C6
N° RG 20/01143 - N° Portalis DBVM-V-B7E-KMRB
N° Minute :
Notifié le :
Copie exécutoire délivrée le :
la CPAM DE LA DRÔME
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
COUR D'APPEL DE GRENOBLE
CHAMBRE SOCIALE - PROTECTION SOCIALE
ARRÊT DU MARDI 18 OCTOBRE 2022
Ch.secu-fiva-cdas
Appel d'une décision (N° RG 16/01105)
rendue par le Pole social du TJ de VALENCE
en date du 07 février 2020
suivant déclaration d'appel du 03 mars 2020
APPELANT :
M. [J] [X] [O]
né le 06 Mai 1960 à [Localité 2]
de nationalité Française
[Adresse 4]
[Adresse 4]
comparant en personne
INTIMEE :
Organisme CPAM DE LA DROME prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège
[Adresse 1],
[Adresse 1]
comparante en la personne de Mme [P] [B] régulièrement munie d'un pouvoir
COMPOSITION DE LA COUR :
LORS DU DÉLIBÉRÉ :
Mme Magali DURAND-MULIN, Conseiller faisant fonction de Président,
Mme Isabelle DEFARGE, Conseiller,
Mme Gaëlle BARDOSSE, Conseiller,
DÉBATS :
A l'audience publique du 28 juin 2022
Mme Magali DURAND-MULIN, chargée du rapport, et Mme Isabelle DEFARGE, Conseiller ont entendu les parties en leurs conclusions et plaidoiries, assistées de Mme Chrystel ROHRER, Greffier, en présence de Mme Céline RICHARD, Greffier stagiaire, conformément aux dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, les parties ne s'y étant pas opposées ;
Puis l'affaire a été mise en délibéré au 18 octobre 2022, délibéré au cours duquel il a été rendu compte des débats à la Cour.
L'arrêt a été rendu le 18 octobre 2022.
Exposé du litige
M. [J] [O] a été victime d'un accident du travail le 4 mai 2009, pris en charge au titre de la législation professionnelle par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) de la Drôme (CPAM) puis d'une rechute également prise en charge.
M. [O] a bénéficié d'indemnités journalières versées par la caisse du 17 juin 2010 au 3 décembre 2014 puis, au titre de la maladie, du 4 décembre 2014 au 29 février 2016.
Par courrier recommandé du 5 septembre 2016, la CPAM de la Drôme a réclamé à M. [O] le remboursement de la somme de 76 711,44 € correspondant à des indemnités journalières versées pour la période du 1er juin 2011 au 29 février 2016 au motif que l'assuré a exercé, durant cette période d'arrêt de travail, une activité rémunérée non autorisée.
Le 13 septembre 2016, la caisse primaire a indiqué à l'assuré qu'elle acceptait sa demande de délais de paiement.
En raison du non respect des délais de paiement par M. [O], la CPAM de la Drôme lui a adressé, par lettre recommandée avec accusé de réception, une mise en demeure du 9 février 2017 pour avoir paiement de la somme de 76 692,24 €, contestée par l'assuré devant la commission de recours amiable.
Le 11 septembre 2017, M. [O] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale d'un recours à l'encontre de la décision de la commission de recours amiable de la CPAM de la Drôme du 21 août 2017 rejetant sa contestation relative à la mise en demeure.
Le 9 décembre 2016, M. [O] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Valence aux fins de contestation de la pénalité financière notifiée par la caisse par lettre recommandée avec accusé de réception le 2 décembre 2016.
Par jugement du 7 février 2020, le pôle social du tribunal judiciaire de Valence a :
- ordonné la jonction des deux recours,
- débouté M. [O] de ses demandes,
- confirmé la décision de la commission de recours amiable de la CPAM de la Drôme du 21 août 2017 ayant rejeté la contestation d'indu de M. [O],
- condamné M. [O] à payer à la CPAM de la Drôme la somme de 81 711,44 € au titre d'un indu d'indemnités journalières versées entre le 1er juin 2011 et le 29 février 2016 et de la pénalité subséquente,
- condamné M. [O] aux entiers dépens à compter du 1er janvier 2019.
Le 3 mars 2020, M. [O] a interjeté appel de cette décision.
Selon ses conclusions parvenues au greffe le 14 janvier 2022 et reprises oralement à l'audience, M. [O] demande à la cour de :
- infirmer le jugement,
- rejeter les prétentions de la CPAM de la Drôme.
M. [O] soutient avoir été contrôlé tous les mois par le service médical de la sécurité sociale et conteste avoir travaillé faisant valoir qu'il lui a toujours été interdit de travailler en raison de son état physique. Il indique avoir seulement supervisé le travail de son épouse pour que sa petite entreprise pérennise.
Selon ses conclusions parvenues au greffe le 20 avril 2022 et reprises oralement à l'audience, la CPAM de la Drôme demande à la cour de :
- confirmer le jugement rendu par le pôle social du tribunal judiciaire le 7 février 2020,
- juger que c'est à bon droit qu'elle a réclamé à M. [O] la somme de 76 711,44 €,
- juger que c'est à bon droit qu'elle a infligé une pénalité financière d'un montant de 5 000 € à M. [O],
- débouter M. [O] des fins de son recours,
- maintenir ses décisions confirmées par la commission de recours amiable,
- condamner M. [O] à lui verser la somme totale de 81 711,44 € outre celle de 72,98 € au titre des frais de citation et de signification des conclusions,
- condamner M. [O] aux entiers dépens.
La CPAM de la Drôme soutient qu'il résulte notamment d'un contrôle réalisé conjointement le 8 mars 2016 par un agent assermenté de la caisse et un inspecteur du recouvrement de l'URSSAF que, selon les explications de l'épouse de M. [O], gérante de la société [3] que, son époux a bien été en arrêt de travail mais qu'il a continué son activité, aidé par la famille à titre gracieux pour certains dépannages.
La caisse fait valoir que M. [O] ne démontre pas que l'activité exercée a préalablement été autorisée par son médecin généraliste traitant.
Elle invoque une fraude justifiant la pénalité financière d'un montant de 5 000 € correspondant à 15 % des indemnités journalières indûment versées sur la période litigieuse qui lui a été appliquée.
Pour un exposé complet des moyens et prétentions des parties, il convient au visa de l'article 455 du code de procédure civile de se reporter à leurs écritures susvisées.
MOTIFS DE LA DÉCISION
Sur l'indu
En application des dispositions des articles L. 431-1 et L. 321-1 du code de la sécurité sociale dans leur version applicable aux faits de l'espèce, lorsqu'un assuré est victime d'un accident du travail la caisse primaire d'assurance maladie lui verse des indemnités journalières pendant toute la période d'incapacité temporaire qui l'oblige à interrompre son travail, et par ailleurs l'assurance maladie octroie des indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin traitant de continuer ou reprendre le travail.
L'article L. 323-6 du même code prévoit que le service de l'indemnité journalière est subordonné à l'obligation pour le bénéficiaire notamment de s'abstenir de toute activité non autorisée.
En cas d'inobservation volontaire des obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes.
En l'espèce, il est constant que M. [O] a bénéficié d'indemnités journalières à la suite d'un accident du travail survenu le 4 mai 2009 et d'une rechute du 17 juin 2010 prises en charge au titre de la législation professionnelle puis au titre de la maladie.
Le 8 mars 2016, un contrôle conjoint d'un agent assermenté de la caisse et d'un inspecteur du recouvrement de l'Urssaf a été réalisé au sein de la société [3] laquelle a pour activité le dépannage et la vente de matériels électroménager et pour gérant l'épouse de M. [O] celui-ci étant le directeur technique et le seul salarié.
Il ressort de ce contrôle et des déclarations de M. [O] qu'il a de fait continué à exercer une activité professionnelle pendant ses arrêts de travail, aucun salarié n'ayant été embauché au cours de ladite période. Par ailleurs il a perçu des compléments de salaire et des primes ainsi que cela ressort des bulletins de salaire et DADS produites aux débats.
A l'audience, il a reconnu avoir supervisé au quotidien l'activité de son épouse au sein de la société, ce qui équivaut à une activité professionnelle dont il a du reste tiré une rémunération.
Il résulte de ces éléments que la poursuite par M. [O] d'une activité professionnelle est caractérisée tandis qu'il n'est justifié d'aucune autorisation préalable de son médecin traitant.
Dans ces conditions, la caisse rapporte la preuve de ce que les indemnités journalières ont été indument versées pour un montant non contesté en son quantum par l'assuré social de 76 711,44 €.
En application des dispositions des articles 1302 et 1303 du code civil la caisse est fondée en son action en répétition.
Le jugement sera confirmé.
Sur la pénalité financière
Le fait d'avoir exercé sans autorisation médicale une activité ayant donné lieu à une rémunération pendant une période d'arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie ou accident du travail est constitutif d'une fraude au sens de l'article R. 147-11 du code de la sécurité sociale dès lors que l'assuré social ne pouvait ignorer ses obligations.
En application de l'article L. 114-17-1 du même code, le directeur de l'organisme d'assurance maladie peut prononcer une pénalité financière dont le montant est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés.
Compte tenu de la durée des faits soit du 1er juin 2011 au 29 février 2016 et du montant de l'indu, la somme de 5 000 € prononcée à titre de pénalité apparaît proportionnée et sera confirmée.
L'appelant qui succombe sera condamné aux dépens et au paiement des frais de signification des conclusions.
PAR CES MOTIFS
La cour, statuant publiquement, par arrêt contradictoire, après en avoir délibéré conformément à la loi,
CONFIRME le jugement déféré.
Y ajoutant,
CONDAMNE M. [J] [O] aux dépens d'appel et aux frais de citation et de signification des conclusions soit 72,98 €.
Prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.
Signé par Mme Magali DURAND-MULIN, Conseiller faisant fonction de président et par Mme Chrystel ROHRER, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
Le GreffierLe Conseiller
