Grosse + copie
délivrées le
à
3e chambre sociale
ARRÊT DU 29 Juin 2022
Numéro d'inscription au répertoire général : N° RG 17/02304 - N° Portalis DBVK-V-B7B-NEGG
ARRÊT n°
Décision déférée à la Cour : Jugement du 14 MARS 2017 TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE DES PYRENEES ORIENTALES
N° RG21500371
APPELANTE :
CPAM DES PYRENEES ORIENTALES
[Adresse 3]
[Adresse 3]
[Localité 1]
Mme [S] [Z] (Représentante de la CPAM) en vertu d'un pouvoir du 06/04/22
INTIMEE :
Madame [H] [T]
[Adresse 4]
[Localité 2]
Représentant : Me Chantal BRUZI, avocat au barreau de PYRENEES-ORIENTALES
COMPOSITION DE LA COUR :
L'affaire a été débattue le 19 MAI 2022, en audience publique, devant la Cour composée de :
Monsieur Richard BOUGON, Conseiller, faisant fonction de président spécialement désigné à cet effet
Mme Isabelle MARTINEZ, Conseillère
M. Pascal MATHIS, Conseiller
qui en ont délibéré.
Greffier, lors des débats : Mademoiselle Sylvie DAHURON
ARRÊT :
- Contradictoire;
- prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile ;
- signé par Monsieur Richard BOUGON, Conseiller, faisant fonction de président spécialement désigné à cet effet et par Mademoiselle Sylvie DAHURON, greffier.
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EXPOSE DU LITIGE
Mme [H] [T] est atteinte d'une malformation congénitale du cervelet, maladie dégénérative dite malformation d'[L] [P].
Aucune solution n'a été proposée à France à l'assurée.
En Espagne des chercheurs en neurochirurgie ont développé une technique opératoire consistant en la section du filum terminal extradural.
Mme [T] souhaitant se faire opérer en Espagne, le 26 septembre 2014, elle sollicitait de la caisse primaire d'assurance maladie des Pyrénées Orientales (la caisse) un accord de prise en charge.
La demande étant incomplète, le 2 octobre 2014, la caisse adressait un courrier à l'assurée lui demandant des renseignements complémentaires. Le 10 décembre 2014, la caisse adressait à l'assurée un refus de prise en charge.
Par requête du 18 avril 2015, Mme [T] saisissait le tribunal des affaires de sécurité sociale des Pyrénées Orientales, lequel , par jugement du 14 mars 2017, disait que la caisse devait prendre en charge l'opération litigieuse.
Par déclaration reçue au greffe de la cour d'appel le 24 avril 2017, la caisse interjetait appel de la décision.
MOYENS ET PRETENTIONS DES PARTIES
La caisse demande à la cour d'infirmer le jugement entrepris et statuant à nouveau de rejeter la demande de prise en charge de l'opération
Elle fait valoir, en substance, que s'agissant de soins qui n'existent pas en France et ne sont pas remboursés par la sécurité sociale, il n'y a pu y avoir d'accord tacite.
Mme [T] conclut à la confirmation du jugement.
Elle fait valoir essentiellement qu'en l'absence de réponse à sa demande, dans un délai de quinze jours, il y a eu accord tacite de la caisse.
Les débats se sont déroulés à l'audience du 19 mai 2022, les parties ayant comparu.
MOTIFS DE LA DÉCISION
L'article R 160-2 du code de la sécurité sociale, les soins programmés à l'étranger doivent faire l'objet d'une autorisation préalable de la caisse qui dispose d'un délai de quinze jours pour répondre à compter de la réception de la demande.
A défaut de réponse dans ce délai, il y a accord tacite de la caisse.
Toutefois cette prise en charge n'a vocation à s'appliquer que pour des soins remboursés par la réglementation française comme le prévoit l'article L 160-8 du code de la sécurité sociale.
Les soins non remboursables en France ne peuvent être remboursés à l'étranger.
La demande d'entente préalable relative à des actes exclus du cadre des prestations prises en charge par l'assurance maladie est insusceptible d'ouvrir droit au bénéfice d'une décision d'acceptation tacite de la caisse.
En conséquence, il n'y a pas pu avoir d'acceptation tacite de la caisse.
Par ailleurs, Mme [T] soutient que le refus de prise en charge constitue une rupture d'égalité de traitement entre les assurés sociaux dans la mesure où certaines juridictions accordent la prise en charge et cite à cet égard une décision du Tribunal des affaires de sécurité sociale de la Gironde.
Toutefois, des décisions isolées ne constituent pas un droit acquis.
Les caisses sont indépendantes et il n'est pas établi que les situations étaient identiques.
En conséquence, il n'y a pas rupture d'égalité de traitement.
Le jugement doit être infirmé.
PAR CES MOTIFS.
La Cour,
Infirme le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale des Pyrénées Orientales du 14 mars 2017 en toutes ses dispositions,
Statuant à nouveau,
Déboute Mme [H] [T] de son recours
Laisse les frais du recours à la charge de Mme [H] [T]
LE GREFFIERLE PRESIDENT
