant aux dossiers concernés, soit d'analyser dossier par dossier. D'un commun accord, il est décidé de commenter les principales anomalies et de revenir sur les dossiers les plus marquants. Le Dr [I] demande au Dr [U] d'une part le motif de l'absence totale de facturation de radios rétro alvéolaires alors qu'il a été relevé environ 700 traitements endodontiques en 24 mois ; d'autre part si le praticien utilise un localisateur d'apex pour ces traitements.
' Le praticien répond tout d'abord qu'il est radiophobe ; qu'il ne prend pas de clichés lors des traitements endodontiques ayant l'habitude et une expérience suffisante pour réaliser ces traitements sans contrôle radiographique. Il a acquis en 2013 un appareil pour réaliser des radios panoramiques et cela lui a permis de constater la qualité de ses traitements endodontiques a posteriori, lors de la réalisation de clichés panoramiques.
' Par ailleurs le praticien n'aurait jamais reçu de réponse de la sécurité sociale à plusieurs courriers de demande d'agrément pour un appareil de radios rétro alvéolaires.
Le Dr [I] explique au Dr [U] qu'il est difficile, par exemple, d'accepter la prise en charge de retraitements endodontiques si le praticien n'apporte pas la preuve de la réalisation de ces traitements par des clichés préopératoires montrant l'état initial et/ou per opératoires de ces retraitements. Le Dr [U] affirme que tous les actes qu'il a facturés ont bien été réalisés. En outre, le Dr [I] précise que le fait de ne pas produire de clichés radiographiques à la demande du service médical, constitue une entrave au bon déroulement des missions du contrôle médical. Ensuite les principaux griefs relevés par le service médical ont été examinés contradictoirement avec le praticien à partir de certains dossiers (vus dans un ordre aléatoire). Les conclusions du compte rendu d'entretien ne tiennent pas compte d'éléments nouveaux que le praticien serait susceptible de produire dans le délai de quinze jours suivant cet entretien.
Analyse des griefs relevés
1) Facturation d'actes non exécutés (dont facturations multiples) Facturation d'actes dont la réalité n'a pas pu être démontrée
' Facturations multiples d'actes identiques à 2 reprises le même jour :
Il a été relevé des facturations multiples de consultations, de soins conservateurs, d'extractions et d'actes prothétiques. Le Dr [U] précise ne pas avoir reçu de double remboursements, ce serait des erreurs administratives dont il ne serait pas l'instigateur.
' Actes non réalisés :
Ce sont des retraitements endodontiques dont le comparatif des radios pré et post opératoires ne montre aucune différence. Le Dr [U] confirme avoir refait ces traitements endodontiques mais ne peut apporter aucune radio per opératoire explicitant ces retraitements. Ce constat d'actes apparemment identiques (d'après le comparatif des radios pré et post opératoires) a également été fait pour des prothèses (couronnes et inlays cores).
' Actes facturés dont la réalité n'a pas pu être établie par manque de preuve : Soit actes non réalisés, soit actes antidatés.
Il s'agit en fait d'actes de soins conservateurs et prothétiques facturés qui n'ont pas été constatés sur des radios panoramiques (transmises par le praticien) réalisées postérieurement à la facturation de ces actes. 2 cas possibles :
' Pour les assurés ne s'étant pas présentés au service médical : la réalité de ces actes n'a pas pu être démontrée car non visualisés en bouche.
' Pour les assurés s'étant présentés, les actes ont pu être constatés en bouche : ces actes facturés étaient donc antidatés.
Le Dr [U] indique ne pas être vigilant sur les dates portées sur les feuilles de soins, mais il certifie avoir fait tous les actes facturés. Le Dr [I] l'invite à en apporter la preuve. Le Dr [I] rappelle le devoir d'un praticien de mentionner sur les supports de facturations les dates réelles d'exécution des actes ; des dates erronées pouvant être assimilées à des faux en écriture.
2) Non-respects de la nomenclature des actes professionnels et de la classification commune des actes médicaux
' Actes non remboursables (essentiellement cumuls incompatibles d'obturations et d'inlays cores, actes réalisés à des fins prothétiques sur des dents non délabrées')
Le Dr [U] facture des obturations coronaires suivies d'inlays cores. Le Dr [U] précise que ces obturations se fracturent et nécessitent dans un second temps un renfort prothétique. Cette explication serait acceptable pour des cas isolés mais pas de manière systématique ; les obturations tenant lieu d'obturations provisoires dans ce dernier cas. Le Dr [U] facture des actes à des fins prothétiques sur des dents peu délabrées, pouvant être reconstituées de façon durable par une obturation. Concernant les dents piliers de bridge, le praticien estime qu'il ne fait prendre en charge que des dents atteintes de lésions carieuses.
' Consultations récurrentes
Le Dr [U] facture des consultations en cours de soins mais n'a pas donné d'explication particulière sur ce point.
' Entrave aux missions de contrôle du service médical
Le Dr [U] n'a fourni que 16 radios panoramiques pré opératoires sur les 44 radios demandées et aucune radio rétro alvéolaire pour les motifs évoqués en début d'entretien. Ainsi, 263 actes n'ont pas pu être justifiés (en termes de prise en charge). Par ailleurs, 133 actes doivent être explicités par le praticien par la production de clichés postopératoires afin d'en prouver la réalisation. Enfin le praticien n'a pas localisé 74 actes dont un listing lui avait été transmis ; il s'est engagé lors de l'entretien à le compléter. Pour les dossiers relatifs aux retraitements endodontiques, en l'absence de clichés pré et per opératoires, il a été impossible au service médical de vérifier notamment la justification et la réalité des reprises de traitements endodontiques facturés.
3) Non respect des données avérées de la science
' Traitemcnts endodontiques, inlays cores et obturations coronaires non conformes
Le Dr [U] a réalisé des traitements endodontiques peu hermétiques et incomplets par insuffisance de pâte d'obturation et des inlays cores présentant des hiatus entre traitement endodontique et ancrage radiculaire.
Conclusion
Les trois praticiens signent deux exemplaires d'attestation d'entretien, un exemplaire est remis au Dr [U], un exemplaire est conservé au service médical. Pour terminer l'entretien le Dr [J] précise les dernières étapes de l'analyse d'activité réalisées dans le respect de l'article L. 315-1. Le Dr [J] indique au Dr [U] que selon l'article D. 315-2 du code de la sécurité sociale, le compte rendu d'entretien est adressé dans les quinze jours au professionnel de santé. À réception du compte rendu d'entretien le Dr [U] pourra apporter ses observations en retour dans les 15 jours. À l'issue du délai de réponse du praticien au présent compte rendu, la CPAM de l'Hérault lui transmettra dans les trois mois la décision des suites qu'elle souhaite donner à son analyse d'activité. L'entretien s'est terminé à 17h20. Fait à Montpellier, le 11 juillet 2016. ».
[3] Par lettre du 7 octobre 2016, la CPAM de l'Hérault a notifié au Dr [Z] [U] le reversement d'une somme de 35 712,95 €. La correspondance a été retournée à la caisse avec la mention « Pli avisé et non réclamé », La caisse a encore adressé une mise en demeure le 20 février 2017 d'avoir à payer la somme de 35 712,95 €.
M. [Z] [U] a saisi la commission de recours amiable le 14 mars 2017, laquelle s'est prononcée ainsi le 28 mars 2017 :
« Nous avons l'honneur d'accuser réception de votre lettre en date du 20/03/2017 contestant la décision prise par notre organisme, à savoir : indu n° 1610011400-32 d'un montant de 35 712,95 €. Nous vous rappelons que la notification portant voies de recours vous a été adressée le 07/10/2016 par courrier recommandé, pli avisé non réclamé, puis par courrier simple le 15/11/2016. En application de l'article R. 142.1 du code de la sécurité sociale, vous disposiez d'un délai de 2 mois pour saisir la commission de recours amiable. Ce délai est dépassé depuis le 15/01/2017, nous ne pouvons que vous opposer la forclusion et procéder au classement sans suite de votre dossier. »
[4] Contestant cette décision, le Dr [Z] [U] a saisi le 5 mai 2017 le tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Hérault, lequel, par jugement rendu le 19 novembre 2018, a :
rejeté l'exception de nullité de la notification d'indu du 7 octobre 2016 ;
déclaré le Dr [Z] [U] irrecevable à contester ladite notification d'indu du 7 octobre 2016 ;
constaté que le Dr [Z] [U] n'élève aucun moyen de contestation quant à la régularité de la mise en demeure du 20 février 2017 ;
condamné le Dr [Z] [U] à payer à la CPAM de l'Hérault la somme de 35 712,95 €.
[5] Cette décision a été notifiée le 22 novembre 2018 au Dr [Z] [U] qui en a interjeté appel suivant déclaration du 29 novembre 2018.
[6] Vu les écritures déposées à l'audience et soutenues par son conseil aux termes desquelles le Dr [Z] [U] demande à la cour de :
déclarer l'appel recevable ;
infirmer le jugement entrepris ;
à titre principal,
dire que les lettres des 7 octobre 2016 et 15 novembre 2016 ne constituent pas des notifications en paiement valables au sens de l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale ;
dire que la procédure diligentée par la CPAM en paiement de l'indu de 35 712,95 € est nulle ;
dire infondée la décision de la commission de recours amiable du 28 mars 2017 compte tenu de l'absence de notification de l'indu par la CPAM et compte tenu de la recevabilité de son recours devant la commission de recours amiable comme ayant été réalisé dans le délai de deux mois à compter de la notification de la mise en demeure ;
à titre subsidiaire,
dire qu'il justifie tant de la réalité que de la qualité des actes facturés ;
dire que les actes ont été facturés en conformité avec la NGAP / CCAM ;
dire infondée l'action en restitution d'indu formalisée par la CPAM ;
débouter la CPAM de l'ensemble de ses demandes ;
condamner la CPAM à lui payer la somme de 2 500 € au titre des frais irrépétibles.
[7] Vu les écritures déposées à l'audience et reprises par son conseil selon lesquelles la CPAM de l'Hérault demande à la cour de :
constater que le Dr [Z] [U] a bien été destinataire du courrier de notification d'indu ;
déclarer régulière la procédure qu'elle a diligentée dans la cadre de l'analyse d'activité ;
confirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions ;
déclarer irrecevable la contestation de l'indu sur le fond ;
rejeter la demande de condamnation d'un montant de 2 500 € au titre des frais irrépétibles ;
subsidiairement, renvoyer l'affaire devant le pôle social du tribunal judiciaire pour examen au fond afin que les parties puissent bénéficier du double degré de juridiction ;
débouter l'appelant des fins de sa demande.
MOTIFS DE LA DÉCISION
1/ Sur la nullité de la procédure
[8] L'appelant demande à la cour de dire que les lettres des 7 octobre 2016 et 15 novembre 2016 ne constituent pas des notifications en paiement valables au sens de l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale et de dire conséquement que la procédure diligentée par la CPAM en paiement de l'indu de 35 712,95 € est nulle. Il fait valoir qu'il existe un homonyme parfait à trois numéros de rue de chez lui ce qui crée une réelle confusion au sein des services postaux dont il ne peut être tenu pour responsable.
[9] Mais la cour retient que les lettres en cause ont bien été adressées au domicile du praticien et qu'ainsi d'éventuels dysfonctionnements des services postaux, lesquels ne sont pas établis en l'espèce, ne seraient pas de nature à vicier la procédure dès lors que le praticien a bénéficié de l'entretien confraternel et a tenté de contester précisément les faits qui lui étaient reprochés devant la commission de recours amiable.
2/ Sur la décision de la commission de recours amiable
[10] La commission de recours amiable a considéré que le délai de deux mois dont disposait le praticien pour la saisir avait couru depuis le 15 novembre 2016 et que dès lors la forclusion était acquise.
[11] Mais, selon l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation, l'action en recouvrement s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations. En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie lui adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure de payer dans le délai d'un mois. Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal, comporte tous les effets d'un jugement. Il se déduit de ces dispositions que si le professionnel de santé peut saisir la commission de recours amiable d'une contestation contre la notification de payer qui lui est adressée, il lui est également possible d'attendre la notification de la mise en demeure pour contester, devant cette même commission, le bien-fondé de l'indu (Civ. 2, 24 janvier 2019, n° de pourvoi 17-28.847, publié au bulletin). En conséquence, le praticien était recevable, le 20 mars 2017, à saisir la commission de recours amiable afin de contester l'indu à la suite de la mise en demeure du 20 févier 2017.
3/ Sur les autres demandes
[12] La caisse, qui n'a pas conclu au fond, sollicite le renvoi de la cause devant les premiers juges afin de bénéficier du double degré de juridiction. Le praticien ne répond pas à cette demande. Il convient en conséquence de faire droit à la demande de renvoi devant le pôle social du tribunal judiciaire de l'Hérault afin qu'il soit statué au fond.
[13] Il n'est pas inéquitable de laisser à la charge du praticien les frais irrépétibles qu'il a exposé en cause d'appel. Il sera dès lors débouté de sa demande formée en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile à cette hauteur. Les dépens d'appel suivront le sort des futurs dépens de première instance.
PAR CES MOTIFS
LA COUR,
Déclare l'appel recevable.
Confirme le jugement entrepris en ce qu'il a rejeté l'exception de nullité de la notification d'indu du 7 octobre 2016.
L'infirme en ce qu'il a déclaré le Dr [Z] [U] irrecevable à contester ladite notification d'indu du 7 octobre 2016.
Pour le surplus,
Renvoie la cause devant le pôle social du tribunal judiciaire de Montpellier pour être statué au fond sur l'indu réclamé.
Déboute le Dr [Z] [U] de sa demande relative aux frais irrépétibles d'appel.
Dit que les dépens d'appel suivront le sort des futurs dépens de première instance.
LE GREFFIER LE PRÉSIDENT
