MINUTE N° 24/490
NOTIFICATION :
Copie aux parties
- DRASS
Clause exécutoire aux :
- avocats
- parties non représentées
Le
Le Greffier
REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
COUR D'APPEL DE COLMAR
CHAMBRE SOCIALE - SECTION SB
ARRET DU 20 Juin 2024
Numéro d'inscription au répertoire général : 4 SB N° RG 22/01977 - N° Portalis DBVW-V-B7G-H24J
Décision déférée à la Cour : 30 Mars 2022 par le pôle social du Tribunal Judiciaire de STRASBOURG
APPELANTE :
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU BAS-RHIN
Service contentieux
[Adresse 1]
[Localité 3]
Comparante en la personne de Mme [S], munie d'un pouvoir
INTIME :
Monsieur [O] [L]
[Adresse 2]
[Localité 3]
Représenté par Me Annick FIROBIND, avocat au barreau de STRASBOURG, non comparante à l'audience
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 18 Avril 2024, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant M. LEVEQUE, Président de chambre, chargé d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :
M. LEVEQUE, Président de chambre
Mme GREWEY, Conseiller
M. LAETHIER, Vice-Président placé
qui en ont délibéré.
Greffier, lors des débats : Mme WALLAERT, Greffier
ARRET :
- réputé contradictoire
- prononcé par mise à disposition au greffe par M. LEVEQUE, Président de chambre,
- signé par M. LEVEQUE, Président de chambre, et Mme WALLAERT, greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
* * * * *
Exposé du litige
Sur contestation de M. [O] [L], infirmier libéral, du rejet implicite, par la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie du Bas-Rhin, de sa contestation initiale d'un indu de 29 369,88 euros réclamé au titre d'irrégularités de facturation, le tribunal judiciaire de Strasbourg, par jugement du 30 mars 2022 a :
' déclaré le recours recevable ;
' fixé la cotation des soins apportés au patient n° 5 pour la période allant du 9 mars 2016 au 8 août 2018 comme suit : AIS 3 + 2 (AM I + MAU) + 3 IFD ;
' ordonné en conséquence que le recalcul de l'indu pour la même période ;
' débouté les parties du surplus de leurs demandes ;
' condamné la caisse aux dépens.
Pour statuer ainsi, le premier juge a retenu, au visa de l'article R. 315-1 du code de la sécurité sociale relatif au contrôle des professionnels de santé, de l'article L. 133-4 du code précité qui prévoit qu'en cas d'inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), la caisse qui a pris en charge la dépense recouvre l'indu au près du professionnel concerné, et de l'article L. 162-1-7 du même code qui précise que les actes pris en charge par l'assurance maladie doivent être inscrits sur la liste des actes et des prestations de la nomenclature, que bien que la caisse ne produise pas la liste des actes pris en charge, ni les cotations retenues par le praticien, ni les cotations exactes selon elle, le litige est circonscrit aux actes concernant le seul patient n°5, pour lequel la caisse ne produit pas la fiche d'anomalies qu'elle invoque ; que cependant il résulte des explications de M. [L], non contestées par la caisse, qu'il sollicitait pour ce patient la cotation 2 AIS 3 + 1 AMI + 3 IFD + 1 MAU, alors que la caisse avait coté les mêmes actes AIS 3 + 1 AMI à midi et 1 AM1 le soir ; que la cotation retenue par la caisse devait être maintenue en l'absence de démonstration par M. [L] que l'état psychiatrique du patient lui imposait de passer avec celui-ci plus de temps que prévu pour les actes en cause dans la nomenclature ; qu'en revanche les visites de ce patient matin, midi et soir relevaient de la majoration pour acte unique (MAU), de sorte que M. [L] avait facturée celle-ci à bon droit ; que de même, la nécessité d'administrer les soins au patient présentant une pathologie psychiatrique, énoncée à l'article 10 de la NGAP infirmiers, justifiait la facturation par M. [L] d'indemnités de déplacement (IFD), même si n'étaient pas produites les ordonnances du médecin prescrivant les soins à domicile, auxquelles l'article 13 du même texte conditionne le remboursement des déplacements ; qu'ainsi les soins litigieux doivent être cotés AIS 3 + 2 (AMI + MAU)+ 3 IFD.
La caisse a interjeté appel de cette décision, qui lui a été notifiée le 21 avril 2022 par courrier recommandé avec demande d'avis de réception expédié le 19 mai 2022.
L'appelante, par conclusions du 16 juin 2023, demande à la cour de :
' constater que M. [L] n'a pas respecté la NGAP pendant la période litigieuse ;
' dire l'indu justifié ;
' en conséquence, infirmer le jugement ;
' condamner M. [L] à rembourser à la caisse la somme de 29 369,88 euros ;
' condamner M. [L] aux dépens.
L'appelante soutient que le tribunal ne pouvait imposer à la caisse les cotations qu'il a retenues, dès lors que les actes litigieux souffrent de plusieurs irrégularités notamment pour défaut de prescription ou de défaut d'entente préalable, et que la caisse n'a accepté de les coter comme elle l'a fait que par bienveillance envers le praticien, au regard des explications qu'il avait fournies sur les difficultés propres au patient n° 5, mais sans y avoir été obligée et sans pouvoir y être obligée par le tribunal.
M. [L] a déposé des conclusions d'avocat, mais à l'audience du 18 avril 2024, seule la caisse a comparu, bien que M. [L] ait été régulièrement invoqué, ainsi que le confirme l'envoi de pièces et de conclusions visant la date d'audience.
La caisse a demandé le bénéfice de ses écritures, auxquelles il est renvoyé pour plus ample exposé de leurs moyens de fait et de droit, conformément à l'article 455 du code de procédure civile.
Par note du 19 avril, l'avocat de M. [L] a demandé la réouverture des débats et le renvoi de l'affaire à une audience ultérieure, au motif que, retenu devant une autre juridiction, il avait confié la représentation de M. [L] à un autre avocat qui lui-même aurait été empêché de se rendre à l'audience.
Motifs de la décision
Sur la réouverture des débats
Il appartient aux parties régulièrement informées de la date de l'audience, tel M. [L], de prendre leurs dispositions pour comparaître, en personne ou représentées, au minimum en demandant à un avocat présent à l'audience de se référer aux écritures déposées, ce que toutefois les avocats des autres plaideurs ne sont pas tenus de faire spontanément dans un dossier qui n'est pas le leur. Par ailleurs, les faits litigieux remontent à six ans et en raison de la charge des futures audiences de la cour, le renvoi de l'affaire demandé par M. [L] ne pourrait se faire avant le premier semestre de l'année 2025, ce qui imposerait à l'autre partie un nouveau retard de près d'un an dans l'issue de l'affaire, qui dure déjà depuis de nombreuses années. Estimant qu'imposer ce retard à la caisse porterait à son droit au procés équitable, qui comporte le droit à une décision rendue dans un délai raisonnable, une atteinte disproportionnée au motif invoqué par le demandeur au renvoi, la cour rejettera sa demande.
Sur l'appel
Le caractère oral de la procédure impose aux parties, sauf dispense préalable, de comparaître à l'audience pour présenter oralement leurs demandes, ou pour se référer oralement à leurs écritures, à défaut de quoi la cour n'est saisie d'aucune demande. Tel est le cas pour M. [L], qui n'a pas comparu et dont les conclusions écrites ne peuvent en conséquence être examinées par la cour.
La notification de griefs du 26 décembre 2018 adressée à l'infirmier par la caisse à l'issue du contrôle lui reproche de nombreuses irrégularité résultant de :
' défaut d'entente préalable en violation de l'article 7 des dispositions générales de la NGAP ;
' prescriptions manquantes, facturation d'actes non-prescrits, facturations incorrectes d'indemnités de déplacement, associations d'actes incorrectes en violation des articles 5, 11B, 13 et 14B des dispositions générales de la NGAP ;
' cotations incorrectes en violation de diverses autres dispositions de la NGAP ;
' non-respect de l'article L. 162-12-1 du code de la sécurité sociale ;
' surcharge de prescription ;
' transmissions de donnée erronées à la caisse lors de la facturation d'actes.
Cette notification ne détaille pas les irrégularités ainsi énumérées.
Le courrier d'analyse d'activité et suites contentieuses du 8 mars 2019 ne les détaille pas davantage, mais se réfère à un tableau indiquant pour chaque prestation concernée la nature et la date de celle-i, la date du paiement indu, le montant des sommes versées à tort et l'indu restant. Ce tableau n'est pas produit devant la cour.
Un courrier du 3 mai 2019 par M. [L] à la caisse indique que sa contestation est limitée au dossier n° 5 en raison de l'état neuropsychiatrique du patient, très fluctuant en raison de ses crises de panique répétitives, qui ont nécessité, outre l'administration d'un traitement oral, une prise en charge globale, comprenant les soins d'hygiène du matin et du soir chez un patient angoissé, long à rassurer et souvent souillé, de sorte qu'il ne pouvait, le soir, seulement administrer le médicament et repartir. M. [L] en concluait que les soins devaient être cotés 2 AIS + 1 AMI + 3 IFD + 1 MAU. Pour les autres dossiers, M. [L] s'abstenait de former des contestations, invoquant sa bonne foi et son ignorance de la NGAP et des bons usages.
Les seuls éléments consistants et individualisés fournis à la cour figurent dans le compte rendu de l'entretien qui a eu lieu le 9 novembre 2018 entre M. [L] et deux médecins conseils de la caisse.
S'agissant du dossier n° 5, ce compte-rendu mentionne :
' que M. [L] reconnaissait ne pas avoir présenté de demande d'autorisation préalable (DAP) pour ce patient, en violation de le l'article 10 du chapitre 1 du titre XVI de la NGAP, relatif à la surveillance d'un traitement oral chez un patient présentant des troubles cognitifs, et de l'article relatif à la facturation des soins d'hygiène ;
' que M. [L] avait à tort facturé des contrôles de glycémie, qui n'étaient facturables que pour un patient insulino-traité, ce qui n'était pas le cas ;
' qu'en établissant ses demandes, M. [L] avait indiqué la date de la prestation à la place de la date de prescription ;
' que pour ce dossier, des chevauchements de facturation ont été constatés et restaient à éclaircir.
De façon générale, les deux médecins conseils ont conclu à un défaut systématique de DAP et de « DSI », ce sigle n'étant pas explicité.
Le médecin conseil, son avis postérieur au jugement, indique que les actes et prestations indûment payées ont été discutées avec M. [L] pour chaque patient. Il précise, pour le patient n° 5, que les actes auraient dû faire l'objet d'une demande d'accord préalable ou d'une prescription, qu'en outre certaines cotations étaient incorrectes et que certaines facturations se chevauchaient avec celles d'un autre infirmer.
Le médecin conseil explique ensuite que, nonobstant le défaut de demande d'accord préalable, il avait accepté, au regard des explications fournies, de coter la prestation de l'infirmier relative à la prise du traitement oral. Le médecin conseil ajoute cependant qu'il avait preuve d'une extrême bienveillance compte-tenu des nombreux manquements relevés. Il rappelle enfin que M. [L] a attiré l'attention de la caisse parce qu'il déclarait accomplir près de deux fois plus d'actes que la moyenne des infirmiers libéraux du Bas-Rhin, alors que le nombre de ses patients était dix fois moindre.
La cour observe d'abord que M. [L] n'a jamais, dans ses échanges avec la caisse ou devant le premier juge, contesté avoir enfreint les obligations d'accord préalable, se bornant à invoquer des arguments de faits selon lesquels les contraintes propres à la santé du patient exigeait les prestations qu'il a facturées irrégulièrement.
Ainsi, la caisse était en droit, au lieu de lui accorder une cotation minimale et de ne lui réclamer qu'un indu partiel, de se prévaloir de l'absence d'accord préalable pour lui réclamer intégralement les sommes qu'il avait facturées sans cet accord préalable, en application de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, qui prévoit qu'en cas d'inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), la caisse qui a pris en charge la dépense recouvre l'indu au près du professionnel concerné.
Il s'en déduit que le premier juge ne pouvait contraindre la caisse à accepter une cotation plus large que celle à laquelle elle avait consenti sans y être tenue, et que le jugement doit en conséquence être infirmé pour condamner M. [L] à rembourser les sommes réclamées.
Par ces motifs
La cour, statuant publiquement par arrêt réputé contradictoire mis à disposition au greffe ;
Rejette la demande de réouverture des débats et de renvoi ;
Infirme le jugement rendu entre les parties le 20 mars 2022 par le tribunal judiciaire de Strasbourg ;
Statuant à nouveau et y ajoutant,
Condamne M. [O] [L] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Bas-Rhin la somme de 29 360,88 euros ;
Le condamne aux dépens de première instance et d'appel.
La greffière, Le président de chambre,
