Grosse + copie
délivrées le
à
3e chambre sociale
ARRÊT DU 14 Décembre 2022
Numéro d'inscription au répertoire général : N° RG 17/03931 - N° Portalis DBVK-V-B7B-NHZ5
ARRÊT n°
Décision déférée à la Cour : Jugement du 10 JUILLET 2017 TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE HERAULT
N° RG16/01634
APPELANTE :
Madame [W] [T]
[Adresse 1]
Résidence [5]
[Localité 3]
Représentant : Me Charles SALIES, avocat au barreau de MONTPELLIER
INTIMEE :
CPAM DE L'HERAULT
[Adresse 2]
CS49001
[Localité 4]
Dispensée de comparaître en application des articles 446-1 et 946 du code de procédure civile
COMPOSITION DE LA COUR :
L'affaire a été débattue le 03 NOVEMBRE 2022, en audience publique, devant la Cour composée de :
Monsieur Richard BOUGON, Conseiller, faisant fonction de président spécialement désigné à cet effet
Mme Isabelle MARTINEZ, Conseillère
Monsieur Pascal MATHIS, Conseiller
qui en ont délibéré.
Greffier, lors des débats : Mademoiselle Sylvie DAHURON
ARRÊT :
- Contradictoire;
- prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile ;
- signé par Monsieur Richard BOUGON, Conseiller, faisant fonction de président spécialement désigné à cet effet et par Mademoiselle Sylvie DAHURON, greffier.
*
* *
EXPOSÉ DU LITIGE
Par lettre du 13 avril 2015, reçue le lendemain, le service médical Languedoc-Roussillon de l'assurance maladie a informé le Dr [W] [T], chirurgien-dentiste, qu'il allait réaliser une analyse son activité professionnelle et qu'à ce titre il serait conduit à entendre et à examiner certains de ses patients et à consulter leurs dossiers médicaux. À cette lettre était annexée une liste d'assurés susceptibles d'être convoqués et examinés.
Le 17 décembre 2015, le chirurgien-dentiste conseil rédigait un compte rendu d'entretien dans les termes suivants :
« L'entretien entre Mme le Dr [W] [T], chirurgien-dentiste, et Mme le Dr [R] [I], chirurgien-dentiste conseil responsable de l'analyse d'activité, s'est déroulé le 9 décembre 2015 en présence du Dr [H] [A], médecin conseil chef de service, responsable du secteur contentieux et du Dr [O] [D], chirurgien-dentiste assistant le Dr [T]. En préalable à l'entretien, le Dr [A] fait un rappel réglementaire de la procédure d'analyse d'activité. Il expose la méthodologie habituellement utilisée par le service médical : un ciblage régional de chirurgiens dentistes à partir de requêtes informatiques. Par ailleurs, la CPAM peut missionner le service médical lorsqu'elle reçoit des signalements émanant d'assurés. Dans ce cas, l'analyse d'activité, élargie sur un échantillon d'assurés, est diligentée pour confirmer ou infirmer les dires des assurés et ne pas stigmatiser un professionnel de santé sans preuve tangible. L'analyse d'activité du Dr [W] [T] a été réalisée conformément à l'article L. 315.1 du code de la sécurité sociale. Le Dr [A] précise que le compte rendu d'entretien sera transmis dans les 15 jours au Dr [T] qui pourra apporter ses observations en retour dans un délai de 15 jours à compter de sa réception. Le Dr [I] rappelle que, dans le cadre de l'analyse de son activité initiée le 13/04/2015, le service du contrôle médical a transmis au Dr [T] une demande de clichés radiographiques le 01/07/2015. Le 27/07/2015, le Dr [T] a transmis au Dr [I], sur clé USB, les clichés radiographiques demandés.
Les anomalies relevées au décours de l'analyse de son activité ont été adressées au Dr [T] en date du 17/09/2015. La notification de griefs lui a été adressée le 23/09/2015 par le directeur de la CPAM de l'Hérault. Des observations concernant les dossiers étudiés ont été communiquées par mail au Dr [I] par le Dr [T] le 30/11/2015. Un agrandissement des radiographies initialement transmises, a été réceptionné par courrier au service du contrôle médical le 07/12/2015 préalablement à l'entretien contradictoire. Ainsi, le récapitulatif des anomalies retenues pourra être revu à la lumière :
' des éléments transmis par le Dr [T] préalablement à l'entretien,
' de ses remarques au cours de l'entretien,
' de ses observations éventuelles suite à l'entretien.
ENTRETIEN
L'entretien débute ce jour 9 décembre 2015 à 14h45.
Le Dr [I] fait remarquer que les clichés radiographiques transmis au service médical sur clé USB par le Dr [T] étaient très peu contrastés, apparaissaient inversés dans le sens vertical et présentaient parfois des sièges erronés. D'autre part la date n'apparaissait pas sur le cliché lui-même et la seule manipulation d'inversion du sens vertical en modifiait la date de réalisation. L'exploitation en a été de ce fait considérablement alourdie. Les agrandissements transmis préalablement à l'entretien, s'ils restent peu contrastés, font cependant apparaître les indications réglementairement obligatoires (nom, date, siège(s)).
Le Dr [T] fait observer que les doubles facturations relevées dans son activité concernent des demandes de retransmissions électroniques de la part de la CPAM et sont en lien avec la mise en place de la CCAM. Les assurés concernés ne bénéficiant pas du tiers payant, le Dr [T] n'a perçu que le paiement de ses patients, lesquels ont reçu le(s) remboursement(s) de la CPAM. Si une régularisation doit intervenir, c'est donc auprès des bénéficiaires eux-mêmes, s'il s'avère qu'ils ont bien perçu à deux reprises le remboursement des actes concernés. Le Dr [I] dit que ces anomalies ne seront pas retenues à l'encontre du Dr [T].
Le Docteur [T] demande des explications au sujet des actes non conformes aux données de la science.
Le Dr [I] indique que cette qualification concerne principalement les traitements endodontiques incomplets d'après les radiographies et, de fait, les actes de restauration coronaire et de prothèse conjointe réalisés sur les dents correspondantes. Le dossier n°1, est pris en exemple. Selon le Dr [T], la calcification partielle des canaux ne permettait pas au traitement endodontique d'aller jusqu'à l'apex. Le Dr [D] approuve et dit que les canaux ne sont pas visibles dans le tiers apical des dents. Le Dr [I] considère que la radiographie n'est pas assez contrastée et que le 1/3 apical des dents était accessible mais n'a pas été obturé. Le Dr [I] estime que ce défaut d'obturation endodontique est trop répétitif pour être inhérent à des calcifications intra canalaires et que le temps consacré par le Dr [T] à ce type de traitement semble insuffisant pour le réaliser dans des conditions optimales. Le Dr [T] objecte qu'elle travaille avec un localisateur d'apex et que, si certains rendez-vous ne nécessitent que 15 mn, elle garde plus d'une heure certains patients en fonction des soins à délivrer. Le Dr [I] ajoute que les restaurations coronaires à ancrage radiculaire et les prothèses conjointes réalisées sur des dents incomplètement obturées sont non-conformes aux données de la science.
Le Dr [I] fait par ailleurs remarquer, au sujet des actes non conformes aux données de la science, que certains ancrages sont insérés hors de l'axe radiculaire et que dans certains cas le forage d'accès au canal est également en direction proximale et très délabrant. Concernant le dossier n° 9 pour lequel des perforations latéro radiculaires ont été relevées, le Dr [T] précise que la patiente était très difficile à soigner.
Le Dr [I], citant en exemple le dossier n° 49, précise que les prothèses conjointes réalisées sur des dents présentant une parodontolyse terminale ne sont pas remboursables par la sécurité sociale, car ce sont des réalisations non pérennes et donc non conformes aux données de la science. Le Dr [T] dit qu'il ne s'agit pas de contention parodontale parce que les dents ne bougeaient pas. Le Dr [D] dit que rien, ni dans la NGAP ni dans la CCAM, ne précise la durée des prothèses conjointes et que si cela permet de conserver les dents sur l'arcade 2 de plus, c'est toujours cela de gagné pour le patient qui aurait plus de mal à accepter un stellite bien moins confortable. Le Dr [I] dit que des dents présentant un tel degré de parodontopathie constituent des foyers infectieux non éradiqués et préjudiciables à la santé du patient. Elle maintient que le fait de poser des prothèses conjointes sur des dents présentant une parodontolyse terminale relève d'une démarche thérapeutique qui n'est pas conforme aux données de la science et découle davantage d'une stratégie économique. En effet, l'avulsion des dents et leur remplacement par un stellite, option pourtant plus en adéquation avec l'état buccal du patient lorsqu'il existe une parodontolyse terminale, s'avère moins rémunératrice, surtout lorsqu'il s'agit d'un bénéficiaire de la CMUC. Toujours au sujet du dossier n° 49, le Dr [T] précise que le stellite a été réadapté et la couronne replacée. Le Dr [I] dit que les anomalies concernant ces actes seront abandonnées.
Toujours dans le cadre des actes non conformes aux données de la science, le Dr [I] cite le dossier n° 62 pour lequel le Docteur [T] a réalisé des attachements latéro-radiculaires sur des dents présentant un parodonte très fragilisé. On peut constater que ces dents ne sont pas aptes à supporter ce type d'attachement et que leur parodonte en est encore plus fragilisé.
Le Dr [T] précise, au sujet des actes non réalisés, que des tenons ont bien été placés dans les dents concernées par ces anomalies. Le Dr [I] objecte que ces tenons ne sont que coronaires et non radiculaires. Le Dr [T] dit comprendre ce point de vue et qu'à l'avenir, elle ne facturera, dans ce type de cas, qu'une simple obturation coronaire sans ancrage. Le Dr [I], qui précise ne pas avoir relevé d'intention frauduleuse de la part du Dr [T] au cours de l'analyse de son activité, requalifiera ces anomalies en actes non remboursables. En conclusion, le Dr [I] précise que les observations manuscrites du Dr [T] feront l'objet d'un examen attentif en sus de ses observations orales au cours de l'examen contradictoire. Fin de l'entretien à 16h45.
Conclusion
Le Dr [T] peut produire ses observations dans les 15 jours à compter de la réception du présent compte rendu d'entretien (en l'absence de réponse dans ce délai, celui-ci sera réputé approuvé). À l'issue du délai de réponse du praticien au présent compte rendu, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Hérault transmettra dans les trois mois au Dr [T] la décision des suites qu'elle souhaite donner à cette analyse d'activité. »
Le 5 janvier 2016, le Dr [W] [T] formulait les observations suivantes :
« J'ai bien reçu le compte rendu d'entretien envoyé le 18 décembre 2015, et reçu le 24 décembre 2015. Avant toute chose, je vous remercie vivement pour votre écoute particulièrement attentionnée, dans la mesure où cet entretien était très angoissant pour moi. Je vous prie également de m'excuser en ce qui concerne la difficile exploitation des clichés radiographiques ; si vous aviez besoin d'autres clichés à l'avenir, je veillerai à ce que vous ne rencontriez plus de telles difficultés. En complément de mes précédentes observations du 30 novembre 2015, et de mes explications lors de l'entretien, je souhaiterais effectivement apporter quelques précisions supplémentaires.
I ' Les actes non conformes aux données acquises de la science
a. Les traitements endodontiques
Concernant les traitements endodontiques, je déplore également que les radiographies n'aient pas été davantage contrastées, afin que vous puissiez constater qu'il existait bel et bien une calcification des canaux, empêchant d'aller jusqu'à l'apex. Notre confrère, le Dr [D], a confirmé lui aussi cette calcification, empêchant effectivement un traitement jusqu'à l'apex. Il ne s'agit donc ni d'un problème de maîtrise de la technique de traitement endodontique, ni même d'une question de temps pour les effectuer. Comme je vous l'ai indiqué, et je me tiens le cas échéant à votre disposition pour vous fournir mon agenda, il est très fréquent que mes patients restent à mon cabinet plus d'une heure ou deux, le temps nécessaire pour effectuer les traitements. Je ne partage donc pas votre opinion lorsque vous indiquez que « ce défaut d'obturation est trop répétitif pour être inhérent à des calcifications intra canalaires » : tous les cas retenus présentent ce point commun d'avoir une bouche très délabrée, et il n'est donc pas anormal qu'il existe des calcifications intra canalaires. Je me tiens d'ailleurs à votre disposition pour vous fournir les radiographies des traitements endodontiques des quelques 900 autres patients concernés par le contrôle : vous pourrez constater que mes traitements endodontiques sont toujours réalisés conformément aux données acquises de la science. Lorsque cela est possible, bien sûr. D'ailleurs, sur les 874 traitements endodontiques effectivement contrôlés par vous, seuls 129 réalisés par moi ont été estimés non-conformes. C'est donc loin d'être répétitif, mais tient bien à l'état général très délabré des bouches des patients retenus par vous, et de la calcification importante des dents.
b. Les restaurations coronaires sur les traitements endodontiques non-conformes
Il m'apparaît que votre conclusion selon laquelle les restaurations coronaires à ancrage radiculaire et les prothèses conjointes réalisées sur des dents obturées de manière non-conformes seraient également non-conformes est très sévère. En effet, sauf erreur de ma part, pour aucun des patients qui se sont rendus au rendez-vous fixé par le service médical, l'examen clinique (test de percussion notamment) n'a révélé de réaction inflammatoire ou douleur sur les dents objets des traitements endodontiques. Il n'y a pas davantage de signe radiologique. Il n'y a donc aucune pathologie apicale, alors même que les soins endodontiques ont été réalisés depuis de nombreux mois, voire années. Dans ces conditions, je comprends difficilement comment un traitement endodontique jugé non-conforme par vous pourrait entraîner ipso facto la non-conformité des restaurations coronaires et des couronnes, celles-ci étant indemnes de toute pathologie.
c. Les autres actes non conformes aux données acquises de la science
1. S'agissant des ancrages hors axe radiculaires, je vous confirme ce que je vous ai indiqué lors de l'entretien : effectivement, deux ancrages ont été posés hors de l'axe. Cela ne concerne toutefois que deux dents.
2. Concernant la question des perforations latéro radiculaires, cela ne concerne qu'une seule patiente, au surplus très difficile à soigner : le dossier n° 9. Pour cette patiente, j'ai effectivement fait le choix de vouloir conserver trois dents très délabrées, prenant le parti de privilégier un équilibre buccal. J'en assume la responsabilité, vous réitérant que je préfère toujours conserver une dent plutôt que de l'avulser, surtout chez de jeunes patients comme en l'espèce.
II ' Les actes non remboursables
Concernant la réalisation des prothèses conjointes (dossiers 49 et 62), je vous réitère mon incompréhension à ce que de telles anomalies puissent être retenues. Pour aucun des cas, je n'ai établi lors du diagnostic une quelconque lésion parodontale. D'ailleurs, les patients en question viennent toujours à mon cabinet, et je n'ai constaté à ce jour aucune anomalie. Je vous réitère toutefois que mon devoir, et mon objectif, en tant que chirurgien-dentiste est de veiller au bien-être de mes patients, ce qui me conduit naturellement à tenter le maximum pour conserver leurs dents, plutôt que les avulser. J'ajoute enfin que le critère économique ne préside jamais au choix d'un traitement thérapeutique, et qu'en l'espèce, la différence (conservation de la dent / avulsion de la dent et pose d'un stellite) est financièrement dérisoire. S'agissant du dossier n° 62, je tiens à vous préciser que j'ai réalisé un bridge de la dent n° 14 à celle n° 24, suivi d'un stellite avec attachements : l'attachement ne porte donc pas uniquement sur la dent n° 24, mais est bien réparti sur l'ensemble.
III ' La question des ancrages coronaires et radiculaires
S'agissant enfin des ancrages, j'ai bien noté, dans la mesure où vous estimiez qu'ils étaient effectivement présents, mais en revanche seulement coronaires, et non radiculaires ; vous les requalifieriez donc en actes non remboursables. Je persiste à soutenir qu'ils ne sont pas trop courts, étant au surplus rappelé qu'ils sont en titane, et présentent donc la même radio-opacité que la pâte d'obturation : il est très difficile dans ces conditions d'en apprécier la longueur. J'ajoute que leur composition en titane autorise une longueur moindre que des ancrages habituels pour remplir leur fonction. Quoi qu'il en soit, à la suite de notre entretien, j'ai repris chacun des ancrages, et il s'avère que la question de leur longueur ne concerne tout au plus qu'une centaine d'entre eux.
Telles sont les observations en réponse que j'entendais apporter à la suite de votre compte-rendu d'entretien. Je vous remercie une nouvelle fois de votre attention durant tout le contrôle de mon activité. »
Le 23 mars 2016, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Hérault notifiait Dr [W] [T] un avertissement dans le cadre de la convention nationale des chirurgiens-dentistes et un indu de 89 553,49 € pour non-respect de la nomenclature générale des actes professionnels et/ou de la classification commune des actes médicaux ainsi que pour des actes non-conforme aux données acquises de la science. La caisse informait le praticien de ce qu'elle saisissait la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de 1' instance du conseil de l'Ordre.
La praticienne ayant saisi la commission de recours amiable, cette dernière rendait la décision suivante le 29 juin 2016 :
« OBJET DU LITIGE :
Recouvrement de prestations indûment versées, à la suite de l'analyse de l'activité du praticien effectuée par le service du contrôle médical portant sur la période du 01/01/2013 au 31/05/2015. Montant de l'indu : 89 553,49 €.
TEXTES APPLIQUES :
Article L. 315-1 du code de la sécurité sociale : [']
Article L. 133-4 du code de la sécurité sociale : [']
Article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale : [']
Nomenclature Générale des Actes Professionnels.
AVIS DE LA CAISSE :
Le service médical procède à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l'assurance maladie, notamment au regard des règles définies par les conventions qui régissent leurs relations avec les organismes d'assurance maladie. Il constate également les abus en matière de soins, de prescription et d'application de la tarification des actes et autres prestations. À l'issue de cette analyse, il informe le professionnel de santé de ses conclusions et en avise la caisse. Lorsque le versement d'une prestation en nature indue résulte de l'inobservation de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels, l'organisme de sécurité sociale recouvre auprès du professionnel de santé l'indu correspondant. L'étude des dossiers des assurés démontre que le professionnel de santé n'a pas respecté les dispositions législatives, réglementaires et conventionnelles :
' Non-respect de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels et/ou de la Classification Commune des Actes Médicaux.
' Actes non-conformes aux données acquises de la science.
Le 13/04/2015, le service médical informait le praticien qu'il allait procéder à l'analyse de son activité. Le 23/09/2015, la caisse notifiait au professionnel les griefs retenus à son encontre à l'occasion de l'analyse de son activité, l'informant d'un délai d'un mois pour solliciter une entrevue avec le service médical. La professionnelle de santé a été reçue le 09/12/2015 par M. le médecin conseil responsable de secteur et en présence de M. le chirurgien-dentiste conseil. Un compte rendu de cet entretien a été adressé au Dr [T] [W] par le service médical par courrier recommandé du 17/12/2015, réceptionné le 24/12/2015. Par courrier du 05/01/2016, réceptionnés le 07/01/2016 à la caisse, le Docteur [T] [W] a fait part de ses observations. Ces dernières n'ont pas apporté d'éléments nouveaux permettant de revenir sur les avis donnés. Par courrier recommandé du 15/03/2016, avec accusé réception signé le 18/03/2016, la caisse a adressé à la professionnelle de santé une notification des suites réservées, l'invitant à une remise en main propre de notification d'indu le 24/03/2016. Cet envoi comportait les tableaux récapitulatifs détaillés des dossiers litigieux. La notification d'indu avec avertissement dans le cadre de la convention nationale des chirurgiens-dentistes, établie le 23/03/2016, d'un montant de 89 553,49 €, a été remise en main propre par un agent assermenté de la caisse au Dr [T] [W], le 04/04/2016. Ce courrier l'informait de la possibilité de saisir la commission de recours amiable et était accompagné d'un tableau des anomalies détectées. Par courrier réceptionné le 02/05/2016 par la caisse, la professionnelle de santé a saisi la commission de recours amiable pour contester cet indu.
ÉLÉMENTS COMPLÉMENTAIRES FOURNIS PAR LA PROFESSIONNELLE DE SANTÉ :
« ['] 1. L'avertissement donné dans le cadre de la convention
['] Je ne comprends pas les raisons pour lesquelles m'a été adressé un avertissement, et je vous remercie de bien vouloir me les préciser. ['] Les reproches qui me sont adressés sont incompréhensibles, dans la mesure où j'ai remplacé les dents manquantes et consolidé les dents adjacentes qui le nécessitaient. ['] Au regard de l'article 7.3.1 de la convention, je ne comprends toutefois pas quelles dispositions de convention n'auraient pas été respectées par moi. ['] Même si lesdites anomalies étaient avérées, un avertissement ne peut m'être donné sur le simple fondement de celles-ci dès lors qu'elles ne présentent aucun caractère répétitif. ['] Je vous remercie en conséquence de revoir votre position et retirer l'avertissement que vous m'avez donné ['].
2. La notification d'indu pour un montant total de 89 553,49 €
['] Les non-conformités relevées me surprennent d'autant plus que ni l'examen clinique, ni l'examen radiologique réalisé par le service médical lors du contrôle n'ont révélé de pathologie apicale. Je maintiens donc que mes soins ont été attentifs, diligents et conformes aux données acquises par la science ; les calcifications des canaux m'ont empêchée d'aller au-delà, jusqu'à l'apex, au risque de fracturer la dent. ['] »
Nota Bene :
Selon l'avis du service médical émis le 19/05/2016, les arguments avancés par la requérante n'ont pas été de nature à remettre en cause les constats observés par le service médical.
DÉCISION :
Considérant l'avis du service médical, considérant que cet avis s'impose à la caisse, considérant le non-respect de la réglementation en vigueur, considérant l'ensemble du dossier, considérant que la caisse a fait une juste application de la réglementation en la matière, la commission décide de maintenir la décision et de poursuivre le recouvrement de la totalité de l'indu. Le cas échéant, cette somme sera récupérée sur le montant des prestations à venir versées par la caisse d'assurance maladie. »
Contestant cette décision, Mme [W] [T] a saisi le 20 juillet 2016 le tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Hérault, lequel, par jugement rendu le 10 juillet 2017, a :
reçu Mme [W] [T] en sa contestation mais la dite non-fondée ;
rejeté les exceptions de nullité de la procédure de contrôle ;
condamné Mme [W] [T] à payer à la CPAM de l'Hérault la somme de 89 553,49 €.
Cette décision a été notifiée le 11 juillet 2017 au Dr [W] [T] qui en a interjeté appel suivant déclaration du 13 juillet 2017.
Le 16 novembre 2017, statuant en appel, la section des assurances sociales du conseil national de l'Ordre des chirurgiens-dentistes s'est prononcé ainsi :
« Considérant que la requête conjointe du médecin-conseil, chef de service de l'échelon local de l'Hérault et de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault et la requête du Dr [W] [T] sont dirigées contre la même décision, en date du 27 octobre 2016, de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l'Ordre des chirurgiens-dentistes de la région du Languedoc-Roussillon ; qu'il y a lieu de les joindre pour statuer par une seule décision ;
Considérant que les vingt-trois dossiers soumis à l'examen de la section des assurances sociales se rapportent à des actes facturés par le Dr [T] au cours de la période allant de février 2013 à mars 2015 ;
Considérant, en premier lieu, qu'aux termes de l'article L. 4127-233 du code de la santé publique : « Le chirurgien-dentiste qui a accepté de donner des soins à un patient s'oblige ['] à lui assurer des soins éclairés et conformes aux données acquises de la science ['] » ; qu'il résulte de l'étude des dossiers qu'à deux cent soixante-quatre reprises le Dr [T] a méconnu l'obligation déontologique rappelée par ces dispositions ; qu'elle a, en effet, dans quarante-neuf cas, réalisé des traitements endodontiques défectueux comportant, entre autres et selon les cas, des canaux incomplètement obturés, des vides intra canalaires sous les ancrages radiculaires, un matériel endocanalaire hypodense et des fusées de pâte hors des canaux à la suite de perforations latérales (dossiers 1 à 9, 12 à 14, 19 à 21 et 23) ; qu'elle a, dans cent neuf cas, facturé des restaurations coronaires foulées avec ancrages de type screw post non-conformes aux données acquises de la science du fait de leur insertion dans des canaux incomplètement obturés ou sur des dents présentant une affection apicale sans reprise du traitement endocanalaire ou hors de l'axe radiculaire, ou encore du fait d'une localisation seulement coronaire et non radiculaire, ou fragilisant des dents initialement saines au lieu de les consolider ou faisant suite à des forages d'accès excessifs et hors de l'axe de la dent, propres à engendrer des zones de moindre résistance et donc de fracture (dossiers 1 à 3 et 6 à 23, le grief n'étant pas établi pour le dossier 5) ; que l'intéressée a également facturé à l'assurance maladie cent six prothèses conjointes défectueuses car placées sur des dents présentant entre autres et selon les cas un traitement endodontique déficient, une image apicale traduisant une infection latente sans reprise du traitement endodontique et, de fait, sans temporisation, une perforation latéro radiculaire ou une parodontolyse terminale compromettant la pérennité de la dent sur l'arcade (dossier 1 à 3 et 6 à 23, le dossier 5 devant être écarté) ;
Considérant, en second lieu, que l'examen des dossiers établit également que le Dr [T] n'a pas respecté les dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) et de la classification commune des actes médicaux (CCAM) en facturant à l'assurance maladie vingt-cinq actes prothétiques pour des dents initialement non délabrées et ne remplissant donc pas les conditions d'attribution prévues par la réglementation en vigueur pour les prothèses conjointes (dossiers 6, 8, 12, / 17, 19 et 21) ;
Considérant que les faits retenus à l'encontre du Dr [T] ont constitué des « fautes, abus, fraudes » au sens de l'article L. 145-1 du code de la sécurité sociale ; que l'intéressée ne peut voir sa responsabilité atténuée en soutenant que les actes critiqués ne représenteraient qu'une fraction très minime de son activité dès lors que le contrôle qui a été effectué n'a pas eu pour objet de rendre compte de l'ensemble de cette activité ; que, contrairement à ce que soutient le Dr [T], le service du contrôle médical a présenté dans le dossier de plainte une analyse précise des anomalies reprochées et dont la critique a été maintenue par les premiers juges malgré les explications de l'intéressée ; que les actes cotés à l'occasion d'un soin non-indiqué constituent des agissements critiquables ; que le fait qu'il n'y aurait pas eu de reprise de traitement ni d'avulsion des dents ne prouve pas que les soins en cause aient été conformes aux données acquises de la science ; que le fait pour l'assurance maladie de relever que dix des vingt-trois assurés concernés par la plainte sont des bénéficiaires de la CMU-C n'a évidemment pas pour objet de critiquer cette proportion mais de rappeler que certaines des infractions qui ont été reprochées au Dr [T] l'ont été dans le cadre d'un système privilégié de solidarité nationale permettant au praticien de percevoir directement en tiers payant les remboursements facturés et que le préjudice financier de l'assurance maladie se trouve très largement augmenté du fait de la valorisation des actes prothétiques dans le « panier de soins » qu'elle prend en charge pour cette catégorie de bénéficiaires ; que, compte tenu de la particulière ampleur des actes défectueux réalisés par le Dr [T] traduisant une très mauvaise qualité de sa pratique professionnelle, il sera fait une plus juste appréciation de la sanction qu'il y a lieu d'infliger à l'intéressée en portant à six mois dont deux mois avec sursis la durée de l'interdiction temporaire du droit de donner des soins aux assurés sociaux décidée en première instance et en rejetant, en conséquence, la requête de l'intéressée ;
Considérant qu'il y a lieu de déterminer les modalités d'exécution et de publication de cette sanction ;
DÉCIDE :
Article 1er : La requête du Dr [W] [T] est rejetée.
Article 2 : La durée de la sanction de l'interdiction temporaire du droit de donner des soins aux assurés sociaux qui a été infligée au Dr [W] [T] par la décision, en date du 27 octobre 2016, de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l'Ordre des chirurgiens-dentistes de la région du Languedoc-Roussillon est portée à six mois et est assortie du sursis pour la période excédant quatre mois. La fraction de cette sanction qui n'est pas assortie du sursis sera exécutée pendant la période du 1er mars 2018 au 30 juin 2018.
Article 3 : Pendant la période du 1er mars 2018 au 30 juin 2018, cette sanction fera l'objet, dans les locaux administratifs ouverts au public de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault, de la publication prévue à l'article L. 145-2 du code de la sécurité sociale.
Article 4 : La décision, en date du 27 octobre 2016, de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l'Ordre des chirurgiens-dentistes de la région du Languedoc-Roussillon est réformée en ce qu'elle a de contraire à la présente décision.
Article 5 : La présente décision sera notifiée au Dr [W] [T], au médecin-conseil, chef de service de l'échelon local de l'Hérault, à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault, au directeur de l'agence régionale du Languedoc-Roussillon, au ministre chargé de la santé, au ministre chargé de la sécurité sociale, au ministre chargé de l'agriculture, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l'Ordre des chirurgiens-dentistes de la région du Languedoc-Roussillon, au conseil départemental de l'Ordre des chirurgiens-dentistes de l'Hérault, au conseil national de l'Ordre des chirurgiens-dentistes. »
Vu les écritures déposées à l'audience et soutenues par son conseil aux termes desquelles Mme [W] [T] demande à la cour de :
infirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions ;
à titre principal,
constater que l'obligation d'information préalable du praticien de l'intention de convoquer et examiner les patients n'a pas été respectée ;
constater que la notification des griefs en date du 17 septembre 2015 ne comporte pas l'ensemble des griefs retenus par la CPAM, la maintenant ainsi dans l'impossibilité de s'expliquer sur ces griefs ;
annuler en conséquence la procédure de contrôle d'activité ;
débouter la CPAM de toutes ses demandes ;
subsidiairement,
constater l'existence d'une difficulté d'ordre médicale tenant à la contestation des griefs retenus ;
ordonner avant dire droit une expertise médicale et désigner un expert judiciaire, chirurgien-dentiste, avec pour mission de :
'se faire communiquer les dossiers des patients ainsi que tous documents utiles détenus par le Dr [T], la CPAM de l'Hérault et son service médical ;
'examiner les pièces justificatives des anomalies constatées par le service médical de la caisse ;
'recueillir les observations du Dr [T], de la CPAM de l'Hérault et son service médical ;
'déterminer au regard des pièces communiquées et des explications fournies par les parties celles qui parmi les anomalies relevées apparaissent justifiées, celles qui apparaissent manifestement injustifiées et celles dont la réalité n'est pas établie ;
'déterminer notamment si un traitement canalaire non-conforme entraîne automatiquement la non-conformité de la restauration coronaire et de la pose de la couronne ;
dire infondée l'action en récupération d'indu, tenant l'absence d'acte non-conforme aux données acquises de la science ;
débouter la CPAM de l'intégralité de ses demandes ;
en tout état de cause,
dire que la CPAM est fondée à obtenir la récupération d'indu que pour ce qu'elle a réellement assumé ;
inviter la CPAM à justifier des règlements réellement effectués par elle ;
débouter en l'état la CPAM de l'ensemble de ses demandes ;
condamner la CPAM à lui payer la somme de 3 000 € au titre des frais irrépétibles ainsi qu'aux entiers dépens.
Vu les écritures déposées par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Hérault régulièrement dispensée de comparaître selon lesquelles elle demande à la cour de :
confirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions ;
rejeter la demande de condamnation à la somme de la 3 000 € au titre des frais irrépétibles ;
rejeter la demande d'expertise ;
débouter l'appelante des fins de sa demande.
MOTIFS DE LA DÉCISION
1/ Sur l'information préalable du praticien concernant l'audition et l'examen de ses patients
L'article R. 315-1-1 du code de la sécurité sociale dispose que :
« Lorsque le service du contrôle médical procède à l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé en application du IV de l'article L. 315-1, il peut se faire communiquer, dans le cadre de cette mission, l'ensemble des documents, actes, prescriptions et éléments relatifs à cette activité.
Dans le respect des règles de la déontologie médicale, il peut consulter les dossiers médicaux des patients ayant fait l'objet de soins dispensés par le professionnel concerné au cours de la période couverte par l'analyse. Il peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients. Il en informe au préalable le professionnel, sauf lorsque l'analyse a pour but de démontrer l'existence d'une fraude telle que définie à l'article R. 147-11, d'une fraude en bande organisée telle que définie à l'article R. 147-12 ou de faits relatifs à un trafic de médicaments. Un bilan annuel des cas où le professionnel n'a pas été informé préalablement, incluant les suites données pour chaque cas, est adressé aux conseils nationaux des ordres concernés par chaque caisse nationale. »
La praticienne reproche au service du contrôle médical de ne pas l'avoir informée préalablement de l'audition et de l'examen de ses patients. Elle fait valoir que selon lettres en date du 10 avril 2015, le service médical a convoqué certains de ses patients aux fins d'examen, soit Mme [C], M. [X], M. et Mme [M], M. [K], M. [S], Mme [P] et Mme [G] lesquels l'ont immédiatement interrogée sur les causes de cette convocation alors que ce n'est que le 14 avril 2015 que le service médical lui a remis en mains propres une lettre en date du 13 avril 2015 l'avisant qu'une analyse de son activité allait être réalisée, et auquel était annexe un listing de plus de 600 patients susceptibles d'être convoqués.
La caisse répond que les premières convocations des patients n'ont été programmées qu'à compter du 28 avril 2015, soit postérieurement à la réception par la praticienne de la lettre d'information du 13 avril 2015 qui l'informait de l'éventualité d'une convocation de certains de ses patients.
La cour retient qu'en la caisse ne soutient nullement que son analyse avait pour but de démontrer l'existence d'une fraude telle que définie à l'article R. 147-11 du code de la sécurité sociale, d'une fraude en bande organisée telle que définie à l'article R. 147-12 du même code ou de faits relatifs à un trafic de médicament.
Dès lors, il appartenait au service du contrôle médicale qui entendait convoquer des patients d'en informer préalablement la praticienne contrôlée. En l'espèce, 8 patients ont été convoqués 4 jours avant que la praticienne soit informée du contrôle et la remise d'un listing de 600 patients susceptibles d'être convoqués ne saurait suppléer l'indication des noms des 8 patients concernés, sauf à priver de toute portée l'obligation d'information préalable instituée par l'article R. 315-1-1 alinéa 2 du code de la sécurité sociale.
En conséquence, le contrôle est irrégulier et ne peut servir de base à quelque réclamation d'indu que ce soit, précision devant également être faire que la réclamation est globale et ne permet pas de connaître les réclamations pour lesquelles les patients ont été examinés ou non.
2/ Sur les autres demandes
Il n'est pas inéquitable de laisser à la charge de la caisse les frais irrépétibles qu'elle a exposés en première instance et en appel.
La caisse supportera les dépens de première instance et d'appel.
PAR CES MOTIFS
LA COUR,
Infirme le jugement entrepris en toutes ses dispositions.
Statuant à nouveau,
Déboute la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Hérault de sa demande en paiement de la somme de 89 553,49 € présentée à l'encontre du Dr [W] [T], chirurgien-dentiste.
Y ajoutant,
Laisse les dépens de première instance et d'appel à la charge de la caisse.
Dit n'y avoir lieu à application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.
LE GREFFIER LE PRESIDENT
