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délivrées le
à
3e chambre sociale
ARRÊT DU 01 MARS 2023
Numéro d'inscription au répertoire général : N° RG 17/01931 - N° Portalis DBVK-V-B7B-NDKF
ARRÊT n°
Décision déférée à la Cour : Jugement du 07 MARS 2017 TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE DES PYRENEES ORIENTALES
N° RG21500598
APPELANTE :
CLINIQUE [5]
[Adresse 2]
[Adresse 2]
[Localité 4]
Représentant : Me Mathilde MOULIN, avocat au barreau de PARIS
INTIMEE :
CPAM DE L'AUDE
[Adresse 3]
[Localité 1]
Représentant : Me Bruno LEYGUE de la SCP CAUVIN, LEYGUE, avocat au barreau de MONTPELLIER
COMPOSITION DE LA COUR :
L'affaire a été débattue le 05 JANVIER 2023, en audience publique, devant la Cour composée de :
Monsieur Richard BOUGON, Conseiller, faisant fonction de président spécialement désigné à cet effet
Mme Isabelle MARTINEZ, Conseillère
Monsieur Pascal MATHIS, Conseiller
qui en ont délibéré.
Greffier, lors des débats : Mademoiselle Sylvie DAHURON
ARRÊT :
- Contradictoire;
- prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile ;
- signé par Monsieur Richard BOUGON, Conseiller, faisant fonction de président spécialement désigné à cet effet et par Mademoiselle Sylvie DAHURON, greffier.
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* *
FAITS, PROCÉDURE ET DEMANDES DES PARTIES
Le 28 mai 2015 la Cpam de l'Aude (ci-après la caisse) a notifié à la société (s.a) Clinique [5] (ci-après la société ou la clinique) le rejet de la demande de prise en charge de la facture numéro 141542603 sur le lot numéro 715 transmis le 22 mai 2015 relative aux frais de séjour de M. [Y] [D] dans son établissement du 7 au 15 avril 2014 pour un coût de 10 753,30 €.
Le 7 août 2015, après rejet le 23 septembre 2015 de sa contestation par la commission de recours amiable de la caisse, la société a saisi le Tribunal des affaires de sécurité sociale des Pyrénées Orientales.
Le 7 mars 2017 le Tribunal des affaires de sécurité sociale des Pyrénées Orientales a rejeté le recours présenté par la clinique [5] et constaté que sa demande de remboursement de la facture concernant le séjour de M. [Y] [D]. au sein de cet établissement du 7 au 15 avril 2014 est prescrite.
Le 29 mars 2017 la société a interjeté appel et demande à la Cour de :
- infirmer le jugement ;
- annuler la décision du 28 mai 2015 de la caisse rejetant la facture numéro 141542603 sur le lot numéro 715 et la décision du 24 septembre 2015 par laquelle la commission de recours amiable de la caisse a confirmé cette décision et rejeter son recours ;
- condamner la caisse à lui payer la somme de 10 753,30 € outre 1 500 € en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.
La caisse sollicite la confirmation et le rejet des demandes de la société.
Les débats se déroulent le 5 janvier 2023.
MOTIFS DE LA DÉCISION
L'article L162-25 du code de la sécurité sociale en sa version applicable au litige en vigueur du 1er janvier 2012 au 1er janvier 2016 précise que, par dérogation à l'article L. 332-1 et pour les prestations réalisées à compter du 1er janvier 2012, l'action des établissements de santé mentionnés aux a à d de l'article L. 162-22-6 pour le paiement des prestations de l'assurance maladie se prescrit par un an à compter de la date de fin de séjour hospitalier ou, pour les consultations et actes externes mentionnés à l'article L. 162-26, à compter de la date de réalisation de l'acte.
La clinique réclame le paiement de la facture numéro 141542603 relative aux frais de séjour de M. [Y] [D] dans son établissement du 7 au 15 avril 2014 pour un coût de 10 753,30 €.
Dès lors la demande de paiement concernant une fin de séjour au 15 avril 2014 ne peut être présentée le 22 mai 2015 sans encourir la prescription appliquée par la caisse dans sa décision du 28 mai 2015.
La demande effectuée le 4 juillet 2014 auprès de la " MNT de [Localité 1] " n'a aucun effet au regard des règles relatives à la prescription puisque cette demande est adressée à une mutuelle (la mutuelle nationale territoriale) régie par le Code de la mutualité qui, contrairement à ce qu'affirme la clinique (d'ailleurs sans fondement légal, laissant le soin à la Cour de trouver le texte contraignant éventuellement applicable), n'était pas astreinte à transmettre la facture qu'elle reçoit à l'organisme social seul compétent pour connaître de la demande en paiement, la mutuelle n'étant pas un organisme social au sens des dispositions tant de l'article 6 de la loi n° 2000-321 du 12 avril 2000 relative aux droits des citoyens dans leurs relations avec les administrations applicable jusqu'au 1er janvier 2016 ("Lorsqu'une demande est adressée à une autorité administrative incompétente, cette dernière la transmet à l'autorité administrative compétente et en avise l'intéressé ") que de l'article L114-2 du Code des relations entre le public et l'administration applicable depuis cette dernière date.
A titre subsidiaire la clinique excipe du fait qu'elle se trouvait légalement dans l'impossibilité d'agir au sens de l'article 2234 du code civil et que la prescription a été suspendue entre le 28 mai 2014, date à laquelle elle adresse sa demande de prise en charge des soins au titre du risque accident du travail, et le 15 juin 2015 (et non le 12 comme indiqué, par erreur, au 3ème paragraphe de la page 7/10 de ses conclusions d'appel ), date à laquelle lui est notifiée un refus pour le risque AT, et ce en raison de l'impossibilité d'agir née de l'attente de la décision de prise en charge des soins au titre du risque accident de travail.
Alors qu'elle agit le 22 mai 2015, la clinique ne saurait se prévaloir d'une impossibilité d'agir entre le' 28 mai 2014 et le 15 juin 2015, impossibilité qui, au surplus, n'existe pas.
A titre infiniment subsidiaire la clinique sollicite le paiement en indiquant que " aux termes de l'article R. 161-40 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable à la date du litige : "La constatation des soins et l'ouverture du droit au remboursement par les organismes servant les prestations de l'assurance maladie sont subordonnées à la production d'une part de documents électroniques ou sur support papier, appelés feuilles de soins, constatant les actes effectués et les prestations servies, d'autre part de l'ordonnance du prescripteur, s'il y a lieu ; Les feuilles de soins nécessaires aux actes effectués et aux prestations servies, directement liés à une hospitalisation dans un établissement de santé mentionné au d de l'article L. 162-22-6, sont appelées bordereaux de facturation '' ; il résulte de ces dispositions que : (1) En application de ces dispositions, à la date du litige, la facturation à l'assurance maladie par un établissement de santé privé nécessite l'envoi par l'établissement d'une feuille de soins, appelée bordereau de facturation S3404, et des pièces justificatives afférentes à ce bordereau ; (2) Un même bordereau de facturation peut porter sur plusieurs actes ou prestations réalisés pour un même patient ; (3) L'envoi de ce bordereau ouvre droit au remboursement par la caisse d'assurance maladie des frais d'hospitalisation ; (4) En l'absence de transmission d'une pièce justificative par l'établissement, la Caisse est fondée à refuser le remboursement de la prestation correspondante ; En revanche, aucune disposition réglementaire ou législative ne permet à la Caisse de refuser de rembourser l'ensemble des frais d'hospitalisation énumérés sur le bordereau S3404 ; En l'espèce, la Clinique [5] a transmis le 9 mars 2015 un bordereau S 3404 pour un montant de 11 251,90 euros pour le remboursement des prestations servies à M. [Y] [D] ; à cette date, l'action en paiement de la Clinique était ; Le bordereau S3404, portant facture n° 14-15426 a été envoyé avec le lot n° 705, par voie dématérialisée ; Le montant de 11 251,90 euros était ventilé pour les prestations suivantes : - les frais de structure et de soins facturés par la clinique s'élevait à la somme de 8 578,25 euros ; - les honoraires médicaux s'élevaient à la somme de 2 175,05 euros ; - les honoraires paramédicaux correspondant aux actes de kinésithérapie s'élevaient à la somme de 128,02 euros ; - les actes de laboratoire s'élevaient à la somme de 370,58 euros ; le détail de chaque acte était repris dans les rubriques prévues à cet effet (pièce n° 5) ; Il est constant que toutes les pièces justificatives ont été transmises avec le bordereau à l'exception des prescriptions médicales pour les actes de kinésithérapies. Or, l'intégralité du lot de factures a été rejetée par la Caisse au motif "Prescription médicale absente '' le 10 mars 2015 (pièce n° 4) ; les actes de kinésithérapie, facturés par les masseurs-kinésithérapeutes libéraux, constituent des actes isolés et sont indépendants des autres prestations facturées par les médecins, la Clinique ou le laboratoire de biologie de sorte que le rejet de ces actes n'a aucune conséquence sur l'ouverture du droit au remboursement des autres actes et prestations ; aussi, pour la somme de 10 753,30 euros, correspondant aux soins facturés par la Clinique et aux honoraires médicaux, la facture n° 1415426 transmise le 9 mars 2015 avait été valablement émise dans le délai de prescription annale et ouvrait droit au remboursement de la Clinique par l'assurance maladie ; De nouveau, la Cour pourra infirmer le jugement entrepris et jugeant à nouveau, considérer que la Clinique a adressé à la Caisse sa première facture régulière pour un montant de 10 753,30 euros à la Caisse le 9 mars 2015, soit moins d'un an après la fin du séjour du patient' ".
La facture n° 141542603 envoyé avec le lot n° 705 par voie dématérialisée est rejetée le 10 mars 2015 à raison d'une prescription médicale absente.
Il n'appartient pas à la caisse de scinder une seule et même facturation en autant de facturations distinctes qui pourraient se révéler fondées.
Dès lors et en l'absence de causes d'interruption ou de suspension de la prescription de l'action, la demande de paiement concernant une fin de séjour au 15 avril 2014 présentée le 22 mai 2015 est prescrite au regard du texte ci-dessus rappelé.
PAR CES MOTIFS
LA COUR
Confirme le jugement du 7 mars 2017 du Tribunal des affaires de sécurité sociale des Pyrénées Orientales ;
Y ajoutant ;
Laisse les dépens du présent recours à la charge de la clinique ;
Dit n'y avoir lieu à application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.
LE GREFFIER LE PRESIDENT
