C6
N° RG 22/04492
N° Portalis DBVM-V-B7G-LT3C
N° Minute :
Notifié le :
Copie exécutoire délivrée le :
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
COUR D'APPEL DE GRENOBLE
CHAMBRE SOCIALE - PROTECTION SOCIALE
ARRÊT DU LUNDI 06 MAI 2024
Ch.secu-fiva-cdas
Appel d'une décision (N° RG 21/00832)
rendue par le pôle social du tribunal judiciaire de Grenoble
en date du 25 novembre 2022
suivant déclaration d'appel du 15 décembre 2022
APPELANTE :
Mme [U] [L]
née le 26 avril 1991 à [Localité 3]
[Adresse 2]
[Localité 4]
représentée par Me Audrey NAVAILLES, avocat au barreau de GRENOBLE
(bénéficie d'une aide juridictionnelle totale numéro 2023-00586 du 22/03/2023 accordée par le bureau d'aide juridictionnelle de Grenoble)
INTIMEE :
CPAM DE L'ISERE, n° siret : [N° SIREN/SIRET 5], prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilé en cette qualité audit siège
Service Contentieux Général
[Adresse 1]
[Localité 3]
comparante en la personne de Mme [K] [M], régulièrement munie d'un pouvoir
COMPOSITION DE LA COUR :
LORS DU DÉLIBÉRÉ :
M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président,
M. Pascal VERGUCHT, Conseiller,
Mme Elsa WEIL, Conseiller,
DÉBATS :
A l'audience publique du 1er février 2024
M. Pascal VERGUCHT, Conseiller, en charge du rapport a entendu les représentants des parties en leurs observations, assisté de M. Fabien OEUVRAY, Greffier, et en présence de Mme [X] [G], Greffier stagiaire, conformément aux dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, les parties ne s'y étant pas opposées ;
Puis l'affaire a été mise en délibéré au 06 mai 2024, délibéré au cours duquel il a été rendu compte des débats à la Cour.
L'arrêt a été rendu le 06 mai 2024.
EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE
Par requête du 24 septembre 2021, Mme [U] [L] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Grenoble aux fins d'ordonner à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) de l'Isère de procéder à son affiliation au régime de sécurité sociale, de la voir condamner à lui rembourser les frais médicaux qu'elle a exposés et à lui régler des dommages-intérêts en réparation des préjudices moraux et financiers résultant de cette situation.
Par jugement du 25 novembre 2022, le pôle social du tribunal judiciaire de Grenoble a :
- dit que la demande d'affiliation au régime de la sécurité sociale de Mme [L] est sans objet,
- débouté Mme [L] de l'ensemble de ses demandes,
- débouté Mme [L] de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile,
- débouté Mme [L] de sa demande au titre des dommages et intérêts,
- condamné Mme [L] aux dépens de l'instance,
- dit que ces dépens seront recouvrés selon les modalités prévues par la loi du 10 juillet 1991.
Le 15 décembre 2022, Mme [L] a interjeté appel de cette décision.
Les débats ont eu lieu à l'audience du 1er février 2024 et les parties avisées de la mise à disposition au greffe de la présente décision le 6 mai 2024.
EXPOSÉ DES PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES
Selon ses conclusions n°2 notifiées par RPVA le 13 juin 2023 puis déposées le 26 janvier 2024 reprises à l'audience, Mme [U] [L] demande à la cour de :
- juger son appel à l'encontre du jugement RG n°21/00832 rendu par le pôle social de Grenoble le 25 novembre 2022 tant recevable que fondé,
- infirmer la décision entreprise,
Statuant à nouveau,
- ordonner à la CPAM de l'Isère de procéder à son affiliation au régime de la sécurité sociale,
- ordonner à la CPAM de l'Isère de régulariser son dossier,
- condamner la CPAM de l'Isère à lui rembourser l'intégralité des frais médicaux avancés,
- condamner la CPAM de l'Isère à lui régler la somme de 20 000 euros à titre de dommages et intérêts en réparation de son préjudice,
- condamner la CPAM de l'Isère aux entiers dépens.
Mme [U] [L] soutient que si elle a été affiliée par la caisse primaire pour une durée de trois mois, du 14 septembre 2020 au 13 décembre 2020, elle ne l'était pas avant cette date. Elle souligne également qu'après avoir saisi le tribunal judiciaire, sa situation s'est «'débloquée'» de sorte que sa demande d'affiliation n'avait, a priori, plus d'objet. Elle affirme, cependant, que de nouveau, son numéro de sécurité sociale ne semble plus être actif et qu'elle ne peut plus accéder aux services du site internet AMELI.
S'agissant de sa demande de remboursement des frais médicaux, elle prétend que tout en bénéficiant du tiers-payant, elle n'a jamais obtenu le remboursement de ses soins dont elle a systématiquement fait l'avance.
Enfin elle justifie sa demande de dommages et intérêts par les nombreuses démarches administratives engagées afin que son dossier soit régularisé. Elle assure apporter la preuve non seulement d'une faute de la CPAM de l'Isère mais également de son préjudice. Elle précise être bénéficiaire du RSA et que sa situation est précaire.
La CPAM de l'Isère au terme de ses conclusions déposées à la barre, reprises à l'audience demande à la cour de':
- confirmer, en toutes ses dispositions, le jugement rendu le 25 novembre 2022 par le pôle social du tribunal judiciaire de Grenoble.
La CPAM de l'Isère soutient que Mme [L] est affiliée au régime de sécurité sociale depuis mars 2013 et rattachée à la CPAM de l'Isère depuis le 16 mars 2015 après avoir été rattachée à celle de l'Hérault. Elle affirme que la demande de l'appelante est donc sans objet, Mme [L] ayant reconnu, au jour de l'audience, être désormais affiliée.
Sur le remboursement des frais de santé, elle fait valoir d'une part que Mme [L] bénéficie, depuis le 1er octobre 2020, de la complémentaire Santé Solidaire (C2S), ouvrant droit au système du tiers-payant à l'exception des participations forfaitaires et de la franchise médicale non couverts, que celle-ci a été renouvelée chaque année, et encore récemment, sur la période du 1er octobre 2022 au 30 septembre 2023. D'autre part, elle estime que Mme [L] ne produit pas de nouvelles pièces en appel démontrant l'avance qu'elle aurait faite des frais de santé dont elle demande le remboursement.
Concernant la demande de dommages et intérêts à laquelle la caisse primaire d'assurance maladie s'oppose en l'absence de fondement, elle affirme n'avoir commis aucune erreur dans la gestion du dossier de Mme [L] et qu'à l'inverse, les pièces produites témoignent de la minutie et des explications apportées par ses services. Elle soutient enfin que Mme [L] ne rapporte pas la preuve de l'existence d'un préjudice qu'elle dit avoir subi.
Pour le surplus de l'exposé des moyens des parties au soutien de leurs prétentions il est renvoyé à leurs conclusions visées ci-dessus par application des dispositions de l'article 455 du code de procédure civile.
MOTIVATION
Sur l'affiliation de Mme [L] au régime de sécurité sociale,
En application des dispositions de l'article L. 311-1 du code de la sécurité sociale, les assurances sociales du régime général couvrent et par conséquent, assurent le versement des prestations en espèces liées aux risques ou charges de maladie, d'invalidité, de vieillesse, de décès, de veuvage, de maternité, ainsi que de paternité, dans les conditions fixées par les articles L. 311-2 à L. 311-11 du même code.
Au soutien de son recours, Mme [L] prétend qu'elle n'était pas affiliée au régime de la sécurité sociale avant le 14 septembre 2020, que cette situation a été régularisée ultérieurement lors de sa saisine du tribunal judiciaire de Grenoble et que de nouveau, elle ne serait plus affiliée.
Toutefois, il résulte de l'extrait du logiciel interne de la caisse primaire d'assurance maladie (pièce n°1) que Mme [L] est bien affiliée au régime de sécurité sociale puisque ce document indique, outre son numéro de sécurité sociale (NIR)':
- la date de sa première immatriculation': 18/03/2013,
- la date de son rattachement auprès de la CPAM de l'Isère (code 381)': 16/03/2015,
- les périodes pendant lesquelles elle a bénéficié de la complémentaire santé solidaire (apparaissant sous ce code': type contrat 89) à savoir du 1er/10/2020 au 30/09/2021, du 1er/10/2021 au 30/09/2022 et du 1er/10/2022 au 30/09/2023.
La caisse primaire verse aussi aux débats une attestation de droits à l'assurance maladie et à la complémentaire santé solidaire sans participation financière valable du 24 septembre 2020 au 23 septembre 2021 sous réserve de changement dans la situation de l'assurée et qui lui a été adressée le 24 septembre 2020 par la médiatrice de la CPAM de l'Isère (pièce n°3).
Est également produite par l'intimée une autre attestation de droits à l'assurance maladie au bénéfice de Mme [L], valable pour la période du 30 janvier 2024 au 29 janvier 2025, éditée le 30 janvier 2024 (pièce n°1).
Alors même que Mme [L] a reconnu au jour de l'audience devant le pôle social du tribunal judiciaire de Grenoble être désormais affiliée, l'examen de ces pièces montre que son affiliation au régime de sécurité sociale depuis mars 2013 ne peut être contestée. Depuis son rattachement à la CPAM de l'Isère, Mme [L] a ainsi pu bénéficier d'une prise en charge par l'assurance maladie et en particulier, dans le cadre de la complémentaire santé solidaire, comme en attestent les décomptes fournis par la caisse.
Enfin rien ne permet non plus de corroborer les allégations de Mme [L], reprises dans son courrier adressé à la CPAM de l'Isère le 28 mars 2023 (pièce n°17), selon lesquelles la situation serait à nouveau bloquée en raison d'une impossibilité d'accéder à ses services puisque l'appelante se borne à verser aux débats une simple capture d'écran de la page d'accueil du site internet AMELI mentionnant «'MOT DE PASSE OUBLIE'» (pièce n°16). Au surplus, comme il l'a été précisé précédemment, il est certain qu'à cette date, Mme [L] bénéficiait de l'assurance maladie et de la complémentaire santé solidaire, la caisse primaire d'assurance maladie justifiant de l'affiliation de celle-ci pour la période du 1er/10/2022 au 30/09/2023.
Mme [L] étant mal fondée en son premier grief, elle sera déboutée de sa demande de voir ordonner à la CPAM de l'Isère de procéder à son affiliation et de régulariser son dossier.
Le jugement déféré sera donc confirmé sur ce premier point.
Sur la demande de remboursement de frais médicaux,
Depuis le 1er novembre 2019, la'couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et l'Aide au paiement d'une'Complémentaire Santé (ACS) ont été remplacées par la Complémentaire santé solidaire (C2S), qui correspond à une aide pour les dépenses de santé prises en charge par les organismes d'assurance maladie et l'organisme gestionnaire de la complémentaire santé solidaire choisi. Dans ce cadre, l'assuré bénéficie du système du tiers-payant lui permettant d'être dispensé de l'avance des frais de santé exposés.
Les conditions d'ouverture du droit à cette protection complémentaire en matière de santé sont prévues aux articles L. 861-1 à L. 861-12 du code de la sécurité sociale et les modalités de son renouvellement à l'article R. 861-18 du même code, étant précisé que les demandeurs, doivent notamment justifier d'une résidence stable et régulière en France, et avoir des ressources inférieures au plafond déterminé par décret et révisé chaque année.
Au soutien de sa demande de remboursement de frais médicaux, Mme [L] prétend que, même si elle ne conteste pas bénéficier du tiers-payant, elle n'a jamais obtenu le remboursement de ses soins alors même qu'elle procède systématiquement à une avance.
L'appelante invoque en premier lieu une absence de versement d'indemnités journalières au titre d'un premier arrêt de travail d'un jour daté du 13 mai 2013 et d'un certificat médical daté du 2 avril 2014 mentionnant un arrêt jusqu'au 11 avril 2014 pour une entorse au genou droit (pièce 19 de l'appelante). Toutefois, elle ne produit aucun élément au soutien de son affirmation, la capture d'écran produite (pièce 12 de l'appelante) ne permettant pas d'en tirer cette conclusion. En effet, cette image montre à l'inverse qu'elle peut demander un certain nombre d'attestation, dont celles concernant le paiement indemnités journalières. Aucun relevé n'est produit et Mme [U] [L] ne rapporte donc pas la preuve de l'absence de versement des indemnités journalières sur la période évoquée.
Elle affirme ensuite que depuis son changement de banque et l'ouverture d'un nouveau compte bancaire, elle n'a jamais obtenu le remboursement de ses soins et cite l'exemple d'une consultation médicale le 28 octobre 2022 (pièce n°18 de l'appelante) remboursée partiellement à hauteur de 13,89 euros.
Mais s'agissant de cette dernière consultation pour un montant de 25 euros (taux de remboursement Sécurité sociale de 70 %), il apparaît, sur le décompte des prestations afférent produit par la CPAM de l'Isère mentionnant bien les coordonnées bancaires de Mme [L] à la banque postale (pièce n°8 de l'intimée), que le montant du remboursement effectué sur le compte bancaire de Mme [L] est conforme après application des participations/retenues comme le rappelle à juste titre l'intimée.
Par ailleurs alors que la caisse primaire communique les décomptes des prestations concernant les années 2018 à 2023 (pièces n°7 de l'intimée), Mme [L] n'a fourni qu'un relevé bancaire de ses opérations effectuées entre le 3 octobre 2022 et le 18 novembre 2022 de sorte qu'il n'est pas possible de corroborer les assertions de l'assurée, pourtant bénéficiaire du tiers-payant, selon lesquelles elle n'aurait jamais obtenu le remboursement des soins pour lesquels elle aurait fait une avance, celle-ci visant notamment les décomptes de 2021 et 2022.
L'interface du compte AMELI de Mme [L] (sa pièce n°12) ne permet pas non plus de rapporter la preuve de l'absence alléguée de remboursement.
Dans ces conditions, l'appelante ne satisfait pas à son obligation probatoire et il ne peut donc être fait droit à sa demande.
Le jugement sera donc également confirmé sur ce deuxième point.
Sur la demande de dommages-intérêts présentée par Mme [L],
L'article 1240 du code civil prévoit que «'Tout fait quelconque de l'homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer'».
Il appartient à celui qui invoque la responsabilité d'autrui et demande réparation de prouver l'existence d'une faute commise par celui dont la responsabilité est recherchée, l'existence d'un préjudice chiffrable ainsi que le lien de causalité directe qui existe entre le fait générateur invoqué et le préjudice allégué.
Cette preuve incombe en l'espèce à Mme [L].
Au soutien de sa demande de voir condamner la caisse primaire à lui verser la somme de 20'000 euros, l'appelante prétend avoir subi des préjudices financiers et moraux du fait de cette situation qu'elle qualifie d'intolérable faisant valoir les nombreuses démarches effectuées en rapport avec son affiliation au régime de sécurité sociale.
La CPAM de l'Isère, cependant, verse aux débats plusieurs messages de la boîte de dialogue de la plateforme AMELI (pièce n°5 de l'intimée) attestant des réponses claires, précises et complètes apportées, par exemple en avril et mai 2020, aux questions répétées de Mme [L] formulées dans des termes particulièrement peu respectueux, l'un des messages étant même insultant et menaçant à l'égard du personnel de l'organisme. Lors de ces échanges, les services de la caisse primaire ont rappelé à l'assurée les dates des remboursements effectués, celles des mises en règlement sur son compte bancaire et lui ont demandé de produire des justificatifs ce qui n'a pas été fait.
Il résulte des autres documents communiqués par la caisse primaire qu'en 2021, il a été répondu de manière précise également aux courriers de son conseil (pièces CPAM n°4).
Dès lors que, comme il l'a été dit précédemment, il est établi que Mme [L] a été affiliée à la CPAM de l'Isère depuis le 16 mars 2015, qu'elle a bénéficié par la suite de la complémentaire santé solidaire la dispensant de l'avance de ses frais de santé, qu'en outre, ses demandes écrites ont bien été prises en compte par la caisse primaire, une procédure de médiation ayant même été engagée en vain, du fait de l'inertie de l'appelante, il en résulte que Mme [L] ne rapporte pas la preuve qui lui incombe d'une faute commise par la CPAM de l'Isère susceptible d'engager sa responsabilité civile.
Dans ces conditions, il ne peut être fait droit à la demande de dommages-intérêts de l'appelante.
Le jugement déféré sera donc confirmé dans toutes ses dispositions.
Mme [L] succombant en ses prétentions sera condamnée aux dépens, conformément aux dispositions de l'article 696 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS
La cour, statuant publiquement et contradictoirement, après en avoir délibéré conformément à la loi,
Confirme le jugement RG n°21/00832 rendu le 25 novembre 2022 par le pôle social du tribunal judiciaire de Grenoble.
Condamne Mme [U] [L] aux dépens d'appel.
Prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.
Signé par M. Jean-Pierre Delavenay, président et par Mme Chrystel Rohrer, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
Le greffier Le président
