C8
N° RG 21/03111
N° Portalis DBVM-V-B7F-K62H
N° Minute :
Notifié le :
Copie exécutoire délivrée le :
La CPAM de l'Isère
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
COUR D'APPEL DE GRENOBLE
CHAMBRE SOCIALE - PROTECTION SOCIALE
ARRÊT DU MARDI 21 JUIN 2022
Ch.secu-fiva-cdas
Appel d'une décision (N° RG 19/00329)
rendue par le pôle social du tribunal judiciaire de VIENNE
en date du 07 juillet 2021
suivant déclaration d'appel du 16 juillet 2021
APPELANT :
M. [M] [Z]
né le 29 septembre 1978 à SAINT-COLOMBE (69)
de nationalité Française
579 chemin Le Suzon
38550 CHEYSSIEU
représenté par Me Emeric GUILLERMOU de la SELARL PROXIMA, avocat au barreau de TOULON, substitué par Me Audrey JANKOWSKI, avocat au barreau de TOULON
INTIMEE :
La CPAM DE L ISERE, prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège
2 rue des Alliés
38045 GRENOBLE
comparante en la personne de Mme [W] [O], régulièrement munie d'un pouvoir
COMPOSITION DE LA COUR :
LORS DU DÉLIBÉRÉ :
Mme Magali DURAND-MULIN, Conseiller faisant fonction de Président,
Mme Isabelle DEFARGE, Conseiller,
Mme Gaëlle BARDOSSE, Conseiller,
DÉBATS :
A l'audience publique du 03 mai 2022
Mme Isabelle DEFARGE, chargée du rapport, et Mme Magali DURAND-MULIN, ont entendu les représentants des parties en leurs conclusions et plaidoirie, assistées de Mme Kristina YANCHEVA, Greffier et Mme Chrystel ROHRER, Greffier, conformément aux dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, les parties ne s'y étant pas opposées ;
Puis l'affaire a été mise en délibéré au 21 juin 2022, délibéré au cours duquel il a été rendu compte des débats à la Cour.
L'arrêt a été rendu le 21 juin 2022.
EXPOSE DU LITIGE
M. [M] [Z], né le 29 septembre 1978, a été victime en avril 2006 d'un accident de la voie publique, et a subi un traumatisme crânien d'où sont résultés d'importants troubles cognitifs ainsi qu'une quadriplégie asymétrique.
Il est retourné vivre au domicile de ses parents en septembre 2008.
Le 19 avril 2012 la CPAM de l'Isère a accepté de prendre en charge l'achat d'un fauteuil roulant électrique avec adjonction d'une commande tierce personne.
Le 14 mars 2019, alors que son état de santé justifiait depuis fin 2013 une verticalisation quotidienne, la SARL HARMONIE MEDICAL SERVICE a demandé pour le compte de M. [Z] une entente préalable pour la prise en charge d'un nouveau fauteuil roulant verticalisateur avec adjonction de commande tierce personne.
Le 27 mars 2019 la CPAM a rejeté cette demande et le 30 septembre 2019 la commission de recours amiable de cette caisse a rejeté le recours exercé contre cette décision.
Le 23 octobre 2019, M. [M] [Z] représenté par son père [H] [Z] a saisi la juridiction de sécurité sociale de Vienne qui par jugement du 18 novembre 2020 a ordonné, avant dire droit, une expertise médicale, confiée au Dr [K] [E], expert près la cour d'appel de Grenoble qui a déposé son rapport le 12 décembre 2020.
Par jugement du 7 juillet 2021, le tribunal a ensuite :
- débouté MM. [M] et [U] de leur recours,
- dit que les frais d'expertise et les dépens resteront à la charge de la CPAM de l'Isère.
Le 16 juillet 2021, M. [M] [Z], représenté par ses parents M. [H] et Mme [R] [Z], a interjeté appel de cette décision notifiée le 10 juillet 2021.
Au terme de leurs conclusions déposées le 15 avril 2022 reprises oralement à l'audience, ils demandent à la cour, ès qualités de représentants légaux de leur fils :
- de déclarer le recours recevable et bien fondé,
- d'infirmer la décision entreprise mais seulement en ce qu'elle a débouté leur fils de son recours,
- de débouter la CPAM de l'Isère de l'ensemble de ses demandes, fins et conclusions,
- de dire que l'état de santé de leur fils est en adéquation avec sa demande,
- de dire que la procédure d'entente préalable et l'essai préalable du matériel sont conformes,
- d'accueillir rétroactivement à la date de la demande, la prise en charge par la CPAM de l'Isère d'un fauteuil roulant électrique équipé d'une commande tierce personne,
- de condamner la CPAM de l'Isère à verser la somme de 4 500 € sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,
- de condamner la CPAM de l'Isère aux entiers dépens de première instance et d'appel dont distraction faite au profit de Me Emeric Guillermou pour ceux dont il a fait l'avance à l'exception des frais d'expertise judiciaire auxquels la partie défenderesse sera également condamnée, mais qui seront recouvrés au bénéfice du demandeur,
- de confirmer que les frais d'expertise et les dépens resteront à la charge de la CPAM de l'Isère.
Au terme de ses conclusions reçues le 04 avril 2022, reprises oralement à l'audience, la CPAM de l'Isère demande à la cour :
- de débouter M. [U] agissant pour le compte de M. [M] [Z] de son appel,
- de le déclarer non fondé,
- de confirmer le jugement rendu le 07 juillet 2021 en ce qu'il a refusé la prise en charge d'un véhicule pour handicapé physique, à propulsion électrique et commande tierce personne, avec verticalisation électrique, pour M. [Z],
- de dire et juger que c'est à bon droit qu'elle a refusé la prise en charge d'un véhicule pour handicapé physique, à propulsion électrique et commande tierce personne, avec verticalisation électrique, tel que prescrit par le Dr [Y] le 13 février 2019,
- de débouter M. [U] agissant pour le compte de M. [M] [Z], de l'ensemble de ses demandes, y compris celle formulée au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
En application de l'article 455 du code de procédure civile il est expressément référé aux dernières écritures des parties pour plus ample exposé de leurs prétentions et moyens.
SUR CE
Selon les dispositions combinées des articles L.165-1, R 165-1 du code de la sécurité sociale, le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel est subordonné à leur inscription sur une liste et à une prescription médicale détaillant le modèle du véhicule ainsi que les adjonctions et options éventuelles.
La prise en charge d'un fauteuil roulant électrique verticalisateur est soumise à une demande d'entente préalable ainsi qu'à un essai préalable.
En l'espèce le 13 février 2019 le Dr [Y] a prescrit pour M. [M] [Z] l'achat d'un véhicule pour handicapés physiques à propulsion et verticalisation électriques avec commande tierce personne, prescription sur la base de laquelle le fournisseur la SARL HARMONIE MEDICAL SERVICE a formulé une demande d'entente préalable mentionnant les références suivantes :
- 4168966 EVO ALTUS (fauteuil électrique à verticalisation électrique)
- 4339681 Commande tierce personne.
La liste des prestations et produits remboursables prévue à l'article L.165-1 précité prévoit pour ce matériel que 'la prise en charge est assurée pour les personnes
- qui sont dans l'impossibilité de propulser elles-mêmes un fauteuil roulant à propulsion manuelle soit en raison de leur déficience soit en raison de leur situation environnementale et qui ont des capacités cognitives leur permettant d'assurer la maîtrise du fauteuil
- et n'ayant pas la possibilité ou la force de se verticaliser à l'aide d'un système manuel.
La prise en charge est assurée pour les personnes handicapées dont l'état de santé nécessite une verticalisation régulière et qui sont dans l'impossibilité de se verticaliser sans aide'.
En l'espèce l'expert désigné par le tribunal, le Dr [E], a noté d'une part l'absence, à l'appui de la prescription initiale, d'un certificat indiquant que M. [Z], supposé pouvoir manipuler le matériel verticalisateur, avait bien toutes les capacités cognitives pour ce faire, d'autre part, l'examen clinique qu'il a réalisé à domicile a confirmé qu'il ne disposait pas de ces capacités.
Le jugement doit donc être confirmé sur ce point.
La demande subsidiaire tendant à voir prendre en charge ce matériel sur le fondement de l'article R.165-25 du code de la sécurité sociale qui prévoit que les organismes de prise en charge peuvent, après avis du médecin conseil décider de prendre en charge sur facture au vu d'un devis un produit sur mesure spécialement conçu fabriqué ou adapté pour un patient déterminé, doit également être rejetée, ces dispositions ne trouvant à s'appliquer que sous réserve qu'aucun autre produit adapté à l'état de ce patient ne figure sur la liste prévue à l'article L.165-1, ce qui n'est justement pas le cas en l'espèce.
Le jugement sera en conséquence confirmé en toutes ses dispositions.
L'appelant devra supporter les dépens de l'instance en application des dispositions de l'article 696 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS
La cour, statuant publiquement par arrêt contradictoire, en dernier ressort après en avoir délibéré conformément à la loi,
Confirme le jugement,
Y ajoutant,
Condamne M.[U] et Mme [R] [Z] ès qualités de représentants légaux de leur fils [M] [Z] aux dépens.
Prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.
Signé par Mme DURAND-MULIN, Conseiller faisant fonction de Président et par M. OEUVRAY, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
Le Greffier Le Conseiller
