France, Cour d'appel de Montpellier, 3e chambre sociale, 12 octobre 2022, 18/00774

Grosse + copie

délivrées le

3e chambre sociale

ARRÊT DU 12 Octobre 2022

Numéro d'inscription au répertoire général : N° RG 18/00774 - N° Portalis DBVK-V-B7C-NRAZ

ARRÊT n°

Décision déférée à la Cour : Jugement du 09 JANVIER 2018 TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE D'AUDE

N° RG21500107

APPELANTE :

Madame [EX] [I]

[Adresse 4]

[Localité 7]

Représentant : Me Alain TERRAL, avocat au barreau de BEZIERS

INTIMEE :

CPAM DE L'AUDE

[Adresse 3]

[Localité 1]

Représentant : Me Jean daniel CAUVIN de la SCP CAUVIN, LEYGUE, avocat au barreau de MONTPELLIER

COMPOSITION DE LA COUR :

L'affaire a été débattue le 01 SEPTEMBRE 2022, en audience publique, devant la Cour composée de :

Monsieur Richard BOUGON, Conseiller, faisant fonction de président spécialement désigné à cet effet

Mme Isabelle MARTINEZ, Conseillère

Monsieur Pascal MATHIS, Conseiller

qui en ont délibéré.

Greffier, lors des débats : Mademoiselle Sylvie DAHURON

ARRÊT :

- Contradictoire;

- prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile ;

- signé par Monsieur Richard BOUGON, Conseiller, faisant fonction de président spécialement désigné à cet effet et par Mademoiselle Sylvie DAHURON, greffier.

EXPOSÉ DU LITIGE

Mme [EX] [I] exerçait la profession d'infirmière libérale au sein d'un cabinet en compagnie de deux cons'urs.

Le 26 août 2013, la caisse primaire d'assurance maladie a notifié à Mme [EX] [I] les résultats d'un contrôle administratif d'activité en ces termes :

« Dans le cadre de ses missions de contrôle, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Aude a procédé à l'étude d'une partie de votre activité sur la période du 01/08/2011 au 20/05/2012. À l'issue de cette étude, les anomalies retenues sont les suivantes :

' Non-respect de l'article 13 de la NGAP, frais de déplacement pour actes effectués au domicile du malade,

' Doubles facturations,

' Actes non remboursables,

' Non-respect du titre XVI de la NGAP ' Article 11, cumul AIS+AMI,

' Non-respect du titre XVI de la NGAP ' Articles 2 et 3,

' Surfacturation d'actes,

' Surcharge sur prescription.

Si elles étaient confirmées, ces anomalies généreraient un préjudice financier de 5 701,05 €. Vous trouverez en annexe du présent courrier le détail de celles-ci et les préjudices afférents. »

Mme [EX] [I] s'expliquait sur les faits reprochés par lettre du 13 septembre 2013 qu'elle concluait ainsi :

« Les deux laboratoires d'analyses médicales pour le secteur sont [Localité 8] et [Localité 5], pour les deux, les prélèvements doivent être déposés entre 9 h et 9h30 à la pharmacie du Port à [Localité 6] où un coursier vient les chercher. Nous n'avons aucune flexibilité d'horaire pour le prélèvement ce qui nous oblige bien souvent à d abord faire nos prises de sang et retourner chez nos patients pour le reste des soins. En résumé pour les patients qui sortent d'hospitalisation avec un traitement anticoagulant (Innohep, Lovenox') réalisé le plus souvent le soir, nous n'avons d'autre choix que de continuer l'injection le soir. Il est donc obligé pour le contrôle plaquettaire de faire la prise de sang le matin. De même pour les patients sous Previscan, traitement administré le soir, le contrôle INR-TP sera obligatoirement effectué le matin par prélèvement sanguin. Malheureusement, au cours de la période contrôlée, les ordonnances n'étaient pas encore scannées sur mon programme Soins 2000 depuis bientôt un an toutes les ordonnances sont scannées et enregistrées conformément à la tarification. Le programme calcule d ailleurs lui-même les actes gratuits et à 50 pour cents, ce qui ne devrait pas engendrer d'erreurs. Si des actes ont été mal ou trop facturés je m'en excuse par avance, le travail administratif a été pour ma part délaissé au profit des soins. En effet j'ai été victime d'un premier infarctus en mars 2011 (diagnostiqué comme conséquence d'un grand stress professionnel) suivi d'une angioplastie, deuxième infarctus en juin 2011, suivi d'une nouvelle angioplastie, puis à nouveau infarctus en mai 2012 suivi cette fois d'un pontage coronarien. Cette situation a grandement perturbé les tâches administratives qui m'incombaient et je vous prie de bien vouloir m'en excuser. Un suivi beaucoup plus strict à ce jour des ordonnances reçus particulièrement des chirurgiens et la demande systématique de rédaction correcte des soins demandés devra je l'espère permettre de ne plus avoir ce type de litige. »

Le 29 janvier 2014, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Aude a notifié à Mme [EX] [I] un indu dans les termes suivants :

« La caisse a procédé à l'étude d'une partie de votre activité sur la période du 01/08/2011 au 20/05/2012. Considérant les faits constatés au cours de cette analyse, ainsi que vos observations réceptionnées le 19 septembre 2013, la caisse décide de retenir les anomalies suivantes, à savoir :

' Non-respect de l'article 13 de la NGAP, frais de déplacement pour actes effectués au domicile du malade,

' Doubles facturations,

' Actes non remboursables,

' Non-respect du titre XVI de la NGAP ' Article 11, cumul AIS+AMI,

' Non-respect du titre XVI de la NGAP ' Articles 2 et 3,

' Surfacturation d'actes,

' Surcharge sur prescription.

Vous trouverez dans le tableau ci-joint le récapitulatif des anomalies relevées, dont le montant s'élève à 4 731,66 €. »

Le conseil de Mme [EX] [I] a saisi la commission de recours amiable par mémoire du 29 mars 2014.

Le 21 août 2014, la commission des pénalités de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Aude a notifié à Mme [EX] [I] les griefs et le montant de la pénalité encourue pour un montant maximum de 2 365 €.

Le 5 novembre 2014, la commission des pénalités prenait la délibération suivante :

« Mme [I] exerce depuis 2005 en qualité d'infirmière libérale. Elle exerce à [Localité 7]. L'analyse d'activité a porté sur la période du 1er août 2011 au 20 mai 2012 et a concerné 17 assurés. Les anomalies constatées ont été les suivantes :

' Non-respect de l'article 13 de la NGAP, frais de déplacement pour actes effectués au domicile du malade.

' Doubles facturations.

' Actes non remboursables.

' Non-respect de l'article 11 titre XVI NGAP ' (cumul AIS et AMI)

' Non-respect du titre XV de la NGAP ' articles 2 et 3

' Surfacturation d'actes

' Surcharge sur prescription

Chacune des anomalies constatées vont être explicitées quelques exemples.

Non-respect de l'article 11 titre XVI de la NGAP ' (cumul AIS et AMI)

La NGAP définie les actes de soins infirmiers à domicile pour les patients en situation de dépendance temporaire ou permanente comme « Séances de soins infirmiers, par séance d'une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures. La séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne. La cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier, réalisés au cours de la séance. Par dérogation à cette disposition et à l'article 11B des dispositions générales, la séance de soins infirmiers peut se cumuler avec la cotation d'une perfusion, telle que définie au chapitre I ou au chapitre II du présent titre, ou un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d'asepsie rigoureuse. La cotation de séances de soins infirmiers est subordonnée à l'élaboration préalable de la démarche de soins infirmiers. Ces séances ne peuvent être prescrites pour une durée supérieure à trois mois. Leur renouvellement nécessité la prescription et l'élaboration d'une nouvelle démarche de soins infirmiers ». Ces soins peuvent-être côtés : AIS 3

Dossier FA A 2 26

DSI du 01/04/2011 : « soins infirmiers 3 fois par jour à domicile ['] (surveillance glycémie, injection insuline, hygiène, prévention, préparation du traitement et surveillance de la prise » : soit 4 séances de soins infirmiers AIS 3 par jour, en deux passages.

DSI du 01/08/2011 : 4 séances de soins infirmiers AIS 3 par jour, en deux passages.

DSI du 01/01/2012 : 4 séances de soins infirmier AIS 3 par jour, en deux passages et autres risques : surveillance diabète, dextro et insuline 3 fois par jour, surveillance et préparation traitement.

DSI du 01/04/2012 : 4 séances de soins infirmier AIS 3 par jour, en deux passages et autres risques surveillance diabète, dextro et insuline 3 fois par jour, surveillance et préparation traitement

Mme [I] a facturé de différentes manières :

4 AIS 3 + 5 AMI 1 + 1 AMI 2 + 1 AMI 3 + 1 AMI 4 + 4 IFA

4 AIS 3 + 9 AMI 1 + 4 IFA

4 AIS 3 + 3 AMI 2 + 5 IFA

Or, conformément à la NGAP, la cotation AIS est une cotation globale qui doit inclure l'ensemble des actes relevant de la compétence d'un infirmier. Ainsi le matin et le soir Mme [I] ne peut coter en sus de l'AIS 3 une cotation AMI. Facturation conforme : 4 AIS 3 + 3 AMI 1 + 3 IFA pour soins infirmiers matin et soir et dextro et injection insuline/lente/ rapide le midi.

Dossier FE J 2 45 02

Démarche de Soins Infirmiers DSI du 28/02/2012 : 3 AIS 3 par jour, en deux passages. Mme [I] a facturé : 3 AIS 3 + 4 AMI 1 + 2 IFA. L'absence de prescription médicale ne permet pas de justifier la facturation d'actes infirmiers en sus de la cotation globale en AIS 3. Facturation retenue et conforme : 3 AIS 3 + 2 IFA.

Actes non-remboursables

Concernant la pose d'une contention : la facturation de la pose d'une contention (bas de contention) n'est pas prévue par la NGAP et ne peut donc donner lieu à remboursement par l'Assurance Maladie. Concernant la prise en charge de la préparation du traitement : en application de l'article 10 (Titre XVI, Chapitre I) de la NGAP, la cotation pour la préparation et la surveillance de la prise médicamenteuse est applicable seulement pour les patients présentant des troubles psychiatriques avec établissement d'une fiche de surveillance.'

Dossier C Ro 1 21 02

Prescription du 01-08-2011 : « pose d'une contention du membre inférieur + préparation du traitement pendant 3 mois ». Pour les actes réalisés entre le 01-08-2011 et le 30-09-2011, Mme [I] a facturé : 4 AMI 2 + 2 IFA. Or, la NGAP ne prévoit pas la prise en charge par l'assurance maladie des bas de contention, ni la prise en charge de la préparation des médicaments, pour des patients non atteint de troubles psychiatriques. Conformément à la NGAP, l'assurance maladie ne peut prendre en charge ces actes.

Dossier A FR 1 35 05

Démarche de Soins Infirmiers DSI du 23/02/2012 : 4 séances de soins infirmier AIS 3 par jour en deux passages + Autres risques : surveillance tension artérielle. Mme [I] facture : 4 AIS 3 + 1 AMI 1 + 3 IFA. La NGAP ne prévoit pas la prise en charge par l'assurance maladie de la surveillance de la tension artérielle. La facturation conforme à la NGAP est 4 AIS 3 + 2 IFA.

Surcharge sur prescription [']

Dossier C RO 1 21 02

La prescription du Dr [T] [JG] fait apparaître une surcharge de la date de la prescription, la date surchargée : 01-10-2011. La prescription mentionne « pose d'une contention du membre inférieur et préparation du traitement pendant 3 mois ». La surcharge de la date remet en cause la validité globale de la prescription pour les actes réalisés postérieurement au 01-10-2011, nonobstant la prise en charge de la pose d'une contention non prévue par la NGAP.

Non-respect de l'article 13 des conditions générales de la NGAP concernant les frais de déplacement

Conformément aux dispositions fixées par l'article 13 des conditions générales de la NGAP, lorsqu'au cours d'un même déplacement, dans un même lieu d'hébergement pour effectuer des soins, les frais de déplacement ne peuvent être effectués qu'une seule fois.

Dossier A GE 2 37 07

A 10 reprises, Mme [I] a facturé 2 déplacements pour des actes réalisés sur 2 patients vivant sous le même toit. A Ge 2 37 07 et A Fr 1 35 05.

Dossier B AN 2 65 09

Mme [I] a facturé 2 déplacements pour des actes réalisés sur 2 patients vivant sous le même toit. D Pa 2 65 09 et B An 2 65 09.

Dossier L CH 147 10

Mme [I] a facturé 2 déplacements pour des actes réalisés sur 2 patients vivant sous le même toit. L Ch 1 47 10 et L Ro 1 47 10.

Surfacturation d'actes et autres anomalies

Dossier L RE 2 43 11

Démarche de soins infirmier DSI du 01/02/2012 : 2 séances de soins infirmiers AIS 3 par jour, en deux passages. Prescription du 15-02-2012 : une injection tous les jours pendant 15 jours. Facturation de Mme [I] pour les soins soit : 3 AIS 3 + 1 AMI 1 + 3 AIS + 2AMI 1 + 2 IFA. Facturation conforme : 2 AIS 3 + 2 IFA. Absence de DSI sur la période d'août 2011 à janvier 2012. À compter du 01-02-2012, DSI établie pour 2 AIS 3 par jour, en deux passages.

Dossier LB SI 2 24 02

Démarche de soins infirmiers DSI du 01-03-2011 : 1 séance de soins infirmiers AIS 3 par jour, en un passage. Démarche de soins infirmiers DSI du 29-09-2011 : 1 séance de soins infirmiers AIS 3 par jour, en un passage. Mme [I] facture quotidiennement 1 AIS 3 + 1 IFA et 2 fois par mois, elle facture 1 AMI 1.5 + 1 AIS 3 +2 IFA. Une requête sur la consommation médicale de l'assurée fait apparaître des actes de biologie. L'acte inhérent au prélèvement sanguin, est inclus dans la cotation AIS 3. Facturation conforme : 2 AIS 3 + 1 IFA.

Historique de la Procédure

['] De ces constatations, il apparaît que les dispositions des articles L. 162-1-14 et R. 147-8 et suivants du code de la sécurité sociale sont applicables aux faits ci-dessus énoncés, par conséquent, la caisse primaire d'assurance maladie sollicite l'avis des membres de la commission s'agissant :

' de la matérialité et de la gravité des faits reprochés

' les motifs par lesquels la commission admet le bien fondé ou le rejet des éventuels arguments présentés par le contrevenant

' de la responsabilité de l'intéressée

' de l'application et montant d'une pénalité susceptible d'être appliquée, qui ne pourra pas dépasser 2 365 € (en application de l'article R.147-8-1 du code de la sécurité sociale).

Observations formulées par Maître [D] en séance :

Maître [D] sollicite que les trois affaires puissent être présentées et débattues en même temps, s'agissant de trois infirmières exerçant dans le même cabinet médical, et pour lesquelles la majorité des anomalies retenues sont identiques et concernent les mêmes patients. Sur le principe, Maître [D] remet en cause la procédure des pénalités financières engagée contre ses clientes, au motif que les indus ont été contestés devant la commission de recours amiable et qu'ils ne revêtent pas un caractère définitif. Pour Maître [D], il ne peut être statué sur les pénalités financières, avant qu'il ne soit statué sur le principal. Les professionnels de santé doivent bénéficier d'une présomption d'innocence, tant que le principal et donc les sommes indûment perçues n'ont pas de caractère définitif. Maître [D] argumente également en s'appuyant sur la lecture de l'article R. 147-8 1° qui précise que peuvent faire l'objet de pénalités, les professionnels de santé qui ont obtenu ou tenté d'obtenir le versement de sommes indues. Ainsi, seul un indu définitif pourrait justifier la mise en place d'une procédure des pénalités.

La caisse rappelle qu'en application de l'article R. 148-7 2° peuvent faire l'objet d'une pénalité financière les professionnels de santé n'ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes soumis au remboursement. La procédure des pénalités fait suite à une analyse d'activité ayant mis en évidence des anomalies de facturation. La procédure en restitution d'indu et celle des pénalités financières sont deux procédures indépendantes et distinctes. La procédure des pénalités permet au directeur, après avis de la commission de sanctionner un comportement inhérent au non-respect de la réglementation.

Maître [D] rappelle que ses clientes travaillent dans une zone géographique rurale et relativement étendue, et que leur activité est intense. Sur le fond, pour Maître [D] et ses clientes [sic] les griefs reprochés ne sont pas justifiés.

Maître [D] : concernant les frais de déplacement pour des patients vivant sous le même toit. Elle explique que l'infirmière passe alors qu'un seul des deux patients est présent au domicile, les infirmières sont donc obligées de repasser et de coter deux passages.

La commission : les membres de la section professionnelle de la commission rappelle les dispositions générales de la NGAP selon lesquelles lorsque les soins sont dispensés à des personnes vivant sous le même toit, le professionnel ne doit facturer qu'un seul déplacement. Ils indiquent qu'ils sont souvent confrontés à ce type de situation et afin d'éviter plusieurs passages, il convient de s'entendre pour une heure de passage afin que les deux patients soient présents. Dans l'hypothèse où le professionnel passe et que le patient n'est pas présent, ce passage ne peut en aucun cas être facturé à l'assurance maladie.

Maître [D] : concernant les cumuls d'actes et plus précisément les cumuls d'AIS et d'AMI. Il s'agit de patients avec des pathologies lourdes ou qui sont grabataires nécessitant plusieurs passages dans la journée.

La Commission rappelle les règles fixées par la NGAP en matière de « soins infirmiers ». « La séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger maintenir restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne. La cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence d'un infirmier ». Ainsi, il ne peut être coté en sus d'un AIS 3 des AMI pour piqûres ou pansements simples (actes techniques), ces actes sont inclus dans l'acte de « soins infirmiers » dit AIS 3. Les injections d'insuline, dextro matin et soir, ne peuvent être cotées en sus des 2 AIS 3 cotée matin et soir. Les professionnels rappellent qu'il est toujours possible pour des cas médicaux particuliers de solliciter par le biais d'une entente préalable l'avis du contrôle médical de la caisse, pour valider des cotations spécifiques pour des soins particuliers en plusieurs passages.

Maître [D] : Elle précise que ses clientes souhaitent rendre le meilleur service à leur patient, en étant les plus rapides possible puisque exerçant dans un secteur géographique rural. Elle insiste sur l'absence d'intention de frauder de la part de ses clientes.

La commission rappelle que les infirmiers libéraux sont tenus de respecter la convention qui les lie à l'assurance maladie. Les conditions de prise en charge des actes et soins infirmières définies dans la NGAP font partie intégrante de leurs obligations conventionnelles. Il s'agit ici de respect des obligations légales et contractuelles.

Maître [D] : Concernant les prescriptions médicales qui sont parfois incomplètes qui ne reflètent pas la réalité des actes infirmiers réalisés. Maître [D] rappelle la difficulté pour solliciter les médecins spécialistes.

La Commission : les membres professionnels s'accordent sur certaines difficultés qui peuvent occasionnellement être rencontrées mais insistent sur les obligations de l'infirmier face à l'assurance maladie. Les infirmiers doivent facturer conformément aux éléments mentionnés sur la prescription médicale. Ainsi, les infirmiers ont tout intérêt, lorsque la prescription médicale manque de précision, de se rapprocher du médecin afin d'obtenir une prescription conforme aux soins à réaliser et ainsi pratiquer les cotations adéquates.

Maître [D] sollicite l'indulgence des membres de la commission, car ses clientes sont de bonne foi. Rappelle qu'il s'agit d'une « primo-infraction » et que ses clientes ont très mal vécu cette procédure engagée à leur encontre, s'estimant traitées comme des fraudeuses.

La caisse rappelle qu'il ne s'agit pas d'une procédure enclenchée dans le cadre de constats de « fraude » mais de constats de « faute ».

La Commission demande à Maître [D] de rappeler à ses clientes que l'adhésion à la convention implique pour les signataires des droits mais également des devoirs. Le respect des règles de facturation et des règles de prise en charge fixées par la NGAP, relèvent des obligations incombant à tous les professionnels de santé. Pour les membres de la commission, la convention nationale est un contrat avec des engagements réciproques.

Recommandations de la commission :

Les membres de la commission recommandent à Mme [I] de participer à des formations professionnelles sur la réglementation et la NGAP. Maître [D] quitte la séance. M. [RW], vice-président de la commission des pénalités, propose de procéder au vote et demande aux membres de la commission de se prononcer sur :

Avis de la commission

La matérialité et la gravité des faits :

L'analyse d'activité a porté sur la période du 1er août 2011 au 20 mai 2012. Pour les membres de la commission il est établi que Mme [I] a commis des erreurs dans les cotations facturées à l'assurance maladie, notamment :

' le non-respect de l'article 11 du titre XVI de la NGAP. En effet, Mme [I] a cumulé des AIS 3 et des AMI alors que la NGAP prévoit que l'acte technique (AMI) est inclus dans la NGAP.

' La cotation d'actes non-pris en charge par l'assurance maladie, tels que la pose de bas de contention.

' La surcharge d'une prescription. Alors que la prescription médicale est intangible.

' Le non-respect des règles de facturation des frais de déplacement pour les patients vivant sous le même toit. Si plusieurs passages sont nécessaires pour la convenance personnelle d'un des deux patients ou du professionnel, ils ne peuvent donner lieu à remboursement par l'assurance maladie.

' Surfacturation d'acte. Facturation de 3 AIS 3 en plus alors que la DSI en prévoit 2 séances.

Pour les membres de la commission, la matérialité des faits est établie. Position de la commission : À l'unanimité, les faits reprochés sont établis et peuvent être qualifiés de fautes graves.

Les motifs pour lesquels la commission admet ou non le bien fondé des arguments présentés par Maître [D] :

Les membres de la commission ont entendu les arguments présentés par Maître [D]. Cependant ils estiment que les anomalies constatées sont avérées. Qu'il est de la responsabilité de chaque professionnel de santé de respecter les règles de facturations et de prise en charge fixées par la NGAP, il s'agit d'une obligation conventionnelle qui s'impose à tous les signataires de la convention nationale. Que les difficultés rencontrées par Mme [I] dans l'exercice de sa profession sont communes à l'ensemble de la profession et qu'elles ne peuvent expliquer pas les anomalies de cotations constatées.

La responsabilité de l'intéressé :

Pour les membres de la commission, Mme [I] a méconnu la NGAP. Position de la commission : À l'unanimité Mme [I] est reconnue responsable des griefs qui lui sont reprochés.

Application et montant d'une pénalité :

La commission, à l'unanimité, estime nécessaire d'appliquer une pénalité. Après discussion, le montant de 1 500 € est retenu à l'unanimité. Position de la commission : Le montant de la pénalité proposée est de 1 500 €. La commission décide de proposer à M. [NH] [MV], directeur de la caisse primaire de l'Aude, d'infliger à Mme [I] une pénalité de 1 500 €. »

Le 17 décembre 2014, la commission de recours amiable a pris une décision d'accord partiel ainsi rédigée :

« Faits et circonstances

Mme [EX] [I] exerce depuis 2005 en qualité d'infirmière libérale, à [Localité 7]. Dans le cadre de la politique générale de Gestion de la Maîtrise des Risques, et du contrôle des dépenses de santé, le contrôle médical de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Aude met en place des contrôles réguliers des actes et prestations réalisés par les professionnels de santé. Une analyse d'activité administrative a été réalisée sur la période du 01-08-2011 au 20-05-2012. Cette analyse d'activité menée par les services administratifs de la Caisse a fait ressortir un non-respect des dispositions générales de la Nomenclature Générale des actes professionnels et un non-respect de la Convention Nationale des Infirmiers Libéraux. Elle s'est déroulée conformément aux dispositions réglementaires applicables et dans le respect de règles du contradictoire. La notification des résultats du contrôle administratif d'activité a été adressée à Mme [I] le 26 août 2013. Ce courrier détaillait les anomalies constatées et invitait Mme [I] à faire ses observations dans un délai d'un mois. Par courrier du 13 septembre 2013, Mme [I] a fait part de ses observations. Par courrier du 16 décembre 2013, la Caisse Primaire notifiait à Mme [I] les conclusions du contrôle, ainsi que les suites contentieuses qui allaient être engagées par la Caisse Primaire à son encontre. À savoir :

' Récupération des sommes indûment remboursées

' Saisine de la commission des pénalités

Par courrier du 29 janvier 2014, auquel était joint le relevé détaillé des anomalies constatées, la caisse a notifié à Mme [I] un indu d'un montant de 4 731,66 € sur le fondement de l'article L. 133-4 du code de Sécurité Sociale. À ce courrier était annexé un tableau récapitulatif des anomalies retenues et du montant indûment perçu. Ce tableau mentionnait le nom de l'assuré, la nature des soins en anomalie, le montant pris en charge, la date de réalisation des soins ainsi que la date de leur prise en charge par l'Assurance Maladie. Les anomalies retenues :

' Non-respect de l'article 13 de la NGAP, frais de déplacement pour actes effectués au domicile du malade (38,18 €)

' Doubles facturations (43,68 €)

' Actes non remboursables (777,88 €)

' Non-respect de l'article 11 titre XVI NGAP ' (Cumul AIS et AMI) (2155.98 €)

' Non-respect du titre XV de la NGAP ' Article 2 et 3 (25,84 €)

' Surfacturation d'actes (565,01 €)

' Surcharge sur prescription (1 125,09 €)

Par recours déposé à la Caisse Primaire le 1er avril 2014, Maître [D] représentant les intérêts de Mme [I] saisissait la commission de recours amiable. Elle émet les mêmes observations que celles formulées le 13-09-2013.

Observations formulées par Maître [D] devant la commission de recours amiable :

Concernant les frais de déplacement :

Dossier [SM]. [X] : les deux patients sont au même domicile mais pas toujours présents simultanément.

Dossier [J]. [W] : anomalie injustifiée par Cpam.

Dossier [RS]. [P] : Contrôle des plaquettes sanguines une fois par semaine, les prises sang devant être faites exclusivement le matin. Il est donc nécessaire le jour de la prise de sang de passer deux fois chez le patient.

Dossier [R]. [B] : deux patients sont au même domicile, pas toujours présents simultanément.

Dossier [J]. [JC] : les deux patients ne sont pas toujours au même domicile.

Dossier [J]. [K] : Injection spécifique nécessitant une surveillance stricte, avec contrôle sanguin à la 1ere injection.

Concernant les actes non remboursables :

Dossier [EG]. [X] : Patient grabataire avec Parkinson ['] Mme [I] est donc amenée à intervenir en dehors des passages réguliers.

Dossier [DU]. [M] : Patient décédé après une chute et une aggravation de son état général qui a obligé Mme [I] à passer trois à quatre fois par jour. Surveillance accrue, pansements d'ulcères, toilettes, patient isolé.

Dossier [XA]. [EK] : Patiente diabétique, obèse et à mobilité réduite présentant des ulcères variqueux aux deux jambes et nécessitant des pansements quotidiens et la pose de bandes de contention.

Dossier [J]. [WN] : Cumul AIS-AMI. Patient diabétique, insulinodépendant [']. Totalement dépendante pour les soins d'hygiène, de repas de mobilité. Soins se déroulaient comme suit : 7h30 aide au lever, dextro+insuline. Deux insulines lente et rapide : 2 AMI 1 ; 8 h passage de l'aide de vie ; 10 h toilette : impossible de faire la toilette avant le petit déjeuner. 3 AIS 3 ; 12 h dextro deux insulines : 2 AMI 1 ; 18 h dextro et deux insulines : 2 AMI 1 20 h toilette et coucher : 3 AIS 3. De plus traitement anticoagulant. Traitement par injection aérosol pour infection respiratoire. De multiples passages n'ont pas été facturés.

Dossier [MR]. [O] : un AMI 4 du fait de la grandeur de la cicatrice et du méchage. Peu rigoureux sur le libellé de l'ordonnance, la plupart des chirurgiens prescrivent des soins sans préciser la nature de ceux-ci' Mme [I] doit-elle attendre d'obtenir une ordonnance correcte pour commencer à faire le soin '

Dossier [J]. [SE] : même commentaire

Dossier [VO]. [SA] : Même commentaire

Dossier [J]. [IL] : Traitements anticoagulants sont la plupart du temps injectés le soir, par contre les prises de sang doivent être réalisées le matin.

Dossier [DU]. [IH] : Nécessité d'une intervention deux fois par jour suite à intervention complexe. Dossier [WJ]. [G] : Patient a eu une vaccination anti-grippale à effectuer après un contrôle sanguin.

Dossier [SV] [N] : Surveillance et distribution de traitement le midi et soir, aide à la toilette et surveillance des repas. Les passages ne pouvaient se faire avant 11h30 car la patiente ne pouvait se lever avant. La prise de sang devait être réalisée avant 9 h.

Dossier [MM] [WW] : Passages quotidiens le soir pour s'assurer de la bonne prise de médicaments. Dossier R [IH] : idem

Dossier [DU] [M] : Montant indu est supérieur aux remboursements effectués.

Maître [D] conteste l'indu et sollicite que soit porté à sa connaissance les éléments rejetés et la motivation du rejet.

Discussion

['] Dans le cadre de l'analyse d'activité il a été constaté le non-respect des règles édictées par la Nomenclature Générale des Actes Professionnels. La Caisse Primaire a constaté que Mme [I] facturait certains actes en dehors des conditions de prise en charge.

Non-respect de l'article 13 des conditions générales de la NGAP concernant les frais de déplacements. Montant indu : 38,18 €

Dossier [SM]. [X] : Observations Mme [I] : les deux patients sont au même domicile mais pas toujours présents simultanément.

Conformément aux dispositions générales de la NGAP lorsque les soins doivent être dispensés à deux assurés vivant sous le même toit, le professionnel de santé ne doit facturer qu'un seul déplacement. Le professionnel doit s'entendre avec les patients afin qu'ils soient au domicile au même moment, à défaut l'indemnité kilométrique est à la charge du patient et ne peut être facturée à l'Assurance Maladie.

Dossier [J]. [L] : Observations Mme [I] : anomalie injustifiée par Cpam.

Mme [I] a facturé 2 déplacements pour deux patients Mme [IP] et M. [W] vivant sous le même toit. Conformément aux dispositions générales de la NGAP lorsque les soins doivent être dispensés à deux assurés vivant sous le même toit, le professionnel de santé ne doit facturer qu'un seul déplacement. Le professionnel doit s'entendre avec les patients afin qu'ils soient au domicile au même moment, à défaut l'indemnité kilométrique est à la charge du patient et ne peut être facturée à l'Assurance Maladie.

Dossier [RS]. [P] : Observations de Mme [I] : Contrôle des plaquettes sanguines une fois par semaine, les prises sang devant être faites exclusivement le matin. Il est donc nécessaire le jour de la prise de sang de passer deux fois chez le patient.

Mme [I] a facturé 2 déplacements pour deux patients M. [A] [ND] et M. [WF] [A] vivant sous le même toit.

Dossier [R]. [B] : Observations de Mme [I] : deux patients sont au même domicile, pas toujours présents simultanément.

Dossier [J]. [JC] : Observations de Mme [I] : les deux patients ne sont pas toujours au même domicile.

La commission confirme le bien-fondé de l'indu pour cette anomalie. (38,18 €)

Doubles facturations. Montant indu : 43,68 €

Dossier [J]. [K] : Observations Mme [I] : Injection spécifique nécessitant une surveillance stricte, avec contrôle sanguin à la 1e injection.

Prescription du 16/09/2011 : 1 sous cutanée tous les 15 jours pendant 1 an. À noter que la prescription est non-conforme, car il ne s'agit pas de prescription d'actes infirmiers à domicile.

Prescription du 28/10/2011 : non présente dans lot Facturation infirmière : 2 AMI 1,5 + 2 IFA

Facturation retenue : 1 AMI 1,5 + 1 IFA

Mme [I] n'apporte aucun élément probant permettant de justifier sa facturation et ses observations. La commission confirme le bien-fondé de l'indu pour cette anomalie. (43,68 €)

Actes non-remboursable. Montant indu : 777,88 €

Règles fixées par la NGAP :

' Concernant la pose d'une contention : la facturation de la pose d'une contention (bas de contention) n'est pas prévue par la NGAP et ne peut donc donner lieu à remboursement par l'Assurance Maladie.

' Concernant la prise en charge de la préparation du traitement : en application de l'article 10 (titre XVI ' Chapitre I) de la NGAP, la cotation pour la préparation et la surveillance de la prise médicamenteuse est applicable seulement pour les patients présentant des troubles psychiatriques avec établissement d'une fiche de surveillance.

Dossier [EG]. [X] : Observations de Mme [I] : Patient grabataire avec Parkinson ['] Mme [I] est donc amenée à intervenir en dehors des passages réguliers.

Démarche de Soins Infirmiers DSI du 23/02/2012 : 4 séances de soins infirmier AIS 3 par jour en deux passages + Autres risques : surveillance tension artérielle. Mme [I] facture : 4 AIS 3 + 1 AMI 1 + 3 IFA. La NGAP ne prévoit pas la prise en charge par l'assurance maladie, de la surveillance de la tension artérielle. De plus l'acte AIS est un acte global, ne permettant pas la facturation d'actes techniques en sus. La facturation conforme à la NGAP est 4 AIS 3 + 2 IFA.

Dossier [DU]. [M] : Observations Mme [I] : Patient décédé après une chute et une aggravation de son état général qui a obligé Mme [I] à passer trois à quatre fois par jour. Surveillance accrue, pansements d'ulcères, toilettes, patient isolé.

Prescription du 01-08-2011 : « pose d'une contention du membre inférieur + préparation du traitement pendant 3 mois ». Pour les actes réalisés entre le 01-08-2011 et le 30-09-2011, Mme [I] a facturé : 4 AMI 2 + 2 IFA. Or, la NGAP ne prévoit pas, la prise en charge par l'assurance maladie, des bas de contention, ni la prise en charge de la préparation des médicaments, pour des patients non atteints de troubles psychiatriques. Conformément à la NGAP, l'assurance maladie ne peut prendre en charge ces actes.

La commission confirme le bien-fondé de l'indu pour cette anomalie. (777,88 €)

Non-respect de l'article 11 titre XVI NGAP ' (cumul AIS et AMI) Montant indu : 2 155,98 €

Dossier [J]. [WN] : Observations de Mme [I] : Cumul AIS-AMI. Patient diabétique, insulino dépendant [']. Totalement dépendante pour les soins d'hygiène, de repas, de mobilité.

Soins se déroulaient comme suit : 7h30 aide au lever, dextro+insuline. Deux Insulines Lente et rapide : 2 AMI 1 ; 8 h passage de l'aide de vie ; 10 h toilette : impossible de faire la toilette avant le petit déjeuner. 3 AIS 3 ; 12 h dextro deux insulines : 2 AMI 1 ; 18 h dextro et deux insulines : 2 AMI 1 ; 20 h toilette et coucher : 3 AIS 3. De plus traitement anticoagulant. Traitement par injection aérosol pour infection respiratoire. De multiples passages n'ont pas été facturés.

Démarche de Soins Infirmiers DSI du 01/04/2011 : « soins infirmiers 3 fois par jour à domicile ['] (surveillance glycémie, injection insuline, hygiène, prévention, préparation du traitement et surveillance de la prise » : soit 4 séances de soins infirmiers AIS3 par jour, en deux passages.

DSI du 01/08/2011 : 4 séances de soins infirmiers AIS 3 par jour, en deux passages.

DSI du 01/04/2012 : 4 séances de soins infirmier AIS 3 par jour, en deux passages et autres risques surveillance diabète, dextro et insuline 3 fois par jour, surveillance et préparation traitement Madame [I] a facturé de différentes manières :

4 AIS 3 + 5 AMI 1 + 1 AMI 2 + 1 AMI 3 + 1 AMI 4 + 4 IFA

4 AIS 3 + 9 AMI 1 + 4 IFA

4 AIS 3 + 3 AMI 2 + 5 IFA

Or, conformément à la NGAP, la cotation AIS est une cotation globale qui doit inclure l'ensemble des actes relevant de la compétence d'un infirmier. Ainsi le matin et le soir Mme [I] ne peut coter en sus de l'AIS 3 une cotation AMI. Au vu des prescriptions fournies à l'appui de sa facturation, la facturation aurait dû être : 4 AIS 3 + 3 AMI 1 + 3 IFA pour soins infirmiers matin et soir et dextro et injection insuline/lente/rapide le midi. Nonobstant, il convient de rappeler à Mme [I] que suite aux observations formulées le 11-09-2013 sur l'état pathologique de l'assurée, l'avis du Médecin conseil a été sollicité la cotation retenue a été : 4 AIS 3+4 AMI 1+ 4 IF. Les cotations facturées au-delà des cotations validées par le Médecin conseil ont été retenues au titre de l'indu. Les explications apportées par Mme [I] ne peuvent être accueillies. L'état du patient et les prescriptions médicales produites à l'appui de la facturation ne permettent pas de justifier les cotations appliquées par Mme [I]. La Commission confirme le bien-fondé de l'indu pour cette anomalie.

Dossier [XA]. [EK] : Observations de Mme [I] : Patiente diabétique, obèse et à mobilité réduite présentant des ulcères variqueux aux deux jambes et nécessitant des pansements quotidiens et la pose de bandes de contention.

Démarche de Soins Infirmiers DSI du 28/02/2012 : 3 AIS 3 par jour, en deux passages Mme [I] a facturé : 3 AIS 3 + 4 AMI 1 + 2 IFA. L'absence de prescription médicale ne permet pas de justifier la facturation d'actes infirmiers en sus de la cotation globale en AIS 3. Facturation retenue et conforme : 3 AIS 3 + 2 IFA

La commission confirme le bien-fondé de l'indu pour cette anomalie. (2 155,98 €)

Non-respect du titre XV de la NGAP ' articles 2 et 3 Montant : 25,84 €

La NGAP fixe les règles de cotations des actes techniques tels que les pansements. [']

Dossier M. [O] : Observations de Mme [I] : un AMI4 du fait de la grandeur de la cicatrice et du méchage. Peu rigoureux sur le libellé de l'ordonnance, la plupart des chirurgiens prescrivent des soins sans préciser la nature de ceux-ci' Mme [I] doit-elle attendre d'obtenir une ordonnance correcte pour commencer à faire le soin '

Prescription du 04/02/2012 : pansement simple 1/2 j + injection SC 1/J pendant 5 jours + ablation des points séparés au 10e jour postopératoire. Facturation infirmière : 1 AMI 1 + 1 AMI 4 + 1 IFA. Facturation retenue : 1 AMI 0,5 + 1 AMI 2 + 1 IFA. La prescription médicale ne mentionne pas « pansements complexes » ainsi Mme [I] ne peut facturer 1 AMI 4. En application des règles conventionnelles et de la NGAP, les professionnels de santé doivent facturer à l'Assurance Maladie conformément aux éléments mentionnés dans la prescription. La facturation doit être conforme à la prescription médicale établie par le médecin. Les auxiliaires médicaux ont donc tout intérêt lorsque la prescription médicale manque de précision de se rapprocher du Médecin prescripteur afin d'obtenir une prescription conforme et ainsi pouvoir facturer les soins réalisés. La Commission rappelle qu'il n'est pas question de suspendre les soins mais simplement de commencer les traitements infirmiers adaptés, tout en se rapprochant du médecin prescripteur pour solliciter une prescription plus précise. La facturation auprès de l'assurance maladie qui est en règle générale réalisée hebdomadairement ou bimensuellement, sera alors réalisée avec la prescription conforme.

Dossier [J]. [SE] : Observations Mme [I] : même commentaire.

Prescription du 28/02/2012 : 1 pansement tous les 2 jours pour 5 passages Facturation infirmières : 1 AMI 4 + 1 IFA. Facturation retenue : 1 AMI 2 + 1 IFA. En application des règles conventionnelles et de la NGAP les professionnels de santé doivent facturer à l'Assurance Maladie conformément aux éléments mentionnés dans la prescription. La facturation doit être conforme à la prescription médicale établie par le médecin.

Dossier [VO]. [MZ] : Observations Mme [I] : même commentaire.

Prescription du 28/02/2012 : 1 pansement tous les 2 jours pour 5 passages. Facturation infirmières : 1 AMI 4 + 1 IFA. Facturation retenue : 1 AMI 2 + 1 IFA. En application des règles conventionnelles et de la NGAP les professionnels de santé doivent facturer à l'Assurance Maladie conformément aux éléments mentionnés dans la prescription. La facturation doit être conforme à la prescription médicale établie par le médecin.

La commission confirme le bien-fondé de l'indu pour cette anomalie. (25,84 €)

Surfacturation d'actes Montant indu : 565,01 €

Dossier [J]. [IU] : Observations de Mme [I] : Traitement anticoagulant sont la plupart du temps injectés le soir, par contre les prises de sang doivent être réalisées le matin.

Prescription du 20/02/2012 : 1 injection 1 fois par jour SC pendant 10 jours.

Prescription du 01/03/2012 : 1 injection SC tous les jours pendant 15 jours + prélèvement 1 fois par semaine pendant 15 jours.

Facturation infirmière : 1 AMI 1 + 1 AMI 1,5 + 2 IFA. L'infirmière facture 2 déplacements afin de pouvoir facturer tous les actes à taux plein. Facturation retenue : 1 AMI 1,5 + 1 AMI 0,5 + 1 IFA

Actes du 01/03/2012 au 23/03/2012 : Prescription du 01/03/2012 : 1 injection SC tous les jours pendant 15 jours + prélèvement 1 fois par semaine pendant 15 jours. Les explications de Mme [I] ne sont justifiées par aucun élément médical factuel.

Dossier [DU]. [IH] : Observations de Mme [I] : Nécessité d'une intervention deux fois par jour suite à intervention complexe.

DSI du 01/02/2012 : 2 AIS 3 + 2 IFA tous les jours. Prescription 15/02/2012 : 1 injection IM 2 fois par jour pendant 5 jours. Facturation de Mme [I] : 3 AIS 3 + 2 AMI 1 + 2 IFA. Facturation retenue : 2 AIS 3 + 2 IFA. Mme [I] surfacture les AIS 3 puisqu'on retrouve dans les pièces justificatives une prescription DSI pour 2 AIS 3 en deux passages et Mme [I] facture parfois 3 AIS 3. De plus elle ne respecte pas l'article 11 du titre XV chapitre I de la NGAP concernant le non-cumul AIS et AMI.

Dossier [WJ]. [G] : Observations de Mme [I] : Patient a eu une vaccination anti-grippale à effectuer après un contrôle sanguin. Facturation infirmière : 2 AMI 1 + 1 AMI 1,5 + 2 IFA. Les observations de Mme [I] peuvent être retenues. L'indu est annulé pour un montant de 4,67 € ;

Dossier [XI]. [N] : Observations de Mme [I] : Surveillance et distribution de traitement le midi et soir, aide à la toilette et surveillance des repas. Les passages ne pouvaient se faire avant 11h30 car la patiente ne pouvait se lever avant. La prise de sang devait être réalisée avant 9 h. Facturation infirmière : 1 AMI 1,5 + 2 AIS 3 + 3 IFA. L'absence de prescription ne nous permet pas de définir la nature des actes réalisés. Cependant, nous constatons que Mme [I] facture 3 déplacements. Alors que l'AMI 1,5 doit être inclus dans l'AIS et ce même si Mme [I] réalise plusieurs passages à la convenance du patient. Facturation retenue : 2 AIS 3 + 2 IFA.

Dossier [MM]. [WW] : Observations de Mme [I] : Passages quotidiens le soir pour s'assurer de la bonne prise de médicaments. Mme [I] facture quotidiennement 1 AIS 3 + 1 IFA et environ 2 fois par mois elle facture 1 AMI 1,5 + 1 AIS 3 + 2 IFA. L'absence de prescriptions ne nous permet pas de définir la nature des actes facturés. Cependant une requête sur la consommation médicale de l'assuré a fait ressortir des actes de biologie aux jours ou l'AMI est facturé. De ce fait on peut en conclure que l'AMI 1,5 correspond à 1 prélèvement. Prélèvement qui pourrait être réalisé au même moment que l'AIS.

Dossier [DU]. [IH] : Observations de Mme [I]: idem. Pas de prescription pour les actes du 01/08/2011 au 31/01/2012. DSI du 01/02/2012 : 2 AIS 3 + 2 IFA tous les jours. Facturation Mme [I] : 3 AIS 3 + 2 IFA. Mme [I] surfacture les AIS 3 puisqu'on retrouve dans les pièces justificatives une prescription DSI pour 2 AIS 3 en deux passages et Mme [I] facture parfois 3 AIS 3 en deux passages.

La commission confirme le bien-fondé de l'indu pour cette anomalie, pour un montant de 560,34 €.

Surcharge sur prescription Montant : 1 125,09 €

Dossier [DU]. [M] : Observation Mme [I] : Patient décédé après une chute et une aggravation de son état général qui a obligé Mme [I] à passer trois à quatre fois par jour. Surveillance accrue, pansements d'ulcères, toilettes, patient isolé. Montant indu est supérieur aux remboursements effectués.

Actes du 01/10/2011 au 13/01/2012. Prescription du 01/10/2011 : pose d'une contention du membre inférieur + préparation du traitement pendant 3 mois. Facturation infirmières : 4 AMI 2 + 2 IFA. Facturation retenue : aucune. La date de la prescription a été modifiée. Contrairement à ce qu'affirme Maître [D], concernant l'anomalie « Surcharge de prescription », le montant des sommes prises en charge s'élève pour la période du 01-10-11 au 13-01-2012 à 1 125,09 €. Les sommes indûment perçues et réclamées s'élèvent à 1 125,09 €. [']

Il ressort que la prescription relative aux soins de M. [M] a été surchargée en effet la date a été modifiée. La Commission confirme le bien-fondé de l'indu pour cette anomalie, pour un montant de 1 125,09 €. [']

Décision de la commission

La commission de recours amiable accueille les observations de Maître [D] concernant le dossier [G], soit une annulation partielle de 4,67 €. La commission confirme le bien-fondé de l'indu pour un montant de 4 726,99 €. »

Contestant tant l'indu que la pénalité, Mme [EX] [I] a saisi le 27 février 2015 le tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Aude, lequel, par jugement rendu le 9 janvier 2018, a :

annulé partiellement l'indu réclamé par la CPAM de l'Aude à l'égard de Mme [EX] [I] à hauteur de la somme de 60,96 € ;

déclaré bien fondé le reliquat de l'indu réclamé ;

condamné Mme [EX] [I] à payer à la CPAM de l'Aude la somme de 4 664,65 € au titre de son activité pour la période du 1er août 2011 au 20 mai 2012 ;

dit que la pénalité financière notifiée par courrier du 22 décembre 2014 par le directeur de la CPAM de l'Aude est fondée dans son principe mais pas dans son montant, qui doit être ramené à 1 400 € ;

condamné Mme [EX] [I] à payer à la CPAM de l'Aude la somme de 1 400 € au titre de cette pénalité financière ;

débouté Mme [EX] [I] de ses autres demandes et de sa demande fondée sur l'article 700 du code de procédure civile ;

rappelé qu'il n'existe pas de dépens devant cette juridiction.

Cette décision a été notifiée le 16 janvier 2018 à Mme [EX] [I] qui en a interjeté appel suivant déclaration du 8 février 2018.

Vu les écritures déposées à l'audience et soutenues par son conseil aux termes desquelles Mme [EX] [I] demande à la cour de :

infirmer le jugement entrepris en ce qu'il a, à tort :

'annulé partiellement l'indu réclamé par la CPAM de l'Aude à son égard à hauteur de la somme de 60,96 € ;

'déclaré bien fondé le reliquat de l'indu réclamé et l'a condamnée à payer à la CPAM de l'Aude la somme de 4 664,65 € au titre de son activité pour la période du 1er août 2011 au 20 mai 2012 ;

'dit que la pénalité financière notifiée par courrier du 22 décembre 2014 par le directeur de la CPAM de l'Aude est fondée dans son principe mais pas dans son montant, qui doit être ramené à 1 400 € ;

'condamné Mme [EX] [I] à payer à la CPAM de l'Aude la somme de 1 400 € au titre de cette pénalité financière ;

'débouté Mme [EX] [I] de ses autres demandes ;

faire droit à ses demandes ;

débouter la CPAM de l'Aude de l'ensemble de ses demandes et rejeter ses moyens contraires ;

dire que le montant de l'indu notifié par la CPAM de l'Aude est imparfait et qu'il devra être annulé ;

dire que le montant de la pénalité financière qui en découle est imparfait et devra être annulé ;

annuler la décision de notification d'indu prise par la CPAM de l'Aude à son encontre en date du 29 janvier 2014 ;

annuler la décision de récupération d'indu prise par la CPAM de l'Aude à son encontre ;

annuler la décision de notification de pénalité financière prise par la CPAM de l'Aude à son encontre en date du 22 décembre 2014 ;

annuler la décision d'attribution d'une pénalité financière prise par la CPAM de l'Aude son encontre ;

condamner la CPAM de l'Aude au paiement de la somme d'un montant de deux mille euros (3 000 €) [sic] à son profit, sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux entiers dépens de l'instance.

Vu les écritures déposées à l'audience et reprises par son conseil selon lesquelles la caisse primaire d'assurance maladie de l'Aude demande à la cour de :

rejeter le recours de Mme [EX] [I] ;

confirmer le bien-fondé de l'action en recouvrement initiée par la caisse primaire d'assurance maladie de l'Aude ;

confirmer le bien-fondé de l'indu pour un montant de 4 726,99 € ;

confirmer la validité de la procédure de pénalités financières ;

confirmer l'adéquation entre le montant de la pénalité notifiée (1 500 €) et les anomalies constatées ;

condamner Mme [EX] [I] à lui rembourser les sommes suivantes :

'4 726,99 € au titre des prestations indûment perçues ;

'1 500,00 € au titre de la pénalité financière ;

rejeter la demande de condamnation de la caisse au titre des frais irrépétibles ;

rejeter toutes autres demandes.

MOTIFS DE LA DÉCISION

1/ Sur le caractère imparfait de l'indu

L'appelante soutient que tant la notification de l'indu que celle de la pénalité qui en constitue la conséquence doivent être annulées au motif que la caisse n'aurait pas déterminé parfaitement l'indu dès le début de la procédure, son montant ayant varié à deux reprises, après sa lettre d'observation puis à la suite de la délibération de la commission de recours amiable. En particulier, l'appelante reproche à la caisse de lui avoir imputé des fautes commises par deux cons'urs qui exerçaient avec elle dans leur cabinet commun.

Mais il ressort de lecture des tableaux joints aux deux notifications de l'indu que ces derniers permettaient parfaitement à l'appelante de comprendre les faits qui lui étaient reprochés, étant relevé qu'elle a précisément répondu au premier tableau par une lettre détaillée qui a été prise en compte par la caisse, dans le cadre d'une procédure loyalement contradictoire, pour établir un nouveau tableau tout aussi compréhensible, que le conseil de l'appelante a contesté devant la commission de recours amiable en discutant précisément chacun des griefs adressés à sa cliente. La délibération de cette commission illustre le caractère précis et déterminé des reproches adressés à l'appelante qui a ainsi pu s'en défendre tout au long de la procédure. Dès lors, les notifications de sommes différentes et de tableaux modifiés manifestent uniquement le caractère contradictoire et loyal de la procédure visant à déterminer contradictoirement l'indu et non une quelconque indétermination.

Les faits reprochés à l'appelante concernent des patients du cabinet au bénéfice desquels les deux autres infirmières ont été amenées à prodiguer des soins durant les mêmes périodes de temps en recourant aux mêmes pratiques de tarification. Il en résulte que les faits reprochés à plusieurs infirmières sont identiques, ce qui ne contredit nullement le caractère strictement personnel de leurs responsabilités respectives.

2/ Sur la réunion de la commission des pénalités antérieurement à la commission de recours amiable

L'appelante reproche à la caisse d'avoir réuni la commission des pénalités antérieurement à la commission de recours amiable, ayant ainsi fixé la pénalité avant le montant de l'indu.

Mais les procédures de pénalité et de fixation de l'indu sont distinctes et la caisse s'est contenté de notifier à l'appelante le montant maximum de la pénalité fixé par l'article R. 147-8-1 du code de la sécurité sociale avant de réunir la commission des pénalités. Cette dernière a précisément discuté, en sa formation paritaire, toutes les observations présentées par le conseil de l'appelante. Dès lors, elle pouvait valablement proposer un montant de pénalité de manière éclairée sans avoir à attendre la décision de la commission de recours amiable concernant le montant de l'indu, étant relevé qu'en l'espèce les décisions des deux commissions ne devaient nullement se contredire.

Il sera encore relevé que contrairement aux affirmations de l'appelante, le principe d'impartialité ne commande nullement à la caisse d'attendre une décision de justice définitive concernant le montant de l'indu pour prononcer une pénalité, les deux débats pouvant être, sans préjudice aucun, menées de front devant les juridictions.

En conséquence, les procédures suivies, tant concernant la détermination de l'indu que la proposition de pénalité, apparaissent régulières et il convient d'examiner chacun des 20 dossiers de patients en cause.

3/ Sur les dossiers individuels

3-1/ Patient n° 1 : M. [TD] [M]

Concernant ce patient la caisse se plaint de la facturation d'actes non-remboursables, pose d'une contention et préparation du traitement. Elle réclame à ce premier titre la somme de 772,43 €. La caisse reproche encore à l'infirmière une surcharge de la prescription, la mention 8 août 2011 étant devenue 10 octobre 2011, et elle sollicite en conséquence le remboursement de la somme de 1 125,09 € de ce second chef.

L'appelante fait valoir qu'elle s'est contentée de prodiguer les soins qu'à l'évidence l'état du patient réclamait, ce dont la caisse peut facilement se convaincre au vu des éléments médicaux dont elle dispose.

La cour retient que la prescription médicale visait des actes non-remboursables et que l'infirmière ne pouvait surcharger la prescription établie par le médecin même dans l'intérêt du patient. Ainsi, il convient de faire droit aux sommes réclamées par la caisse.

3-2/ Patiente n° 2 : Mme [SI] [JC]

La caisse reproche à l'infirmière d'avoir facturé deux frais de déplacement alors qu'elle intervenait pour deux patients habitant sous le même toit, soit [Adresse 2], [Localité 7]. Elle réclame à ce titre la somme de 2,30 €.

La cour relève que la caisse justifie de la communauté d'adresse des deux patients alors que l'infirmière n'apporte aucun élément à l'appui de son affirmation selon laquelle le second patient vivait en réalité à [Localité 6] en journée.

Il convient en conséquence d'infirmer le jugement entrepris sur ce point et de retenir la somme de 2,30 € à titre d'indu.

3-3/ Patient n° 3 : M. [WS] [X]

La caisse reproche à l'infirmière d'avoir sollicité le remboursement de la surveillance de la tension artérielle alors que cet acte n'est pas prévu par la NGAP. Elle réclame la somme de 5,45 € de ce chef.

L'infirmière ne répond pas à ce grief qui apparaît fondé. Dès lors la cour retient la somme réclamée de 5,45 €.

3-4/ Patiente n° 4 : Mme [F] [IY]

La caisse fait grief à l'infirmière d'avoir facturé deux déplacements concernant deux patients vivant sous le même toit et sollicite la somme de 4,60 € de ce chef.

L'appelante fait valoir que les deux patients n'étaient pas présents au domicile au même moment et qu'ainsi elle a dû procéder à deux déplacements.

Mais la cour retient qu'il appartient à l'infirmière de prévoir son intervention afin que les deux patients puissent être soignés lors d'un même déplacement sauf impossibilité. L'appelante n'explicite aucune circonstance qui l'aurait empêchée de se conformer à cette règle. Dès lors, le jugement sera infirmé sur ce point et la somme de 4,60 € sera retenue au titre de l'indu.

3-5/ Patiente n° 5 : Mme [NL] [Y]

La caisse ne présente pas de réclamation concernant ce patient conformément à la position de la commission de recours amiable.

3-6/ Patient n° 6 : M. [E] [K]

La caisse fait valoir que la prescription du 16 septembre 2011 ne prévoyait pas de prise de sang mais des injections et elle réclame ainsi la somme de 38,22 € de ce chef.

L'infirmière répond que l'injection d'Humira, c'est-à-dire d'un immunosuppresseur, nécessite un contrôle sanguin préalable afin de rechercher une éventuelle infection avant l'injection.

Mais il appartenait à l'infirmière de se rapprocher du médecin qui avait prescrit l'injection pour solliciter un contrôle sanguin préalable et non de le mettre en 'uvre par elle-même. Dès lors, en l'absence de prescription de la prise de sang, la cour retient le montant sollicité de 38,22 €.

3-7/ Patient n° 7 : M. [WF] [A]

La caisse reproche à l'infirmière de ne produire aucune prescription médicale prévoyant son intervention en deux séances distinctes et elle sollicite la somme de 2,32 € de ce chef. Elle fait encore valoir que deux déplacements ont été facturés pour deux patients vivants sous le même toit et elle réclame la somme de 1,38 € à ce titre.

L'infirmière répond que c'est à juste titre que le premier juge a retenu que le protocole mis en place prévoyait une injection d'anticoagulant en soirée et un contrôle sanguin en matinée, ce qui justifiait deux interventions.

Mais aucune prescription n'est produite concernant M. [WF] [A] en sorte qu'il convient de retenir les sommes réclamées.

3-8/ Patient n° 8 : M. [U] [SE]

La caisse reproche à l'infirmière d'avoir facturé des pansements lourds et complexes au coefficient 4 alors que la prescription médicale du 28 février 2012 indiquait un pansement tous les deux jours pour cinq passages ce qui correspond au coefficient 2 et non 4 et elle réclame la somme de 3,78 € de ce chef.

L'infirmière sollicite la confirmation du jugement sur ce point qui a retenu qu'il lui appartenait d'apprécier la qualité du pansement qu'elle réalisait.

Mais la cour retient que la prescription médicale n'apporte aucun élément à l'appui de la nécessité d'un pansement lourd et complexe et que l'infirmière, qui revendique sa liberté d'appréciation, ne livre aucun élément à la cour permettant de caractériser le pansement effectivement réalisé. Dès lors, le jugement sera infirmé de ce chef et la somme de 3,78 € sera retenue au titre de l'indu.

3-9/ Patient n° 9 : M. [ET] [O]

La caisse reproche à l'infirmière d'avoir facturé des pansements lourds alors que la prescription faisait état explicitement d'un pansement simple et de ne pas avoir appliqué la décote prévue en cas de réalisation de plusieurs actes lors d'une même séance de soin. Elle réclame la somme de 9,46 € de ce chef.

L'infirmière répond qu'à l'ouverture du pansement simple qu'elle avait effectué, elle a constaté que la plaie nécessitait un méchage du fait d'un écoulement abondant.

La cour retient comme précédemment, que l'appelante ne produit aucune pièce à l'appui de ses affirmations et qu'elle ne répond pas concernant la décote en cas d'actes multiples réalisés lors d'une même séance de soin. Dès lors, il convient de retenir la somme sollicitée de 9,46 €.

3-10/ Patiente n° 10 : Mme [NU] [DY]

La caisse fait état d'une absence de prescription concertant cette patiente et elle réclame la somme de 86,66 €.

L'infirmière fait valoir que la commission des pénalités suggère une facturation plus onéreuse encore que celle qu'elle a pratiquée et que si sa facturation venait à être annulée, celle proposée par la commission des pénalités devrait être retenue.

Mais la cour retient, avec le premier juge, que les prescriptions médicales du 1er mars 2011 et du 23 septembre 2011 mentionnaient une séance de soins infirmiers une fois par jour pendant trois mois et que dès lors l'infirmière ne pouvait facturer une deuxième visite journalière sans obtenir une prescription en ce sens. En conséquence, la somme de 86,66 € sera retenue au titre de l'indu.

3-11/ Patiente n° 11 : Mme [S] [WN]

La caisse reproche à l'infirmière d'avoir facturé ses soins de différentes manières :

' 4 AIS 3 + 5 AMI 1 + 1 AMI 2 + 1 AMI 3 + 1 AMI 4 + 4 IFA ;

' 4 AIS 3 + 9 AMI 1 + 4 IFA ;

' 4 AIS 3 + 3 AMI 2 + 5 IFA ;

alors que, conformément à la NGAP, la cotation AIS est une cotation globale qui doit inclure l'ensemble des actes relevant de la compétence d'un infirmier. Elle fait valoir que le matin et le soir l'infirmière ne pouvait coter en sus de l'AIS 3 une cotation AMI et qu'au vu des prescriptions fournies à l'appui de sa facturation, cette dernière aurait dû être : 4 AIS 3 + 3 AMI 1 + 3 IFA pour soins infirmiers matin et soir et dextro et injection insuline/lente/rapide le midi.

Elle rappelle que suite aux observations formulées le 11 septembre 2013 sur l'état pathologique de l'assurée, l'avis du Médecin conseil a été sollicité et que la cotation retenue a été : 4 AIS 3+4 AMI 1+ 4 IF. Aussi la caisse retient les cotations facturées au-delà des cotations validées par le médecin conseil au titre de l'indu, soit la somme de 1 803,18 €.

L'infirmière répond que la patiente diabétique et insulinodépendant était totalement dépendante pour les soins d'hygiène, de repas, de mobilité qui se déroulaient comme suit : 7h30 aide au lever, dextro+insuline. Deux insulines lente et rapide : 2 AMI 1 ; 8 h passage de l'aide de vie ; 10 h toilette : impossible de faire la toilette avant le petit déjeuner. 3 AIS 3 ; 12 h dextro deux insulines : 2 AMI 1 ; 18 h dextro et deux insulines : 2 AMI 1 ; 20 h toilette et coucher : 3 AIS 3. Elle fait valoir qu'il lui fallait administrer de plus un traitement anticoagulant ainsi qu'un traitement par injection aérosol pour infection respiratoire en sorte que de multiples passages n'ont pas été facturés.

La cour retient que les démarches de soins infirmiers ont été les suivantes :

' DSI du 01/04/2011 : « soins infirmiers 3 fois par jour à domicile ['] (surveillance glycémie, injection insuline, hygiène, prévention, préparation du traitement et surveillance de la prise » : soit 4 séances de soins infirmiers AIS3 par jour, en deux passages.

' DSI du 01/08/2011 : 4 séances de soins infirmiers AIS 3 par jour, en deux passages.

' DSI du 01/01/2012 : 4 séances de soins infirmier AIS 3 par jour, en deux passages et autres risques : surveillance diabète, dextro et insuline 3 fois par jour, surveillance et préparation traitement.

' DSI du 01/04/2012 : 4 séances de soins infirmier AIS 3 par jour, en deux passages et autres risques surveillance diabète, dextro et insuline 3 fois par jour, surveillance et préparation traitement.

L'appréciation du médecin conseil apparaît fondée au vu des éléments précités.

L'infirmière fait encore valoir que la prise en charge du patient n'était pas de 40 ou 60 % mais de 100 % au titre d'une affection de longue durée et qu'ainsi le montant de l'indu est faux.

Mais la cour retient que le remboursement à 100 % des actes n'est pas de nature à diminuer l'indu mais au contraire à l'augmenter. En conséquence, l'indu se monte à la somme de 1 803,18 € concernant cette patiente.

3-12/ Patiente n° 12 : Mme [EO] [N]

La caisse a retenu une facturation de 2 AIS 3 + 2 IFA alors que l'infirmière facturait 1 AMI 1,5 + 2 AIS 3 + 3 IFA. Elle fait valoir que l'AMI 1,5 doit être inclus dans l'AIS et ce même si l'infirmière réalisait plusieurs passages à la convenance de la patiente. La caisse réclame la somme de 7,03 € de ce chef.

L'infirmière répond que la patiente nécessitait surveillance et distribution du traitement le midi et soir, aide à la toilette et surveillance des repas et que les passages ne pouvaient se faire avant 11h30 car la patiente ne pouvait se lever avant alors que la prise de sang devait être réalisée avant 9 h en raison des exigences du laboratoire.

La cour retient que l'absence de prescription produite par l'infirmière ne permet pas de justifier sa facturation et qu'ainsi l'indu se monte à la somme de 7,03 € de ce chef.

3-13/ Patiente n° 13 : Mme [EC] [X]

La caisse reproche à l'infirmière d'avoir facturé deux déplacements pour deux patients vivant sous le même toit et elle réclame la somme de 23 € de ce chef.

Contrairement aux affirmations de l'appelante et du premier juge, la prohibition de la double facturation du déplacement concerne non seulement les patients vivant en établissement mais aussi les patients résidant à leur domicile. En conséquence, le jugement sera infirmé de ce chef et la somme de 23 € sera retenue au titre de l'indu.

3-14/ Patient n° 14 : M. [C] [AJ]

Pour le même motif que précédemment, la caisse réclame la somme de 2,30 €.

La cour retient encore que contrairement aux affirmations de l'appelante et du premier juge, la prohibition de la double facturation du déplacement concerne non seulement les patients vivant en établissement mais aussi les patients résidant à leur domicile. En conséquence, le jugement sera infirmé de ce chef et la somme de 2,30 € sera retenue au titre de l'indu.

3-15/ Patiente n° 15 : Mme [ID] [IH]

La caisse reproche à l'infirmière d'avoir facturé 3 AIS 3 + 2 AMI 1 + 2 IFA alors qu'elle aurait dû s'en tenir à 2 AIS 3 + 2 IFA. Elle explique que cette dernière surfacturait les AIS 3 puisqu'on retrouve dans les pièces justificatives une prescription DSI pour 2 AIS 3 en deux passages alors qu'elle facturait parfois 3 AIS 3. De plus, la caisse fait grief à l'infirmière de ne pas avoir respecté l'article 11 du titre XV chapitre I de la NGAP concernant le non-cumul AIS et AMI. La caisse réclame la somme de 458,73 € à ce titre.

L'appelante répond que la patiente nécessitait une intervention deux fois par jour suite à une opération chirurgicale complexe en raison d'une insuffisance veineuse, d'une obésité et de troubles psychiatriques.

La cour retient que les démarches de soins infirmiers étaient les suivantes :

' DSI du 01/02/2012 : 2 AIS 3 + 2 IFA tous les jours.

' Prescription 15/02/2012 : 1 injection IM 2 fois par jour pendant 5 jours.

Il appartenait à l'infirmière qui estimait d'autres actes nécessaires en fonction de l'état de la patiente de solliciter une prescription complémentaire. En conséquence, l'indu se monte à la somme réclamée de 458,78 €.

3-16/ Patiente n° 16 : Mme [Z] [B]

La caisse de plaint d'une double facturation des frais de déplacement concernant deux patients vivant sous le même toit pour un montant de 2,30 €. De plus elle explique que la prescription médicale du 29 novembre 2011 indiquait une injection sous-cutanée toutes les deux semaines pendant 6 mois, ce qui ne justifiait que 1 AMI 1,5 + 1 IFA et non les 2 AMI 1,5 + 2 IFA facturés par l'infirmière au motif que l'injection du produit nécessitait une prise de sang préalable. La caisse réclame la somme de 5,46 € de ce second chef.

La cour retient comme précédemment que la somme de 2,30 € est fondée concernant une double facturation au domicile partagé par deux patients.

Par contre, l'appelante produit en pièce n° 28 des prescriptions concernant les prises de sang en sorte qu'il ne peut lui être reproché une double facturation de ce second chef. L'indu de 5,46 € retenu par la caisse sera en conséquence annulé.

3-17/ Patiente n° 17 : Mme [XA] [EK]

La caisse reproche à l'infirmière d'avoir facturé 3 AIS 3 + 4 AMI 1 + 2 IFA alors qu'en l'absence de prescription médicale adéquate elle ne justifie la facturation d'actes infirmiers en sus de la cotation globale en AIS 3 et qu'ainsi elle ne pouvait retenir que 3 AIS 3 + 2 IFA pour une démarche de soins infirmiers du 28 février 2012 prévoyant des séances de soins infirmiers au nombre de 3 par jour sur 2 passages par jour. Aussi la caisse sollicite-t-elle la somme de 352,80 €.

L'infirmière répond que la patiente était diabétique, obèse et à mobilité réduite et présentait des ulcères variqueux aux deux jambes et nécessitait des pansements quotidiens ainsi que la pose de bandes de contention. Elle explique qu'elle n'a découvert la gravité de la plaie qu'en refaisant le pansement.

Mais il n'apparaît nullement que la prescription médicale vise des pansements. Dès lors l'indu s'établit bien à la somme de 352,80 €.

3-18/ Patiente n° 18 : Mme [JK] [SA]

La prescription du 28 février 2012 concernait un pansement tous les 2 jours pour 5 passages. La caisse reproche à l'infirmière d'avoir facturé 1 AMI 4 + 1 IFA au lieu d'un AMI 2 + 1 IFA s'agissant d'un pansement simple et se plaint d'un indu de 12,60 €.

L'infirmière, comme le premier juge, font valoir qu'il appartient à la caisse de prouver qu'il s'agissait d'un pansement simple et non pas d'un pansement lourd et complexe.

Mais, comme précédemment, il appartenait à l'infirmière de solliciter la prescription d'un pansement lourd et complexe par le médecin et elle ne pouvait facturer un tel acte de sa propre appréciation alors même qu'elle ne justifie cette dernière par aucun élément vérifiable. En conséquence l'indu s'établit bien de ce chef à la somme de 12,60 €.

3-19/ Patient n° 19 : M. [H] [W]

La caisse reproche à l'infirmière d'avoir facturé deux déplacements concernant deux patients vivant sous le même toit. Elle réclame à ce titre un indu de 2,30 €.

La cour retient que contrairement aux affirmations de l'appelante et du premier juge, la prohibition de la double facturation du déplacement concerne non seulement les patients vivant en établissement mais aussi les patients résidant à leur domicile. En conséquence, le jugement sera infirmé de ce chef et la somme de 2,30 € sera retenue au titre de l'indu.

3-20/ Patiente n° 20 : Mme [V] [IL]

La prescription du 1er mars 2012 concernait une injection sous-cutanée tous les jours pendant 15 jours et un prélèvement une fois par semaine pendant 15 jours. L'infirmière a facturé 1 AMI 1 + 1 AMI 1,5 + 2 IFA. La caisse lui reproche d'avoir ainsi facturé 2 déplacements afin de pouvoir facturer tous les actes à taux plein alors qu'elle aurait dû retenir 1 AMI 1,5 + 1 AMI 0,5 + 1 IFA. La caisse réclame en conséquence un indu de 5,60 €.

L'infirmière répond que, s'agissant d'un traitement anticoagulant, il devait être injecté le soir alors que les prises de sang doivent être réalisées le matin.

La cour retient qu'aucune pièce produite ne permet de retenir que le traitement anticoagulant devait être injecté le soir et qu'ainsi l'indu se monte bien à la somme de 5,60 € de ce chef.

3-21/ Sur le montant total de l'indu

Au vu des 20 discussions précédemment menées, l'indu total s'élève à la somme de 4 726,99 € ' 5,46 € = 4 721,53 €.

4/ Sur la pénalité

L'appelante ne critique la pénalité de 1 500 € qui lui a été infligée qu'au motif de l'imperfection de l'indu. Mais l'indu se trouve retenu pour la somme totale visée par la caisse seulement diminuée de 5,46 €. Dès lors il n'y a pas lieu de modifier la pénalité prononcée à hauteur de 1 500 € proposé par la commission des pénalités au visa d'un indu provisoire uniquement supérieur de 4,67 € + 5,46 € dès lors que la pénalité apparaît bien en adéquation avec les anomalies constatées.

5/ Sur les autres demandes

L'appelante sera déboutée de sa demande relative aux frais irrépétibles sans considération de l'erreur matérielle qui l'entache et elle supportera les dépens de l'instance.

PAR CES MOTIFS

LA COUR,

Confirme le jugement entrepris en ce qu'il a :

dit que la pénalité financière notifiée par courrier du 22 décembre 2014 par le directeur de la CPAM de l'Aude est fondée dans son principe ;

débouté Mme [EX] [I] de ses autres demandes et de sa demande fondée sur l'article 700 du code de procédure civile.

L'infirme pour le surplus,

Statuant à nouveau,

Dit que les procédures d'établissement de l'indu et de fixation de la pénalité sont régulières.

Condamne Mme [EX] [I] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Aude les sommes suivantes :

4 721,53 € au titre des prestations indûment perçues ;

1 500,00 € au titre de la pénalité financière.

Déboute Mme [EX] [I] de sa demande concernant les frais irrépétibles.

Condamne Mme [EX] [I] aux dépens de l'instance.

LE GREFFIERLE PRESIDENT

| France, Cour d'appel de Montpellier, 3e chambre sociale, 12 octobre 2022, 18/00774

Synthèse

Origine de la décision