C8
N° RG 20/02034
N° Portalis DBVM-V-B7E-KPAP
N° Minute :
Notifié le :
Copie exécutoire délivrée le :
la SELARL [6]
la CPAM de l'Isère
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
COUR D'APPEL DE GRENOBLE
CHAMBRE SOCIALE - PROTECTION SOCIALE
ARRÊT DU JEUDI 13 OCTOBRE 2022
Ch.secu-fiva-cdas
Appel d'une décision (N° RG 18/01143)
rendue par le TJ hors JAF, JEX, JLD, J. EXPRO, JCP de GRENOBLE
en date du 22 mai 2020
suivant déclaration d'appel du 07 juillet 2020
APPELANT :
M. [J] [Z]
né le 31 Mars 1959
de nationalité Française
[Adresse 2]
[Localité 4]
représenté par Me Hervé GERBI de la SELARL GERBI, avocat au barreau de GRENOBLE, substitué par Me Thibaut HEMOUR, avocat au barreau de GRENOBLE
INTIMEE :
La CPAM DE L'ISERE, prise en la personne de son représentant légal en exercice, domicilié en cette qualité audit siège
Service Contentieux Général
[Adresse 1]
[Localité 3]
comparant en la personne de Mme [E] [X], régulièrement munie d'un pouvoir
COMPOSITION DE LA COUR :
LORS DU DÉLIBÉRÉ :
Mme Magali DURAND-MULIN, Conseiller faisant fonction de Président,
Mme Isabelle DEFARGE, Conseiller,
Mme Gaëlle BARDOSSE, Conseiller,
DÉBATS :
A l'audience publique du 07 juin 2022
Mme Isabelle DEFARGE, chargée du rapport, et Mme Magali DURAND-MULIN,ont entendu les représentants des parties en leurs conclusions et plaidoirie, assistées de Mme Kristina YANCHEVA, Greffier, conformément aux dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, les parties ne s'y étant pas opposées ;
Puis l'affaire a été mise en délibéré au 13 octobre 2022, délibéré au cours duquel il a été rendu compte des débats à la Cour.
L'arrêt a été rendu le 13 octobre 2022.
M. [J] [Z] né le 31 mars 1959 chauffeur de la [7], présentant une affection de longue durée exonérante à type d'épisodes dépressifs depuis le 07 décembre 2015, s'est vu attribuer à ce titre le 09 décembre 2016 une pension d'invalidité de catégorie 2 à compter du 1er janvier 2017.
Le rapport médical d'attribution d'invalidité précise qu'il présentait au 12 octobre 2016 date de l'examen les antécédents suivants : arthrodèse de la colonne L4L5S1, adénocarcinome de la prostate réséquée en 2014, polypectomie du sigmoïde, arthrose cervicale, gonarthrose bilatérale, syndrome de l'apnée du sommeil appareillé, ainsi qu'une dépression chronique sévère, pour proposer sa mise en invalidité de type 2 pour épisodes dépressifs avec réduction de la capacité de gain supérieure à 2/3 à la date de stabilisation ou consolidation de son état le 1er janvier 2017.
M. [Z] a été licencié pour inaptitude professionnelle le 16 février 2017.
Il a ensuite été placé en arrêt de travail à compter du 28 août 2017 dans le cadre de la pose d'une prothèse totale du genou droit.
Le 05 février 2018 la CPAM de l'Isère lui a indiqué cesser l'indemnisation de cet arrêt de travail à compter du 28 février 2018 en raison de la règle de non-cumul des indemnités journalières et de la pension d'invalidité, le médecin conseil ayant estimé 'que l'affection à l'origine de son arrêt de travail (était) celle pour laquelle (il percevait) déjà une pension d'invalidité depuis le 1er janvier 2017.'
Une expertise médicale confiée au Dr [B] a conclu le 04 juin 2018 que 'l'arrêt de travail prescrit le 28 août 2017 pour pose d'une prothèse totale de genou n'avait pas lieu d'être prolongé au delà de 6 mois d'évolution sans complication post-opératoire, en l'absence de nouvelle pathologie, de nouveaux soins actifs ou de nouveaux projets thérapeutiques, et à la consolidation de son état de santé au 28 février 2018" et la caisse a confirmé son refus d'indemnisation.
Le 23 août 2018 la commission de recours amiable de la caisse a rejeté le recours de M. [Z] et celui-ci a contesté ce rejet devant le pôle social du tribunal judiciaire de Grenoble.
Par jugement du 22 mai 2020 ce tribunal a :
- débouté M. [Z] de ses demandes,
- dit que c'est à bon droit que la CPAM de l'Isère a déclaré son état de santé stabilisé à la date du 28 février 2018,
- dit que chaque partie conservera la charge de ses dépens.
Le 07 juillet 2020 M. [Z] a interjeté appel de ce jugement qui lui a été notifié le 09 juin 2020 et u terme de ses conclusions déposées le 19 mai 2022 reprises oralement à l'audience il demande à la cour :
- d'infirmer le jugement,
statuant à nouveau
- d'annuler la notification de la décision de la CPAM du 14 juin 2018, ensemble la décision de rejet de la commission de recours amiable du 23 août 2018,
En conséquence
- d'ordonner une nouvelle expertise médicale technique avec la même mission que le Dr [B],
- de condamner la CPAM aux dépens de 1ère instance et d'appel outre la somme de 3 000 € sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
Au terme de ses conclusions déposées le 02 juin 2022 reprises oralement à l'audience la CPAM de l'Isère demande à la cour :
- de débouter M. [Z] de son recours,
- de confirmer le jugement,
- de constater qu'elle a respecté les dispositions légales,
- de dire et juger que c'est à bon droit qu'elle a déclaré l'état de santé de M. [Z] stabilisé à la date du 28 février 2018,
- de débouter celui-ci de sa demande formulée au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
En application des dispositions de l'article 455 du code de procédure civile il est expressément référé aux dernières écritures des parties pour plus ample exposé de leurs prétentions et moyens.
SUR CE :
*sur l'expertise médicale
L'appelant soutient que l'expert médical le Dr [B] n'a pas respecté les dispositions du code la sécurité sociale de sorte que les conclusions de son expertise ne pouvaient s'imposer à la caisse comme celle-ci le prétend.
Selon l'article L. 315-1 I du code de la sécurité sociale en vigueur du 28 janvier 2016 au 27 juillet 2019 ici applicable le contrôle médical porte sur tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité (...)
Selon l'article L.315-2 du même code ici applicable, les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur ces éléments s'imposent à l'organisme de prise en charge.
Si le service du contrôle médical estime qu'une prestation n'est pas médicalement justifiée, la caisse en suspend le service après en avoir informé l'assuré.
Les contestations d'ordre médical portant sur cette décision donnent lieu à une expertise médicale dans les conditions prévues à l'articles L.141-1 du code de la sécurité sociale.
Et selon l'article L.141-2 en vigueur jusqu'au 1er janvier 2022, quand l'avis technique de l'expert a été pris dans les conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, il s'impose à l'intéressé comme à la caisse. Au vu de l'avis technique, le juge peut ordonner une nouvelle expertise.
Selon les articles R. 141-2, R. 141-3 et R. 141-4 pris pour l'application de ces textes, la caisse doit faire procéder à une telle expertise lorsque comme en l'espèce la contestation dont elle est saisie porte sur une question d'ordre médical.
Le médecin expert procède à l'examen du malade à son cabinet ou à la résidence du malade si celui-ci ne peut se déplacer.
En l'espèce l'appelant est bien fondé à soutenir que ces prescriptions réglementaires n'ont pas été respectées dès lors qu'il n'a été convoqué à aucun examen clinique, le Dr [B] ayant indiqué liminairement que 'ce dossier pouvait être traité sur pièces' et l'avis de cet expert ne s'imposait donc pas à la caisse comme celle-ci le prétend.
*sur le droit aux indemnités journalières
Selon l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale, en cas d'affection de longue durée et en cas d'interruption de travail ou de soins continus supérieurs à une durée déterminée, le médecin traitant détermine le traitement que le bénéficiaire de l'assurance maladie doit suivre si les soins sont dispensés sans interruption ; la continuation du service des prestations est subordonnée à l'obligation pour le bénéficiaire :
1° De se soumettre aux traitements et aux mesures de toute nature prescrits par le médecin traitant et, en cas de désaccord avec le service du contrôle médical, par un expert ;
2° De se soumettre aux visites médicales et aux contrôles spéciaux organisés par la caisse ;
3° De s'abstenir de toute activité non autorisée ;
4° D'accomplir les exercices ou les travaux prescrits en vue de favoriser sa rééducation ou son reclassement professionnel.
En cas d'inobservation des obligations ci-dessus indiquées, la caisse peut suspendre, réduire ou supprimer le service des prestations.
Selon les articles L. 321-1 du code de la sécurité sociale en vigueur du 1er janvier 2016 au 28 avril 2021, L. 323-1 et R. 323-1 du même code ici applicables, l'assurance maladie assure le versement d'indemnités journalières à l'assuré qui se trouve dans l'incapacité physique constatée par le médecin traitant de continuer ou de reprendre le travail ; cette indemnité est accordée à l'expiration d'un délai dit 'de carence' de 4 jours qui ne s'applique, pour une durée de trois ans, qu'au premier des arrêts de travail dus à une même affection donnant lieu à application de la procédure prévue à l'article L. 324-1.
Pour ces affections de longue durée, la période pendant laquelle l'indemnité journalière peut être servie est calculée, pendant une période d'une durée maximale de trois ans, de date à date pour chaque affection.
En l'espèce M. [Z] a été placé en arrêt de travail en relation avec son affection de longue durée (dépression chronique) à compter du 07 décembre 2015 puis licencié pour inaptitude professionnelle le 16 février 2017 après s'être vu notifier l'attribution d'une pension d'invalidité de 2ème catégorie le 9 décembre 2016.
Pour interrompre ses indemnités journalières, après son placement en situation d'arrêt de travail selon certificat du 28 août 2017 pour pose d'une prothèse totale du genou droit, la caisse se fonde sur le rapport d'expertise du Dr [B].
Mais cette expertise irrégulièrement réalisée ne peut suffire à fonder la décision de la caisse d'arrêter le versement des indemnités journalières de M. [Z] le 28 février 2018.
Il sera en conséquence fait droit à la demande d'instauration d'une nouvelle expertise, avant-dire droit sur la durée de service des indemnités journalières qui lui sont dues au titre de cet arrêt de travail prescrit pour des causes indépendantes de l'affection de longue durée qui a motivé son classement en invalidité de type 2 et l'attribution à ce titre d'une pension d'invalidité.
Les dépens seront réservés.
PAR CES MOTIFS
La cour, statuant par arrêt rendu contradictoirement et publiquement, après en avoir délibéré conformément à la loi,
Infirme le jugement,
Statuant à nouveau,
Avant-dire-droit
Ordonne une expertise médicale,
Commet à cet effet le Dr [I] [H] - Service de médecine légale - C.H.U. [Adresse 5] avec pour mission de :
- recueillir l'avis du médecin traitant de M. [J] [Z],
- recueillir l'avis du médecin-conseil de la CPAM de l'Isère,
- aviser ces médecins de la date de l'examen de M. [Z] et de leur droit d'y assister,
- procéder à l'examen clinique de M. [Z],
- donner son avis, en distinguant les conséquences de l'affection longue durée dont il a été déclaré atteint le 7 décembre 2015 de celles de l'opération chirurgicale prescrite le 28 août 2017, sur la durée de l'arrêt de travail consécutive à cette opération dont il pouvait bénéficier.
Dit que l'expert pourra se faire communiquer tous documents nécessaires à sa mission, même détenus par des tiers, pourra s'adjoindre un sapiteur, devra, avant le dépôt de son rapport, donner connaissance de ses premières conclusions aux médecins assistant ou représentant les parties, pour leur permettre de formuler leurs observations, et devra déposer son rapport dans les six mois de sa saisine au greffe de la cour,
Dit que la CPAM de l'Isère devra transmettre à l'expert l'intégralité du rapport médical et l'ensemble des éléments ou informations ayant fondé sa décision,
DIT que l'expert fera connaître sans délai son acceptation, qu'en cas de refus ou d'empêchement légitime, il sera pourvu à son remplacement ;
Dit que les frais de l'expertise seront pris en charge par la caisse primaire d'assurance maladie de la Drôme en application de l'article L. 142-11du code de la sécurité sociale ;
Désigne M. Jean-Pierre Delavenay, président de la chambre sociale, en qualité de magistrat chargé du contrôle de la mesure d'expertise.
Dit que l'affaire reprendra à l'initiative de la partie la plus diligente après le dépôt du rapport d'expertise.
Réserve les dépens.
Prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.
Signé par Mme Magali DURAND-MULIN, Conseiller faisant fonction de président et par Mme Chrystel ROHRER, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
Le GreffierLe Conseiller
