ARRET
N° 471
[A]
C/
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU HAINAUT
COUR D'APPEL D'AMIENS
2EME PROTECTION SOCIALE
ARRET DU 09 MAI 2023
*************************************************************
N° RG 22/00236 et 22/00270
JUGEMENT DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VALENCIENNES EN DATE DU 17 décembre 2021
PARTIES EN CAUSE :
APPELANT
Monsieur [W] [A]
[Adresse 1]
[Localité 3]/FRANCE
Représenté par Me Astrid LENGLIN, avocat au barreau de VALENCIENNES
ET :
INTIMEE
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU HAINAUT agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège
[Adresse 4]
[Localité 2]
Représentée et plaidant par Mme [I] [D] dûment mandatée
DEBATS :
A l'audience publique du 09 Mars 2023 devant Mme Véronique CORNILLE, Président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 09 Mai 2023.
GREFFIER LORS DES DEBATS :
Mme Audrey VANHUSE
COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :
Mme Véronique CORNILLE en a rendu compte à la Cour composée en outre de:
Mme Jocelyne RUBANTEL, Président,
Mme Chantal MANTION, Président,
et Mme Véronique CORNILLE, Conseiller,
qui en ont délibéré conformément à la loi.
PRONONCE :
Le 09 Mai 2023, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Mme Jocelyne RUBANTEL, Président a signé la minute avec Mme Blanche THARAUD, Greffier.
*
* *
DECISION
M. [W] [A], infirmier libéral, a fait l'objet d'un contrôle de facturation de son activité pour la période du 24 octobre 2018 au 27 mars 2019.
Par courrier du 10 octobre 2019, la caisse primaire d'assurance maladie du Hainaut (ci-après la CPAM) lui a notifié un indu d'un montant de 20 109,82 euros, correspondant à des anomalies de facturation.
Par courrier du 17 décembre 2019, M. [A] a formulé des observations, puis par courrier du 19 décembre suivant, il a saisi la commission de recours amiable de la CPAM.
A réception de la contestation et après nouvelle étude du dossier, la CPAM du Hainaut a ramené l'indu à la somme de 18 185,29 euros selon courrier du 23 janvier 2020.
Saisi par M. [A] d'un recours contre la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable, le tribunal judiciaire de Valenciennes (pôle social), par jugement du 17 décembre 2021, a :
- condamné M. [A] à payer à la CPAM du Hainaut la somme de 18 185,29 euros,
- débouté M. [A] de sa demande de délais de paiement,
- débouté les parties de leurs demandes en application de l'article 700 du code de procédure civile,
- dit n'y avoir lieu à exécution provisoire,
- condamné M. [A] aux dépens.
Par déclaration d'appel en date du 18 janvier 2022, M. [A] a interjeté appel du jugement dont la notification lui a été envoyée le 7 janvier 2022. La procédure a été enregistrée sous le numéro RG 22/00236.
M. [A] a effectué une seconde déclaration d'appel le 20 janvier 2022 enregistrée sous le numéro RG 22/00270.
Les parties ont été convoquées à l'audience du 9 mars 2023.
A l'audience, par conclusions visées par la greffe le 9 mars 2023 et soutenues oralement, M. [A] demande à la cour de :
- dire bien appelé, mal jugé,
- infirmer le jugement entrepris,
Statuant à nouveau, à titre principal,
- juger que l'action de la caisse est irrégulière compte tenu du non-respect de l'article D. 315-3 du code de la sécurité sociale et à titre subsidiaire, juger que la procédure est irrégulière compte tenu de l'absence de mise en demeure notifiée à l'intéressée au regard de l'article R. 133-2-9 du code de la sécurité sociale,
- mettre à néant la décision notifiée par la CPAM le 10 octobre 2019 et réceptionnée le 23 octobre suivant valant notification de payer,
- infirmer la décision implicite de rejet rendue par la [5] le 19 avril 2020,
- dire et juger qu'il n'est redevable d'aucun indu ni d'aucune pénalité vis-à-vis de la CPAM du Hainaut,
A titre subsidiaire,
- lui accorder un échelonnement de l'indu sur une durée de 24 mois, soit la somme de 752,02 euros par mois,
En tout état de cause,
- condamner la CPAM du Hainaut au versement d'une somme de 2 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,
- condamner la CPAM aux entiers dépens de l'instance.
Par conclusions visées par la greffe le 9 mars 2023 et soutenues oralement à l'audience, la CPAM du Hainaut demande à la cour de :
- confirmer le jugement en toutes ses dispositions.
Les parties ont également sollicité la jonction des dossiers.
Conformément à l'article 455 du code de procédure civile, il est expressément renvoyé aux écritures des parties pour un plus ample exposé des demandes et des moyens qui les fondent.
Motifs
Sur la jonction
Conformément aux dispositions prévues à l'article 367 du code de procédure civile, le juge peut, à la demande des parties ou d'office, ordonner la jonction de plusieurs instances pendantes devant lui s'il existe entre les litiges un lien tel qu'il soit de l'intérêt d'une bonne justice de les faire instruire ou juger ensemble.
Les affaires référencées sous les numéros RG 22/00236 et RG 22/00270 relevant du même litige, il apparaît nécessaire, au regard d'une bonne administration de la justice, de les joindre sous le premier numéro.
Sur la régularité de la procédure de recouvrement
Sur l'application de l'article D. 315-3 du code de la sécurité sociale
M. [A] reproche au jugement déféré de retenir que la procédure de recouvrement est régulière au motif que l'article D. 315-3 du code de la sécurité sociale dont il se prévaut n'est pas applicable. Il soutient que quelle que soit la procédure que l'organisme met en oeuvre à l'issue de l'analyse de l'activité du professionnel de santé effectuée selon l'article L. 315-1 IV du code précité, la CPAM en application de l'article D. 315-3, aurait dû l'informer des suites qu'elle envisageait de donner aux griefs lui ayant été notifiés par courrier du 23 octobre 2019 dans les délais impartis soit avant le 24 février 2020, et qu'à défaut, elle est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel.
La CPAM oppose que l'article D. 315-3 invoqué n'a pas vocation à s'appliquer ; qu'en effet, l'indu a été notifié au visa du seul article L. 133-4 du code de la sécurité sociale qui est une procédure administrative et qui vise à permettre la récupération de sommes payées à tort par l'assurance maladie du fait de l'inobservation de la nomenclature générale des actes professionnels (NGPA) ; que la procédure d'application de l'article L. 133-4 est décrite aux articles R. 133-9-1 et suivants du code de la sécurité sociale qui ont été respectés.
La répétition de l'indu auprès d'un professionnel de santé qui ne respecte pas les règles de facturation ou de tarification des actes professionnels s'effectue soit à la suite d'un contrôle effectué sur le plan médical par le service du contrôle médical auprès de la CPAM (articles L. 315-1 et suivants, R. 315-1 et suivants, D. 315-1 et suivants du code de la sécurité sociale), soit à la suite d'un contrôle effectué par les agents de contrôle assermentés de la CPAM (articles L. 133-4, R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale).
En l'espèce, la CPAM a, le 23 octobre 2019, remis à M. [A] par un agent enquêteur assermenté, une notification du 10 octobre 2019 de payer un indu d'un montant de 20 109,82 euros au titre d'anomalies de facturations sur la période du 24/10/2018 au 27/03/2019 qui ont été relevées à l'issue d'un contrôle de facturation mené par son agent enquêteur sur le fondement des articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, fondement expressément mentionné dans l'objet de la notification.
Les anomalies observées ne relevant aucunement d'une analyse médicale par le service médical des actes réalisés, les dispositions prévues à l'article D. 315-3 du code de la sécurité sociale n'ont pas vocation à s'appliquer.
Le tribunal indique justement que la jurisprudence dont se prévaut M. [A] (Cass. 2e civ., 19 septembre 2019) est relative à un contrôle de l'activité effectué par le service médical et à une notification effectuée en application de l'article R. 315-1-2.
Le moyen tiré de l'application de l'article D. 315-3 de la sécurité sociale est donc inopérant. Le jugement est confirmé.
Sur l'absence de mise en demeure
M. [A] fait également valoir que la procédure de recouvrement doit être annulée, faute de mise en demeure lui ayant été adressée, alors même qu'il n'avait pas réglé l'indu litigieux à l'expiration du délai de paiement et que la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable était acquise.
La CPAM réplique que M. [A] ayant saisi la commission de recours amiable puis le tribunal, d'une contestation de l'indu, la procédure de recouvrement s'est trouvée suspendue et la mise en demeure n'était pas nécessaire.
Selon l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation, 1° des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1, L. 162-22-6 et L. 162-223-1 ('), l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations (').
L'article R. 133-9-1 du même code dispose : « I. La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel, à l'établissement ou au distributeur par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.
A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article , le directeur de l'organisme compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
(...) ».
Il ressort du dossier que par courrier du 17 décembre 2019 et à la suite de la notification d'indu le 23 octobre 2019, M. [A] a transmis ses observations à l'organisme ; qu'à la suite de cet échange contradictoire, l'indu a été ramené à la somme de 18 185, 29 euros selon courrier du 23 janvier 2020 accompagné comme la notification antérieure d'un CD comprenant le détail des montants revus.
Le 19 décembre 2019, M. [A] a parallèlement contesté la notification d'indu du 10 octobre 2019 remise le 23 octobre suivant devant la commission de recours amiable de la CPAM qui en a accusé réception et lui a indiqué qu'à défaut de décision pour le 19 février 2020, il devait considérer sa demande rejetée et pouvait saisir le tribunal de grande instance dans le délai de deux mois.
M. [A] a saisi le tribunal le 17 avril 2020.
Lorsqu'il est saisi d'un recours contre la décision de la commission de recours amiable formé à la suite de la notification de payer un indu, il appartient au juge du contentieux général de la sécurité sociale de statuer sur le bien-fondé de l'indu, la saisine de la juridiction ayant pour effet d'instaurer un débat sur les dates, causes et montant de l'indu.
L'absence de délivrance de mise en demeure importe peu et ne fait pas obstacle à la demande de condamnation au paiement de l'indu. Elle ne caractérise pas davantage une irrégularité de la procédure de recouvrement, étant observé que l'absence de mise en demeure n'est susceptible d'affecter que la délivrance d'une contrainte, laquelle n'a pas été émise.
Le moyen d'irrégularité de la procédure de recouvrement tiré de l'absence de mise en demeure est donc rejeté.
Le jugement qui a retenu que la procédure de recouvrement était régulière est confirmé.
Sur le fond
En vertu des dispositions de l'article R. 4312-42 du code de la santé publique, l'infirmier applique et respecte la prescription médicale qui sauf urgence est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée. Il demande au prescripteur un complément d'information chaque fois qu'il le juge utile, notamment s'il s'estime insuffisamment éclairé. Si l'infirmier a un doute sur la prescription, il la vérifie auprès de son auteur ou en cas d'impossibilité, auprès d'un autre membre de la profession concernée. En cas d'impossibilité de vérification et de risques manifestes et imminents pour la santé du patient, il adopte, en vertu de ses compétences propres, l'attitude qui permet de préserver au mieux la santé du patient, et ne fait prendre à ce dernier aucun risque injustifié.
La nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) autorise le remboursement des actes effectués par un auxiliaire médical s'il a fait l'objet d'une prescription médicale préalable écrite, qualitative et quantitative. La facturation doit être conforme à la NGAP.
En l'espèce, les indus concernent des anomalies tenant à la prescription ou à une facturation non conforme à la NGAP. La notification d'indu indique ainsi:
- avis défavorable du service médical
- soins à domicile non prescrits
- double facturation
- soins non couverts par une prescription
- facturation pendant une hospitalisation
- mention « à pratiquer par IDE » non indiquée sur la prescription
- paiements multiples
- non-respect des règles de la NGAP
- prescription médicale obsolète
- prescription non recevable
Les points contestés sont les suivants :
Sur l'absence de mention relative aux troubles psychiatriques
La CPAM a notifié des indus estimant que les soins de préparation et de distribution de médicaments qui lui étaient facturés l'étaient au vu d'une prescription ne mentionnant aucun trouble ou mentionnant des troubles cognitifs non prévus par la NGAP. Elle a écarté les ordonnances rectificatives produites a posteriori, la prescription médicale devant âtre régulière à la date des soins litigieux.
M. [A] soutient que la mention sur les prescriptions médicales de troubles cognitifs conforme à la nouvelle nomenclature suffit et que la CPAM s'est fondée sur une version obsolète de l'article 10 de la NGAP qui prévoyait la prise en charge de l'administration et de la surveillance d'une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques. Il considère qu'aucun indu ne pouvait être constaté sur le fondement de l'article 10 de la NGAP dès lors qu'un avenant à la Convention des infirmiers de 2007 signé le 29 mars 2019 prévoyait la modification de l'article 10 pour y inclure les patients présentant des troubles cognitifs. Il fait valoir également qu'il ne peut lui être reproché des erreurs commises par les médecins prescripteurs concernant les termes employés par ces derniers.
Il est constant que l'article 10 de la NGAP applicable lors du contrôle vise « l'administration et la surveillance d'une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques avec établissement d'une fiche de surveillance par passage » et que l'extension de la prise en charge aux patients présentant des troubles cognitifs résulte de la modification de l'article par décision du 18 juillet 2019.
La période de facturation contrôlée étant antérieure au 18 juillet 2019 puisqu'elle prend fin au 27 mars 2019, M. [A] ne peut se prévaloir de la modification intervenue, ni d'ailleurs de l'avenant à la Convention des infirmiers de 2007 signée le 29 mars 2019 qui a préconisé cette modification et indiqué que dans l'attente de la modification, un moratoire sur les contrôles de l'assurance maladie relatifs à ces facturations d'actes était mis en place, moratoire qui n'a pas au surplus de valeur normative comme le relève le tribunal.
Il résulte de ce qui précède que l'infirmier doit justifier d'une prescription indiquant que le patient présente des troubles psychiatriques qui ne sont ni des troubles cognitifs, ni des troubles psychiques.
Cette prescription doit être régulière à la date des soins litigieux.
Or le contrôle a révélé que pour quatre patients, les prescriptions litigieuses à la date des soins ne comportaient pas la mention de troubles psychiatriques ou comportaient celle insuffisante de troubles cognitifs. En outre, le tribunal a justement écarté la production par M. [A] de prescriptions complétées ou rectifiées a posteriori qui est inopérante.
Les indus sont donc justifiés pour les quatre patients concernés :
- Assurée [B] [T] (indu 2 205,74 euros)
Les prescriptions des 13 décembre 2017 et 13 juin 2018 ne mentionnent aucun trouble et l'ordonnance rectificative du 25 novembre 2019 adressée par M. [A] postérieurement à la notification d'indu qui indique que la patiente présente des troubles cognitifs ne peut être retenue.
- Assurée [L] [V] (indu 1 014 euros)
Les ordonnances du 11 avril 2018 et du 11 mars 2018 ne mentionnent pas les troubles présentés par la patiente et la transmission d'une ordonnance du 10 août 2019 pour six mois précisant l'existence de troubles psychiatriques ne peut permettre de façon rétroactive de couvrir les soins facturés.
- Assurée [X] [C] (indu 8 655,58 euros)
Les ordonnances des 16 février et 14 août 2018 pour six mois mentionnent des troubles cognitifs, qui ne sont pas visés à l'article 10 de la NGAP à la date de la prescription. La transmission d'un certificat médical du médecin traitant en date du 13 novembre 2019 qui précise que la patiente présente des troubles cognitifs et psychiatriques ne peut justifier la facturation dès lors qu'elle est postérieure aux soins.
- Assuré [S] [M] (indu 2 818,64 euros)
Il ne peut être tenu compte pour le motif indiqué précédemment des prescriptions des 2 mai 2018 et 21 novembre 2018 qui mentionnent l'existence de troubles cognitifs, ni de l'ordonnance rectificative du 26 novembre 2019.
Le jugement est confirmé de ce chef.
Sur la prise en charge de la pose d'un grand pansement
La CPAM a relevé un indu concernant la facturation des soins de l'assuré [H] [K], la pose d'un grand pansement n'étant pas justifiée, de sorte que la cotation devait être AMI2 (pansement simple) et non AMI4 (pansement lourd et complexe).
M. [A] fait valoir que la pose d'un URGO K2 est bien prévue pour faciliter le retour veineux chez les personnes sujettes aux ulcères veineux sur une surface supérieure à 60 cm2 et que l'erreur du médecin prescripteur ne saurait lui être reprochée.
La prescription litigieuse en date du 26 avril 2018 indique : « pose URGO K2 et pansements des 2 membres inférieurs touts les jours ».
Or cette prescription ne permet pas la justification de la facturation par M. [A] d'AMI4 correspondant à un « pansement d'ulcère étendu ou de greffe cutanée sur une surface supérieure à 60 cm2 ».
La cour fait sienne la motivation du tribunal selon laquelle l'imprécision de la prescription devait conduire l'infirmier à interroger le médecin, à solliciter une prescription permettant d'identifier la nature de la lésion et sa surface, ces éléments ne pouvant résulter d'une prescription antérieure du 2 janvier 2017 indiquant « 2 grands pansements ».
L'indu notifié pour un montant de 1 725, 25 euros est fondé.
Sur la mention des soins à domicile à pratiquer par un infirmier diplômé d'état
La CPAM a relevé que certaines prescriptions n'indiquaient pas que les soins devaient être pratiqués par un infirmier diplômé d'état à domicile.
M. [A] fait valoir que les patients sont très âgés de sorte que les soins ne peuvent avoir lieu qu'à domicile ; que les médecins prescripteurs ont omis de le préciser devant l'évidence et ont fourni des ordonnances rectifiées.
Dans les conclusions de la CPAM, ces indus ne sont plus réclamés, le tribunal précisant qu'ils correspondent à la révision de l'indu après l'échange contradictoire.
Les autres indus ne sont pas contestés.
Il convient en conséquence de confirmer le jugement en ce qu'il a condamné M. [A] à payer à la CPAM la somme réclamée en dernier lieu de 18 185,29 euros.
Enfin, il sera rappelé que si l'article R. 142-18 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, subordonne la saisine du tribunal à la mise en 'uvre préalable d'un recours non contentieux devant la commission de recours amiable instituée au sein du conseil d'administration de chaque organisme social en application de l'article R. 142-1 du même code, ces dispositions réglementaires ne confèrent pas pour autant compétence à la juridiction judiciaire pour statuer sur la validité ou la nullité de la décision de cette commission qui revêt un caractère administratif.
Il n'y a donc pas lieu de statuer sur la demande d'infirmation de la décision de la commission de recours amiable.
Sur la demande d'échelonnement de l'indu
En application de l'article 1343-5 du code civil, le juge peut compte tenu de la situation du débiteur et en considération des besoins du créancier, reporter ou échelonner, dans la limite de deux années, le paiement des sommes dues.
Le tribunal a rejeté la demande de M. [A] sur ce fondement, faute de justifier de sa situation financière et de sa capacité contributive.
Devant la cour, M. [A] fait valoir que sa situation financière permet de dire qu'il est dans l'incapacité totale de régler l'indu. Il ne produit toutefois aucune pièce en justifiant et ne peut qu'être débouté de sa demande d'échelonnement de l'indu sur une durée de 24 mois, soit 752,05 euros par mois.
Sur l'article 700 du code de procédure civile et sur les dépens
M. [A] succombant en ses demandes, il y a lieu de rejeter la demande qu'il formule au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Conformément aux dispositions de l'article 696 du code précité, les dépens d'appel sont à sa charge.
PAR CES MOTIFS
La cour statuant publiquement, par arrêt contradictoire et en dernier ressort,
Ordonne la jonction des affaires RG 22/00236 et RG 22/00270 sous le seul numéro RG 22/00236,
Déboute M. [A] de ses demandes,
Confirme en toutes ses dispositions le jugement rendu le 17 décembre 2021 par le tribunal judiciaire de Valenciennes, pôle social,
Condamne M. [A] aux dépens de l'instance d'appel.
Le Greffier, Le Président,
