MDM
N° RG 17/03122 - N° Portalis DBVM-V-B7B-JCQT
N° Minute :
Notifié le :
Copie exécutoire délivrée le :
la SCP SELARL BISMUTH
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
COUR D'APPEL DE GRENOBLE
CHAMBRE SOCIALE - PROTECTION SOCIALE
ARRÊT DU MARDI 21 JANVIER 2020
Ch.secu-fiva-cdas
Appel d'une décision (N° RG 20130694)
rendue par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de VALENCE
en date du 22 mai 2017
suivant déclaration d'appel du 14 Juin 2017
APPELANTE :
CPAM DE LA DROME, prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège
[Adresse 3],
[Localité 2]
comparante en la personne de Mme [D] [O] régulièrement munie d'un pouvoir
INTIMEE :
Mme [G] [W]-[V]
[Adresse 1]
[Localité 2]
représentée par Me Olivier COSTA de la SCP SELARL BISMUTH, avocat au barreau de LYON
COMPOSITION DE LA COUR :
LORS DU DÉLIBÉRÉ :
Mme Magali DURAND-MULIN, Conseiller faisant fonction de Président,
Mme Annette DUBLED-VACHERON, Conseiller,
M. Jérôme DIÉ, Magistrat Honoraire,
DÉBATS :
A l'audience publique du 28 Novembre 2019
Mme Magali DURAND-MULIN, chargée du rapport, et M. Jérôme DIE, Magistrat honoraire ont entendu les représentants des parties en leurs dépôts de conclusions et observations, assistés de Mme Chrystel ROHRER, Greffier, conformément aux dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, les parties ne s'y étant pas opposées ;
Puis l'affaire a été mise en délibéré au 21 Janvier 2020, délibéré au cours duquel il a été rendu compte des débats à la Cour.
L'arrêt a été rendu le 21 Janvier 2020
Le 18 avril 2013, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de la Drôme (CPAM) a notifié à Mme [W]-[V] un refus de prise en charge des soins programmés pour son fils en Espagne et réalisés le 23 avril 2013.
Le 15 octobre 2013, Mme [W]-[V] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Valence d'un recours à l'encontre de la décision de la commission de recours amiable de la CPAM en date du 16 septembre 2013 maintenant le refus de prise en charge.
Par jugement du 22 mai 2017, le tribunal des affaires de sécurité sociale de Valence a :
- dit que la CPAM de la Drôme devra procéder au remboursement des frais de soins prodigués à [R] [W], fils de Mme [W]-[V] en Espagne le 23 avril 2013 dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France,
- renvoyé Mme [W]-[V] devant la CPAM de la Drôme pour la liquidation de ses droits.
Le 14 juin 2017, la CPAM de la Drôme a interjeté appel de cette décision.
A l'issue des débats et de ses conclusions du 2 septembre 2019 soutenues oralement à l'audience et auxquelles il est expressément référé pour un plus ample exposé des prétentions et moyens, la CPAM de la Drôme demande à la cour de :
- infirmer le jugement rendu par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Valence le 22 mai 2017,
Ce faisant et statuant à nouveau,
A titre principal,
- dire que son refus de rembourser à Mme [W]-[V] les frais correspondant aux soins réalisés à son fils, [R] [W], en Espagne, le 23 avril 2013 est justifié,
- dire qu'elle n'a pas à procéder au remboursement des frais de soins,
- maintenir sa décision confirmée par la commission de recours amiable,
A titre subsidiaire,
- ordonner avant dire droit une expertise médicale technique en nommant, pour y procéder, tel expert qu'il lui plaira avec notamment pour mission de déterminer si [R] [W] pouvait recevoir en France les soins appropriés à son état,
En tout état de cause,
- condamner Mme [W]-[V] aux entiers dépens.
La CPAM fait valoir que l'une des conditions mentionnée à l'article R.332-4 II du code de la sécurité sociale - à savoir la prise en charge des soins par la réglementation française - n'étant pas réunie, son refus d'accorder une autorisation préalable est justifié.
Subsidiairement, elle soutient que lorsque le différend fait apparaître une difficulté d'ordre médical, à savoir si des soins appropriés à l'état de l'enfant pouvaient être dispensés en France, le tribunal devait mettre en oeuvre une expertise.
A l'issue des débats et de ses conclusions du 9 octobre 2019 soutenues oralement à l'audience et auxquelles il est expressément référé pour un plus ample exposé des prétentions et moyens, Mme [W]-[V] demande à la cour de :
- confirmer le jugement entrepris,
- débouter la CPAM de la Drôme de ses arguments,
- condamner la CPAM de la Drôme à lui verser la somme de 15 650 € pour l'intervention, 323,05 € de frais pharmaceutiques ainsi que 408,70 € pour les frais de déplacement et d'hébergement à Barcelone soit un total de 16 381,75 €,
- condamner la CPAM de la Drôme au paiement de la somme de 4 000 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux entiers dépens.
Mme [W]-[V] conteste le refus de l'autorisation de prise en charge de soins au motif que les soins litigieux ne font pas partie des actes pris en charge par l'assurance maladie et invoque le principe de la liberté d'accès aux soins dans l'espace européen pour bénéficier de technique innovante.
Elle expose que l'intervention chirurgicale dont a bénéficié son fils [R] n'a pu être réalisée en France en l'absence de chirurgien français la pratiquant à l'époque de sorte que son fils ne pouvait bénéficier d'un traitement identique en France.
Enfin, elle invoque une rupture d'égalité devant la loi dès lors que plusieurs personnes ont bénéficié de la prise en charge intégrale par des caisses de leur intervention à Barcelone pour le même type de pathologie.
MOTIFS DE LA DECISION
Le fils de Mme [W]-[V], souffre d'une malformation d'[Y] [T] de type 1, et a bénéficié le 23 avril 2013 de soins prodigués en Espagne consistant en une section du filum terminal.
L'article R.332-4 code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur jusqu'au 24 mai 2014 prévoit que :
'Hors l'hypothèse de soins inopinés, les caisses d'assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais des soins hospitaliers ou nécessitant le recours aux équipements matériels lourds mentionnés au II de l'article R. 712-2 du code de la santé publique dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen et appropriés à leur état.
Cette autorisation ne peut être refusée qu'à l'une des deux conditions suivantes :
1° Les soins envisagés ne figurent pas parmi les soins dont la prise en charge est prévue par la réglementation française ;
2° Un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité peut être obtenu en temps opportun en France, compte tenu de l'état du patient et de l'évolution probable de son affection.
L'assuré social adresse la demande d'autorisation à sa caisse d'affiliation. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d'urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande. En l'absence de réponse à l'expiration de ce dernier délai, l'autorisation est réputée accordée.
Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours dans les conditions de droit commun devant le tribunal des affaires de sécurité sociale compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu'elles portent sur l'appréciation faite par le médecin-conseil de l'état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d'un même degré d'efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.'
En l'espèce, la caisse a fondé son refus d'autorisation sur le fait que la prise en charge des soins programmés en Espagne n'est pas prévue par la réglementation française.
Cependant, s'il ressort des pièces produites que la technique chirurgicale pratiquée en Espagne n'existait pas en France, le soin stricto sensu de la maladie dont souffre le fils de l'assurée sociale bénéficie d'une prise en charge prévue par la réglementation française puisqu'il existe une technique différente de soin pratiquée en France.
Il en résulte que ce motif de refus n'est pas justifié.
La décision de refus ne portant pas sur une question médicale, il n'y a pas lieu d'ordonner une expertise.
Au vu des pièces produites qui sont les mêmes que devant les premiers juges, c'est par de justes motifs que la cour adopte que le tribunal a retenu que le fils de l'assurée social ne pouvait recevoir un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité en temps opportun en France et a dit que la CPAM de la Drôme devrait procéder au remboursement des frais de soins prodigués à [R] [W], fils de Mme [W]-[V] en Espagne le 23 avril 2013 dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France.
Le montant sollicité par l'assurée de 16 381,75 € ne fait pas l'objet de contestation en son quantum par la caisse, il sera en conséquence fait droit à la demande en paiement de cette somme.
L'équité conduit à allouer à Mme [W]-[V] la somme de 1.200 € en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS
La Cour, statuant publiquement, par arrêt contradictoire après en avoir délibéré conformément à la loi,
Confirme le jugement déféré.
Y ajoutant,
Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de la Drôme à payer à Mme [W]-[V] la somme de 16 381,75 € à titre de remboursement de frais et celle de 1 200 € en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.
Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de la Drôme aux dépens.
Prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.
Signé par Mme DURAND-MULIN, Conseiller faisant fonction de président et par Mme ROHRER, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
Le GreffierLe Conseiller
