Grosse + copie
délivrées le
à
3e chambre sociale
ARRÊT DU 21 Septembre 2022
Numéro d'inscription au répertoire général : N° RG 17/00610 - N° Portalis DBVK-V-B7B-NAIF
ARRÊT n°
Décision déférée à la Cour : Jugement du 02 JANVIER 2017 TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE HERAULT
N° RG21500287
APPELANT :
Monsieur [B] [M]
[Adresse 4]
[Localité 2]
Représentant : Me Jérémy BALZARINI de la SCP LEVY, BALZARINI, SAGNES, SERRE, LEFEBVRE, avocat au barreau de MONTPELLIER
INTIMEE :
CPAM DE L'HERAULT
[Adresse 3]
[Adresse 3]
[Localité 1]
Mr [P] [D] (Représentant de la CPAM) en vertu d'un pouvoir du 27/04/22
COMPOSITION DE LA COUR :
L'affaire a été débattue le 16 JUIN 2022, en audience publique, devant la Cour composée de :
Monsieur Richard BOUGON, Conseiller, faisant fonction de président spécialement désigné à cet effet
Mme Isabelle MARTINEZ, Conseillère
Monsieur Pascal MATHIS, Conseiller
qui en ont délibéré.
Greffier, lors des débats : Mademoiselle Sylvie DAHURON
ARRÊT :
- Contradictoire;
- prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile ;
- signé par Monsieur Richard BOUGON, Conseiller, faisant fonction de président spécialement désigné à cet effet et par Mademoiselle Sylvie DAHURON, greffier.
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FAITS, PROCÉDURE ET DEMANDES DES PARTIES
Le 4 octobre 2013 le médecin conseil responsable de l'échelon local du service médical de l'Hérault adresse à M. [B] [M], masseur-kinésithérapeute (ci-après le professionnel de santé), le courrier suivant : " nous avons relevé récemment que pour les patients dont la liste est jointe en annexe, vous avez facturé un nombre important de séances de masso-kinésithérapie sur la période du 1er juin au 30 septembre 2013. Pour apprécier le bien-fondé de ses soins conformément à la nomenclature générale des actes professionnels, je vous serais reconnaissant de bien vouloir me communiquer les fiches de synthèse successives des bilans diagnostic kinésithérapiques que vous avez réalisés pour chacun de ses patients' ".
Le 29 novembre 2013 le médecin conseil responsable de l'échelon local du service médical de l'Hérault adresse au professionnel de santé), le courrier suivant : " à ma demande vous m'avez transmis les fiches de synthèse successives des bilans de diagnostic kinésithérapique de certains de vos patients. Ces patients âgés ont tous bénéficié de plus de 200 séances de massokinésithérapie sur les 12 derniers mois et pour beaucoup d'entre vos bilans mettent en évidence des soins d'entretien destiné à préserver l'autonomie résiduelle . Ces soins sont prévus à la NGAP sous le libellé suivant : rééducation de la déambulation dans le cadre du maintien de l'autonomie de la personne âgée (séances d'une durée de l'ordre de 20 minutes)' AMK 6. De plus les dernières recommandations publiées sur le sujet par la HAS en 2005 portant sur la conservation des capacités motrices de la personne âgée fragile à domicile se base sur des études comportant trois séances hebdomadaires. Or l'étude de votre activité met en évidence les éléments suivants : application très rare de la cotation AMK 6 et pas ou peu de PDK facturé dans un contexte d'ancienneté et chronicité de la prise en charge. Les éléments du dossier ne permettent pas de valider une rééducation active. Ainsi je vous informe que pour les patients de la liste jointe, j'ai décidé que l'assurance-maladie prendrait vos soins en charge sur la base d'un AMK 6 par séance et trois séances par semaine.
J'en avise simultanément le médecin traitant de votre patient en lui précisant que les éventuelles contestations pourront être soumises à la procédure de l'expertise médicale. Je vous indique enfin que la bonne utilisation de la nomenclature générale des actes professionnels par vos soins fera l'objet d'un suivi et en cas de non-respect de l'application par la caisse primaire d'assurance-maladie de l'article 134-4 du code de la sécurité sociale (récupération d'indu) ".
Le 18 juin 2014 la Caisse primaire d'assurance-maladie de l'Hérault (ci-après la caisse) notifie au professionnel de santé un indu de 8812,99 € correspondant aux facturations litigieuses analysées dans le cadre de l'activité de contrôle pour paiements multiples et cumul d'actes pour les facturations entre le 1er novembre 2011 et le 31 octobre 2013.
Le 27 juin 2014 le professionnel de santé saisit la Commission de Recours Amiable de la Cpam de l'Hérault.
Le 18 décembre 2014 la Commission de Recours Amiable "décide de maintenir la décision et de poursuivre le recouvrement de la totalité de l'indu".
Le 17 février 2015 le professionnel de santé saisit le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de l'Hérault.
Le 2 janvier 2017 le Tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Hérault, sur audience du 21 novembre 2016, " reçoit M. [B] [M] " en sa contestation, la dit non fondée, rejette les exceptions de nullité de la procédure et le condamne à payer à la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Hérault la somme de 8 812,98 € ".
Le 1er février 2017 le professionnel de santé interjette appel et demande à la Cour de :
- réformer le jugement ;
- à titre principal déclarer prescrite l'action en recouvrement d'indu et annuler l'indu notifié le 18 juin 2014 et la décision de la commission de recours amiable ;
- à titre subsidiaire constater que le contrôle opéré avait pour objet l'analyse sur le plan médical de son activité, juger que faute pour la caisse d'avoir mis en 'uvre la procédure régie par les articles 315-1 et suivants du code de la sécurité sociale, l'action en répétition de l'indu est infondée et annuler l'indu notifié le 18 juin 2014 et la décision de la commission de recours amiable ;
- à titre infiniment subsidiaire si par extraordinaire la cour jugeait que la procédure mise en 'uvre portait sur la vérification des règles de tarification de facturation de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale, constater que les soins litigieux ont tous fait l'objet d'une DAP, constater que l'appelant justifie de prescriptions distinctes portant sur des zones anatomiques distinctes, juger que le silence de la caisse sur la DAP vaut acceptation de la cotation, dire et juger que les cotations d'actes sont justifiées et annuler l'indu notifié le 18 juin 2014 et ensemble l'avis de la commission de recours amiable ;
- à titre très infiniment subsidiaire désigner expert avec mission d'examiner les dossiers médicaux des patients pour lesquels la pertinence des soins contestés par la caisse et de donner son avis sur la nature des soins prodigués, leur fréquence et leur conformité au regard des règles de tarification et surseoir à statuer dans l'attente du dépôt du rapport de l'expert ;
- en tout état de cause condamner la caisse, outre aux entiers dépens, à lui payer une somme de 3864 € sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
La caisse sollicite la confirmation.
Les débats se déroulent le 16 juin 2022.
MOTIFS DE LA DÉCISION
En l'état de ces dernières conclusions la caisse ne soutient plus le moyen de péremption.
1) sur la prescription
Selon l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale, l'action en recouvrement se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, les dispositions de l'article L 332-1 du code de la sécurité sociale dont se prévaut le professionnel de santé n'étant pas applicables.
Le professionnel de santé précise (cf page 4/22 de ses conclusions) que les indus portent sur une période de contrôle allant du 1er novembre 2011 au 31 octobre 2013 pour des actes payés sur la période s'étendant du 1er février 2012 au 1er octobre 2013.
Dans la mesure où, après notification d'indu du 18 juin 2014, le professionnel de santé saisit la Commission de Recours Amiable de la Cpam de l'Hérault en contestation de l'indu le 27 juin 2014, l'action de la caisse pour des actes payés sur la période s'étendant du 1er février 2012 au 1er octobre 2013 ne peut être prescrite.
2) sur la demande de nullité de l'indu à raison du non-respect des règles impératives visant à la protection des données à caractère personnel
Pour procéder aux contrôles des professionnels de santé, les organismes de sécurité sociale ont à leur disposition un système informatique permettant le traitement automatisé des données à caractère personnel.
Ce système dénommé " SIAM ", système informationnel de l'assurance maladie, a fait l'objet d'un avis favorable émis par la Commission nationale de l'information et des libertés (délibération N° 88-31 du 22 mars 1988).
Se prévalant de ces dispositions ainsi que de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, du décret n° 2015-389 du 3 avril 2015 autorisant les traitements automatisés de données à caractère personnel et les échanges d'informations mis en 'uvre par les organismes gestionnaires des régimes obligatoires de base de l'assurance maladie pour l'accomplissement de leurs missions en matière de lutte contre les fautes, abus et fraudes et d'autres délibérations de la CNIL, notamment celles des 24 octobre 1989 (délibération n° 89-117) et 23 octobre 2014 (délibération n° 2014-430), précision devant tout de même être faite que l'intéressé ne peut se prévaloir directement des éléments de la délibération n° 2014-430 du 23 octobre 2014 s'agissant uniquement d'un avis portant sur un projet de décret en Conseil d'Etat autorisant les traitements de données à caractère personnel mis en 'uvre par les organismes gestionnaires des régimes obligatoires de base de l'assurance maladie pour l'accomplissement des missions de leurs services médicaux, donc du décret n° 2015-389 du 3 avril 2015, le professionnel de santé expose que sa demande " tend uniquement à vérifier que les règles strictes encadrant le traitement des données automatisées de données à caractère personnel et les échanges d'informations qui ont servi de base au contrôle d'activité sur lequel se fonde la plainte est conforme aux exigences émises par la CNIL dans sa délibération 2014 430 du 23 octobre 2014 " sollicitant que la caisse soit enjointe de justifier de l'habilitation du ou des agents désignés ayant effectué la recherche automatisée du Siam à l'origine du contrôle et, à défaut, requiert l'annulation de la procédure pour violation des règles sur la protection des données personnelles.
En l'état aucun texte n'impose à l'organisme de sécurité sociale de communiquer au professionnel de santé contrôlé l'identité des agents ayant procédé aux vérifications de ses prescriptions, voire de justifier de leur habilitation.
Tout au plus et puisque le professionnel de santé se prévaut du décret n° 2015-389 du 3 avril 2015, il n'apparaît pas inutile de lui rappeler que l'article 5 de ce texte prévoit que :
- les personnes auxquelles se rapportent les données des traitements mentionnés à l'article 1er sont informées de l'existence et de la mise en 'uvre d'un traitement les concernant autorisé en application du présent décret, de ses finalités, de l'identité du responsable du traitement, des destinataires des données et des modalités d'exercice des droits d'accès et de rectification prévus par les articles 39 et 40 de la loi du 6 janvier 1978 susvisée par la diffusion d'une information sur les sites internet respectifs des régimes obligatoires de base de l'assurance maladie ;
- le droit d'opposition prévu à l'article 38 de la loi du 6 janvier 1978 susvisée ne s'applique pas aux traitements autorisés par le présent décret;
- les droits d'accès et de rectification prévus aux articles 39 et 40 de la loi du 6 janvier 1978 susvisée s'exercent auprès du directeur de l'organisme de rattachement des personnes concernées.
Dès lors cette demande ne peut être que rejetée.
3) sur la demande de nullité de l'indu à raison du non-respect de l'obligation d'information sur l'identité des patients et d'un détournement de procédure
Même s'il existe antérieurement au contrôle de facturation, une demande d'explication du service médical de l'Hérault qui n'aboutit qu'à la notification du 29 novembre 2013 exclusive de toute réclamation d'indu, le contrôle opéré par la caisse avec notification du 18 juin 2014 n'est qu'un contrôle de facturation pour lequel les dispositions de l'article R315-1-1 du code de la sécurité sociale en sa version en vigueur depuis le 22 août 2009 ne s'appliquent pas, aucun patient n'ayant été entendu ou examiné.
De plus aucun élément ne permet d'établir que les éléments de la demande d'explication émanant du service médical de l'Hérault, qui aboutit à la notification du 29 novembre 2013 exclusive de toute réclamation d'indu, ait servi de quelque manière que ce soit aux opérations postérieures de contrôle de facturation.
D'ailleurs la problématique de la notification du 29 novembre 2013 concerne la fréquence de la cotation AMK 6 et celle du 18 juin 2014 le cumul d'AMK 7,5 avec des AMS 9,5, la double facturation d'AMS 9,5 et le cumul d'AMK 9 avec des AMS 9,5'
Enfin si la caisse s'adresse aux patients du professionnel de santé postérieurement à la demande d'explication du service médical de l'Hérault et à la notification du 29 novembre 2013, ce n'est pas au titre d'un indu mais uniquement pour les informer, ainsi que leurs médecins traitants, d'un avis défavorable, pour le futur, du traitement opéré, décision pour lequel il est rappelé que la procédure d'expertise médicale est applicable.
Dès lors ces demandes doivent être rejetées.
4) sur la " demande de preuve de la délégation du signataire de la notification "
Il est justifié par la caisse, pièce communiquée sans discussion du professionnel de santé, que l'auteur et signataire de la notification du 18 juin 2014, la directrice-adjointe, bénéfice d'une délégation de pouvoir et de signature du directeur de la Caisse primaire d'assurance-maladie de l'Hérault à effet du 3 octobre 2011.
5) sur la demande motif pris du " défaut d'information du praticien " et du défaut de motivation de la notification
L'article R133-9-1 du code de la sécurité sociale en sa version applicable au litige prévoit que la notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par lettre recommandée avec demande d'avis de réception, lettre qui précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement.
La notification du 18 juin 2014 comporte la précision de la cause de l'indu (paiements multiples et cumul d'actes) et la nature, le montant des sommes réclamées et la date des versements indus donnant lieu à recouvrement, renseignements figurant dans le tableau récapitulatif joint à cet envoi, tableau comportant 15 entrées (numéro PS, nom assuré, prénom assuré, matricule, date de naissance, référence archive, date de la, cotation de la, date du mandatement, la mention payait, le taux la mention remboursée, la base de remboursement recalculé, le remboursement recalculé et indu en résultant).
Cette notification qui comporte tous les renseignements prévus au texte ci-dessus rappelé permet d'ailleurs au professionnel de santé de discuter de manière précise des griefs qui lui sont adressés et ce dans un courrier qu'il adresse à la caisse le 23 juin 2014.
En conséquence cette demande ne peut être que rejetée.
6) sur le fond
Il appartient à la juridiction sociale de statuer sur l'indu réclamé le 18 juin 2014, existe-il ou non et, en tout état de cause, il n'y a pas lieu à annulation de l'avis de la commission de recours amiable.
6-a) sur les paiements multiples (réclamation d'une somme de 5 833,21 €)
6-a-1) pour le patient [S] [J]
Sur la période du 10 avril au 10 août 2012 le professionnel de santé a procédé à la double facturation de 85 AMS 9,5.
6-a-2) pour le patient [H] [J]
Sur la période du 2 janvier 2012 au 9 septembre 2013 le professionnel de santé a procédé à la double facturation de 252 AMS 9,5 ;
6-b) sur le cumul d'actes (réclamation d'une somme de 2 979,78 €)
6-b-1) pour le patient [S] [J]
Sur la période incriminée le professionnel de santé a facturé 84 AMS 9 en cumul avec des AMS 9,5 (rééducation de tout ou partie de plusieurs membres) alors qu'il s'agit d'actes non cumulables (déduction des AMS 9).
6-b-2) pour le patient [V] [E]
Sur la période incriminée le professionnel de santé a facturé 141 AMS 7,5 en cumul avec des AMS 9,5 (rééducation de tout ou partie de plusieurs membres) alors qu'il s'agit d'actes non cumulables (déduction des AMS7,5).
Pour sa défense le professionnel de santé :
- excipe de l'existence d'ententes préalables ;
- précise que concernant Madame [V] [J], il justifie de prescriptions distinctes portant sur des zones anatomiques distinctes, renvoyant le lecteur de ses conclusions à la pièce 23 (plusieurs pièces) ;
- précise que concernant Madame [S] [J], il justifie de prescriptions distinctes portant sur des zones anatomiques distinctes, renvoyant le lecteur de ses conclusions à la pièce 24 (plusieurs pièces) ;
- précise que concernant Madame [H] [J], il justifie de prescriptions distinctes pour des soins, soit à domicile, soit au cabinet, pour le traitement de zones anatomiques distinctes, renvoyant le lecteur de ses conclusions à la pièce 25 (plusieurs pièces) ;
L'entente préalable ne peut valider la facturation d'actes exécutés en violation des règles de prise en charge fixées par la nomenclature.
Par ailleurs les documents médicaux non analysés par le professionnel de santé, partie qui se dispense d'expliquer les arguments de fait au soutien de ses moyens, ne permettent nullement la caractérisation de ce qu'il existe des actes de soins sur des régions anatomiques différentes en application de prescriptions médicales distinctes et pour le traitement d'affections différentes, ne pouvant être ordonnée mesure d'instruction pour pallier la carence de la partie dans l'administration de la preuve.
Ces éléments justifient la confirmation de la décision déférée.
PAR CES MOTIFS
LA COUR
Confirme le jugement du 2 janvier 2017 du Tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Hérault ;
Y ajoutant ;
Laisse les dépens d'appel à la charge du professionnel de santé ;
LE GREFFIERLE PRESIDENT
