ARRET
N° 284
CENTRE HOSPITALIER DE LENS
C/
CPAM DE L'ARTOIS CPAM DE LILLE DOUAI
CAISSE DE PREVOYANCE SNCF
Caisse CAMIEG
JR
COUR D'APPEL D'AMIENS
2EME PROTECTION SOCIALE
ARRET DU 16 MAI 2022
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N° RG 20/05062 - N° Portalis DBV4-V-B7E-H4EE
JUGEMENT DU TRIBUNAL JUDICIAIRE D' ARRAS (Pôle Social) EN DATE DU 10 août 2020
PARTIES EN CAUSE :
APPELANTE
Le CENTRE HOSPITALIER DE LENS, agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège
99, Route de la Bassée
Sac postal 8
62307 LENS CEDEX
Représentée par Me Hervé SELOSSE-BOUVET, avocat au barreau d'AMIENS, vestiaire : 81, postulant et ayant pour avocat plaidant Me Jean-François SEGARD, avocat au barreau de LILLE
ET :
INTIMEES
La CPAM DE L'ARTOIS, agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège
11, Boulevard du Président Allende
62014 ARRAS
La CPAM DE LILLE DOUAI, agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège
125, rue Saint Sulpice CS 20821
59508 DOUAI CEDEX
La CAISSE DE PREVOYANCE ET DE RETRAITE DU PERSONNEL DE LA SNCF, agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège
17, avenue du Général Leclerc
13347 MARSEILLE CEDEX 20
La CAISSE D'ASSURANCE MALADIE DES INDUSTRIES ÉLECTRIQUES ET GAZIÈRES (CAMIEG), agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège
11, rue de Rosny
93100 MONTREUIL SOUS BOIS
Représentées par Mme [X] [W] dûment mandatée
DEBATS :
A l'audience publique du 08 Novembre 2021 devant Mme Jocelyne RUBANTEL , Président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 04 Janvier 2022.
Le délibéré de la décision initialement prévu au 04 Janvier 2022 a été prorogé au 16 Mai 2022.
GREFFIER LORS DES DEBATS :
Mme Marie-Estelle CHAPON
COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :
Madame Jocelyne RUBANTEL en a rendu compte à la Cour composée en outre de:
Madame Jocelyne RUBANTEL, Président,
Mme Chantal MANTION, Président,
et Mme Véronique CORNILLE, Conseiller,
qui en ont délibéré conformément à la loi.
PRONONCE :
Le 16 Mai 2022, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Madame Jocelyne RUBANTEL, Président a signé la minute avec Mme Marie-Estelle CHAPON, Greffier.
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DECISION
Le centre hospitalier de Lens a fait l'objet d'un contrôle de tarification à l'acte pour les activités de séjours avec une racine en 23 M, les séjours au sein d'un groupe de racines apparentées avec proportion élevée de la racine la plus valorisée, les séjours avec CMA figurant dans une liste, les séjours contigus dont l'entrée du deuxième séjour a lieu moins de 48 heures après la sortie du séjour précédent, les séjours ayant fait l'objet d'une régularisation [F], les séjours ayant une durée inférieure à deux jours et un mode d'entrée-sortie codés en transfert, ce pour la période de l'année 2013.
Le contrôle s'est déroulé du 1er mars 2013 au 31 décembre 2013.
Un rapport du contrôle a été transmis au centre hospitalier qui l'a reçu le 23 janvier 2015, puis lui a apporté une réponse le 28 mai 2015.
La caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois, agissant pour le compte des autres organismes, a notifié au centre hospitalier le 20 octobre 2015 un indu d'un montant de 231 328,07 euros.
Le centre hospitalier a sollicité la compensation avec un trop versé de 5356,32 euros, a réglé les sommes de 106 327,47 euros et 27 666,91 euros, correspondant à des sommes non contestées.
L'indu contesté s'élève à la somme de 91 977,37 euros.
Saisi par le centre hospitalier de Lens d'une contestation de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable, le tribunal judiciaire d'Arras par jugement prononcé le 10 août 2020 a :
- condamné le centre hospitalier de Lens au paiement des sommes suivantes, avec intérêts au taux légal à compter de la notification du jugement,
1 661,82 euros au profit de la caisse primaire d'assurance maladie de Lille-Douai
463,92 euros au profit de la CAMIEG,
2 085,85 euros au profit de la CPRP SNCF,
81 600,61 euros au profit de la caisse primaire de l'Artois,
- débouté le centre hospitalier de Lens de ses demandes,
- condamné le centre hospitalier de Lens à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de Lille-Douai à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois, à la CAMIEG, à la CPRP SNCF la somme de 400 euros chacune au titre de l'article 700 du code de procédure civile,
- condamné le centre hospitalier de Lens aux dépens.
Le centre hospitalier de Lens a relevé appel du jugement le 12 octobre 2020.
Aux termes de ses conclusions transmises le 6 janvier 2021, auxquelles il s'est rapporté à l'audience, le centre hospitalier de Lens demande à la cour de :
- juger que les GHS contestés ont été valablement facturés,
- dès lors annuler les notifications d'indu et en tout cas la dire non fondée,
- condamner solidairement les intimés au paiement d'une somme de 3 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
Il soutient, détaillant par nature de séjours, et dossiers contrôlés, que la facturation pratiquée était parfaitement fondée au regard des conditions fixées par l'arrêté du 19 février 2009, modifié par l'arrêté du 10 février 2010.
Le centre hospitalier soutient que l'instruction DGO/R/2010/201 du 15 juin 2010 lui est inopposable alors qu'elle n'a pas été publiée sur le site dédié de l'ATIH et que l'équipe de contrôle s'est appuyée sur un exemple de l'instruction relatif au bilan réalisé chez un diabétique.
Enfin, il sollicite l'annulation des indus notifiés pour la caisse de la SNCF et la CAMIEG.
La caisse d'assurance maladie des industries électriques et gazières, aux termes de ses conclusions déposées le 12 août 2021, oralement développées à l'audience, demande à la cour de :
- débouter le centre hospitalier de toutes demandes fins et conclusions,
- confirmer les dispositions du jugement rendu le 10 août 2020 par le tribunal judiciaire d'Arras et les condamnations induites au profit de la CAMIEG :
principal 463,92 euros
intérêts de droit au taux légal
article 700 du code de procédure civile 400 euros,
- condamner le centre hospitalier de Lens au paiement d'une indemnité de 2500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
La CAMIEG oppose que le Conseil d'État a validé la légalité de l'instruction frontière et sa simple publication au bulletin officiel du ministère de la santé pour la rendre opposable aux établissements de santé, et que le guide méthodologique de production des informations en MCO applicable au 1er mars 2013, publié au bulletin officiel, se réfère à la facturation d'un GHS selon les conditions fixées par la circulaire.
Elle s'oppose à la demande d'annulation de l'indu faisant valoir que ce moyen n'a pas été soulevé en première instance, soulignant par ailleurs que le centre hospitalier a reconnu la validité de cette notification, en procédant à la compensation au titre d'une sous-facturation pour 5 356,32 euros, et en s'acquittant de paiements pour 106 327,47 euros et 27 666,91 euros.
Enfin, en saisissant la commission de recours amiable, le centre hospitalier a de même admis la notification de ces indus, dont il s'est acquitté.
La CAMIEG ajoute que le centre hospitalier ne soutient aucun élément nouveau, puisqu'il a repris intégralement son argumentaire de première instance.
Elle rappelle les règles de codage des séjours, lesquelles sont impératives, et ne constituent pas, contrairement à ce que soutient le centre hospitalier une appréciation de la pertinence des éléments médicaux et conclut au bien fondé des indus notifiés.
La caisse de prévoyance et de retraite du personnel de la SNCF, aux termes de ses conclusions déposées le 16 juillet 2021, oralement développées à l'audience, demande à la cour de :
- débouter le centre hospitalier de toutes demandes fins et conclusions,
- confirmer les dispositions du jugement rendu le 10 août 2020 par le tribunal judiciaire d'Arras et les condamnations induites au profit de la CPRP SNCF :
principal 2 085,85 euros
intérêts de droit au taux légal
article 700 du code de procédure civile 400 euros,
- condamner le centre hospitalier de Lens au paiement d'une indemnité de 2500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Elle soutient que l'indu est fondé, et rappelle les règles de codification.
La caisse primaire de l'assurance maladie de l'Artois, en son nom, et au nom de la Caisse de Lille-Douai aux termes de ses conclusions développées oralement à l'audience, demande à la cour de :
- débouter le centre hospitalier de toutes demandes fins et conclusions,
- confirmer les dispositions du jugement rendu le 10 août 2020 par le tribunal judiciaire d'Arras et les condamnations induites au profit de la caisse primaire de l'Artois :
principal 81 600,61 euros
intérêts de droit au taux légal
article 700 du code de procédure civile 400 euros,
- condamner le centre hospitalier de Lens au paiement d'une indemnité de 2500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
En substance, la caisse primaire soutient que le centre hospitalier n'est pas fondé à solliciter l'annulation des indus puisqu'il n'a pas contesté sa validité en première instance, et qu'il en a reconnu le bien fondé en procédant à la compensation entre les sommes dues, et les sous-facturations qui étaient apparues à l'occasion du contrôle, et que par ailleurs, il a reconnu explicitement une partie conséquente des indus notifiés.
Elle détaille les règles de codage, pour en conclure que les indus ont été notifiés à juste titre.
Conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, il est expressément renvoyé aux écritures des parties pour un plus ample exposé des prétentions des parties et des moyens qui les fondent.
Motifs
Sur la demande d'annulation de la notification des indus
Le centre hospitalier sollicite l'annulation de la notification de l'indu, mais sans exposer les motifs de nature à justifier celle-ci.
Il semble en réalité estimer que ces indus sont infondés.
Faute de développer le ou les moyens fondant la demande d'annulation de l'indu, il convient de la rejeter.
Sur la demande du centre hospitalier tendant à ce que l'instruction ministérielle du 15 juin 2020 lui soit déclarée inopposable
Le centre hospitalier de Lens soutient que la dite instruction lui est inopposable, alors qu'elle n'a pas été publiée dans les conditions imposées par le décret n°2008-1281 du 8 décembre 2008.
En effet, elle a été publiée au bulletin officiel santé, protection sociale, solidarité du 15 août 2010 mais elle n'a pas été mise en ligne sur le site internet relevant du Premier ministre.
Cet argument ne saurait prospérer dès lors que le Conseil d'État, saisi d'une question préjudicielle par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bobigny, a par décision du 13 mars 2020 considéré que le centre hospitalier de Saint-Denis ne pouvait être regardé comme un administré au sens de ces dispositions pour soutenir que l'instruction ne lui serait pas opposable.
Il en est de même pour le centre hospitalier de Lens, dont la demande ne peut par conséquent, prospérer.
Sur les hospitalisations de jour à temps partiel pour diabétologie-endocrinologie concernant les caisses primaire d'assurance maladie de Lille-Douai, de l'Artois, la CAMIEG et la CPR SNCF
Les dossiers concernant toutes les caisses de sécurité sociale parties au contrôle seront traitées ci-après, le débat juridique étant le même.
Les contrôleurs ont remis en cause des séjours estimant que les actes et prestations pris en charge dans le cadre de ces bilans par l'assurance maladie ne justifiaient pas les hospitalisations de jour alors que le bilan de complication du diabète (cardiopathie ischémique, insuffisance rénale, AVC, neuropathie...) n'est pas réalisé au cours de l'hospitalisation mais dans le cadre de consultations externes ou d'hospitalisations ultérieures, parfois proches de l'hospitalisation de jour.
Le centre hospitalier conteste les indus notifiés estimant que les dossiers contiennent les éléments permettant de facturer un GHS.
Il soutient que le service médical a fait une interprétation erronée de l'instruction du 15 juin 2010, en se référant à un seul exemple visé par celle-ci, soit le bilan annuel du patient diabétique de type 1, jeune et non compliqué, qui n'est pas représentatif de la population diabétique.
Les contrôleurs ont ainsi retenu que la prise en charge impliquait la présence de deux médecins et d'un paramédical pour justifier la facturation d'un GHS, or, l'instruction indique clairement qu'en pratique, il est difficile de fixer une frontière entre la prise en charge relevant de l'hospitalisation et celle relevant de l'activité externe, et que par conséquent, il était impossible d'établir une liste exhaustive des situations cliniques autorisant la facturation d'un GHS.
Selon l'article R 6121-4 du code de la santé publique, les alternatives à l'hospitalisation ont pour objet d'éviter une hospitalisation à temps complet, ou d'en diminuer la durée.
L'arrêté du 19 février 2009 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, pris en application de l'article L 162-22-6 du code de la sécurité sociale et qui traite de l'hôpital de jour hors urgences impose trois conditions cumulatives à la prise en charge d'un GHS.
Il précise ainsi «'lorsque le patient est pris en charge moins d'une journée à l'exception des cas où il est pris en charge dans un service d'urgence, un GHS ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent :
- une admission dans une structure d'hospitalisation individualisée mentionnée à l'article D 6124-301 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés,
- un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin,
- l'utilisation d'un lit ou d'une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l'acte ou justifiée par l'état de santé du patient.
Si l'une de ces conditions n'est pas remplie, l'instruction ministérielle du 15 juin 2010 cite des exemples de bilans pouvant donner lieu à la facturation du forfait GHS, rappelant que ne doit pas donner lieu à facturation d'un GHS toute prise en charge qui peut habituellement être réalisée soit en médecine de ville s'agissant du secteur libéral, soit dans le cadre des consultations ou actes externes s'agissant des établissements de santé antérieurement sous dotation globale.
Une prise en charge ne doit pas nécessairement répondre point par point aux exemples donnés pour justifier un GHS, ces exemples n'ayant qu'une valeur illustrative.
Ils mettent toutefois en évidence le fait que les bilans doivent mobiliser des moyens techniques propres à l'hôpital, et les examens doivent répondre aux besoins du patient.
Le centre hospitalier soutient que dans la quasi totalité des dossiers litigieux, il été retrouvé une consultation du médecin endocrinologue, une consultation faite par une diététicienne, une rétinographie interprétée par un ophtalmologue, un tracé d'ECG interprété par un cardiologue, une intervention de l'infirmière en vue d'une éducation thérapeutique du patient notamment, et qu'enfin, une synthèse médicale est réalisée en fin de séjour, qu'il respecte ainsi la recommandation de la Haute Autorité de Santé, et ajoute qu'il est impossible de réaliser ces examens dans le circuit externe, alors qu'ils doivent être exécutés dans un même trait de temps, analysés ensemble et faire l'objet d'une synthèse détaillée rédigée par un médecin.
Cette argumentation ne peut être suivie alors que l'examen des dossiers a montré que seul un médecin endicronologue intervient, que l'ECG et la rétinographie sont effectués par des intervenants paramédicaux et sont interprétés à posteriori, et qu'enfin, les médecins conseils ont relevé que le compte rendu de la diététicienne et de l'infirmière d'éducation sont exprimés sous une forme stéréotypée, identique pour tous les patients.
Il s'en déduit qu'en réalité, les examens facturés sous forme d'une hospitalisation de jour peuvent être réalisés sous forme de soins de ville, alors que leur réalisation ne nécessite pas une surveillance et encore moins l'occupation d'un lit comme le prévoit l'arrêté du 19 février 2009.
Le centre hospitalier hormis son affirmation ne justifie pas de la nécessité de réaliser ces examens dans un même trait de temps, alors que les dossiers examinés lors du contrôle ont montré que le compte rendu de synthèse est établi un à deux mois après l'hospitalisation de jour facturée.
Le jugement est donc confirmé en ce qu'il a estimé que la facturation d'un GHS n'était pas justifié.
Sur les indus autres notifiés pour la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois
Sur les soins relevant de l'activité 1 -Test Datim 73-UHCD
En application de l'article 7-I-3° de l'arrêté du 19 février 2009, la prise en charge du patient dans une unité d'hospitalisation de courte durée définie au 4° de l'article D 6124-22 du code de la santé publique, non suivie d'une hospitalisation dans un service de médecine, chirurgie, obstétrique ou odontologie, dont l'état de santé, à l'issue de son passage d'examen et de soins de la structure des urgences :
- présente un caractère instable ou que le diagnostic reste incertain,
- nécessite une surveillance médicale et un environnement paramédical qui ne peuvent être délivrés que dans le cadre d'une hospitalisation,
- nécessite la réalisation d'examens complémentaires ou d'actes thérapeutiques
donne lieu à facturation d'un GHS correspondant à un GHM pour lequel la date de sortie est égale à la date d'entrée, quelle que soit la durée de séjour dans cette unité, d'un forfait ATU mentionné à l'article 2 lorsque l'une des conditions précitées n'est pas remplie.
L'instruction n° DGS/R/2010/201 du 15 juin 2010 relative aux conditions de facturation d'un groupe homogène de séjour pour les prises en charge hospitalières de moins d'une journée ainsi que pour les prises en charge dans une unité d'hospitalisation précise que les prises en charge pour des symptômes observés au service des urgences imposant de réaliser d'emblée quelques examens complémentaires diagnostiques, sans que l'état du patient ne nécessite une surveillance en hospitalisation, ne relèvent pas de l'UHCD. Ces prises en charge au sein du service des urgences donnent lieu à facturation d'un ATU ainsi qu'à facturation des actes et consultations réalisés, mais pas à facturation d'un GHS.
Le diagnostic principal est le problème de santé ayant motivé l'admission du patient dans l'unité médiale, pris en charge pendant le séjour, et il est déterminé à la sortie.
Un problème de santé inexistant, ou étranger au motif de l'hospitalisation apparu ou découvert au cours du séjour dans l'unité médicale, ne peut pas être le diagnostic principal.
Le centre hospitalier conteste quatre indus qui lui ont été notifiés :
1°) dossier OGC n° 45 (soit 27,90 euros).
Ce dossier concerne un patient ayant fait une chute dans un escalier avec traumatisme crânien et perte de connaissance, hospitalisé pour surveillance du traumatisme crânien.
Les médecins contrôleurs ont estimé que le code relatif au diagnostic principal était erroné, puisque correspondant à une lésion traumatique superficielle de l'oreille, alors que le diagnostic principal applicable était celui relatif à l'examen et à la mise en observation après un autre accident.
Le centre hospitalier fait valoir qu'il est en situation de traitement médical unique qui peut être partagé entre deux unités médicales bien que l'accueil d'urgence suit un plateau technique et qu'il n'y a qu'une unité médicale, soit l'UHCD, qui poursuit le traitement et la surveillance initiés aux urgences du traumatisme crânien avec perte de connaissance, et que le code Z043 n'est pas adapté, car réservé aux situations ou aux lésions susceptibles de se manifester secondairement en l'absence de toute lésion, ce qui n'est pas le cas dans le dossier concerné puisqu'il existait un traumatisme crânien avec perte de connaissance.
Contrairement à ce que soutient le centre hospitalier, le codage qu'il a effectué est erroné puisque le véritable objet de l'hospitalisation était d'assurer la surveillance du patient qui avait subi un traumatisme crânien pour s'assurer de son évolution positive, et de l'absence de complication.
L'indu est donc validé.
2°) Dossier OGC n° 279 (indu de 147,65 euros)
La patiente avait été hospitalisée suite à une chute dans un escalier, sans perte de connaissance ni de vomissement.
Comme précédemment évoqué, le motif de l'hospitalisation était une surveillance destinée à s'assurer de l'absence de complication du traumatisme crânien.
L'indu doit par conséquent être validé pour les mêmes motifs.
3°) Dossier n° 132 (indu de 176,78 euros)
Le patient trisomique a été admis aux urgences pour des malaises avec vertiges.
Le centre hospitalier soutient que le motif de l'hospitalisation est une hypotension orthostatique, qui constitue le diagnostic principal.
Il apparaît toutefois que le dossier fait apparaître l'élément suivant «'hébergé cette nuit en UHCD car l'éducateur est absent, celui-ci appellera pour dire à quelle heure un retour est possible au foyer'»
Cette mention fait donc clairement apparaître que le séjour en UHCD s'imposait en réalité du fait de l'impossibilité pour le patient de regagner son lieu de vie, et c'est donc à bon droit que les médecins conseils ont remis en cause le GHS, estimant qu'aurait dû être appliqué le code DP Z75.1, lequel s'applique lorsque le séjour ou la prolongation de l'hospitalisation est motivé par la seule attente de l'unité ou de l'établissement adéquat, non par un événement morbide.
En l'espèce, la fragilité particulière du patient, handicapé, qui se trouvait dans l'impossibilité de regagner de lui-même son lieu de vie, et du fait de l'impossibilité pour ses encadrants de le prendre immédiatement en charge, a justifié le maintien de l'hospitalisation.
L'indu est validé.
4°) Dossier OGC n° 209 (indu de 426,11 euros)
Les médecins conseil ont remis en cause la facturation alors qu'il s'agissait d'une patiente admise aux urgences pour des brûlures rétro-sternales depuis 1 semaine, et dont le dossier a montré que l'examen clinique était normal à son entrée, que l'ECG était également normal, qu'il n'y avait pas lieu à une réévaluation médicale, et qu'elle sortait avec un traitement. Ils ont donc considéré que seul un forfait ATU pouvait être facturé.
Le centre hospitalier soutient que le GHS doit être validé alors que le diagnostic était incertain (douleurs thoraciques) que l'état de santé a nécessité une surveillance médicale et paramédicale, et que des bilans biologiques ont été réalisés.
Ces affirmations ne sont pas confirmées par le contenu du dossier, lequel fonde la facturation. Or, il en résulte que la patiente est restée 3 h 30 dans le service, sans que le dossier ne mentionne de surveillance particulière.
Dès lors, l'indu est fondé.
Dossiers relevant de l'activité 2 -séjours avec CMA
Sont concernés les dossiers n° 363- 397 et 441.
Comme l'avaient à juste titre déjà relevé les premiers juges, le dossier n° 397 dont débat le centre hospitalier dans ses écritures, n'est pas concerné dans la mesure où les contrôleurs ont fait droit à l'argumentation de l'établissement, de telle sorte qu'il n'a pas été notifié d'indus pour ce dossier.
Dossier OGC n° 363 (indu de 2962,41 euros)
Le centre hospitalier a facturé un acte au titre d'une complication de la maladie de Crohn dont souffrait le patient, qui avait été hospitalisé pour des diarrhées.
Les médecins-conseils ont remis en cause cette facturation, estimant que le diagnostic principal ne pouvait être celui applicable à une poussée aigüe mais un diagnostic principal codé Z, soit examen de contrôle après traitement (soit Z098).
Ils ont fait valoir que le dossier médical doit contenir les éléments d'une poussée aigüe de la maladie, qui cause une rupture dans la prise en charge de la maladie chronique ou de longue durée, et qui impose des mesures thérapeutiques inhabituelles, transitoires, témoignant de la période critique, et qu'en l'espèce, le patient a simplement bénéficié d'une poursuite du traitement habituel et de Smecta.
Les éléments du dossier médical ne permettent ni de caractériser la règle D 5 ' soit la poussée aigüe d'une maladie chronique- ou la règle D 7- soit la complication d'une maladie chronique telle que définie par le guide méthodologique de production des informations relatives à l'activité médicale et à sa facturation en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie applicables.
En effet, le dossier fait état d'une diarrhée, laquelle n'a justifié aucune mesure spécifique par rapport au traitement habituel.
L'indu est validé.
Dossier OGC n°441 (indu de 2962,41 euros)
Il s'agit de même d'un patient hospitalisé pour des douleurs abdominales dans un contexte de maladie de Crohn connue et traitée depuis plusieurs années par bithérapie.
La même analyse que précédemment doit être faite, le dossier médical ne faisant pas apparaître d'éléments justifiant soit une poussée aigüe de la maladie, soit une complication de celle-ci, et dès lors, les médecins-conseils ont à bon droit opéré un codage correspondant à un examen de contrôle après traitement, soit Z098.
L'indu est fondé.
Dossier OGC n° 397 (indu de 110,81 euros)
L'argumentation développée par le centre hospitalier pour contester le jugement entrepris concerne deux dossiers, soit celui ayant donné lieu à l'indu, mais aussi le dossier 480, pour lequel comme indiqué, il n'a pas été notifié d'indu, mais vise un seul patient au vu des termes des conclusions.
Il résulte des éléments du contrôle que les médecins-conseils ont estimé devoir supprimer le codage d'une dénutrition en DAS.
Le guide méthodologique de production des informations relatives à l'activité médicale et à sa facturation en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie, le diagnostic définit la dénutrition et la dénutrition sévère, selon la perte de poids, l'indice de masse corporelle, et l'albuminémie.
Quatre codes sont définis :
E 43- malnutrition protéino-énergétique sévère
E 440 ' malnutrition protéino-énergétique modérée
E 441 ' malnutrition protéino-énergétique légère
E 46 ' malnutrition protéino-énergétique sans précision
Les médecins-conseils ont retenu que le compte-rendu d'hospitalisation ne mentionne pas de dénutrition, et que la fiche diététique ne la caractérise pas.
Ils ont ainsi estimé que le code E 440 ne pouvait s'appliquer, et que le code E 46 était adapté.
Dès lors que le dossier médical ne mentionne pas les éléments justifiant le codage opéré, l'indu a été notifié à bon droit.
Dossier concernant la CAMIEG
L'indu a été notifié au titre du dossier OGC n° 239, pour un montant de 463,92 euros.
Le centre hospitalier aux termes de ses conclusions sollicite l'annulation de cet indu, sans pour autant expliciter les motifs de sa demande, indiquant qu'il s'agit d'un séjour de diabétologie et endocrinologie.
Il résulte toutefois des pièces produites, que ce dossier concerne en réalité un séjour pour réévaluation d'une spondylodiscite C3-C4, pour lequel les médecins-conseils avaient remis en cause la facturation d'un GHS au motif que le patient n'avait bénéficié que d'une consultation spécialisée et d'un bilan biologique, les autres examens ayant été fait en externe (échographie par voie transoephagienne, radiologie cervicale, échographie rénale et cardiaque).
Le médecin DIM avait lors du contrôle admis le bien-fondé de la position des médecins contrôleurs.
L'appelant ne développe aucun argument, et ne produit aucune pièce.
L'indu est fondé.
Dossier concernant la CPR SNCF (autres que les indus au titre de la diabétologie)dossier n° 300
Le centre hospitalier, aux termes de ses conclusions, demande l'annulation de cet indu, sans toutefois développer de motivation particulière, indiquant qu'il s'agit d'un séjour de diabétologie et endocrinologie.
Il apparaît toutefois que le séjour concernait une autre pathologie.
Les médecins-conseils ont remis en cause la facturation d'une hospitalisation de jour au titre d'une spondylodiscite C3-C4 au motif que le patient avait bénéficié d'une consultation spécialisée et d'un bilan biologique, les autres examens ayant été fait en externe (échographie par voie transoephagienne, radiologie cervicale, échographie rénale et cardiaque).
Le médecin DIM du centre hospitalier avait indiqué être d'accord avec les observations des médecins contrôleurs.
En l'absence d'argumentation développée par le centre hospitalier dans ses écritures, et au regard de la position du médecin DIM lors du contrôle, l'indu est confirmé.
Il convient en conséquence de débouter le centre hospitalier de Lens en toutes ses demandes et de confirmer le jugement déféré en toutes ses dispositions.
La caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois demande à la cour de rejeter la demande d'expertise formulée par le centre hospitalier de Lens.
Il n'y a pas lieu de statuer dès lors que cette demande n'a pas été faite par l'appelante.
Dépens
Conformément aux dispositions de l'article 696 du code de procédure civile, le centre hospitalier de Lens qui succombe en toutes ses demandes est condamné aux entiers dépens de l'instance.
Demandes au titre de l'article 700 du code de procédure civile
La demande formée à ce titre par le centre hospitalier de Lens doit être rejetée, alors qu'il succombe en son appel, et en toutes ses demandes.
Il serait inéquitable de laisser à la charge des caisses d'assurance intimées l'intégralité des frais non compris dans les dépens qu'elles ont été contraintes d'exposer pour assurer la défense de leurs intérêts.
En conséquence, le centre hospitalier de Lens sera condamné à leur verser la somme de 1 500 euros chacune sur le fondement de l'article précité.
PAR CES MOTIFS
La cour, statuant par arrêt rendu par mise à disposition au greffe, contradictoire, en dernier ressort,
Déboute le centre hospitalier de Lens de l'ensemble de ses demandes,
Confirme en toutes ses dispositions le jugement rendu par le tribunal judiciaire d'Arras le 10 août 2020,
Condamne le centre hospitalier de Lens aux dépens,
Condamne le centre hospitalier de Lens à payer à chacune des caisses intimées, soit la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois, la caisse primaire d'assurance maladie de Lille Douai, la CAMIEG et la caisse de prévoyance et de retraite de la SNCF la somme de 1 500 euros chacune.
Le Greffier,Le Président,
