France, Cour d'appel d'Amiens, 2eme protection sociale, 27 juin 2023, 22/00497

ARRET

N° 639

S.A.R.L. [3]

[2]

COUR D'APPEL D'AMIENS

2EME PROTECTION SOCIALE

ARRET DU 27 JUIN 2023

*************************************************************

N° RG 22/00497 - N° Portalis DBV4-V-B7G-IKYS - N° registre 1ère instance : 20/00042

JUGEMENT DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE ARRAS EN DATE DU 05 janvier 2022

PARTIES EN CAUSE :

APPELANTE

S.A.R.L. [3] agissant poursuites et diligences de son représentant légal pour ce domicilié en cette qualité audit siège

[Adresse 6]

Représenté par M. [P] [E] dûment mandaté

ET :

INTIMEE

[2] agissant poursuites et diligences de son représentant légal pour ce domicilié en cette qualité audit siège

[Adresse 1]

Représentée par Mme [U] dûment mandatée

DEBATS :

A l'audience publique du 13 Mars 2023 devant M. Renaud DELOFFRE, Président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 27 Juin 2023.

GREFFIER LORS DES DEBATS :

Mme Audrey VANHUSE

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :

M. Renaud DELOFFRE en a rendu compte à la Cour composée en outre de:

Mme Elisabeth WABLE, Président,

Mme Graziella HAUDUIN, Président,

et Monsieur Renaud DELOFFRE, Conseiller,

qui en ont délibéré conformément à la loi.

PRONONCE :

Le 27 Juin 2023, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Mme Elisabeth WABLE, Président a signé la minute avec Mme Blanche THARAUD, Greffier.

* *

DECISION

Un traitement par oxygénothérapie à long terme à poste fixe « OLT 1.00 » (code LPP 1136581) a été prescrit le 16 novembre 2017 à Mme [R] [N] [Y], puis prolongé le 16 février 2018. Une demande d'entente préalable a été adressée à la [2].

Par décision notifiée le 17 avril 2018, la caisse [2] a opposé un refus de prise en charge de ce traitement OLT 1.00 du 16 février 2018 au 14 février 2019 au motif « absence d'entente préalable initiale ».

Contestant ce refus, la société [3] a saisi la commission de recours amiable en lui adressant une copie de la demande d'entente préalable initiale.

Par une nouvelle décision notifiée le 2 juillet 2019, la caisse [2] a réitéré un refus de prise en charge pour le traitement de Mme [N] du 16 février 2018 au 14 février 2019 au motif « OLT1 du 160218 au 140219 : gaz du sang en air ambiant normal et durée du traitement inférieur à 15h/jour = non conforme LPPR ».

Le 5 novembre 2019, la commission de recours amiable de l'organisme a rejeté la demande de la société [3] laquelle a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Arras.

Par jugement du 5 janvier 2022, le pôle social du tribunal judiciaire d'Arras a :

- débouté la société [3] de l'ensemble de ses demandes ;

- débouté la caisse de [2] de sa demande au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ;

- condamne la société [3] aux dépens.

Quant à l'expertise, le tribunal a retenu que les conclusions de l'expert étaient claires et sans ambiguïté et, après avoir observé que la société ne sollicitait pas de nouvelle demande d'expertise, considéré que les conclusions de l'expert s'imposaient aux parties comme à la juridiction.

Quant à l'accord tacite, le tribunal, après avoir rappelé que la charge de la preuve pesait sur la société, a retenu qu'elle ne démontrait pas que le refus du 17 avril 2018 avait été transmis plus de 15 jours après l'envoi de la demande d'entente préalable.

La société a relevé appel de cette décision par courrier recommandé du 2 février 2022.

Par conclusions visées au greffe le 25 avril 2022, soutenues oralement à l'audience, la société [3] demande à la cour de :

- déclarer son recours recevable ;

- prendre acte de l'accord tacite de la caisse [2], cette dernière n'ayant pas répondu dans le délai de 15 jours qui lui était imparti ;

- ordonner le maintien du droit de prise en charge du traitement (prolongation OLT 1.00 oxygénothérapie à long terme en poste fixe, code LPP 1136581) de Mme [N] [Y] [R], pour la période du 16 février 2018 au 15 février 2019 inclus ;

- infirmer les décisions de refus de prise en charge de la caisse [2] et de sa commission de recours amiable en date des 17 avril 2018 et 26 septembre 2019 ;

- réformer le jugement entrepris par le tribunal judiciaire d'Arras en date du 5 janvier 2022 ;

- assortir la décision à intervenir de l'exécution provisoire ;

- débouter la caisse [2] de l'ensemble de ses demandes.

La société fait valoir qu'elle n'a fait que répondre à la demande d'un prescripteur d'appareillage médical en exécutant une prescription et que la justification médicale du traitement a été certifiée par le médecin prescripteur au regard du cas particulier de la patiente, et que le traitement lui est bénéfique.

Elle indique que le médecin expert s'est focalisé sur le bilan au regard de la liste des produits et prestations remboursables (ci-après LPPR) sans prendre en compte le cas particulier de Mme [N] qui justifiait la prise en charge de son traitement même en dehors des conditions d'attribution prévues.

Elle expose avoir bénéficié de l'accord tacite de la caisse en ce qu'elle a réceptionné la demande d'entente préalable le 19 mars 2018 et dit l'avoir retournée le jour même à la [2], qui n'aura notifié son refus que le 17 avril 2018 et donc au-delà du délai de 15 jours imparti à l'organisme.

Enfin, la société se prévaut de ce que le refus de la caisse adressé le 17 avril 2018 au motif de l'absence d'entente préalable initiale ne pouvait justifier le refus automatique de sa demande d'entente préalable concernant la prolongation du traitement en raison de l'indépendance de ces demandes ; elle en conclut que la décision de la caisse est dépourvue de base légale.

Par conclusions visées au greffe le 18 juillet 2022, soutenues oralement à l'audience, la caisse de [2] demande à la cour de :

- la recevoir en ses conclusions

- confirmer l'entérinement du rapport rendu par le docteur [L] [S] le 15 juillet 2021 ;

- constater qu'en application de la LPPR en vigueur, l'expert conclut que l'état de santé de la patiente ne lui permet pas de bénéficier d'une prise en charge de son traitement par oxygénothérapie par la caisse ;

- constater, ce faisant, que c'est à bon droit qu'elle a refusé de prendre en charge le traitement par oxygénothérapie dispensé à Mme [N] [R] ;

- confirmer, dès lors, le jugement dont appel ;

- condamner la société [3], succombant à l'instance, au paiement de la somme de 1 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ; outre les dépens, en ce compris les frais d'expertise médicale ;

- débouter la société [3] de l'ensemble de ses demandes, fins et conclusions.

La [2] expose que l'état de santé de Mme [N] ne permet pas de prise en charge par l'organisme du traitement fourni par la société selon les conclusions de l'expert désigné dans la procédure et au regard des conditions fixées par la LPPR.

Sur les bienfaits du traitement, la caisse indique que ce critère ne fait pas partie des éléments pris en compte en vue de la prise en charge et que seul l'état de santé de la patiente au regard de la LPPR peut justifier une prise en charge.

Sur l'existence d'un cas particulier justifiant ce traitement, elle expose qu'aucune mention de l'existence d'un cas particulier ne figure sur la demande d'entente préalable litigieuse.

Elle fait valoir que la société [3] n'apporte aucune preuve au soutien de sa demande fondée sur l'accord tacite de la caisse et indique avoir reçu la demande d'entente préalable le 6 avril 2018 de sorte qu'en notifiant sa décision le 17 avril 2018, le délai légal de 15 jours a bien été respecté.

Enfin, la caisse indique avoir opposé un premier refus de prise en charge en l'absence de communication de la demande d'entente préalable initiale relative à la prescription du 16 novembre 2017 puis, après transmission par la société de cette demande d'entente préalable initiale dans le cadre de la saisine de la commission de recours amiable, un second refus d'ordre médical. Elle précise avoir traité indépendamment la demande d'entente du 16 février 2018 et celle du 16 novembre 2017.

Par courrier électronique adressé aux parties en date du 26 mai 2023 , le Magistrat chargé de l'instruction de la cause leur a indiqué qu'il relevait d'office les éléments suivants :

1° la NGAP et la LPPR sont d'application stricte ( s'agissant de la NGAP : Civ. 2ème, 15 fév. 2018, p. n° 17-10.269 ; Civ. 2ème, 4 mai 2004, Bull. II n°204 ; Civ. 2ème, 11 juill. 2013 p, n 12-22119 ; Civ. 2ème, 2 mars 2004, p. n 02-30.876 ; Civ. 2ème, 18 nov. 2003, p. n° 02-31.189 ; Soc. 11 avr. 2002, p. n° 00-19.203 ; Soc., 9 juillet 1998, p. n° 96-21.095 ; Soc., 23 mai 1997, p. n° 95-12.995 ; Soc. 5 févr. 1998, p. n ° 96-15.620 ; Soc. 11 avr. 1996, p. n 94-10.984 et s'agissant de la LPPR : 2e Civ., 11 juillet 2013, pourvoi n° 12-22.581 - Civ. 2ème, 11 septembre 2008, pourvoi n° 07-15.021, Bull. no 197; Civ. 2ème , 10 novembre 2011, pourvoi n° 10-26.924 ; Civ. 2ème, 17 janvier 2007, n° 06-10.520; Civ 2ème, 25 octobre 2007, n° 06-18.518 ; - Civ. 2ème ,5 avril 2012, n° 11-12.498 ) et d'une manière générale le droit de la sécurité sociale constitue un ensemble de dispositions d'ordre public ne pouvant être modifié ou aménagé par la volonté des parties ou de l'une d'entre elles ( en ce sens, par exemple, 2e Civ., 4 avril 2019, pourvoi n° 18-15.886 dont il résulte que la CNAM n'a pu aménager par une « lettre réseau » les modalités de notifications à l'employeur ) ce dont il résulte que le juge n'est aucunement tenu par les termes du litige lorsqu'ils sont contraires à des dispositions d'ordre public qu'il lui appartient de relever d'office.

2° S'agissant de la prescription litigieuse, il convient de rappeler que le I-1.2 de la liste des produits et prestations remboursables prévoit ce qui suit :

Conditions d'attribution propres à l'oxygénothérapie de longue durée quotidienne Rappel : les qualités des prescripteurs, modalités de l'accord préalable, durée de prescription, suivi de l'observance et critères de choix de la source mobile de l'oxygénothérapie de longue durée quotidienne sont définis au point I-1.1. I-1.2.1. Définition L'oxygénothérapie de longue durée quotidienne consiste en une administration quotidienne d'oxygène pendant une durée supérieure ou égale à 15 heures. Afin de faciliter la mobilité et de respecter la durée d'administration quotidienne, le patient peut bénéficier d'une source mobile d'oxygène pour poursuivre son traitement lors de la déambulation (y compris en fauteuil roulant), notamment hors du domicile. I-1.2.2. Indications L'oxygénothérapie de longue durée quotidienne est indiquée chez les patients atteints d'insuffisance respiratoire chronique: En cas de broncho-pneumopathie chronique obstructive, quand les mesures de gaz du sang artériel en air ambiant ont montré: - soit une pression partielle en oxygène du sang artériel (PaO2) inférieure ou égale à 55 mm de mercure (mm Hg); - soit une pression partielle en oxygène du sang artériel (PaO2) comprise entre 56 et 59 mm Hg, associée à un ou plusieurs éléments suivants: - une polyglobulie (hématocrite supérieur à 55 %); - des signes cliniques de coeur pulmonaire chronique; - une hypertension artérielle pulmonaire (pression artérielle pulmonaire moyenne supérieure ou égale à 20 mm Hg); - une désaturation artérielle nocturne non apnéique quel que soit le niveau de la pression partielle en dioxyde de carbone du sang artériel (PaCO2). - ou en dehors de la broncho-pneumopathie chronique obstructive, quand les mesures de gaz du sang artériel en air ambiant ont montré une pression partielle en oxygène du sang artériel (PaO2) inférieure à 60 mm Hg. L'oxygène est administré seul ou associé à une ventilation assistée.

3° Il ne résulte aucunement de ce texte que les caisses puissent déroger aux conditions qu'il prévoit et qu'elles puissent autoriser la prise en charge dans des cas particuliers prévus par elles.

4° La société [3] ne conteste pas que les conditions d'attribution du forfait ne sont pas remplies mais qu'elle indique se prévaloir d'un cas particulier justifiant la prise en charge du traitement malgré le non-respect des conditions d'attribution tandis que la caisse indique quant à elle que la question n'est pas de savoir si un cas particulier peut ou doit autoriser la prise en charge par la caisse du traitement fourni et que ce point n'est pas débattu.

5° Malgré l'accord des parties pour considérer qu'il est possible de déroger aux prévisions de la LPPR portant sur la prise en charge par les caisses des prestations litigieuses, il convient de relever d'office qu'il n'est prévu par le texte aucune dérogation possible aux conditions de prise en charge qu'il prévoit notamment dans le cas où l'assuré présenterait un problème de santé particulier non envisagé par le texte.

6° il convient en conséquence de relever d'office, contrairement aux termes du litige, qu'il n'est aucunement possible à la caisse de déroger aux prévisions de la LPPR s'agissant des prestations litigieuses et qu'il convient uniquement de vérifier si ces prévisions sont satisfaites et non de vérifier si l'assuré se trouverait dans un cas particulier, non prévu par le texte, qui justifierait la prise en charge.

Le magistrat chargé de l'instruction a indiqué que les parties éaient autorisées à faire parvenir leurs observations à la Cour sur les points 1° à 6° sous trois semaines, sans réponse à la note adverse.

Par courrier électronique reçu par le greffe le 31 mai 2023, la [2] a indiqué s'en rapporter à justice sur les éléments relevés d'office par le Magistrat chargé de l'instruction de l'affaire.

Par courrier électronique reçu par le greffe le 15 juin 2023, la société [3] indique pour l'essentiel ce qui suit à la Cour :

' SUR LE POINT N°5

Il convient de rappeler que la demande de prise en charge du traitement de Madame [N] [Y] [R] à savoir une prescription Prolongation OLT 1.00 Oxygénothérapie à long terme en poste fixe, code LPP 1136581 pour être régulière et complète doit être conforme à la Liste des Produits et Prestations Remboursables (LPPR), et prendre en considération les cas particuliers lorsque les conditions d'attribution ne sont pas remplies.

En ce sens, une demande d'entente préalable a été émise par le docteur [Z] [M] concernant la prise en charge du traitement suscité. En effet, nous rappelons que la demande d'entente préalable prévoit dans sa notice explicative l'existence de cas particuliers de prise en charge alors que les conditions d'attribution ne seraient pas remplies et ce, par l'indication des « motifs cliniques ou paracliniques motivant les prescriptions lorsque les éléments fonctionnels ou biologiques sont normaux ou peu perturbés » (cf. pièce n°18).

Ainsi, il convient également de rappeler qu'il est de jurisprudence constante que le prestataire que nous sommes doit se conformer à la prescription du médecin. Nous n'avons donc pas d'autre choix que de fournir le matériel afférent dans l'intérêt et le bien-être du patient. En effet, la société [3] ne fait qu'exécuter l'ordre du médecin.

En ce sens, le cas particulier entre dans les conditions de la LPPR, puisqu'il est directement prévu au verso de la demande d'entente préalable lorsque les conditions d'attribution ne seraient pas remplies. Ainsi, cela démontre expressément que malgré l'absence de conditions d'attribution prévue par la réglementation en vigueur, une prise en charge du traitement suivant : Prolongation OLT 1.00, oxygénothérapie à long terme en poste fixe, code LPP 1136581, ne peut se voir être systématiquement refusée du simple fait que le traitement prescrit en présence d'un cas particulier n'entre pas dans les conditions prévues par la LPPR. Aucune dérogation n'est donc réalisée puisque les demandes d'ententes préalables prévoient qu'une prise en charge est possible malgré l'absence des conditions de prise en charge.

Enfin, les cas particuliers de prise en charge sont expressément reconnues par la jurisprudence (TASS des

HAUTS DE SEINE ' 01/04/2014 ; TASS du VAL D'OISE ' 17/12/2014 ' 26/02/2015 ; TASS des ALPES DE HAUTE PROVENCE ' 16/09/2015 ; TASS du CANTAL ' 09/02/2016 ; TASS de l'HERAULT ' 29/03/2016 ; TASS du VAR ' 19/09/2016 ; TASS des BOUCHES DU RHONE ' 07/03/2017) et notamment la jurisprudence suivante : TASS des Hauts de Seine, du Val d'Oise, des Alpes de Haute Provence et du Var en date des 01/04/2014*, 17/12/2014,16/09/2015, et 19/09/2016 :

« ainsi que le fait valoir la demanderesse, il est prévu des cas particuliers de prise en charge alors que les conditions d'attribution ne seraient pas remplies (') en l'espèce, la demande d'entente préalable en date du 6 juillet 2012, objet du refus de la Caisse [4], vient modifier la demande d'entente préalable du 16 décembre 2011 accordée pour un an le 15 mars 2012 par la Caisse, le médecin mentionnant sur le volet n°1 dans la partie destinée au cas particuliers une amélioration clinique et l'arrêt de la ventilation objet du forfait 6 préalablement accordé. Il ressort en outre du certificat médical établi par ce médecin le 21 décembre 2012 la nécessité d'une adaptation du traitement aux motifs qu'après une hospitalisation d'urgence pour une poussée cardiaque, le traitement a été réadapté et le patient s'est amélioré permettant le sevrage de sa ventilation dans un premier temps et de son oxygénothérapie dans un deuxième temps en décembre 2012. » ;

« (') en l'espèce, le Docteur X, le médecin prescripteur, a attesté que l'état de santé de Madame X ne permettait pas la réalisation des gaz du sang artériel. Une condition qui ne pouvait donc médicalement être faite. Puisque selon son médecin, des gaz du sang dans les artères auraient été préjudiciables pour la patiente âgée de 92 ans. Le médecin Conseil ne remet pas en cause la nécessité du traitement et ne se prononce pas sur l'impossibilité ou non d'effectuer des gaz du sang sur Madame X compte tenu de son état de santé. Le médecin Conseil se limite à faire état de l'absence d'examen des gaz du sang. Par conséquent, le Régime Social des Indépendants aurait donc dû tenir compte de cette particularité d'ordre médicale et rembourser les soins d'oxygénothérapie » ;

« La caisse RSI s'appuie sur les dispositions légales ci-dessus mentionnées pour expliquer que la prise en charge du traitement est subordonnée à une gazométrie préalable. Cependant, le texte précédent dit seulement que l'oxygénothérapie à long terme est indiquée dans certains cas avérés par des mesures de gaz dans le sang. Le texte ne dit pas clairement que la prise en charge est subordonnée à ces mesures. Ainsi, l'absence de gazométrie apparaît indifférente sur le plan de la prise en charge par l'organisme de sécurité sociale. » ;

« Qu'il est établi que le Docteur X a précisé sur la demande d'entente préalable de prolongation du traitement l'impossibilité de réaliser une gazométrie en raison de l'âge avancé de la patiente soit 92 ans ; Que la réalisation d'une gazométrie implique un prélèvement réalisé dans l'artère du poignet avec un risque de blessure pour un patient très âgé ; Que ces éléments objectivent le fait que l'état de santé de la patiente ne permettait pas la réalisation de la gazométrie, sauf à admettre que cette opération devait être réalisée en risquant des atteintes à son intégrité ; Que l'impossibilité de réaliser cette gazométrie n'a pas pour effet de remettre en cause la nécessité du traitement, ce que le RSI ne soutient pas, sa seule motivation résidant dans l'absence de gazométrie »

Dans une affaire similaire au cas d'espèce, le TASS des YVELINES, a, par décision du 24/04/2017 pu juger de la nécessité de prise en charge d'un traitement d'oxygénothérapie associé, prescrit essentiellement la nuit, pour le cas particulier d'hypoxémie nocturne et cela en dehors de toute insuffisance respiratoire (cf. pièce n°19) :

« En l'espèce sur la demande d'entente préalable du 30 avril 2014 (...) le médecin a motivé sa prescription sur le volet 1 dans la partie destinée aux cas particuliers (...). Le certificat médical établi par ce médecin précise la nécessité du traitement d'oxygénothérapie associé à la PPC pour le cas particulier de Monsieur X en raison d'une persistance d'une hypoventilation nocturne importante. Que ce même médecin précise (...) qu'il a appareillé Monsieur X pour un SAS particulièrement sévère, que le contrôle de ce SAS sous PPC et sous air confirme la persistance d'une hypoxémie nocturne importante pour laquelle il a prescrit une oxygénothérapie nocturne associés à la PPC, cela en dehors de toute insuffisance respiratoire qui est néanmoins tout à fait justifiée et recommandée par toutes les sociétés savantes qui prennent en charge les syndromes d'apnées du sommeil. Compte tenu de ces éléments, le Docteur Y a prescrit à Monsieur X un traitement d'oxygénothérapie de 15 heures par jour essentiellement la nuit. (...)

En conséquence, il apparaît que le refus de prise en charge du RSI n'est pas fondé et il convient de faire droit au recours de la société [3]. »

Récemment, en date du 10/09/2020, le Tribunal Judiciaire de TOULON a confirmé une nouvelle fois le cas particulier : « En l'espèce, la société verse aux débats "l'attestation OLT 1.00" du Docteur Y, lequel indique que Madame X nécessite une oxygénothérapie à long terme quotidiennement en indiquant dans la rubrique "cas particulier" : "désaturation sous O2 au moindre effort". Force est de constater que la société produit des éléments qui aurait permis à la Caisse de considérer la situation de Madame X comme un cas particulier. Ainsi, c'est par une mauvaise appréciation des dispositions rappelées ci-dessus et des éléments versés que la CPAM du [Localité 5] a rejeté la prise en charge du traitement de Madame X. » (cf. pièce n°20).

Par ailleurs, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de la Gironde, par décision n° 273/2011 du 05/09/2011 (cf. pièce n°21) a indiqué que si « le médecin prescripteur, pneumologue, certifie le 03 MARS 2010 que Monsieur X est porteur d'un syndrome d'apnée du sommeil nécessitant un traitement par ventilation au masque nasal. C'est dès lors à bon droit, que la société prétend que la demande de prise en charge de ce traitement pour la période du

28 AVRIL 2010 au 28 AVRIL 2011, est médicalement justifiée, de sorte qu'il convient de faire droit à la demande ».

Enfin, le Tribunal Judiciaire de Carcassonne dans sa décision du 30/05/2023, a très récemment reconnue l'existence d'un cas particulier, en affirmant qu'« En l'espèce, le docteur Y a coché la case « autre » au titre de l'étiologie de l'insuffisance respiratoire, précisant : « Néoplasie pulmonaire bilatérale ». Dans un document dénommé « attestation OLT 1.00 » du 16 mars 2022, il a attesté que Monsieur X nécessitait « une oxygénothérapie à long terme quotidiennement ($gt; 15 heures/jour ). En effet, ce patient est atteint d'insuffisance respiratoire chronique grave, notamment : ['] cas particulier : selon mention indiquée au verso de la demande d'entente préalable cerfa n°629 ' 01/02 (indiquer les motifs cliniques ou paracliniques motivant les prescriptions lorsque les éléments fonctionnels ou biologiques sont normaux ou peu perturbés) : Prise en charge [illisible] d'une néoplastie pulmonaire bilatérale ». Ainsi, le médecin prescripteur a bien visé expressément un cas particulier dans sa demande d'entente préalable. Or, pour répondre sur ce point, la caisse produit l'avis de son médecin conseil, rendu le 28 juin 2022, selon lequel : « il n'y a pas d'éléments médicaux nouveaux. Le patient présent apparemment un cas clinique particulier mais le forfait demandé répond à des critères d'attribution définis. Il n'y a pas de nouveaux éléments sur ce point. ». En l'occurrence, le fait que les critères d'attribution définis par la LPP ne sont pas remplis est un fait constant et non contesté, de sorte que la caisse ne peut se borner à énoncer cette réalité sans prendre en compte l'existence d'un cas particulier. Cette nécessité de prise en compte du cas particulier est d'autant plus nécessaire en l'espèce, puisque le médecin conseil ne rejette pas l'hypothèse d'un tel cas, et énonce « Le patient présente apparemment un cas clinique particulier ». De même, la caisse ne soulève pas l'existence de cette pathologie particulière, dont le patient est décédé le mois suivant, ne serait pas caractérisée, faute d'élément probant. Ainsi, il appartenait au service médical de la caisse d'instruire ce cas particulier de manière spécifique et de rendre une décision motivée au regard de celui-ci. En l'espèce, il ne peut être constaté que la caisse a rejeté la demande d'entente préalable sans examen suffisant du cas particulier visé par le médecin prescripteur, étant observé que le décès de Monsieur X est survenu en mai 2022, soit dans le moi qui a suivi la période objet du litige, permet de confirmer que la prescription d'une oxygénothérapie n'était pas en l'espèce un élément de confort injustifié. Par conséquent, et sans besoin d'une expertise médicale, s'agissant de l'examen de la procédure mise en 'uvre par la caisse, la décision de la CPR et la décision implicite de la commission de recours amiable seront infirmées et il sera ordonné la prise en charge par la caisse du traitement (') ».

En l'espèce, le médecin prescripteur avait déjà indiqué sur la demande d'entente préalable initiale du 16/11/2017, que Madame [N] [Y] [R] est un cas particulier du fait d'une « cardiopathie ». De plus, le médecin prescripteur a fait état d'une « hypoxémie nocturne » (cf. pièce n°1).

De plus, un tel cas particulier a été, encore une fois, certifié par le médecin prescripteur affirmant que la patiente nécessite une oxygénothérapie à long terme quotidiennement du fait d'une « cardiopathie, hypoxie sévère nocturne (') » (cf. pièce n°24).

Enfin, le cas particulier de la patiente a été démontré par une correspondance médicale du Docteur [Z] en date du 27/07/2018, analysant d'une part les résultats de gazométrie en air ambiant, et attestant d'autre part que la patiente est victime d'hypoxémie nocturne sévère nécessitant une oxygénation à 1 L par nuit, ainsi que par un examen polysomnographique en date du 24/10/2017, concluant à une « hypoxémie significative sans SAS » (cf. pièce n°22).

Par conséquent, aucune dérogation de la réglementation en vigueur n'est réalisée puisque les demandes d'ententes préalables prévoient qu'une prise en charge est possible malgré l'absence des conditions prévues par la LPPR, et ce, grâce à la présence d'un cas particulier tel que prévue dans la notice explicative des demandes d'ententes préalables. De surcroît, il est avéré que la LPPR ne dit pas expressément que la prise en charge de l'oxygénothérapie à long terme soit exclusivement conditionnée à la réunion de conditions. La prise en charge ne se bornant pas seulement aux conditions de la réglementation en vigueur, il apparaît qu'un refus de prise en charge ne peut intervenir pour cette raison uniquement. Ainsi, l'ensemble des éléments produits ci-dessus sont de nature à justifier le cas particulier de la patiente dont le médecin prescripteur a largement fait état et dont le service médical de la caisse aurait dû tenir compte.

' SUR LE POINT N°6

Il apparaît que la caisse [2] n'a pas tenu compte du cas particulier de la patiente malgré que le médecin prescripteur ait démontré le cas particulier avec les éléments suscités.

Ainsi, il ne convient pas uniquement de vérifier si les conditions de la réglementation en vigueur sont respectées, mais il convient également de prendre en considération les cas particuliers tel que prévu au verso des demandes d'entente préalable et donc, d'analyser ces cas particuliers lorsque les conditions d'attribution ne sont pas remplies et ce, par l'indication des « motifs cliniques ou paracliniques motivant les prescriptions lorsque les éléments fonctionnels ou biologiques sont normaux ou peu perturbés ».

De plus, le prestataire que nous sommes doit se conformer à la prescription du médecin. Ce point a d'autant plus été reconnu par la jurisprudence. Ainsi, nous n'avons pas d'autre choix que de fournir le matériel afférent dans l'intérêt et le bien-être du patient. En effet, la société [3] ne remet pas en cause la pertinence du traitement prescrit pour le patient.

En l'espèce, la société [3] a délivré l'appareil au vu de la prescription médicale établie par le Docteur [Z], lequel certifiait expressément que la patiente souffrait de « cardiopathie » et d'une « hypoxémie nocturne ».

La prescription ayant été renouvelée après vérification par le médecin prescripteur de l'efficacité du traitement, la société [3] n'avait d'autre choix que de poursuivre la délivrance du traitement.

Au vu de ce qui est précédemment exposé, la société [3] réitère sa demande et sollicite de votre Tribunal qu'il ordonne la prise en charge du traitement de Madame [N] [Y] [R], sur la période du 16/02/2018 au 15/02/2019, dans la mesure où elle ne fait que répondre à la demande d'un prescripteur d'appareillage médical en exécutant une prescription, et où la justification médicale du traitement a été certifiée par le médecin prescripteur au regard du cas particulier de la patiente, cas prévu au verso des demandes d'ententes préalable lorsque les conditions de prises en charge de la LPPR ne sont pas réunis.

A titre indicatif, la partie adverse nous lit en copie.

MOTIFS DE L'ARRET.

Attendu qu'à l'appui de sa demande de prise en charge de la prolongation du traitement litigieux pour la période du 16 février 2018 au 15 février 2019 inclus la société [3] fait valoir des moyens de forme tirés de l'existence d'un accord tacite de la caisse et de l'absence de base légale de la décision contestée puis elle fait valoir une contestation de fond du refus de prise en charge qui lui a été opposé.

Qu'en ce qui concerne la revendication par la société d'un accord tacite de la caisse, il convient à titre liminaire de relever que la demande de la société [3] en reconnaissance d'un accord tacite de la caisse porte sur la demande d'entente préalable au titre de la prolongation du traitement suite à la prescription du 16 février 2018.

Attendu qu'en application de l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale, « le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu'en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L. 162-17 et des prestations et services d'adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d'une commission de la Haut Autorité de santé mentionnée à l'article L. 161-37. L'inscription est effectuée soit par la description générique de tout ou partie du produit concerné, soit sous forme de marque ou de nom commercial. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect de spécifications techniques, d'indications thérapeutiques ou diagnostiques et de conditions particulières de prescription et d'utilisation ['] ».

Attendu que l'article R. 165-23 du même code précise que l'arrêté d'inscription peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l'article L. 165-1 à une entente préalable de l'organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil. L'accord de l'organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable ».

Attendu qu'aucune prise en charge ne peut être imposée à l'organisme d'assurance maladie lorsque les formalités de l'entente préalable n'ont pas été accomplies, soit par l'assuré, soit par le professionnel de santé qui fait bénéficier ce dernier de la dispense d'avance des frais. Il appartient à l'assuré ou au praticien d'établir qu'il a accompli les formalités de l'entente préalable.

Attendu qu'en l'espèce, la société soutient avoir adressé la demande d'entente préalable à la caisse dès le 19 mars 2018, date à laquelle elle indique elle-même l'avoir réceptionnée.

Attendu toutefois que la valeur probatoire d'une capture d'écran doit être considérée avec la plus grande circonspection.

Qu'en l'espèce, la capture d'écran produite aux débats apparaît dépourvue de valeur probante suffisante, s'agissant d'un système informatique logiciel interne à une entreprise et dont les modalités de fonctionnement, dont la saisine et l'édition des informations y figurant, sont inconnues de la cour.

Que la Cour entend considérer qu'en produisant la capture d'écran de son logiciel de suivi des dossiers, la société ne démontre ni avoir réceptionné la demande d'entente préalable le 19 mars 2018 ni l'avoir transmise à la caisse à cette même date.

Attendu que la caisse produit ladite demande d'entente préalable portant un tampon du 6 avril 2018 et a transmis sa décision de refus de prise en charge le 17 avril 2018, soit dans le délai de quinze jours prévu par l'article R. 165-23 du code de la sécurité sociale.

Que la charge de la preuve de l'accord tacite pèse sur la société, qui échoue dans le présent litige à le démontrer.

Qu'il convient donc de confirmer le jugement en ses dispositions déboutant la société de sa demande de ce chef.

Attendu ensuite que dans ses développements sur l'indépendance des demandes d'entente préalable la société [3] fait valoir que la décision de la caisse du 17 avril 2018 et celle de la CRA rejetant son recours contre cette décision seraient dépourvues de base légale dans la mesure où cette décision est fondée sur l'absence d'entente préalable initiale alors que le rejet d'une demande d'entente préalable pour la prise en charge de la période initiale ne peut fonder le rejet d'une nouvelle demande s'agissant d'une période postérieure.

Attendu que la liste des produits et prestations remboursables (LPPR) prévoit, au titre 1 sous-section 2 paragraphe 1 oxygénothérapie, que cette assistance respiratoire est soumise à entente préalable : « la prise en charge est assurée après accord préalable demandé et renseigné par le médecin prescripteur lors de la première prescription , trois mois plus tard dans le cadre du premier renouvellement et une fois par an lors des renouvellements suivants; la réponse de l'organisme de sécurité sociale doit être adressée dans les délais prévus à l'article R165-23 du code de la sécurité sociale »

Qu'il résulte de ce texte que la prise en charge du renouvellement est subordonné à un accord préalable sollicité lors de la première prescription.

Que c'est donc à très juste titre que, constatant ne pas être en possession d'une demande d'accord préalable au titre de la prescription initiale, la caisse a, par sa décision du 17 avril 2018, refusé la prise en charge de la prolongation .

Que le moyen tiré du défaut de base légale de la décision précitée et de la décision de rejet de la CRA manque donc en droit.

Qu'il sera ajouté que même si ce moyen avait été considéré comme pertinent et les décisions déférées considérées par voie de conséquence comme non fondées, le rejet de la demande de prise en charge n'en serait pas moins fondé par la décision ultérieure de la caisse du 2 juillet 2019 , intervenue à la suite de la transmission à la commission de recours amiable de la demande initiale de prise en charge par la société, laquelle décision du 2 juillet 2019 n'encoure aucunement le reproche de défaut de base légale puisqu'elle rejette le recours pour le motif de fond du caractère injustifié du traitement.

Attendu, sur le fond, qu'il convient en premier lieu de rappeler les textes applicables.

Que le I-1.2 de la liste des produits et prestations remboursables prévoit ce qui suit :

Attendu par ailleurs qu'il convient de rappeler que la NGAP et la LPPR ( étant rappelé que la NGAP -Nomenclature Générale des Actes Professionnels- est un document qui décrit tous les actes réalisables par les professionnels de santé et que la LPP -Liste des Produits et Prestations- est une annexe à la NGAP qui regroupe les équipements, dispositifs médicaux, etc., remboursables par l'Assurance Maladie ) sont d'application stricte ( s'agissant de la NGAP : Civ. 2ème, 15 fév. 2018, p. n° 17-10.269 ; Civ. 2ème, 4 mai 2004, Bull. II n°204 ; Civ. 2ème, 11 juill. 2013 p, n 12-22119 ; Civ. 2ème, 2 mars 2004, p. n 02-30.876 ; Civ. 2ème, 18 nov. 2003, p. n° 02-31.189 ; Soc. 11 avr. 2002, p. n° 00-19.203 ; Soc., 9 juillet 1998, p. n° 96-21.095 ; Soc., 23 mai 1997, p. n° 95-12.995 ; Soc. 5 févr. 1998, p. n o 96-15.620 ; Soc. 11 avr. 1996, p. n 94-10.984 et d'agissant de la LPPR : 2e Civ., 11 juillet 2013, pourvoi n° 12-22.581 - Civ. 2ème, 11 septembre 2008, pourvoi n° 07-15.021, Bull. no 197; Civ. 2ème , 10 novembre 2011, pourvoi n° 10-26.924 ; Civ. 2ème, 17 janvier 2007, n° 06-10.520; Civ 2ème, 25 octobre 2007, n° 06-18.518 ; - Civ. 2ème ,5 avril 2012, n° 11-12.498 ).

Attendu que le Docteur [S] s'est vu poser par le praticien-conseil de la caisse la question de savoir si en application de la LPPR la [2] devait prendre en charge le forfait 1.00 demandé par le Docteur [Z] à partir du 16 novembre 2017 en l'absence d'hypoxémie documentée inférieure à 60 mmHg et de durée de traitement supérieure à 15 heures par jour et qu'il a répondu « je conclus que le bilan réalisé par le Docteur [Z] ne permet pas de proposer un forfait 1.00 ».

Qu'il résulte clairement du rapport du Docteur [S] qu'il résulte du bilan du Docteur [Z] que la patiente, dont ce dernier fait apparaître que l'auscultation pulmonaire est strictement normale et l'exploration fonctionnelle respiratoire satisfaisante, n'est atteinte d'aucune broncho-pneumopathie chronique obstructive, et que ses mesures de gaz du sang artériel en air ambiant ont montré une pression partielle en oxygène du sang artériel (PaO2) supérieure à 60 mm Hg.

Attendu qu'il résulte de l'article L. 141-2 du code de la sécurité sociale que l'avis technique de l'expert, pris dans les conditions fixées par le décret auquel renvoie l'article L. 141-1, s'impose aux parties sauf au juge à ordonner un complément d'expertise ou, à la demande de l'une d'elles, une nouvelle expertise lorsque cet avis est ambigu ou insuffisamment motivé ou manque de clarté ( en ce sens, parmi de nombreux arrêts 2 Civ 13 mars 2014 n° de pourvoi 13-11.990 également 2 Civ 3 juin 2021 pourvoi n°19-24.880 et 2e Civ., 6 avril 2023, pourvoi n° 21-25.484 mais sans mention de la réserve de l'ambiguïté ou de l'absence de motivation suffisante du rapport).

Attendu que la société [3] ne conteste pas que les conditions d'attribution du forfait ne sont pas remplies mais qu'elle indique se prévaloir d'un cas particulier justifiant la prise en charge du traitement malgré le non-respect des conditions d'attribution, à savoir qu' au vu de la prescription médicale établie par le Docteur [Z], la patiente souffrait de « cardiopathie » et d'une « hypoxémie nocturne ».

Que le magistrat chargé de l'instruction ayant relevé d'office qu'il n'est aucunement possible à la caisse de déroger aux prévisions de la LPPR s'agissant des prestations litigieuses et qu'il convient uniquement de vérifier si ces prévisions sont satisfaites et non de vérifier si l'assuré se trouverait dans un cas particulier, non prévu par le texte, qui justifierait la prise en charge, la société a réitéré son argumentation dans la note en délibéré qu'elle a adressé à la Cour pour répondre à ce moyen relevé d'office et dans laquelle elle indique, résumant cette argumentation :

En ce sens, le cas particulier entre dans les conditions de la LPPR, puisqu'il est directement prévu au verso de la demande d'entente préalable lorsque les conditions d'attribution ne seraient pas remplies. Ainsi, cela démontre expressément que malgré l'absence de conditions d'attribution prévue par la réglementation en vigueur ( souligné par la Cour ) , une prise en charge du traitement suivant : Prolongation OLT 1.00, oxygénothérapie à long terme en poste fixe, code LPP 1136581, ne peut se voir être systématiquement refusée du simple fait que le traitement prescrit en présence d'un cas particulier n'entre pas dans les conditions prévues par la LPPR ( souligné par la Cour). Aucune dérogation n'est donc réalisée puisque les demandes d'ententes préalables prévoient qu'une prise en charge est possible malgré l'absence des conditions de prise en charge.

Que l'argumentation soutenue à l'audience par l'appelante puis réitérée dans sa note en délibéré manque en droit, le droit de la sécurité sociale et plus particulièrement la NGAP et la LPPR étant d'interprétation stricte et les organismes ne pouvant prévoir, notamment dans le formulaire de demande d'entente préalable, de possibilité de dérogation aux conditions de prise en charge prévues par la réglementation en vigueur, en l'occurrence la LPPR.

Que les conclusions de l'expert techniques sont claires et suffisamment motivées et qu'elles ne sont d'ailleurs aucunement contestées par la société [3] qui se contente de soutenir que la patiente ressortirait d'un cas particulier justifiant la prescription du matériel litigieux à savoir que la patiente souffrait de « cardiopathie » et d'une « hypoxémie nocturne ».

Que les conditions prévues par la LPPR n'étant pas remplies, il convient en conséquence de confirmer les dispositions du jugement déféré rejetant la demande de prise en charge des prestations litigieuses.

Que la société [3] succombant en toutes ses prétentions, il convient de confirmer les dispositions du jugement déféré relatives aux dépens et aux prétentions au titre des frais non répétibles et, y ajoutant, de la condamner aux dépens d'appel et de la condamner à régler la somme de 1000 € à la caisse sur le fondement de l'article 700 du Code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La Cour, statuant par arrêt contradictoire rendu en audience publique par sa mise à disposition au greffe,

Confirme le jugement déféré en toutes ses dispositions,

Y ajoutant,

Condamne la SARL [3] à régler à la caisse de [2] la somme de 1000 € sur le fondement de l'article 700 du Code de procédure civile et aux dépens d'appel.

Le Greffier, Le Président,

| France, Cour d'appel d'Amiens, 2eme protection sociale, 27 juin 2023, 22/00497

Synthèse

Origine de la décision