ARRET N°
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17 Mai 2023
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N° RG 21/00082 - N° Portalis DBVE-V-B7F-CAUI
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[C] [G]
C/
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA HAUTE CORSE
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Décision déférée à la Cour du :
08 mars 2021
Pole social du TJ de BASTIA
20/00162
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Copie exécutoire délivrée le :
à :
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUBLE FRANÇAIS
COUR D'APPEL DE BASTIA
CHAMBRE SOCIALE
ARRET DU : DIX SEPT MAI DEUX MILLE VINGT TROIS
APPELANT :
Monsieur [C] [G]
[Adresse 1]
[Localité 2]
Représenté par Me Bernard GIANSILY, avocat au barreau de BASTIA
(bénéficie d'une aide juridictionnelle totale numéro 2021/001861 du 18/10/2021 accordée par le bureau d'aide juridictionnelle de BASTIA)
INTIMEE :
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA HAUTE CORSE
Service Contentieux
[Adresse 4]
[Localité 3]
Représentée par Me Valérie PERINO SCARCELLA, avocat au barreau de BASTIA
COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DEBATS :
En application des dispositions de l'article 805 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 11 octobre 2022 en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Monsieur JOUVE, Président de chambre et Madame COLIN, Conseillère.
Ces magistrats ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :
Monsieur JOUVE, Président de chambre
Madame COLIN, Conseillère
Madame BETTELANI, Conseillère
GREFFIER :
Madame CARDONA, Greffière lors des débats.
Les parties ont été avisées que le prononcé public de la décision aura lieu par mise à disposition au greffe le 15 février 2023, puis a fait l'objet de prorogations au 15 mars et 17 mai 2023.
ARRET
- CONTRADICTOIRE
- Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe
- Signé par Monsieur JOUVE, Président de chambre et par Madame CARDONA, Greffière, présente lors de la mise à disposition de la décision.
EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE
Le 15 mars 2011, M. [C] [G] a été victime d'un accident pris en charge par la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Haute-Corse au titre de la législation sur les risques professionnels. L'état de santé de M. [G] a été consolidé au 30 août 2015.
L'assuré a ensuite perçu des allocations au titre de l'assurance chômage du 09 septembre 2015 au 28 avril 2016.
Le 13 juin 2016, M. [G] a été victime d'une rechute prise en charge et indemnisée par la CPAM jusqu'au 17 février 2019, date à laquelle le médecin-conseil de la caisse a entendu fixer la consolidation de son état de santé.
M. [G] a contesté cette date et a sollicité de la caisse la mise en oeuvre d'une expertise médicale technique. Celle-ci a été confiée au Dr [H] [O] qui, dans son rapport du 02 juillet 2019, a confirmé que la consolidation était acquise au 17 février 2019.
Le 18 février 2019, le Dr [L] [K] a établi au profit de M. [G] un certificat médical d'arrêt de travail au titre de la maladie ordinaire pour la période du 18 février au 18 mai 2019, suivi d'un certificat de prolongation de l'arrêt jusqu'au 18 août 2019.
Le 23 mai 2019, la CPAM a notifié à l'assuré le refus du versement d'indemnités journalières relatives à ces arrêts de travail, au motif qu'il ne remplissait pas les conditions ouvrant droit à l'attribution de ces prestations en espèces, énoncées à l'article R. 313-3 du code de la sécurité sociale.
Le 27 juin 2019, M. [G] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable (CRA) de la caisse qui, en sa séance du 23 juillet 2019, a rejeté sa demande.
Le 24 septembre 2019, M. [G] a porté sa contestation devant le pôle social du tribunal de grande instance de Bastia.
Par jugement du 03 février 2020, la juridiction - devenue tribunal judiciaire - a prononcé la radiation de l'affaire à la suite d'un défaut de diligence du demandeur, avant de la réinscrire ultérieurement à la demande de la CPAM.
Par jugement contradictoire du 08 mars 2021, la juridiction a :
- confirmé la décision de la CPAM du 23 mai 2019 ainsi que la décision de la CRA du 23 juillet 2019 ;
- dit ne pas faire application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ;
- condamné M. [G] au paiement des dépens.
Par courrier électronique du 07 avril 2021, M. [G] a interjeté appel de l'entier dispositif de ce jugement, sauf en ce qu'il a dit ne pas faire application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.
L'affaire a été appelée à l'audience du 11 octobre 2022 au cours de laquelle les parties, non-comparantes, étaient représentées.
EXPOSE DES PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES
Au terme de ses conclusions, réitérées et soutenues oralement à l'audience, M. [C] [G], appelant, demande à la cour de':
'DIRE RECEVABLE ET BIEN FONDE l'appel interjeté par Monsieur [G] ;
Infirmer le jugement dont appel en ce qu'il a :
- confirmé la décision de la CPAM du 23 mai 2019 ainsi que la décision de la commission de recours amiable du 23 juillet 2019 ;
- condamné Monsieur [C] [G] aux dépens.
REJUGER A NOUVEAU :
Avant dire droit, sursoir à statuer dans l'attente de l'arrêt à intervenir de la cour d'appel de Bastia RG 21/000883 [erreur matérielle : 21/00083]
Subsidiairement :
ANNULER la décision du 23 mai 2019 portant refus du versement des indemnités journalières ;
ANNULER la décision de la CRA en date du 23 juillet 2019 ;
CONDAMNER la CPAM de Haute-Corse à procéder au rappel des indemnités journalières.'
Au soutien de ses prétentions, l'appelant fait valoir à titre principal l'existence d'une procédure parallèle portant sur la détermination de la date de consolidation de son état de santé dont la conclusion serait de nature à conditionner la décision prise dans le cadre du présent litige.
A titre subsidiaire, il soutient qu'a été occultée par les premiers juges son indemnisation du 13 juin 2016 au 17 février 2019 au titre de la rechute de son accident du travail et qu'il remplit les conditions ouvrant droit à l'attribution d'indemnités journalières au titre de la maladie pour la période du 18 février 2019 au 18 août 2019.
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Au terme de ses écritures, réitérées et soutenues oralement à l'audience, la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Corse, intimée, demande à la cour de':
'Confirmer le jugement du Pôle Social du 8 mars 2021,
Confirmer la notification de refus de la Caisse Primaire du 23 mai 2019,
Confirmer la décision de la Commission de Recours Amiable du 23 juillet 2019,
Débouter Monsieur [G] de toutes ses demandes, fins et conclusions,
Condamner Monsieur [G] aux dépens d'appel,
Condamner Monsieur [G] à payer à la Caisse Primaire de Haute-Corse la somme de 500 € en application de l'article 700 du Code de procédure civile.'
L'intimée réplique notamment que M. [G] ne pouvait pas bénéficier du versement d'indemnités journalières à compter du 18 février 2019 au motif qu'il avait été indemnisé au titre de sa rechute du 13 juin 2016 dans le cadre du maintien de son droit aux prestations en espèces pendant 12 mois institué à l'article L. 161-8 du code de la sécurité sociale.
La caisse soutient qu'une indemnisation qui débute pendant une période de maintien de droit ne peut avoir pour effet de faire renaître des droits nouveaux et que les journées indemnisées au titre de l'article L. 161-8 ne peuvent être assimilées à une activité conférant la qualité d'assuré pour l'appréciation de l'ouverture du droit aux indemnités journalières maladie.
La CPAM considère ainsi que l'arrêt de travail du 18 février 2019 intervient après la période de maintien de droit ayant pris fin le 28 avril 2017 et ne peut donc plus être indemnisé.
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Pour un plus ample exposé des prétentions et moyens des parties, la cour renvoie aux conclusions déposées et soutenues à l'audience, conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile.
MOTIVATION
- Sur la recevabilité de l'appel
L'appel de M. [G], interjeté dans les formes et délai légaux, sera déclaré recevable.
- Sur la demande de sursis à statuer
M. [G] sollicite de la cour qu'elle sursoie à statuer dans le cadre de la présente instance dans l'attente de la décision de cette même cour sur le litige relatif à la date de consolidation de son état enrôlé sous le numéro de répertoire général 21/83.
La CPAM n'a formulé aucun moyen sur ce point dans ses écritures reprises oralement.
La cour fait remarquer que les deux litiges sont indépendants l'un de l'autre et que son arrêt dans l'affaire 21/83 a également été rendu ce jour. Dans l'hypothèse où l'expert désigné dans le cadre de cette deuxième instance concluerait à une date de consolidation plus tardive que celle actuellement fixée, il appartiendra à la caisse d'en tirer les conséquences financières qui s'imposent afin de compléter, comme elle le fait de manière usuelle, les sommes versées au titre du risque maladie en application du présent arrêt (cf. infra) par celles dues au titre du risque professionnel.
M. [G] sera donc débouté de sa demande de sursis à statuer dans l'attente de l'arrêt à intervenir dans l'affaire enrôlé sous le numéro de répertoire général 21/83.
- Sur le droit aux prestations en espèces de l'assurance maladie
En application des dispositions de l'article L. 313-1 du code de la sécurité sociale, pour pouvoir prétendre au versement d'indemnités journalières au titre du risque maladie pendant les six premiers mois de l'interruption de travail, l'assuré social doit justifier, au cours d'une période de référence, soit avoir perçu des rémunérations soumises à cotisations au moins égales à un montant fixé par référence au salaire minimum de croissance, soit avoir effectué un nombre minimum d'heures de travail salarié ou assimilé.
L'article R. 313-1 du même code précise que les conditions d'ouverture du droit aux prestations en espèces de l'assurance maladie sont appréciées au jour de l'interruption de travail de l'assuré.
L'article R. 313-3 du même code, en ses trois premiers alinéas, ajoute que :
'1° Pour avoir droit aux indemnités journalières de l'assurance maladie pendant les six premiers mois d'interruption de travail, aux allocations journalières de maternité et aux indemnités journalières de l'assurance maternité, l'assuré social doit justifier aux dates de référence prévues aux 2° et 3° de l'article R. 313-1 :
a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant les six mois civils précédents est au moins égale au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 1 015 fois la valeur du salaire minimum de croissance au premier jour de la période de référence ;
b) Soit avoir effectué au moins 150 heures de travail salarié ou assimilé au cours des trois mois civils ou des quatre-vingt-dix jours précédents.'
Surtout, l'article R. 313-8 du même code dispose que 'Pour l'ouverture du droit aux prestations prévues par les articles R. 313-3 à R. 313-6 ci-dessus, est considérée comme équivalant à six fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier qui précède immédiatement la période de référence ou à six heures de travail salarié :
1°) chaque journée indemnisée au titre de la maladie, de la maternité, de la paternité ou de l'invalidité ainsi que chaque journée de perception de l'allocation journalière de maternité à l'exclusion des journées indemnisées en application des articles L. 161-8 et L. 311-5 ;
2°) chaque journée d'interruption de travail due à la maladie au titre de laquelle l'assuré n'a pas perçu l'indemnité journalière de l'assurance maladie soit parce qu'elle est comprise dans les trois premiers jours de l'incapacité de travail, à condition que l'arrêt de travail ait donné lieu par la suite à l'attribution d'indemnités journalières, soit parce que l'assuré a épuisé ses droits à indemnisation tels qu'ils sont fixés par les articles L. 323-1 et R. 323-1, à condition que l'incapacité physique de reprendre ou de continuer le travail soit reconnue par le médecin conseil ;
3°) chaque journée d'incapacité temporaire donnant lieu au versement des indemnités journalières au titre de la législation sur les accidents du travail ainsi que chaque journée pendant laquelle l'assuré a perçu, au titre de la même législation, une rente ou allocation correspondant à une incapacité permanente d'au moins 66 2/3 % ;
4°) chaque journée de stage effectuée dans un établissement de rééducation mentionné à l'article R. 481-1 par le titulaire d'une rente allouée en vertu de la législation sur les accidents du travail, quel que soit le taux de l'incapacité à laquelle cette rente correspond ;
5°) chaque journée pendant laquelle l'assuré fait l'objet d'une détention provisoire.
Pour l'ouverture du droit aux prestations prévues par les articles R. 313-3 à R. 313-6, chaque journée de perception de l'allocation journalière de présence parentale est considérée comme équivalant à quatre fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier qui précède immédiatement la période de référence ou à quatre heures de travail salarié.'
Enfin, l'article L. 161-8 du même code, dans sa version applicable au présent litige, indique que 'Tant qu'elles continuent de remplir les conditions de résidence et de séjour mentionnées à l'article L. 111-2-3 et ne viennent pas à justifier de nouveau des conditions d'ouverture du droit aux mêmes prestations dans ce régime ou un autre régime, les personnes qui cessent de remplir les conditions d'activité requises pour l'affiliation à l'assurance maladie, maternité, invalidité, décès d'un régime dont elles relevaient jusqu'alors bénéficient du maintien de leur droit aux prestations en espèces pour ces risques pendant une durée déterminée par décret [12 mois]. Cette durée est prolongée, dans des conditions fixées par décret, pour les personnes qui relèvent de l'article L. 5411-1 du code du travail.'
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En l'espèce, il est admis par les deux parties que :
- M. [G] a perçu des indemnités journalières au titre de la législation professionnelle du 15 mars 2011 - date de son accident du travail - au 30 août 2015, date de la consolidation initiale de son état ;
- l'assuré, suivi par Pôle Emploi, a été bénéficiaire d'allocations d'aide au retour à l'emploi du 09 septembre 2015 au 28 avril 2016, date à laquelle s'est ouverte la période d'un an de maintien de ses droits prévue à l'article L. 161-8 du code de la sécurité sociale ;
- M. [G] a cependant été victime d'une rechute de son accident du travail le 13 juin 2016, rechute ayant justifié le versement d'indemnités journalières au titre de la législation professionnelle jusqu'à la consolidation de son état fixée par la caisse au 17 février 2019.
S'il est exact, comme le soutient la CPAM, qu'à compter du 29 avril 2016, M. [G] a perdu la qualité d'assuré social et est entré dans la phase de maintien de droits offerte par l'article L. 161-8 du code de la sécurité sociale, c'est en revanche à tort que l'intimée fait valoir que la rechute du 13 juin 2016 a été indemnisée au titre de ce maintien de droits.
En effet, cette rechute n'a pas été indemnisée au titre du risque maladie mais au titre du risque professionnel, une telle indemnisation étant régie par le livre IV du code de la sécurité sociale et non par les dispositions relatives à l'assurance maladie parmi lesquelles figurent notamment l'article L. 161-8 susvisé.
Surtout, l'article R. 313-8 ci-dessus reproduit prévoit explicitement qu'est assimilé à six heures de travail salarié chaque journée d'incapacité temporaire donnant lieu au versement d'indemnités journalières au titre de la législation sur les accidents du travail.
M. [G] ayant été indemnisé dans le cadre de la rechute de son accident du travail du 13 juin 2016 au 17 février 2019 (soit durant deux ans et huit mois), il a largement rempli la condition tenant aux 150 heures de travail salarié ou assimilé (soit vint-cinq jours de travail) au cours des trois mois civils ou des quatre-vingt-dix jours précédant l'interruption de travail ordonnée le 18 février 2019 par le Dr [K].
Il en résulte que M. [G] était éligible aux prestations en espèces de l'assurance maladie à compter du 18 février 2019.
Dès lors, le jugement querellé sera infirmé en ce qu'il a confirmé la décision de la CPAM du 23 mai 2019 ainsi que celle de la CRA du 23 juillet 2019, et la cour, statuant à nouveau, condamnera cette dernière à verser à M. [G] les indemnités journalières dues à compter du 18 février 2019 au titre du risque maladie.
- Sur les dépens
L'alinéa 1er de l'article 696 du code de procédure civile dispose que 'la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n'en mette la totalité ou une fraction à la charge d'une autre partie'.
Le jugement entrepris sera donc infirmé en ce qu'il a condamné M. [G] au paiement des dépens et la CPAM devra supporter la charge du paiement des entiers dépens exposés tant en première instance qu'en cause d'appel.
- Sur les frais irrépétibles
Partie succombante, la CPAM sera déboutée de sa demande formée sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS,
La cour,
DECLARE recevable l'appel interjeté le 07 avril 2021 par M. [C] [G] ;
DEBOUTE M. [C] [G] de sa demande de sursis à statuer dans l'attente de l'arrêt à intervenir dans l'affaire enrôlée sous le numéro de répertoire général 21/83 ;
INFIRME en toutes ses dispositions déférées le jugement rendu le 08 mars 2021 par le pôle social du tribunal judiciaire de Bastia ;
Statuant à nouveau et y ajoutant,
DIT que M. [C] [G] est éligible aux prestations en espèces de l'assurance maladie à compter du 18 février 2019 ;
CONDAMNE en conséquence la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Corse à verser à M. [C] [G] les indemnités journalières dues à compter du 18 février 2019 au titre du risque maladie ;
DEBOUTE la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Corse de l'ensemble de ses demandes ;
CONDAMNE la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Corse au paiement des entiers dépens exposés en première instance et en cause d'appel.
LA GREFFIÈRE LE PRÉSIDENT
