Grosse + copie
délivrées le
à
3e chambre sociale
ARRÊT DU 20 Avril 2022
Numéro d'inscription au répertoire général : N° RG 17/01070 - N° Portalis DBVK-V-B7B-NBMM
ARRÊT n°
Décision déférée à la Cour : Jugement du 06 FEVRIER 2017 TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE MONTPELLIER
N° RG21402221
APPELANTE :
Madame [X] [W] [J]
11 cité verdier
34070 montpellier
Représentant : Me Gaëlle BETROM, avocat au barreau de MONTPELLIER
INTIMEE :
CPAM DE L'HERAULT
29 Cours Gambetta
CS49001
34934 MONTPELLIER CEDEX 9
Mme [H] [C] (Représentante de la CPAM) en vertu d'un pouvoir du 09/03/22
COMPOSITION DE LA COUR :
L'affaire a été débattue le 17 MARS 2022, en audience publique, devant la Cour composée de :
Monsieur Richard BOUGON, Conseiller, faisant fonction de président spécialement désigné à cet effet
Mme Isabelle MARTINEZ, Conseillère
[F] Pascal MATHIS, Conseiller
qui en ont délibéré.
Greffier, lors des débats : Mademoiselle Sylvie DAHURON
ARRÊT :
- Contradictoire;
- prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile ;
- signé par Monsieur Richard BOUGON, Conseiller, faisant fonction de président spécialement désigné à cet effet et par Mademoiselle Sylvie DAHURON, greffier.
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FAITS, PROCÉDURE ET DEMANDES DES PARTIES
Le 24 avril 2014 la Caisse Primaire d'assurance maladie de l'Hérault (ci-après la Caisse) notifie à Mme [X] [W] [J], sage-femme, (ci-après la professionnelle de santé ) qu'à la suite du contrôle de ses facturations pour la période 1er juillet 2011 au 31 janvier 2014 un indu pour facturations litigieuses est retenu à son encontre pour un montant total de 7 222,16 € et ce à raison d'anomalies liées à la facturation d'actes non réalisés et au non-respect de la NGAP.
Le 25 juin 2014 la professionnelle de santé saisit la Commission de Recours Amiable de la Cpam de l'Hérault.
Le 23 septembre 2014 la Commission de Recours Amiable "décide de maintenir la décision et de poursuivre le recouvrement de la totalité de l'indu".
Le 5 décembre 2014 la professionnelle de santé saisit le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de l'Hérault.
Le 6 février 2017 le Tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Hérault, sur audience du 3 janvier 2017, condamne la professionnelle de santé au paiement de la somme de 6 553,36 €.
Le 24 février 2017 la professionnelle de santé interjette appel et demande à la Cour de :
- constater que le montant de l'indu réclamé est erroné et qu'il est entaché de ce fait d'une illégalité ;
- annuler la décision de la CRA rejetant la demande d'annulation de la décision de notification d'indu ;
- condamner la Caisse à lui payer la somme de 2 000 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
La caisse demande à la Cour de :
- confirmer le jugement déféré ;
- condamner la professionnelle au paiement de la somme de 6 553,36 € ;
- condamner la professionnelle au paiement de la somme de 66,22 € de frais de signification.
Les débats se déroulent le 17 mars 2022.
MOTIFS DE LA DÉCISION
Il n'appartient pas à la juridiction sociale de 'constater l'illégalité de l'indu' voire
voire d'annuler les décisions de la caisse et de sa commission de recours amiable mais de juger l'existence ou non d'un indu né d'anomalies liées à la facturation d'actes non réalisés et au non-respect de la NGAP.
Alors que la professionnelle de santé précise dans ses conclusions, au soutien de sa demande d'illégalité, que sur la base de la notification d'indu, elle ne peut connaître exactement les faits reprochés (cf page 5/9 de ses conclusions), son courrier de saisine de la commission de recours amiable (cf pièce 6 du dossier de la caisse) démontre le contraire et atteste d'une parfaite connaissance des griefs qui lui sont faits, précisant que :
- elle reconnaît devoir la somme de 2 622,40 € pour les anomalies des annexes 7 (facturation d'actes non remboursables C 2 et C2,5 pour 1 754,70 €) , 8 (facturation d'actes non remboursables, SF 16 en période prénatale pour 87,20 €), 9 (facturation d'actes non remboursables, deux SF 40 pour un seul enfant pour 106 €), 11 (facturation d'actes dont le cumul est non remboursable, C + SF pour 605,50 €) et 12 (facturation d'actes dont le cumul est non remboursable, V + SF pour 69 €) de non-respect de la NGAP ;
- pour l'annexe 10 (facturation d'actes non remboursables, plus de deux SF 16 en période postnatale pour 1 388 €) elle a commis une erreur de tarification ;
- pour les annexes 1 à 6 ('actes facturés non réalisés' pour un montant d'indu de 3 211,76 € ) elle conteste ne pas avoir réalisé ces actes.
Dès lors il convient uniquement successivement d'examiner les griefs contestés.
Pour la facturation de plus de deux SF 16 en période postnatale pour 1 388 €, les moyens soutenus par l'appelant ne font que réitérer ceux dont les premiers juges ont connu et auxquels ils ont répondu par des motifs pertinents et exacts que la Cour adopte, devant effectivement être relevé que cette erreur est reconnue.
Pour l'annexe 1 concernant la patiente [M] [T], la caisse explique (cf pages 7 et 8 de ses conclusions) que l'indu réclamé pour 1 602,41 € (indu initial de 1 606,41 €) l'est sur la base de l'audition de la patiente par l'enquêteur assermenté le 15 janvier 2014 (pièce 16 de son dossier) , patiente qui précise que la professionnelle de santé la suivait deux fois par mois en 2012 au cabinet, qu'elle venait exceptionnellement à domicile puis une fois par semaine à domicile puis 2 fois par semaine à partir de septembre 2013 alors que la professionnelle de santé a facturé, sur les périodes du 10 janvier 2012 au 10 mai 2012 et du 5 septembre 2013 au 15 novembre 2013, plus de deux soins par mois.
La lecture du listing constituant l'annexe 1 (pièce 17) fait apparaître que la caisse a retenu deux actes par mois pour la période du 10 janvier au 10 mai 2012 en excluant comme non réalisé tout autre acte.
En premier lieu il convient d'ores et déjà de relever que la patiente reconnaît l'existence possible de plus de deux actes par mois pour la période du 10 janvier au 10 mai 2012.
D'autre part ces déclarations téléphoniques recueillies le 15 janvier 2014 sont très imprécises ('je ne me souviens pas trop des dates...oui c'est plausible...') et déconnectées de tout élément concret de référence.
Dès lors elles ne peuvent suffisamment servir à caractériser l'existence d'un indu et cette réclamation ne peut être que rejetée.
Pour l'annexe 2 concernant la patiente [U] [G], la caisse explique (cf page 8 de ses conclusions) que l'indu réclamé pour 754,10 € l'est sur la base de l'audition de la patiente par l'enquêteur assermenté le 7 janvier 2014 (pièce 18 de son dossier), patiente qui précise que la professionnelle de santé ne l'a pas suivie en avril et mai 2012 ni après son accouchement le 6 octobre 2013.
La lecture du listing constituant l'annexe 2 (pièce 20) fait apparaître que la caisse exclue tous les actes du 2 avril au 10 mai 2012 puis du 11 octobre au 5 novembre 2013.
Les éléments produits par la professionnelle de santé, notamment une attestation peu précise de la patiente contredisant ces précédentes déclarations, ne caractérisent nullement l'existence des soins pour ces périodes.
Ainsi la réclamation est justifiée.
Pour l'annexe 3 concernant la patiente [Z] [F], la caisse explique (cf page 8 de ses conclusions) que l'indu réclamé pour 46 € l'est sur la base de l'audition de la patiente par l'enquêteur assermenté le 7 janvier 2014 (pièce 21 de son dossier), patiente qui précise qu'elle n'a consulté que trois fois la professionnelle de santé pour sa grossesse en 2013, juste après l'accouchement du 28 mai 2013.
La lecture du listing constituant l'annexe 3 (pièce 22) fait apparaître que la caisse conserve les soins des 3, 4 et 5 juin en excluant ceux du 6.
exclue tous les actes du 2 avril au 10 mai 2012 puis du 11 octobre au 5 novembre 2013.
Cette réclamation, d'ailleurs non discutée en l'état des dernières conclusions, est justifiée.
Pour l'annexe 4 concernant la patiente [E] [A], la caisse explique (cf page 9 de ses conclusions) que l'indu réclamé pour 185,50 € l'est sur la base de l'audition de la patiente par l'enquêteur assermenté le 7 janvier 2014 (pièce 23 de son dossier), patiente qui précise que pour sa grossesse de 2013 elle a consulté trois fois la professionnelle de santé et ne pas avoir bénéficié de soins en 2011 ni en mars 2013.
La lecture du listing constituant l'annexe 4 (pièce 24) fait apparaître que la caisse
exclue tous les actes du 3 au 26 octobre 2011.
Les éléments produits par la professionnelle de santé, notamment une ordonnance du 1er octobre 2011 dont l'exécution n'est pas avérée, ne caractérisent nullement l'existence des soins pour ces périodes.
Ainsi la réclamation est justifiée.
Pour l'annexe 5 concernant la patiente [U] [Y], la caisse explique (cf page 9 de ses conclusions) que l'indu réclamé pour 241,15 € l'est sur la base de l'audition de la patiente par l'enquêteur assermenté le 13 février 2014 (pièce 25 de son dossier), patiente qui précise n'avoir pas été suivie en 2011 alors que des séances sont facturés du 27 juin au 25 juillet 2011 (cf le listing constituant l'annexe 5).
Les éléments produits par la professionnelle de santé, notamment une ordonnance du 1er juin 2011 dont l'exécution n'est pas avérée, ne caractérisent nullement l'existence des soins pour ces périodes.
Ainsi la réclamation est justifiée.
Pour l'annexe 6 concernant la patiente [D] [L], la caisse explique (cf pages 9 et 10 de ses conclusions) que l'indu réclamé pour 378,60 € l'est sur la base de l'audition de la patiente par l'enquêteur assermenté le 25 février 2014 (pièce 28 de son dossier), patiente qui précise avoir été suivie une fois par mois minimum de septembre 2011 à avril 2012, s'être déplacée à son cabinet jusqu'à son accouchement le 7 février 2012 puis avoir bénéficié de soins à domicile.
Sur cette base la caisse précise qu'elle exclut 'le montant de tous les actes et majorations (déplacements) facturés au-delà de 2 interventions par mois pendant la période pré-natale'.
Pourtant les déclarations recueillies le 25 février 2014 sont très imprécises ('je ne me souviens plus des dates exactes...une fois par mois au minimum...je crois, je ne me souviens pas...'), déconnectées de tout élément concret de référence et ultérieurement contestées, ne peuvent suffisamment servir à caractériser l'existence d'un indu et cette réclamation ne peut être que rejetée.
PAR CES MOTIFS
La Cour ;
Confirme le jugement du 6 février 2017 du Tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Hérault, en ce qu'il condamne la professionnelle de santé au paiement des sommes de :
- 2 622,40 € pour les anomalies de facturation des annexes 7 , 8 , 9, 11 et 12 ;
- 1 388 € pour les anomalies de facturation de l'annexe 10 ;
- 754,10 € pour les anomalies de facturation de l'annexe 2 ;
- 46 € pour les anomalies de facturation de l'annexe 3 ;
- 185,50 € pour les anomalies de facturation de l'annexe 4 ;
- 241,15 € pour les anomalies de facturation de l'annexe 5 ;
Déduction devant être faite du versement opéré pour 622,10 € ;
Pour le surplus réforme et statuant à nouveau des chefs réformés ;
Déboute la caisse de ses réclamations pour les facturations incriminées des annexes 1 (indu réclamé pour 1 602,41 €) et 6 (indu réclamé pour 378,60 €) ;
Laisse les dépens du présent recours à la charge de la professionnelle de santé, en ce compris les frais de citation ;
Dit n'y avoir lieu à application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.
LE GREFFIERLE PRESIDENT
