COUR D'APPEL d'ANGERS Chambre Sociale
ARRÊT N CLM/ FB
Numéro d'inscription au répertoire général : 12/ 00286.
Jugement Au fond, origine Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale du MANS, décision attaquée en date du 18 Janvier 2012,
ARRÊT DU 05 Novembre 2013
APPELANTE :
REGIME SOCIAL DES INDEPENDANTS PAYS DE LA LOIRE 44952 NANTES CEDEX 9
représenté par Madame Rachel BOSSARD, adjointe au responsable du service juridique, munie d'un pouvoir
INTIMES :
SARL IXAIR MEDICAL 14 Z. I. Les Vallées 50800 VILLEDIEU LES POELES
représentée par Madame Ourida Z..., munie d'un pouvoir
Monsieur David X... ... 33140 CADAUJAC
absent
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 17 Septembre 2013 à 14 H 00, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Catherine LECAPLAIN MOREL, président chargé d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :
Madame Catherine LECAPLAIN MOREL, président Madame Brigitte ARNAUD-PETIT, conseiller Madame Anne DUFAU, conseiller
Greffier lors des débats : Madame LE GALL, greffier
ARRÊT : prononcé le 05 Novembre 2013, réputé contradictoire et mis à disposition au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.
Signé par Madame LECAPLAIN-MOREL, président, et par Madame LE GALL, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
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FAITS ET PROCÉDURE :
La société IXAIR Médical, prestataire de service dans le domaine médico-technique, a, suivant prescription du Dr Aljijakli Y..., pneumologue, en date du 8 novembre 2010, appareillé M. David X... à compter du 9 novembre suivant pour un traitement contre les apnées du sommeil, lequel était prescrit pour une durée de cinq mois à compter de cette date, soit jusqu'au 8 avril 2011.
Le 8 novembre 2010, par l'intermédiaire de la société IXAIR Médical, le patient a souscrit une demande d'entente préalable qui a été réceptionnée par le service médical de la Caisse du Régime Social des Indépendants des Pays de la Loire (ci-après : la Caisse RSI Pays de la Loire) le 30 novembre 2010.
Le 7 janvier 2011, sur avis défavorable de son médecin conseil qui a estimé que les conditions médicales de prise en charge d'une oxygénothérapie F 9, telles que définies par la Liste des produits et des prestations remboursables (L. P. P. R), n'étaient pas réunies, la caisse a opposé un refus de prise en charge.
Il ne fait pas débat qu'en pratique, sur prescription médicale, le patient a été désappareillé à compter du 22 février 2011.
Le 12 janvier 2011, la société IXAIR Médical et M. David X... ont saisi la commission de recours amiable d'une contestation contre ce refus de prise en charge.
Par décision du 16 mai 2011, la commission de recours amiable de la Caisse RSI Pays de la Loire a accepté la prise en charge pour la période antérieure au 7 janvier 2011 dans la mesure où, contrairement aux exigences de l'article R. 165-23 du code de la sécurité sociale, la réponse à la demande d'entente préalable n'avait pas été donnée dans le délai de quinze jours suivant sa réception par la caisse. Le refus de prise en charge a été confirmé pour la période courant à compter du 7 janvier 2011.
La société IXAIR Médical et M. David X... ont respectivement saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale d'un recours contre cette décision par lettres recommandées des 29 juin et 9 juillet 2011.
Par jugement du 18 janvier 2012 auquel il est renvoyé pour un ample exposé, le tribunal des affaires de sécurité sociale du Mans a :
- ordonné la jonction de l'instance enregistrée sous le no 21-799 avec l'instance enregistrée sous le no 21-789 ;- infirmé la décision de la commission de recours amiable de la Caisse RSI Pays de la Loire du 16 mai 2011 ;- dit que la caisse devrait prendre en charge le traitement de M. David X... pour la période initiale de cinq mois.
La Caisse du Régime Social des Indépendants des Pays de la Loire a régulièrement relevé appel de cette décision par lettre recommandée postée le 7 février 2012.
Les parties ont été convoquées à l'audience du 21 mars 2013 lors de laquelle, à la demande de la Caisse RSI Pays de la Loire, l'affaire a été renvoyée au 17 septembre suivant.
M. David X... a accusé réception le 22 mai 2012 de sa convocation à comparaître à l'audience du 21 mars 2013 et il a accusé réception le 27 mars 2013 de sa convocation à comparaître à l'audience du 17 septembre 2013. Il ne comparaît pas.
PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES :
Aux termes de ses écritures enregistrées au greffe le 1er mars 2013, soutenues et complétées oralement à l'audience, ici expressément visées et auxquelles il convient de se référer, la Caisse du Régime Social des Indépendants des Pays de la Loire demande à la cour :
- d'infirmer le jugement entrepris ;- de confirmer la décision de la commission de recours amiable du 16 mai 2011 ;- de juger que c'est à bon droit qu'elle a refusé de prendre en charge la poursuite du traitement d'apnée du sommeil pour la période du 7 janvier au 8 avril 2011.
A l'appui de sa position, la caisse fait valoir que, contrairement à ce que soutient la société IXAIR Médical et à ce qu'a retenu le tribunal, la circonstance qu'elle n'ait pas répondu à la demande d'entente préalable dans les quinze jours de sa réception n'emportait pas accord tacite définitif de prise en charge pour toute la durée objet de la prescription médicale et n'interdisait pas à son service médical, une fois passé ce délai de quinze jours, d'intervenir pour donner un avis sur le bien fondé du traitement, de sa suite ou sur la poursuite des actes ; que, sur avis négatif de son médecin conseil, elle pouvait donc parfaitement notifier un refus de prise en charge au-delà du délai de quinze jours de sorte qu'elle n'était plus tenue de prendre en charge les prestations fournies postérieurement à la notification de ce refus ; qu'en l'occurrence, dès lors que son service médical a estimé que les conditions prévues par la L. P. P. R n'étaient pas remplies, c'est à juste qu'elle a notifié un refus une fois passé le délai de quinze jours et refusé de prendre le traitement en charge postérieurement au 7 janvier 2011.
Elle déclare s'en rapporter à justice sur la demande d'expertise médicale technique formée à l'audience par la société IXAIR Médical.
Aux termes de ses écritures enregistrées au greffe le 16 septembre 2013, soutenues et complétées oralement à l'audience, ici expressément visées et auxquelles il convient de se référer, la société IXAIR Médical demande à la cour de débouter la Caisse RSI Pays de la Loire de son appel et de confirmer le jugement entrepris en toutes ses dispositions en jugeant que la caisse doit prendre en charge le traitement de M. David X... jusqu'à son désapareillage ; de condamner la caisse aux dépens.
A l'appui de sa position, l'intimée fait valoir que, si en application de l'article L. 315-1 du code de la sécurité sociale, le service médical peut donner un avis
sur la suite des traitements, il ne peut pas, en cours de traitement, revenir sur un accord implicite, lequel est acquis pour toute la durée de la prescription objet de la demande d'entente préalable.
Elle ajoute que M. David X... répondait bien aux conditions posées par la L. P. P. R pour la prise en charge de son traitement contre les apnées du sommeil en ce qu'un bilan pulmonaire avait été effectué par le pneumologue un jour franc avant le début du traitement et qu'il a révélé une somnolence diurne, une asthénie, des ronflements et réveils nocturnes, le patient présentant un indice d'apnées plus hypopnées bien supérieur à celui exigé par la L. P. P. R.
Oralement à l'audience, pour le cas où la cour estimerait que la caisse pouvait, une fois passé le délai de quinze jours, notifier un refus de prise en charge pour la durée du traitement restant à courir, elle sollicite la mise en oeuvre, aux frais de la Caisse RSI Pays de la Loire, d'une expertise médicale technique sur la question de l'observance du patient, c'est à dire sur le point de savoir si son état répondait aux conditions posées par la L. P. P. R pour la mise en place d'un traitement contre les apnées du sommeil.
MOTIFS DE LA DÉCISION :
Attendu, M. David X... ayant accusé réception des convocations qui lui ont été adressées en vue des audiences des 21 mars et 17 septembre 2013, qu'il sera statué par arrêt réputé contradictoire ;
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Attendu qu'aux termes de l'article R. 165-23 du code de la sécurité sociale, " L'arrêté d'inscription peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l'article L. 165-1 à une entente préalable de l'organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil. L'accord de l'organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable. " ;
Attendu qu'en l'espèce, la Caisse RSI Pays de la Loire a reçu la demande d'entente préalable le 30 novembre 2010 ; qu'elle n'y a pas répondu dans les quinze jours de cette date ;
Que, pour dire que la Caisse RSI Pays de la Loire devait prendre en charge le traitement de M. David X... pour toute la durée prescrite par le Dr Dr Aljijakli Y..., les premiers juges ont considéré que, si le service médical de la caisse peut intervenir pour donner un avis sur les suites du traitement, il ne peut pas, en cours de traitement, remettre en cause un accord implicite acquis pour toute la durée du traitement initial, le refus ne pouvant intervenir que pour les renouvellements du traitement ;
Mais attendu que si, faute de réponse de la caisse dans le délai de quinze jours suivant la réception de la demande d'entente préalable, son assentiment est réputé acquis, le contrôle médical peut toujours intervenir pour donner à la caisse un avis sur la prise en charge de la suite du traitement ou la poursuite des actes ; que, cet avis s'imposant à la caisse pour les actes non encore exécutés à la date de notification du refus de prise en charge, le remboursement se limite aux actes effectués avant cette date ;
Attendu qu'il n'est pas contesté en l'espèce que, comme cela ressort de la décision notifiée le 7 janvier 2011 et de la décision de la commission de recours amiable, la Caisse RSI Pays de la Loire a pris sa décision du 7 janvier 2011 sur l'avis de son médecin conseil ; que, cet avis s'imposant à elle, c'est à juste titre qu'elle a refusé de prendre en charge les actes effectués à compter du 7 janvier 2011 ; que le moyen tiré de la portée de l'absence de réponse donnée à la demande d'entente préalable dans les quinze de sa réception par la caisse est donc mal fondé, et que c'est à tort que les premiers juges ont déduit de cette absence de réponse que la Caisse RSI Pays de la Loire devait prendre en charge le traitement de M. David X... pour toute la durée prescrite ;
Attendu que la question de l'observance du patient, c'est à dire la question de savoir si les conditions posées par la L. P. P. R pour la mise en place d'un traitement contre les apnées du sommeil, tel que prescrit le 8 novembre 2010, étaient ou non remplies, constitue une difficulté d'ordre médical sur laquelle la cour ne peut statuer qu'après mise en oeuvre, dans les conditions des articles R. 141-1 à R. 141-8 du code de la sécurité sociale, de l'expertise médicale technique prévue par l'article L. 141-1 du même code ; qu'avant dire droit sur la demande de prise en charge litigieuse, il convient d'ordonner une telle expertise ;
Attendu qu'en application de l'article R. 141-7 du code de la sécurité sociale, les frais de l'expertise seront avancés par la Caisse RSI Pays de la Loire ;
PAR CES MOTIFS :
La cour statuant publiquement, par arrêt réputé contradictoire,
Avant dire droit sur la demande de prise en charge par la Caisse RSI Pays de la Loire du traitement des apnées du sommeil ou traitement par oxygénothérapie F9 prodigué à M. David X... pour la période litigieuse du 7 janvier au 22 février 2011, ordonne la mise en oeuvre, à la diligence de la Caisse RSI Pays de la Loire de l'expertise médicale technique prévue par l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale selon la procédure énoncée aux articles R. 141-1 à R. 141-8 du même code ;
Dit que l'expert sera désigné conformément aux dispositions de l'article R 141- 1alinéa 1er du Code de la Sécurité Sociale ;
Dit qu'il aura pour mission de :
- convoquer les parties et les entendre en leurs observations ;- procéder à l'examen de M. David X... et se faire remettre tous documents, notamment médicaux, utiles à l'accomplissement de sa mission ;
- déterminer, en motivant son point de vue, si les conditions de prise en charge du traitement contre les apnées du sommeil prescrit à M. David X... le 8 novembre 2010, telles que définies par la Liste des produits et des prestations remboursables (L. P. P. R), étaient ou non remplies concernant ce patient ;
Dit que les honoraires dus à l'expert seront réglés par la Caisse RSI Pays de la Loire d'après le tarif fixé par l'arrêté mentionné à l'article R. 141-7 du code de la sécurité sociale ;
Renvoie la cause et les parties à l'audience du 11 mars 2014 à 14 heures, le présent arrêt valant convocation à ladite audience.
LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,
Sylvie LE GALLCatherine LECAPLAIN-MOREL
