ARRET
N° 282
CPAM DE L'ARTOIS
C/
[M]
JR
COUR D'APPEL D'AMIENS
2EME PROTECTION SOCIALE
ARRET DU 16 MAI 2022
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N° RG 20/04969 et N° RG 21/03807
JUGEMENTS DU TRIBUNAL JUDICIAIRE D' ARRAS (Pôle Social) EN DATE DU 29 mai 2020 et du 21 Juin 2021
PARTIES EN CAUSE :
APPELANT ( RG 20/04969 et N° RG 21/03807)
La CPAM DE L'ARTOIS, agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège
11 boulevard du Président Allende
CS 90014
62014 ARRAS CEDEX
Représentée et plaidant par Mme [C] [O] dûment mandatée
ET :
INTIMEE ( RG 20/04969 et N° RG 21/03807)
Madame [I] [M]
1 rue Louis Carré
62530 HERSIN COUPIGNY
Représentée par Me Gaëlle DEFER, avocat au barreau d'Amiens substituant Me Marine CRAYNEST, avocat au barreau de LILLE
DEBATS :
A l'audience publique du 08 Novembre 2021 devant Mme Jocelyne RUBANTEL , Président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 04 Janvier 2022.
Le délibéré de la décision initialement prévu au 04 Janvier 2022 a été prorogé au 16 Mai 2022.
GREFFIER LORS DES DEBATS :
Mme Marie-Estelle CHAPON
COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :
Madame Jocelyne RUBANTEL en a rendu compte à la Cour composée en outre de:
Madame Jocelyne RUBANTEL, Président,
Mme Chantal MANTION, Président,
et Mme Véronique CORNILLE, Conseiller,
qui en ont délibéré conformément à la loi.
PRONONCE :
Le 16 Mai 2022, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Madame Jocelyne RUBANTEL, Président a signé la minute avec Mme Marie-Estelle CHAPON, Greffier.
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DECISION
A la suite d'une étude administrative des facturations émises sur la période du 1er avril 2016 au 31 décembre 2016 par Mme [M], infirmière à domicile, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois lui a notifié deux indus pour des montants respectifs de 62 706,37 euros et 2 841,91 euros.
Après échange contradictoire, la caisse a maintenu l'indu et notifié une mise en demeure d'avoir à payer la somme de 62 706,37 euros.
Le 19 octobre 2018, Mme [M] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Arras d'une contestation de la décision de la commission de recours amiable, laquelle avait rejeté sa contestation de l'indu.
L'affaire a été transférée au pôle social du tribunal de grande instance d'Arras conformément au décret n° 2018-772 du 4 septembre 2018.
Par jugement prononcé le 29 mai 2020, le tribunal judiciaire d'Arras a :
- confirmé l'indu notifié le 11 avril 2018 et relatif au non-respect des règles de facturation édictées par la NGAP à hauteur de 22 016,06 euros,
- condamné à titre reconventionnel Mme [M] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie la somme de 22 016,06 euros,
- avant dire droit, ordonné une expertise confiée au docteur [H], avec mission d'examiner les pièces médicales du dossier de Mme [Z], ainsi que les prescriptions et attestations attenantes, déterminer la cotation adéquate, notamment entre celle proposée par l'ordre des infirmiers et celle proposée par la caisse primaire d'assurance maladie, donner toutes indications utile sur le nombre de passages et les cotations des actes effectués par Mme [M] pour cette patiente, et fixé à 500 euros la provision due pour les frais d'expertise.
La caisse primaire d'assurance maladie a le 6 octobre 2020 relevé appel de ce jugement qui lui avait été notifié le 24 septembre 2020.
Les parties ont été convoquées à l'audience du 8 novembre 2021.
L'expert a déposé son rapport le 10 mars 2021.
Les conclusions des parties portent tant sur le jugement du 29 mai 2020 que sur le jugement rendu le 21 juin 2021 par la même juridiction, tranchant définitivement le litige au vu du rapport d'expertise.
Par jugement prononcé le 21 juin 2021, le tribunal judiciaire d'Arras a annulé l'indu notifié le 11 avril 2018 relatif au non-respect des règles de facturation édictées par la NGAP à hauteur de la somme de 33 348,47 euros.
La caisse primaire d'assurance maladie a relevé appel de cette décision le 15 juillet 2021 et l'affaire a été enrôlée sous le numéro de répertoire général 21/03807, affaire pour laquelle les parties n'avaient pas encore été convoquées à une audience.
Par message électronique du 23 novembre 2021, les parties ont été invitées à se faire connaître leur avis quant à une éventuelle jonction des deux procédures, ce au plus tard le 1er décembre 2021.
Les parties n'ont pas fait connaître leur position dans le délai imparti.
Aux termes de ses conclusions déposées le 22 septembre 2021 et oralement développées à l'audience, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois demande à la cour de :
A titre principal
- réformer le jugement du 25 mai 2020 en ce qu'il a :
annulé l'indu de 3 847,80 euros dans le dossier de Mme [J],
annulé l'indu de 1 707,66 euros dans le dossier de M. [W]
annulé l'indu de 1 127,70 euros dans le dossier de Mme [G]
- prendre acte de l'acceptation du jugement du 25 mai 2020 en ce qu'il a :
minoré l'indu de 1 724,15 euros pour le ramener à 1 328,58 euros dans le dossier de Mme [K]
minoré l'indu de 262,71 euros dans le dossier de M. [F]
- confirmer le jugement du 25 mai 2020 pour le surplus,
- réformer le jugement du 21 juin 2021 en ce qu'il a annulé l'indu de 33 348,87 euros concernant le dossier de Mme [Z],
- décider de la cotation la plus adaptée dans le dossier de Mme [Z] et enjoindre la caisse, le cas échéant, de réévaluer l'indu,
- constater le bien-fondé de la procédure de notification de l'indu du 15 mai 2018 et le bien-fondé de celui-ci,
- confirmer la décision de la commission de recours amiable du 10 août 2018,
- condamner Mme [M] à payer à la caisse primaire la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,
A titre reconventionnel
- constater l'absence de règlement de la somme de 11 330,01 euros non contestée,
- condamner Mme [M] au paiement de l'indu, soit la somme de 62 706,37 euros avec majoration des intérêts de retard à compter de la notification de l'indu.
La caisse primaire d'assurance maladie soutient en substance qu'à l'issue du contrôle, Mme [M] avait reconnu un indu pour 11 330,01 euros, et qu'elle n'a jamais tenu son engagement de régler cette somme.
La caisse primaire fait valoir que lors du contrôle, 22 patients ont été interrogés, ce qui a mis en évidence dans 14 cas des anomalies de facturation, et souligne que Mme [M] avait déjà fait l'objet de griefs du même ordre.
Elle détaille ensuite pour chaque indu les motifs de fait et de droit ayant conduit à la notification de l'indu.
Au titre du dossier de Mme [Z], la caisse primaire expose que l'expert désigné par le tribunal a proposé trois possibilités de cotation, et que le tribunal a annulé l'indu, considérant que les cotations proposées ne correspondaient pas à celle utilisée par la professionnelle de santé, ni celle opposée par la caisse primaire, et qu'il ne pouvait donc pas être reproché à Mme [M] d'avoir retenu une cotation erronée.
La caisse soutient qu'en aucun cas l'indu ne peut être annulé pour ce motif.
Aux termes de ses conclusions visées par le greffe à l'audience, Mme [M] demande à la cour de :
- faire droit à l'ensemble de ses demandes,
- débouter la caisse primaire de l'Artois de l'ensemble de ses demandes, fins et conclusions,
- déclarer irrecevable la demande de la caisse primaire tendant à ce que soit ordonné le paiement de la somme de 11 330,01 euros avec intérêts au taux légal à compter de la notification de l'indu, soit le 11 avril 2018,
- confirmer le jugement rendu par le tribunal judiciaire d'Arras le 21 juin 2021 en toutes ses dispositions,
- condamner la caisse primaire d'assurance maladie à lui payer la somme de 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,
- condamner la caisse primaire d'assurance maladie aux entiers dépens.
Aux termes de ses conclusions, Mme [M] développe en substance les éléments suivants :
La demande de condamnation au paiement de la somme de 11 330,01 euros avec intérêts légaux à compter de la notification de l'indu est une demande nouvelle en cause d'appel, et donc irrecevable.
Le jugement doit être confirmé en ce qu'il a annulé l'indu à hauteur de 7 341,44 euros pour les dossiers de Mme [J], M. [W], Mme [G].
Elle soutient que les soins prodigués justifiaient bien la cotation de deux AIS 3 pour Mme [J] et M. [W] compte tenu de l'état de santé de ces patients, de la nature des soins devant leur être prodigués.
Elle conteste avoir facturé des actes non prescrits pour Mme [G], indiquant que le questionnaire ne fait pas apparaître que seule une piqure rapide était effectuée matin et soir.
Pour les soins prodigués à Mme [Z], facturés à hauteur de 33 348,87 euros, au titre d'un AMI 15, AMI 10, la caisse primaire a considéré qu'elle n'aurait dû facturer qu'un AMI 15 et AMI4,1.
Or, cette cotation ne prend pas en compte la dépose de la perfusion de Primperan, Inipom et Solumedrol à la fin de la demi-heure de soin.
L'ordre des infirmiers qu'elle a consulté a d'ailleurs indiqué que la cotation proposée par la caisse était inadaptée.
L'expert désigné par le tribunal n'ayant pas répondu clairement à la mission, l'indu doit être annulé.
Conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, il est expressément renvoyé aux écritures des parties pour un plus ample exposé de leurs demandes et des moyens qui les fondent.
Motifs
La caisse primaire d'assurance maladie de l'Artois a vérifié la facturation de Mme [M], infirmière libérale à Hersin Coupigny, ce contrôle étant motivé par le fait que la caisse primaire avait noté que les relevés individuels d'activité et de prescription faisait apparaître une activité très largement supérieure à la moyenne des infirmiers de la région, et ainsi, pour l'année 2016, la caisse primaire avait assuré le remboursement d'actes pour 274 855 euros, soit plus de quatre fois de la moyenne régionale qui s'établissait à 62 825 euros.
Après examen du relevé individuel d'activité, la caisse a estimé que certaines cotations présentaient des anomalies et a diligenté un contrôle ciblé sur un nombre restreint de patients, ce sur la période du 1er janvier 2016 au 31 décembre 2016.
Un indu de 65 548,28 euros était notifié.
Le 11 avril 2018, la caisse primaire a délivré à Mme [M] une notification de payer la somme de
62 706,37 euros, à la suite d'un entretien au cours duquel la caisse avait admis partiellement la contestation de Mme [M].
Mme [M] a admis le bien-fondé de l'indu notifié pour 11 330 euros, et contesté le surplus.
Sur la demande de condamnation au paiement de la somme de 11 330,01 euros avec intérêts aux taux légal à compter de la notification de l'indu
Mme [M] soutient que cette demande est irrecevable pour constituer une demande nouvelle en appel, car si elle reconnaissait cet indu dans ses conclusions de première instance, la caisse n'est pas fondée à solliciter sa condamnation au paiement pour la première fois en cause d'appel.
Contrairement à ce que soutient Mme [M], la caisse primaire dans ses conclusions développées devant le tribunal sollicitait bien la condamnation de Mme [M] au paiement du montant total de l'indu.
La demande n'est donc pas nouvelle.
Celle tendant à ce que la condamnation soit assortie des intérêts au taux légal à compter de la notification de l'indu est recevable en application des articles 565 et 566 du code de procédure civile, puisqu'elle en constitue un accessoire.
La demande est recevable et bien fondée.
En effet, dès la notification de l'indu, Mme [M] a reconnu avoir surfacturé à l'assurance maladie la somme de 11 330,01 euros.
Elle sera en conséquence condamnée au paiement de cette somme, avec intérêts au taux légal à compter du 11 avril 2018.
Sur l'indu concernant Mme [J] à hauteur de 3 847,80 euros
La caisse remet en cause la facturation des AIS 3 estimant que la durée des soins prodigués réellement est inférieure à 30 minutes.
Le point II de l'article 11, chapitre 1, Titre XVI de la NGAP définit le soin infirmier coté AIS 3 comme « une séance de soins infirmiers, par séance d'une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures. La séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne. La cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle ».
Il se déduit du texte que même si le soin a requis un temps d'exécution légèrement supérieur aux 30 minutes visées, pour autant, ce dépassement ne justifie pas la cotation d'un second AIS 3, dès lors qu'il ne correspond pas à trente minutes.
Lors de l'entretien susvisé, Mme [M] avait indiqué qu'elle avait facturé deux AIS 3 car elle pensait que l'AIS 3 se facturait par séance de 20 minutes.
Elle soutient désormais que la caisse fonde la notification de l'indu sur le procès-verbal d'audition de Mme [J], laquelle avait répondu que les soins duraient 30 minutes, mais que la case de l'imprimé est cochée et indique au titre de la durée des soins « + 30 minutes ».
L'imprimé comprend deux possibilités soit plus de trente minutes ou moins de trente minutes, mais pas la durée exacte de trente minutes, et une mention manuscrite a été ajoutée indiquant que le temps des soins était de 30 minutes.
Pour annuler l'indu, les premiers juges se sont fondés sur le fait que l'époux de l'assuré ayant coché cette case plus de 30 minutes, il s'en déduisait que la facturation de deux AIS 3 était fondée.
Ce raisonnement est contraire aux dispositions de la NGAP susvisées, puisque deux AIS 3 ne peuvent être facturés que si les soins ont une durée de 1 heure.
Or, Mme [M] n'en justifie pas, étant observé que l'explication qu'elle avait fournie lors de l'entretien, à savoir qu'elle ignorait la réglementation et pensait que la durée fixée était de 20 minutes, contredit cet élément.
Le jugement est infirmé et l'indu est validé.
Sur l'indu notifié pour le dossier [W] à hauteur de 1 707,66 euros.
La caisse primaire a de même remis en cause la facturation des soins prodigués à M. [W], pour lesquels Mme [M] a facturé deux AIS 3, la caisse ayant estimé que les soins ne répondaient pas à la durée fixée par la NGAP, le patient ayant indiqué lors de son audition que les soins duraient 30 minutes.
Mme [M] conteste l'indu au motif que l'âge et l'état de santé du patient exigeait qu'elle consacre en moyenne 35 à 45 minutes pour la toilette, de telle sorte qu'elle était bien fondée à facturer deux AIS 3.
Comme indiqué précédemment, le dépassement de la durée de 30 minutes ne permet pas de facturer deux AIS 3 si la durée totale ne répond pas à l'exigence fixée par la NGAP, soit 60 minutes pour deux AIS 3.
Or, Mme [M] avait elle-même admis qu'elle considérait qu'un AIS 3 correspondait à un soin de 20 minutes, et qu'elle admet que les soins n'atteignaient pas une heure.
La facturation ne répondant pas aux règles fixées par la NGAP, l'indu a été valablement notifié et le jugement est infirmé.
Sur l'indu notifié pour les soins prodigués à Mme [G] à hauteur de 1 127,70 euros
La caisse primaire d'assurance maladie a notifié l'indu pour estimant que les soins n'avaient pas été prescrits, au titre d'injections et de prescription de médicaments et au titre de majorations d'acte unique (MAU) qu'elle estimait infondées.
Mme [M] lors du contrôle avait admis que les indus au titre des MAU et au titre de la prescription des médicaments mais contestait l'indu notifié pour des actes non prescrits.
La caisse primaire reproche à Mme [M] d'avoir facturé 9 AMI au lieu de 7, pour des soins prodigués à une patiente diabétique.
Mme [M] conteste avoir facturé des injections non réalisées, faisant valoir qu'elle effectuait des injections lentes et rapides trois fois par jour au domicile de la patiente tandis que la caisse soutient que les injections lentes et rapides n'étaient réalisées qu'une fois par jour le soir.
Pour annuler l'indu, le tribunal a retenu que les prescriptions étaient délivrées pour une dextro, une injection d'insuline lente, une injection d'insuline rapide matin, midi et soir, et que le questionnaire de l'assurée ne précisait pas si la piqure d'insuline comprend une piqure rapide ou lente.
Les prescriptions produites prévoient la surveillance et l'observation d'une patiente diabétique avec adaptation régulière des doses d'insuline en fonction du protocole et des résultats des dextro injection insuline lente et rapide 3 fois par jour.
Le questionnaire de l'assurée n'apporte pas suffisamment d'éléments venant contredire la version fournie par Mme [M], ou confirmer celle de la caisse.
Dès lors, le jugement sera confirmé en ce qu'il a annulé cet indu.
Sur l'indu notifié au titre des soins prodigués à Mme [Z] à hauteur de 33 348,87 euros
Le contrôle opéré par la caisse a porté sur des soins prodigués à une patiente atteinte d'un cancer.
Elle a remis en cause la facturation du nombre des déplacements quotidiens, Mme [M] en ayant facturé 8 à 9 par jour, tandis que la caisse estime qu'au mieux, 3 à 4 passages étaient justifiés, deux majorations de nuit.
Elle a de même remis en cause la facturation des soins, au titre de la facturation pour une perfusion de morphine sur 24 heures dans une chambre implantable, et d'autre part le branchement de Primperan et d'Acupan sur trente minutes dans la chambre trois fois par 24 heures.
La caisse primaire a estimé que la délivrance du Primperan et de l'Acupan ne pouvait donner lieu à la facturation d'un nouvel AMI 10 complémentaire.
La caisse primaire d'assurance maladie a retenu la cotation suivante :
le matin AMI 15 + AMI 4 ¿ + IFA
l'après-midi AMI 4 ¿ + IFA
le soir AMI 4 ¿ + IFA
Mme [M] avait sollicité l'avis de l'ordre des infirmiers lequel proposait la cotation suivante :
le matin AMI 15 + AMI 9 + IFA
l'après-midi AMI 9 + IFA
le soir AMI 9 + IFA
Le tribunal a avant dire droit ordonné une expertise aux frais avancés de la caisse primaire d'assurance maladie et la mission confiée à l'expert était de déterminer la cotation adéquate, notamment entre celle proposée par l'ordre des infirmiers et celle proposée par la CPAM, et donner toute indication utile sur le nombre de passage et les cotations des actes effectués par Mme [M] pour cette patiente.
L'expert a déposé son rapport, faisant trois propositions de cotation.
Pour annuler l'indu, le tribunal a retenu que les trois propositions faites ne correspondaient ni à celle retenue par la caisse primaire, ni à celle retenue par Mme [M], que si la deuxième proposition se rapprochait de celle de la caisse primaire, rien ne démontrait qu'elle correspondait aux soins prodigués.
Les premiers juges ont retenu que plusieurs cotations pouvaient légitimement être retenues, de sorte que la caisse ne pouvait reprocher à l'intimée d'avoir fait une mauvaise application de la nomenclature, là où elle retenait elle-même une cotation erronée.
Un tel raisonnement ne saurait être validé et il appartenait au tribunal de se prononcer sur la cotation applicable.
Mme [M] sollicite la confirmation du jugement et l'annulation de l'indu, position qui ne peut être validée, dès lors que l'expertise mais également l'avis donné à sa demande par l'ordre des infirmiers, contredit la cotation qu'elle a appliquée, cotation également contraire aux trois propositions de l'expert nommé par le tribunal.
Le jugement est infirmé.
Mme [M] a facturé à l'assurance maladie pour les soins prodigués à la patiente des AMI 15 couplés à des AMI 4.1/2, des AMI 4.1
L'expert indique que la patiente a été prise en charge dans le cadre d'un cancer en phase terminale, du 23 décembre 2015 au 14 décembre 2016, et elle est décédée le 12 mai 2017.
Elle a bénéficié, selon les périodes de soins de la préparation, du remplissage et de la surveillance de la pompe à morphine de façon pluriquotidienne, auxquels s'ajoutaient à certaines périodes, des soins pour la préparation, la surveillance et l'injection sur la chambre implantable de différentes thérapeutiques médicamenteuses, à type d'inhibiteur de la pompe à protons, de corticoïdes et antiémétiques, ainsi que l'administration d'antibiotiques en voie intraveineuse via la chambre implantable.
L'expert précisait que les trois cas proposés dépendaient de la prescription médicale validée.
Ainsi, et contrairement à ce que soutient Mme [M], l'expert a bien donné un avis, la cotation qu'il estime adaptée, variant selon les périodes de soins, en fonction des prescriptions qui ont varié selon les besoins de la patiente.
L'expert a proposé trois cotations susceptibles d'être appliquées :
cas numéro 1 : dans l'hypothèse où les soins consistent en une perfusion de morphine en continu sur PAC et perfusion d'autres thérapeutiques type Primperan, corticoïdes, antibiotique Claforan
le matin : AMI 15 + AMI 10 + IFD
l'après-midi : AMI 10 + IFD
le soir : AMI 10 + IFD
cas numéro 2 : perfusion de morphine en continu sur PAC
le matin ; AMI 15 + IFD
l'après-midi AMI 4.1 + IFD
le soir AMI 4.1 + IFD
cas numéro 3 : perfusion de molécules thérapeutiques soit d'antibiotique Claforan soit d'autres principes médicamenteuse en intra veineux Inopomp, Primperan associés ou non
le matin : AMI 10 + IFD
l'après-midi : AMI 10 + IFD
le soir AMI 10 + IFD
La NGAP dans sa version applicable au litige, définit comme suit les différents AMI
AMI 15 : forfait pour séance de perfusion d'une durée supérieure à 1 heure avec organisation d'une surveillance
AMI4 : changement de flacon ou branchement en Y sur dispositif en place ou intervention pour débranchement de flacon ou branchement en Y sur dispositif en place ou intervention pour débranchement ou déplacement du dispositif ou contrôle du début, pour une perfusion sans surveillance continue
AMI 10 : forfait pour séance de perfusion courte, d'une durée inférieure ou égale à une heure, sous surveillance continue
Cas numéro 1
Pour expliquer sa proposition de cotation dans le cas où est couplé à l'administration de morphine, celle de médicaments type Primpéran, ou corticoïdes ou antibiotiques, l'expert propose que l'administration de la morphine en continu fasse l'objet d'une cotation AMI 15 le matin, dans la mesure où l'intervention de Mme [M] consiste dans cette hypothèse à préparer la cassette d'analgésie avec réglage de la concentration du début du bolus des périodes réfractaires, qu'une surveillance de la tolérance est réalisée avec autant de passages que nécessaire, et la tenue d'un dossier de soins est demandée.
Cette analyse doit être validée dans la mesure où la NGAP cote AMI 15 les perfusions de plus d'une heure nécessitant l'organisation d'une surveillance pour les patients cancéreux et immunodéprimés.
L'administration des traitements médicamenteux relève selon l'expert de la cotation d'un AMI 10, dans la mesure où les médicaments doivent être dilués dans du sérum physiologique, administrés par la perfusion, après branchement-débranchement de la perfusion qui sera administrée par la chambre implantable.
La perfusion s'effectue en 30 minutes, et à la fin de l'opération, le soignant doit effectuer un rinçage avec du sérum physiologique du site d'injection. La tenue du dossier de soin s'impose également.
La surveillance exige la présence de l'infirmière pendant 30 minutes.
La NGAP de manière dérogatoire, autorise le cumul d'un AMI 15 et d'un AMI 10 en raison de la nature de la pathologie.
Cette analyse est conforme à la NGAP et doit être retenue.
Cas numéro 2 : administration de morphine en continu sur PAC
Comme indiqué précédemment, l'administration de morphine justifie une cotation AMI 15 le matin.
A midi et le soir, l'intervention de Mme [M] consistait à préparer, régler et poser la perfusion de pompe à morphine sur la chambre implantable, à vérifier la tolérance et tenir le dossier de soins.
La NGAP prévoit une cotation en AMI 10 pour les patients cancéreux ou immunodéprimés.
Cette cotation est ainsi conforme à la NGAP.
Cas numéro 3 perfusion de molécules thérapeutiques
Pour l'hypothèse où les soins consistent en une administration de molécules thérapeutiques soit d'antibiotique Claforan ou d'autres princeps médicamenteuse en intra veineux Inipomp, Primpéran, associés ou non, l'expert propose une cotation d'un AMI 10.
Dans cette hypothèse, les soins supposent la préparation, le branchement et débranchement de la perfusion mise en place pour injection sur la chambre implantable de la patiente.
L'administration de l'antibiothérapie suppose une préparation avec dilution dans du sérum physiologique, et à la fin de la perfusion qui nécessite 30 minutes, un rinçage au sérum physiologique est nécessaire, puis le système en place sur la perfusion doit être débranché.
La tenue du dossier de soins doit également être effectuée.
La nature des soins correspond effectivement à la cotation proposée et est conforme à la NGAP.
Les parties n'ont pas développé de contestations quant à cette analyse.
Il convient dès lors de dire que les actes devront être cotés comme ci-dessus précisé, selon les soins prodigués à la patiente, en fonction des prescriptions délivrées par le médecin.
Les parties produisent les ordonnances suivantes :
ordonnance du 8/12/2005 : prescription de Primpéran, et Acupan pour 28 jours, à renouveler 5 fois
ordonnance du 8/12/2015 : prescription de morphine pour 28 jours à renouveler 5 fois
ordonnance du 11 février 2016 : morphine pendant 14 jours à renouveler 1 fois
ordonnance du 6 avril 2016 : prescription de morphine pour une durée de 14 jours à renouveler 5 fois,
ordonnance du 27 juin 2016 : prescription de morphine pour 14 jours à renouveler 5 fois
ordonnance du 15 juillet 2016 : prescription du Solumedrol, d'Inipomp, et de Primpéran pour 7 jours
ordonnance du 1er août 2016 : prescription de Solumedrol, d'Inipomp et de Primpéran pour 7 jours,
ordonnance du 8 août 2016 (illisible quant à la prescription)
ordonnance du 31 octobre 2016 : prescription de Solumedrol, d'Inpomp et de Primpéran pour une durée de 21 jours
ordonnance du 21 novembre 2016 pour une prescription de Solumedrol, d'Inipomp et de Primpéran pour une durée de 14 jours.
Il appartiendra dès lors aux parties de recalculer les soins prodigués à Mme [Z] selon les trois cas relevés par l'expert après étude des prescriptions, en déterminant selon les périodes facturées, la nature des soins, et l'application des cotations validées, selon les trois types de soins qui ont été prodigués.
Il convient dès lors d'ordonner la réouverture des débats afin de permettre aux parties d'échanger leurs conclusions au vu du calcul qui sera effectué et l'affaire sera évoquée à l'audience du 28 Novembre 2022 à 13h30.
PAR CES MOTIFS
La cour, statuant par arrêt rendu par mise à disposition au greffe, après débats publics, contradictoire, en dernier ressort,
Ordonne la jonction de la procédure de la procédure suivie sous le numéro de répertoire général 21/03807 à celle suivie sous le numéro de répertoire général 20/04969,
Infirme le jugement du 29 mai 2020 en ce qu'il a annulé l'indu notifié à hauteur de 3 847,80 euros au titre des soins prodigués à Mme [J],
Infirme le jugement en ce qu'il a annulé l'indu notifié à hauteur de 1 707,66 euros au titre des soins prodigués à M. [W],
Statuant à nouveau,
Fixe l'indu notifié pour les soins prodigués à Mme [J] à hauteur de 3 847,80 euros,
Fixe l'indu notifié pour les soins prodigués à M. [W] à hauteur de 1 707,66 euros,
Confirme le jugement en ce qu'il a annulé l'indu notifié pour Mme [G] à hauteur de 1 127,70 euros,
Condamne Mme [M] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie la somme de 11 330,01 euros, correspondant aux indus non contestés, avec intérêts au taux légal à compter du 15 mai 2018,
Confirme le jugement pour le surplus,
Infirme le jugement rendu le 21 juin 2021 en toutes ses dispositions,
Statuant à nouveau,
Dit que les soins prodigués à Mme [Z] doivent être calculés comme suit :
cas numéro 1 : dans l'hypothèse où les soins consistent en une perfusion de morphine en continu sur PAC et perfusion d'autres thérapeutiques type Primpéran, corticoïdes, antibiotique Claforan
le matin : AMI 15 + AMI 10 + IFD
l'après-midi : AMI 10 + IFD
le soir : AMI 10 + IFD
cas numéro 2 : perfusion de morphine en continu sur PAC
le matin ; AMI 15 + IFD
l'après-midi AMI 4.1 + IFD
le soir AMI 4.1 + IFD
cas numéro 3 : perfusion de molécules thérapeutiques soit d'antibiotique Clarofan soit d'autres principes médicamenteuse en intra veineux Inipomp Primpéran associés ou non
le matin : AMI 10 + IFD
l'après-midi : AMI 10 + IFD
le soir AMI 10 + IFD
Enjoint les parties de calculer la facturation des soins prodigués par Mme [M] à Mme [Z] conformément à la cotation ci-dessus validée, conformément aux prescriptions, et avec éventuelle majorations de nuit, dimanche et jours fériés,
Ordonne la réouverture des débats à l'audience du 28 Novembre 2022 à 13h30 et dit que les parties devront avoir échangé pièces et conclusions pour que l'affaire soit plaidée à cette date,
Dit que la notification du présent arrêt vaut convocation des parties ;
Sursoit à statuer sur les dépens et la demande de l'article 700 du code de procédure civile.
Le Greffier,Le Président,
