ARRET
N°326
Association SANTELYS
C/
CPAM DE L'ARTOIS
CM
COUR D'APPEL D'AMIENS
2EME PROTECTION SOCIALE
ARRET DU 23 MAI 2022
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N° RG 21/00562 - N° Portalis DBV4-V-B7F-H7LZ
JUGEMENT DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE EN DATE DU 10 novembre 2020
PARTIES EN CAUSE :
APPELANTE
Association SANTELYS
351 rue Ambroise Paré
Parc Eurasante
59120 LOOS
Représentée et plaidant par Me GAUTRIAUD, avocat au barreau de PARIS substituant Me Maxence CORMIER de la SELARL CABINET D'AVOCATS CORMIER - BADIN, avocat au barreau de PARIS
ET :
INTIME
CPAM DE L'ARTOIS agissant poursuites et diligences de son représentant légal pour ce domicilié en cette qualité audit siège
11 boulevard du Président Allende
CS 90014
62014 ARRAS CEDEX
Représentée et plaidant par Mme [K] [D] dûment mandatée
DEBATS :
A l'audience publique du 28 Février 2022 devant Mme Chantal MANTION, Président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 23 Mai 2022.
GREFFIER LORS DES DEBATS :
Mme Vitalienne BALOCCO
COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :
Mme Chantal MANTION en a rendu compte à la Cour composée en outre de:
Madame Jocelyne RUBANTEL, Président,
Mme Chantal MANTION, Président,
et Mme Véronique CORNILLE, Conseiller,
qui en ont délibéré conformément à la loi.
PRONONCE :
Le 23 Mai 2022, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Madame Jocelyne RUBANTEL, Président a signé la minute avec Mme Blanche THARAUD, Greffier.
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DECISION
Par lettre recommandée avec accusé de réception du 11 janvier 2019, l'association Santelys prise en son établissement HAD Artois Ternois a saisi le tribunal d'un recours à l'encontre de la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois du 16 novembre 2018 confirmant le bien-fondé d'un indu de 108'590,47 euros portant sur la facturation de soins présentés au remboursement au titre de soins de ville en sus des forfaits facturés par le HAD pendant une période de prise en charge en hospitalisation à domicile de patients pour les assurés du régime général sur la période du 1er janvier 2016 au 31 décembre 2016.
Par lettre recommandée avec accusé de réception du 19 avril 2019, l'association Santelys prise en son établissement HAD Artois Ternois a saisi le tribunal d'un recours à l'encontre de la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois du 14 décembre 2018 confirmant le bien-fondé d'un indu de 1647,32 euros portant sur la facturation de soins présentés au remboursement au titre des soins de ville en sus des forfaits facturés par le HAD pendant une période de prise en charge en hospitalisation à domicile de patients pour les assurés du régime minier sur la période du 1er janvier 2016 au 31 décembre 2016.
Par jugement du 10 novembre 2020, le tribunal judiciaire de Lille (Pôle social) a:
- ordonné la jonction des affaires enrôlées sous les numéros RG 2019/00123 et RG2019/01258,
- débouté l'association Santelys prise en son établissement HAD Artois Ternois de sa demande en annulation des indus,
- condamné l'association Santelys prise en son établissement HAD Artois Ternois à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois la somme de 108 590,47 euros au titre de l'indu pour les assurés du régime général,
- condamné l'association Santelys prise en son établissement HAD Artois Ternois à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois la somme de 1647,32 euros au titre de l'indu pour les assurés du régime minier,
- condamné l'association Santelys prise en son établissement HAD Artois Ternois à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois la somme de 2000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile,
- condamné l'association Santelys prise en son établissement HAD Artois Ternois aux dépens,
- débouté les parties du surplus de leurs demandes.
Le jugement lui ayant été notifié le 24 décembre 2020, l'association Santelys a formé appel par déclaration reçue le 22 janvier 2021 au greffe de la cour.
Les parties ont comparu à l'audience de la cour du 28 février 2022 et ont développées oralement leurs conclusions préalablement communiquées.
L'association Santelys demande à la cour de:
A titre principal:
- Infirmer le jugement,
A titre subsidiaire:
- réformer le jugement attaqué pour fixer l'indu à la somme de 68 724,40 euros ( 108 590,47-39 866,07)
En tout état de cause,
- condamner la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois à payer la somme de 2500 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile.
Au soutien de son appel, l'association Santelys fait valoir que le jugement doit être infirmé en ce que les premiers juges ont méconnu les dispositions de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale et celles de l'article R.162-33-1, 1° du code de la sécurité sociale et qu'ils ont commis une erreur d'appréciation qui justifie la réformation du jugement.
Au subsidiaire, l'association Santelys, tenant compte des motifs du jugement, produit des pièces justificatives qui permettent, selon elle, de limiter l'indu à sa charge à la somme de 68724,40 euros.
La caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois demande à la cour de:
- confirmer le jugement du 10 novembre 2020 du tribunal judiciaire de Lille (Pôle social),
- débouter l' HAD de toutes ses demandes,
- constater que la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois a pris en charge des prestations déjà incluses dans le forfait réglé au titre de l'admission HAD des patients,
- constater que la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois est fondée à réclamer le remboursement de la part du forfait correspondant aux prestations payées par ailleurs,
- confirmer la notification d'un indu du 10 janvier 2018, sauf en ce qu'elle retient un montant de 108'590,47 euros mais qu'il convient de l'entériner à hauteur de 100'761,57 euros,
- condamner l'HAD à verser à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois la somme de 5000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,
- à titre reconventionnel, condamner l'HAD à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois la somme de 100'761,57 euros correspondant à la somme initialement notifiée, avec majoration des intérêts légaux à compter de la date de notification du 10 janvier 2018.
Conformément à l'article 455 du Code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties s'agissant de la présentation plus complète de leurs demandes et des moyens qui les fondent.
Motifs:
1°) Sur la demande principale:
L'article L.133-4 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable aux faits de l'espèce dispose:
"En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L.162-22-1 et L. 162-22-6 ;
2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 160-8,
l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement".
L'association Santelys fait valoir qu'il convient pour la caisse primaire d'assurance maladie
qui réclame un indu de démontrer quelles erreurs ont été commises par l'association dans la tarification des soins et la facturations de groupes homogènes de tarifs ( GHT).
L'article R.162-32 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable aux faits de l'espèce, dispose:
"Les catégories de prestations d'hospitalisation donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-6 sont les suivantes :
1° Le séjour et les soins avec ou sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'hospitalisation du patient, à l'exception de ceux faisant l'objet d'une prise en charge distincte en application des dispositions de l'article R. 162-32-1.
La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits.
Ces forfaits sont facturés par séance, journée ou séjour. Ils peuvent être minorés ou majorés notamment en fonction de la durée de séjour.
Les forfaits correspondant aux prestations d'hospitalisation à domicile font l'objet d'une minoration lorsque ces prestations sont dispensées au profit d'un patient hébergé dans un établissement mentionné au I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles et qui bénéficie d'une autorisation délivrée par les autorités mentionnées aux b, d ou f de l'article L. 313-3 du même code, ou hébergé dans une structure expérimentale relevant de l'article L. 162-31 du code de la sécurité sociale"
La caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois se prévaut du contrôle de facturation notifié le 9 novembre 2017 couvrant la période du 1er janvier 2016 au 31 décembre 2016 établissant que des soins financés par les forfaits "GHT" ont été par ailleurs pris en charge en soins de ville pour les bénéficiaires hospitalisés à domicile portant sur :
- des médicaments et dispositifs médicaux inscrits sur la liste des produits et prestations (LPP) et/ou dispositifs inscrits à la LPP qui ne sont pas répertoriés parmi les arrêtés pris en application de l'article L.162-22-7 du code de la sécurité sociale et ne peuvent donc pas donner lieu à facturation en sus du GHT,
- des actes afférents aux examens de laboratoire,
- des charges relatives à la rémunération des sages-femmes,
- des charges relatives à la rémunération des auxiliaires médicaux,
soit pour l'établissement géré par l'association Santelys une suspicion d'un indu pour les assurés du régime général d'un montant de 108'594,47 euros et pour les assurés du régime minier d'un montant de 1647,32 euros.
L'association Santelys estime qu'il appartient à la caisse primaire d'assurance maladie
de démontrer que l'erreur de tarification du forfait GHT lui est imputable ce qu'elle ne fait pas et rappelle que les professionnels de santé libéraux et les pharmacies d'officine doivent adresser aux caisses la prescription médicale correspondante à la facturation, ainsi qu'il ressort des dispositions des articles R 161- 40, R 161- 41 et R 161- 45 du code de la sécurité sociale, ce qui justifie que l'assurance-maladie procède au contrôle des feuilles de soins des ordonnances qu'elle reçoit avant de procéder à un quelconque paiement.
Elle rappelle à ce propos l'article L. 111 -2-1 du code de la sécurité sociale qui prévoit que les organismes gestionnaires des régimes d'assurance-maladie contribuent au bon usage des ressources consacrées par la nation à l'assurance maladie.
Elle précise qu'elle a mis en place une convention avec les professionnels ( pharmaciens, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes ) qu'elle verse aux débats, précisant l'obligation qui leur est faite d'adresser leurs factures à l'association Santelys s'agissant des patients pris en charge en HAD et fait valoir qu'elle assure le suivi des facturations des professionnels de santé en les relançant pour obtenir leurs factures lorsqu'elles tardent à venir.
En application des dispositions des articles R.162-33-1 et R 162-33-2 du code de la sécurité sociale, les dépenses afférentes aux soins et prestations dispensées à domicile aux assurés sociaux par un HAD font l'objet d'un forfait destiné à couvrir l'ensemble des charges supportées par l'établissement pour assurer la prise en charge globale du patient pour la pathologie à l'origine de la mise en place de l'hospitalisation et les éventuelles pathologies intercurrentes, sauf les prestations figurant sur une liste réglementaire.
En l'espèce les premiers juges ont relevé que malgré ce forfait qui prend en charge le paiement des dépenses de soins exposés par le service en HAD pour les personnes prises en charge par celui-ci, des facturations de soins et prestations ont été réalisées par des intervenants libéraux que la caisse a payées.
S'agissant de l'indu réclamé, la caisse produit un tableau récapitulatif des soins et prestations qu'elle a réglés en sus du forfait,cette pièce étant particulièrement exhaustive pour comporter l'identité du patient, le numéro du médecin prescripteur, le numéro et le nom de l'exécutant, les informations concernant les soins, les dates de séjour en HAD, la date de prescription et de remboursement des sommes indument payées, ce tableau ayant été communiqué à l'association Santelys qui a pu faire valoir toutes observations utiles pour remettre en cause le bien-fondé de l'indu.
En effet, l'association Santelys comme tout établissement d'hospitalisation est tenu de veiller aux dépenses engagées en vue de l'accomplissement de ses missions et d'assurer un suivi étroit de ses dépenses étant chargée de la coordination des soins délivrés au patient de telle sorte qu'elle connaît les prises en charge les prestations de santé qui sont délivrées et leurs conséquences tarifaires.
Or, elle ne conteste pas pour l'essentiel le remboursement opéré par la caisse sur la base de factures transmises par des professionnels, ni la situation du patient concerné pris en charge en HAD.
Sur ce point, l'allégation de l'association Santelys qui se prévaut des conventions passées avec les professionnels concernés n'est pas pertinente, l'appelante ne démontrant pas que la caisse aurait réglé des soins ou prestations qui ne seraient pas inclus dans le forfait GHT, ce qui suffit à caractériser l'existence d'un indu que cette dernière est bien fondée à réclamer auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles ainsi qu'il est dit à l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale.
La demande tenant à l'annulation de la totalité de l'indu est donc, par confirmation du jugement entrepris, rejetée.
2°) Sur la demande subsidiaire tendant à la limitation de l'indu tenant à l'exclusion de prestations du forfait GHT :
a) Produits et dispositifs médicaux facturés au titre d'une achat de matériel pour un montant de 5873,05 euros:
L'association Santelys fait valoir qu'il ressort de certaines lignes du tableau que les produits et dispositifs médicaux ont été facturés à la caisse en tant qu'achat.
Or, le principe d'une hospitalisation à domicile et de faire demeurer le patient chez lui, non de transformer son domicile en établissement hospitalier.
L'association Santelys rappelle à ce titre que la prise en charge des seules locations résulte d'une pratique des caisses encouragées en cela par la caisse nationale d'assurance-maladie des travailleurs salariés ( CNAMTS).
Toutefois, la caisse primaire d'assurance-maladie réplique à bon droit qu'ayant reçu la présentation de factures et de prescription médicale prévoyant non pas la location mais l'achat de produits et dispositifs médicaux, elle a procédé au paiement à la réception des factures conformes répondant ainsi à ses obligations légales et réglementaires, la pratique dont il est fait état ci-dessus ne lui permettant pas de déroger à la prescription médicale.
b) Actes et produits exécutés et délivrés dans une autre structure pour un montant de 15 304,94 euros:
L'association Santelys fait valoir qu'elle perçoit un forfait qui comprend uniquement les dépenses rendues nécessaires par l'hospitalisation du patient à son domicile et que lorsque ce dernier sort de son domicile pour se rendre à une consultation au sein d'un établissement hospitalier, il est alors pris en charge par ledit établissement et ses frais de santé sont remboursés par le biais d'un forfait perçu par cet établissement hospitalier forfait que l'on appelle le GHS.
La caisse primaire d'assurance-maladie réplique à bon droit que le forfait affecté pour chaque patient pris en charge en HAD couvre l'ensemble des soins saufs ceux faisant expressément l'objet d'une exclusion et que l'association Santelys ne propose d'ailleurs pas de rembourser l'entièreté du forfait octroyé, l'indu qui correspond aux frais réglés à un autre établissement étant justifié.
Enfin, s'agissant de l'activité de néphrologie, la caisse primaire d'assurance-maladie fait valoir que l'activité de néphrologie est très vaste s'agissant de la prise en charge de l'ensemble des maladies rénales jusqu'au stade de l'insuffisance rénale chronique (néprhologie clinique) et des activités de dialyse et d'aphèrèse outre la transplantation rénale. Elle réfute avoir pris en charge des supposées "séances de dialyse", l'association Santelys ne produisant aucun élement de contradiction sur ce point.
Ainsi, l'indu sera maintenu.
c) Produits exclus du forfait GHT en application de l'article R.162-33-1,1° du code de la sécurité sociale pour un montant de 1257,67 euros:
L'association Santelys rappelle que conformément aux dispositions de l'article R.162-33-1,1° du code de la sécurité sociale, le forfait perçu par les établissements d'HAD comprend uniquement les soins destinés au traitement de la pathologie pour laquelle le patient est pris en charge à son domicile.
Il en résulte que les frais de dentiste, les frais d'ophtalmologie, les frais de conservation des embryons, les frais d'imagerie médicale ne sont pas pris en charge par le GHT, ces frais représentant un montant total de 1257,67 €.
En réponse la caisse admet une incertitude sur les lignes:
4 (OZURDEX- 963,33 euros)
285 ( CRYOCONSERVATION- 40,50 euros)
2650 et 2651 (ORTHOPTIE 16,84 euros)
estimant que les autres actes supposés de "CHIRURGIE DENTAIRE" relèvent de délivrance pharmaceutique et ne sont en aucun cas des honoraires de praticiens ophtalmologues ou de chirurgiens dentaires.
Toutefois la caisse ne saurait se prévaloir du libellé imprécis figurant au tableau qu'elle a établi au titre des indus récupérés, les prescriptions invoquées par la caisse ne pouvant être vérifiées par l'appelante qui ne les détient pas.
Ainsi, la demande de minoration de l'indu à hauteur de 1257,67 € est accordée.
d) Produits facturables en sus du forfait GHT pour un montant de 8340,70 euros:
L'association Santelys se prévaut d'une liste de molécules onéreuses établies par l'assurance-maladie qui permet aux établissements d'HAD de facturer ces molécules en plus du forfait GHT compte tenu de l'importance de leur coût pour la surface médicoéconomique des établissements et mentionne à ce titre les molécules suivantes: XTANDI, ARANESP, GRANOCYTE.
La caisse réplique que ses dispositions n'ont pas lieu de s'appliquer avant le 1er janvier 2021 la liste applicable au 1er janvier 2016 concernant le contrôle litigieux permettant d'exclure la molécule GRANOCYTE 13 MUI PDR ET SOL INJ SER et la molécule XTANDI 40MG CAPSULE, ce que la cour admet.
La caisse indique que la demande de minoration de l'indu de la somme de 8340,70 euros sera accordée avec un maintien de l'indu à hauteur de 1547,05 euros.
Ainsi il y a lieu de faire droit partiellement à la demande minoration de l'indu à hauteur de la somme de 6793,65 euros ( 8340,70 - 1547,05 ).
e) Produits et soins déjà réglés aux professionnels de santé pour un montant de 6645,89 euros:
L'association Santelys fait valoir qu'elle a déjà réglé certaines factures de professionnels de santé et que si la caisse a également reçu leur facture c'est qu'ils se sont au mieux trompé ou qu'ils ont tenté d'obtenir un double paiement. Dans ces conditions elle estime que la caisse ne peut lui demander de payer deux fois le même acte, sauf à générer un indu en sa faveur.
Pour sa défense la CPAM de l'Artois fait valoir que pour justifier du paiement, l'appelante produit une attestation sur l'honneur de son comptable concernant le règlements desdites facture qui ne permet pas d'établir la réalité du remboursement de telle sorte que les sommes restent dues.
Or, il appartient à celui qui se prétend libéré d'une obligation d'en rapporter la preuve, une attestation sur l'honneur étant insuffisante qui n'a pas la même valeur que le tableau des prestations et soins réglés par la caisse primaire d'assurance maladie à l'issue du contrôle de facturation notifié le 9 novembre 2017 couvrant la période du 1er janvier 2016 au 31 décembre 2016 et soumis à observations de la part de l'association Santelys.
En conséquence, il y a lieu de dire que l'indu est maintenu.
f) Actes exécutés et produits délivrés par l'association Santelys pour un montant de 2499,24 euros:
L'association Santelys fait valoir qu'elle a passé des conventions avec des professionnels de santé aux termes desquelles elle délivre elle-même certains dispositifs et petits matériels médicaux que les professionnels n'ont pas lieu de facturer dans la mesure où ils n'effectuent pas la prestation correspondante.
Or, il est constant que les conventions passées entre l'HAD et les professionnels n'est pas opposable à la caisse primaire de telle sorte que l'indu est maintenu.
g) Actes exécutés sur le fondement d'une prescription obsolète n'ouvrant pas droit à remboursement pour un montant de 14,58 euros:
L'association Santelys fait valoir que les prescriptions médicales ne peuvent pas fonder la délivrance de médicaments ou l'accomplissement de certains actes une fois passée un certain délai.
Ainsi en matière de délivrance de médicaments, une prescription médicale est valable trois mois. En matière de délivrance de dispositifs médicaux, une prescription médicale est valable 12 mois. En défense la caisse primaire d'assurance-maladie de l'Artois concède une prescription datée de 2014 ne peut pas fonder un soin exécuté en 2016 et accepte de retirer la somme de 14,58 €.
h) actes facturés en violation des dispositions de l'article D. 6124- 308 du code de la santé publique pour un montant de 30 €:
L'association Santelys fait valoir que la caisse lui imputait des sommes pour " majoration de coordination et d'environnement de soins infirmiers" ce que cette dernière conteste alors même qu'elle ne peut se prévaloir d'une prescription à ce titre de telle sorte qu'il y ait lieu de réduire l'indu à hauteur de la somme de 30 euros.
Compte tenu de ce qui précède il y a lieu de déduire la somme totale de 8095,90 euros (1257,67 + 6793,65 + 14, 58 + 30) du montant total de l'indu ramené à la somme de 100 494,57 euros, somme au paiement de laquelle il y a lieu de condamner l'association Santelys outre les intérêts au taux légal à compter du 10 janvier 2018, date de la notification de l'indu.
3°) Sur les frais et dépens:
L'association Santelys succombant sur l'essentiel de ses prétentions, il y a lieu de mettre à sa charge les entiers dépens postérieurs au 31 décembre 2018.
Par ailleurs, l'équité ne commande pas qu'il soit fait application en appel des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.
Par ces motifs,
La cour, statuant par décision rendue contradictoirement en dernier ressort par mise à disposition au greffe:
Confirme le jugement entrepris sauf en ce qu'il a condamné l'association Santelys à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de l' Artois la somme de 108 590,47 euros au titre de l'indu des assurés du régime général,
Statuant à nouveau de ce chef,
Condamne l'association Santelys à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de l' Artois la somme de 100 494,57 euros,
Déboute la caisse primaire d'assurance maladie de sa demande formée devant la cour sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,
Condamne l'association Santelys aux entiers dépens postérieurs au 31 décembre 2018.
Le Greffier,Le Président,
