AFFAIRE : N° RG 20/00051
N° Portalis DBVC-V-B7E-GPB2
Code Aff. :
ARRET N°
C.P
ORIGINE : Décision du Pole social du Tribunal Judiciaire de CAEN en date du 09 Décembre 2019 - RG n° 19/00570
COUR D'APPEL DE CAEN
Chambre sociale section 3
ARRET DU 07 JUILLET 2022
APPELANTE :
[2]
[Adresse 1]
[Adresse 1]
Représentée par Me Frédéric FORVEILLE, avocat au barreau de CAEN
INTIME :
Monsieur [F] [Z]
[Adresse 3]
[Adresse 3]
Représenté par Me Alice DUPONT-BARRELLIER, avocat au barreau de CAEN
DEBATS : A l'audience publique du 25 avril 2022, tenue par Mme CHAUX, Président de chambre, Magistrat chargé d'instruire l'affaire lequel a, les parties ne s'y étant opposées, siégé seul, pour entendre les plaidoiries et en rendre compte à la Cour dans son délibéré
GREFFIER : Mme GOULARD
COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :
Mme CHAUX, Présidente de chambre,
Mme ACHARIAN, Conseiller,
M. LE BOURVELLEC, Conseiller,
ARRET prononcé publiquement le 07 juillet 2022 à 14h00 par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinea de l'article 450 du code de procédure civile et signé par Mme CHAUX, présidente, et Mme GOULARD, greffier
La cour statue sur l'appel régulièrement interjeté par la [2] du jugement rendu le 9 décembre 2019 par le tribunal judiciaire de Caen dans un litige l'opposant à M. [F] [Z].
EXPOSE DU LITIGE
M. [F] [Z], agriculteur, a été victime le 23 juin 2016 d'un accident, pris en charge au titre de la législation sur les risques professionnels, et à la suite duquel il a subi une amputation trans-humérale qui a rendu nécessaire un appareillage.
Par décision en date du 30 juillet 2018, la [2] (la caisse ou la [2]) lui a notifié le refus de prise en charge d'une prothèse de coude myoélectrique Ottobock 12K100, faute d'inscription sur la liste des produits et prestations remboursables.
Contestant cette décision, M. [F] [Z] a saisi la commission de recours amiable de la caisse laquelle, par décision du 16 janvier 2019, a maintenu le rejet de prise en charge du coude dynamique Ottobock 12K100.
Par requête du 15 mai 2019, l'assuré a contesté cette décision devant le pôle social du tribunal de grande instance de Caen.
Par jugement du 9 décembre 2019, ce tribunal a :
- déclaré recevable et bien fondé le recours de M. [F] [Z],
- infirmé la décision de la commission de recours amiable de la [2] en date du 16 janvier 2019, notifiée le 18 mars 2019 , maintenant le refus de la caisse de prendre en charge une prothèse myoélectrique de coude Dynamic Arm 12K100,
- condamné en conséquence la [2] à prendre en charge la prothèse myoélectrique de coude Dynamic Arm 12K100 de la marque Ottobock au bénéfice de M. [F] [Z],
- renvoyé M. [F] [Z] devant la [2] pour être rempli de ses droits,
- condamné la [2] à payer à M. [F] [Z] la somme de 1 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,
- condamné la [2] aux dépens.
Par acte du 8 janvier 2020, la [2] a interjeté appel de cette décision.
Aux termes de ses dernières conclusions récapitulatives n°2 déposées le 22 avril 2022 et soutenues oralement à l'audience du 25 avril 2022 par son conseil, la [2] demande à la cour d'infirmer le jugement déféré et statuant à nouveau, de :
- confirmer la décision de la commission de recours amiable qui a rejeté la demande de prise en charge par la [2] de la prothèse référencée 12K100,
- rejeter l'ensemble des demandes de M. [F] [Z],
- condamner M. [F] [Z] au paiement d'une somme de 1 000 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.
Aux termes de ses dernières conclusions rectificatives du 28 mars 2022, déposées et soutenues oralement à l'audience par son conseil, M. [F] [Z] demande à la cour de dire la [2] mal fondée en son appel, de confirmer le jugement déféré en ce qu'il a condamné la [2] à prendre en charge le renouvellement de la prothèse Dynamic Arm 12K100 de marque Ottobock et de lui allouer la somme de 2 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Il est fait référence aux écritures ainsi déposées de part et d'autre pour un plus ample exposé des moyens proposés par les parties au soutien de leurs prétentions.
SUR CE, LA COUR,
L'article L. 165-1 du code de sécurité sociale prévoit que le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel (...) est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d'une commission de la Haute Autorité de Santé mentionnée à l'article L 161-37. (...).'
L'article R. 165-25 du code de sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose que 'les organismes de prise en charge peuvent, après avis du médecin-conseil, décider de prendre en charge, sur facture, au vu d'un devis, un produit sur mesure, spécialement conçu, fabriqué ou adapté pour un patient déterminé sous réserve qu'aucun autre produit adapté à l'état de ce patient ne figure sur la liste prévue à l'article L. 165-1".
Selon la Haute autorité de santé, est considéré comme sur mesure 'tout dispositif médical fabriqué spécifiquement suivant la precription d'un médecin dûment qualifié et destiné à n'être utilisé que pour un patient déterminé'.
En l'espèce, il n'est pas contesté que l'état de M. [Z] nécessite un appareillage.
Il est également établi que la demande de prise en charge présentée par M. [F] [Z] porte sur une prothèse médicale Ottobock de coude électronique 12K100 qui ne fait pas l'objet d'une inscription sur la liste susvisée, contrairement à la prothèse Ottobock 12 K50 pour laquelle la caisse a délivré un avis favorable le 9 décembre 2016.
Mme [O], ergothérapeute , indique toutefois dans un argumentaire du 3 mai 2018 que le coude semi-électrique 12K50 'n'a jamais permis à l'assuré de bloquer son coude par une contraction musculaire', qu'il 'était contraint à ne plus porter de vêtements à manche longue pour pouvoir actionner mécaniquement son coude' et qu'il 'ne portait la prothèse que ponctuellement dans la journée'.
Le docteur [I], dans le cadre d'une commission d'appareillage du 13 décembre 2018, relève que le résultat d'appareillage a été satisfaisant avec le coude électronique 12k100, 'nettement supérieur au résultat obtenu avec la prothèse précédente'.
Il est enfin précisé par le Dr [N], orthoprothésiste, dans une note du 14 mai 2019, que la prothèse 12K50 nécessite l'utilisation de l'épaule contralatérale pour actionner le coude et rend la préhension approximative'.
Il résulte donc des débats que cette prothèse Ottobock 12K50, même si elle figure sur la liste prévue par l'article L 165-1 du code de la sécurité sociale, n'est pas adaptée à l'état du patient.
Les pièces produites susvisées insistent au contraire sur l'efficacité, pour M. [Z], de la prothèse 12K100 dont il n'est pas contesté que l'essai a été autorisé par la caisse. Ainsi selon l'ergothérapeuthe, 'elle améliore nettement l'indépendance, la qualité de vie et le confort de M. [Z]'.
Le descriptif de la prothèse Ottobock 12K100 indique en outre que la prothèse est fabriquée 'sur mesure', 'après prescription par un prothésiste'.
Or il est, en l'espèce, établi que cette prothèse a été délivrée sur prescription du Docteur [I], ainsi que le précise la demande de prise en charge du 10 juillet 2018.
Il se déduit de ce qui prècède que la prothèse Ottobock 12K100 constitue bien, au sens des dispositions susvisées, un dispositif sur mesure, délivré sur prescription médicale spécifique et adapté à l'état de M. [Z].
C'est donc à bon droit que les premiers juges ont infirmé la décision de la commission de recours amiable et condamné la caisse à la prise en charge au bénéfice de M. [F] [Z] de la prothèse de coude Ottobock myoélectrique 12K100.
Il y a donc lieu de confirmer le jugement entrepris.
La [2], qui succombe, supportera les dépens d'appel et sera déboutée de sa demande présentée au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Le jugement étant également confirmé en ce qu'il a mis les dépens à la charge de la [2].
L'équité commande d'allouer à M. [Z] la somme de 1 000 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS
La cour,
Confirme le jugement entrepris,
Y ajoutant :
Déboute la [2] de sa demande fondée sur l'article 700 du code de procédure civile,
Condamne la [2] au paiement d'une somme de 1 000 euros fondée sur l'article 700 du code de procédure civile,
Condamne la [2] aux dépens d'appel.
LE GREFFIERLE PRESIDENT
E. GOULARD C. CHAUX
