ARRET
N° 226
Association SANTELYS
C/
CPAM DE L'ARTOIS
GH
COUR D'APPEL D'AMIENS
2EME PROTECTION SOCIALE
ARRET DU 05 MAI 2022
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N° RG 20/05899 - N° Portalis DBV4-V-B7E-H5WW
JUGEMENT DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE LILLE EN DATE DU 13 octobre 2020
PARTIES EN CAUSE :
APPELANTE
Association SANTELYS agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège
351 rue Ambroise Paré
Parc Eurasante
59120 LOOS
Représentée et plaidant par Me Luiza GABOUR, avocat au barreau de PARIS substituant Me Xavier BADIN de la SELARL CABINET D'AVOCATS CORMIER - BADIN, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : B0713
ET :
INTIME
CPAM DE L'ARTOIS agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège
11 boulevard du Président Allende
CS 90014
62014 ARRAS CEDEX
Représentée et plaidant par Mme Stéphanie PELMARD dûment mandatée
DEBATS :
A l'audience publique du 31 Janvier 2022 devant Mme Graziella HAUDUIN, Président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 05 Mai 2022.
GREFFIER LORS DES DEBATS :
M. Pierre DELATTRE
COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :
Mme Graziella HAUDUIN en a rendu compte à la Cour composée en outre de:
Mme Elisabeth WABLE, Président,
Mme Graziella HAUDUIN, Président,
et Monsieur Renaud DELOFFRE, Conseiller,
qui en ont délibéré conformément à la loi.
PRONONCE :
Le 05 Mai 2022, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Mme Graziella HAUDUIN, Président a signé la minute avec Mme Blanche THARAUD, Greffier.
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DECISION
Vu le jugement en date du 13 octobre 2020 auquel il convient de se référer pour l'exposé des faits, procédure et prétentions initiales des parties par lequel le pôle social du tribunal judiciaire de Lille a, statuant sur le recours de l'association Santelys à l'encontre d'une décision de la commission de recours amiable (CRA) de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de l'Artois du 21 décembre 2018 rejetant sa contestation d'un indu de 83 607,85 euros portant sur la facturation de soins présentés au remboursement au titre de soins de ville en sus des forfaits facturés par l'établissement d'hospitalisation aide à domicile (HAD) sur la période du 1er janvier au 31 décembre 2016, débouté l'association pris en son établissement HAD du Béthunois de sa demande d'annulation de l'indu, condamné l'association à payer à la CPAM de l'Artois la somme de 83 607,85 euros au titre de l'indu et la somme de 2 000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile et à supporter les dépens, les parties étant déboutées du surplus de leurs demandes plus amples ou contraires.
Vu l'appel interjeté le 4 décembre 2020 par l'association Santelys de cette décision qui lui a été notifiée le 6 novembre précédent.
Vu les conclusions enregistrées au greffe le 22 janvier 2021 et soutenues oralement à l'audience, par lesquelles l'association d'HAD Santelys demande à la cour à titre principal d'infirmer le jugement entrepris, subsidiairement de fixer l'indu à 70 036,50 euros et en tout état de cause de condamner la CPAM à lui verser la somme de 2 500 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile.
Vu les conclusions enregistrées au greffe le 31 janvier 2022 et soutenues oralement à l'audience, par lesquelles la CPAM de l'Artois demande à la cour de confirmer le jugement déféré, de débouter l'appelante de toutes ses demandes, de constater que la CPAM a pris en charge des prestations déjà incluses dans le forfait réglé au titre de l'admission en structure HAD des patients, de constater qu'elle est fondée à réclamer le remboursement de la part du forfait correspondant aux prestations payées par ailleurs, de confirmer la notification d'indu du 10 janvier 2018 d'un montant de 83 607,85 euros, de condamner l'HAD à lui verser 5 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile et à titre reconventionnel de condamner l'HAD à lui payer 83 607,85 euros correspondant à la somme initialement notifiée, majorée des intérêts légaux à compter de la date de notification du 10 janvier 2018.
SUR CE, LA COUR :
Suite à un contrôle réalisé sur la période du 1er janvier au 31 décembre 2016 au sein de l'établissement HAD du Béthunois géré par l'association Santelys, la CPAM de l'Artois a mis en évidence que des médicaments mais aussi des dispositifs inscrits à la liste des produits et prestations (LPP), des actes afférents à des examens de laboratoire, des rémunérations de sages-femmes et d'auxiliaires médicaux ont été présentés au remboursement de l'organisme de sécurité sociale au titre des soins de ville pendant les séjours HAD de plusieurs patients et ce en sus des forfaits Groupes Homogènes de tarifs (GHT) facturés par l'HAD.
Le 10 janvier 2018, la caisse a donc notifié à l'association un indu d'un montant de 83 607,85 euros.
Après rejet de sa contestation par la CRA le 16 novembre 2018, l'association Santelys a saisi le 11 janvier 2019 le tribunal, qui par jugement dont appel, a statué comme indiqué ci-dessus.
Sur la demande principale d'infirmation du jugement déféré :
L'article R.6121-4-1 du code de la santé publique définit l'hospitalisation à domicile comme celle apportant à domicile des soins continus et coordonnés à des patients souffrant de pathologies graves, aigües ou chroniques. La prise en charge d'un patient selon cette modalité particulière ne peut avoir lieu que sur prescription médicale du médecin traitant ou d'un médecin hospitalier selon l'article D. 6124-306 du code de la santé publique.
Ce mode d'hospitalisation est financé sous forme de forfaits quotidiens dénommés Groupes Homogènes de tarifs (GHT).
Comme l'ont à bon droit retenu les premiers juges, le forfait GHT doit au terme des dispositions des articles R. 162-32 et R. 162-32-1 du code de la sécurité sociale, désormais codifiés R. 162-33-1 et R. 162-33-2, couvrir l'ensemble des dépenses afférentes aux soins et prestations dispensés à domicile aux assurés sociaux par un service HAD, à l'exception de certaines prestations pouvant être facturées en sus du forfait GHT, par une prise en charge distincte.
En effet, «1° Sont exclus de tous les forfaits mentionnés à l'article R.162-33-1 et font l'objet d'une prise en charge distincte les frais afférents à la fourniture des spécialités pharmaceutiques et des produits de prestations mentionnés à l'article L. 162-22-7 ;
(...)
4° Sont exclus des forfaits mentionnés au 1° de l'article R. 162-33-1 couvrant l'activité d'hospitalisation à domicile et font l'objet d'une prise en charge distincte les honoraires des praticiens à l'exception :
a) De ceux afférents aux examens de biologie médicale ;
b) Pour les établissements mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6, de ceux du praticien désigné par le patient pour assurer de façon continue sa prise en charge à domicile.».
Ainsi, l'ensemble des prestations servies ne figurant pas dans la liste précitée sont réputées incluses dans le GHT.
Ensuite, selon les dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, «en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :
1° des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L.162-17, L.165-1, L.162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6,
2° des frais de transport mentionnés à l'article L. 160-8,
l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de
l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles, et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
En l'espèce, il n'est pas contesté que des prestations incluses dans le forfait GHT ont été facturées à l'assurance maladie par des professionnels de santé libéraux alors que ces prestations auraient dû être transmises directement à la structure HAD pour règlement.
A l'appui de son appel, l'association Santelys, considérant qu'aucune inobservation des règles de facturation , ni de tarification n'est démontrée à son égard, soutient en premier lieu que le tribunal a à tort retenu que la CPAM avait fait une juste application de l'article L.133-4 précité et qu'elle pouvait agir en recouvrement contre elle.
Or dès lors que les éléments produits par la CPAM, en l'occurrence le tableau récapitulatif sur la période contrôlée du 1er janvier au 31 décembre 2016 joint à la notification d'indu du 10 janvier 2018, permettent d'établir les anomalies reprochées et la preuve de leur caractère indu, c'est à juste titre que les premiers juges ont retenu que l'action en répétition de l'indu diligentée auprès de la structure HAD de l'association était fondée quand bien même le paiement indu avait été effectué entre les mains d'autres professionnels de santé et ce conformément à l'article L.133-4.
Comme l'a rappelé le tribunal, la structure HAD est responsable de la coordination de l'ensemble des soins dispensés au patient hospitalisé à domicile et des professionnels intervenant auprès d'elle. Elle n'est donc pas étrangère à la situation d'indu alors qu'en sa qualité d'établissement d'hospitalisation à domicile, il lui appartient d'avoir un médecin coordinateur chargé notamment de vérifier les prises en charge des patients et d'organiser la rémunération des interventions des praticiens puisqu'elle est bénéficiaire du forfait incluant cette rémunération.
Au vu de ces éléments et du tableau exhaustif des anomalies de facturation de prestations produit par la CPAM établissant la preuve de l'indu, le second moyen invoqué par l'association Santelys tenant à l'absence de base légale du jugement par violation de l'article R.162-33-1 du code de la sécurité sociale et parce que le forfait GHT n'est pas 'un forfait tout compris' ne peut qu'être rejeté.
Il en est de même du moyen tenant à l'erreur d'appréciation des premiers juges en ce qu'ils se sont fondés sur ce seul tableau dès lors que cette pièce est particulièrement exhaustive pour comporter l'identité du patient, le numéro du médecin prescripteur, le numéro et le nom de l'exécutant, les informations concernant les soins, dates de séjour au HAD, date de prescription et de remboursement des sommes indument payées et qu'elle a été communiquée à l'association Santelys qui a pu faire valoir toutes observations utiles pour remettre en cause le bien-fondé de l'indu.
La demande tenant à l'annulation de la totalité de l'indu est donc, par confirmation du jugement entrepris, rejetée.
Sur la demande subsidiaire tendant à la limitation de l'indu tenant à l'exclusion de prestations du forfait GHT :
L'association Santelys HAD conteste l'inclusion de la somme de 13 571,65 euros dans l'indu qui se décompose en plusieurs catégories.
Pour ce qui concerne les produits et dispositifs médicaux dont seule la location est prise en charge ayant fait l'objet d'un achat et non d'une location (montant : 1 483,57 euros, repris par les lignes 118, 119, 574, 575, 1231, 1360, 1369 à 13971, 1778 et 4694), l'association Santelys soutient que seules les locations sont incluses dans le forfait conformément à la pratique des caisses encouragée par la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés et que les équipements nécessaires au traitement du patient n'ont pas vocation à demeurer à son domicile.
La CPAM fait valoir en réponse qu'elle justifie de la prise en charge du fait de la présentation d'ordonnances prescrivant l'achat des 'produits et dispositifs médicaux' et non de leur mise à disposition au terme d'une location, qu'il ne lui appartient pas de remettre en cause le bien-fondé de la prescription médicale mais qu'en revanche le coordinateur de l'HAD doit rappeler aux professionnels de santé le cadre de son intervention si elle n'entend pas transformer le domicile en établissement hospitalier.
A l'appui de sa demande, l'association Santelys verse au dossier un extrait du site internet de la CNAMTS relatif aux lits médicaux qui vise un forfait hebdomadaire pour la location d'un lit médical standard.
Toutefois, il ne peut en être déduit que les lignes objet de la contestation correspondent aux prestations exclues du forfait GHT par les dispositions précitées de l'article R. 162-33-2 (R.162-32-1 ancien), si bien qu'elles doivent être réputées incluses dans le forfait GHT.
Pour les prestations, produits ou médicaments ne correspondant pas à un traitement nécessaire à l'hospitalisation au patient (montant : 5 366,44 euros), s'agissant de la délivrance d'un collyre et honoraire de dispensation correspondant (lignes 1873, 1874, 1881 à 1886) et d'un produit injectable et de l'honoraire de dispensation afférent (lignes 1007, 1008, 1029, 1030, 1152, 1153 3311, 3314, 5146, 5148, 5167, 5170, 5192, 5194, 6218 et 6219) et des consultations réalisées à l'hôpital ( lignes 35, 36, 835, 836, 1109, 1110, 1128, 1193, 1377, 1590, 1591, 1697, 1698, 1748, 1760 à1766, 1847, 1854, 1887, 1888, 2031, 2161 à 2163, 2165 à2203, 2209, 2210, 2244 à 2248, 2263, 2264, 2269, 2270, 2285, 2286, 2303 à 2306, 2327, 2242 à 2287, 3126, 3127, 3246, 3248 à 3276, 3278 à 3283, 3329 à 3331, 3349, 3350, 3364, 3398, 3486, 3527 à 3529, 3539 à 3541, 3567 à 3572, 3576, 3577, 3586, 3595, 3597, 3598, 3611, 3614, 3631, 3647, 3678, 3721, 3780 à 3793, 3795, 3808, 3824, 3842, 3844, 3856, 3886, 3887, 3892, 3893, 3940, 3941, 3944, 3946, 3955, 3957, 3964, 3974 à 3979, 4013, 4050, 4053, 4055, 4057, 4061, 4066, 4071, 4094, 4100, 4101,4022 à 4134, 4158, 4061, 4210 à 4214, 4277 et 4278, à 5171 5187, 5402, 5473 à 5480, 6189 à 6199, 6209 à 6217, 6540,6542 et 6543, 6588 à 6604, 6617 à 6635, 6858 à 6862, 6871, 6906 à 6908, 6921, 6937 et 6954) dont l'association appelante soutient que ces dépenses ne sont pas rendues nécessaires par l'hospitalisation à domicile du patient, c'est à bon droit que la CPAM relève que l'association échoue à démontrer en quoi les délivrances de collyre et de produit injectable ne sont pas nécessaires au patient dans le cadre des soins d'une hospitalisation à domicile ou ne pourrait, pour le second, être utilisé que par un établissement hospitalier et enfin soutient exactement que les nombreuses lignes dont il est prétendu qu'elles correspondraient à des consultations réalisées à l'hôpital et entrant donc dans un forfait hospitalier différent, sont en réalité des soins réalisés en consultation libérale ( nutrition entérale, soins infirmiers et actes d'analyse de biologie) et font donc partie du forfait HAD.
Pour ce qui a trait aux produits facturables en sus du forfait, (montant : 2 296,24 euros) dont l'association Santelys soutient que les lignes suivantes concernent des 'produits en sus' et des 'molécules onéreuses' ainsi que leurs honoraires de dispensation qui sont facturables en sus du forfait GHT (lignes 4432 et 5596).
Comme le soutient à bon droit la CPAM, l'association appelante échoue à démontrer que les dits produits appartiennent à la liste de ceux pouvant être facturés en sus du forfait GHT.
Enfin, pour ce qui concerne les produits et des soins déjà réglés aux professionnels de santé (montant total : 4 425,40 euros), l'association Santelys soutient qu'elle a déjà réglé certaines factures de professionnels de santé et que si la caisse a également reçu leur facture, c'est en raison d'une erreur ou d'une tentative de double remboursement de la part de ces professionnels.
La CPAM relève à bon droit l'absence de toute démonstration de ces allégations alors qu'elle était possible dès lors que les lignes supposées remboursées à un tiers concernent seulement un même assuré social, M. [H], auprès d'un unique fournisseur, la pharmacie Vincent, au travers de cinq prescriptions médicales et de huit délivrances.
Il n'est pas démontré par l'association l'existence d'un double facturation qui serait de nature à remettre en cause l'imputabilité de l'indu à la structure HAD.
La demande de l'association tendant à la minoration de l'indu pour les différents motifs précités sera rejetée.
Le jugement est donc confirmé en toutes ses dispositions.
Sur la demande reconventionnelle des intérêts légaux à compter de la notification d'indu :
Il ressort de l'application des articles 1302-3 et 1352-7 du code civil dans leur rédaction issue de l'ordonnance n°2016-131 du 10 février 2016 entrée en vigueur le 1er octobre 2016 que celui qui a reçu de bonne foi une somme dont il doit restitution doit les intérêts à compter du jour de la demande.
Il sera donc fait droit à la demande de la CPAM formée au titre des intérêts assortissant l'indu et ce à compter du 10 janvier 2018.
Sur les autres dispositions :
Le jugement sera confirmé en ses dispositions relatives aux dépens et à l'application de l'article 700 du code de procédure civile.
L'association Santelys, appelante qui succombe totalement, sera condamnée à supporter les dépens et à payer à la CPAM de l'Artois la somme de 2 000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS :
La cour, statuant publiquement par mise à disposition au greffe, par arrêt contradictoire, en dernier ressort,
Confirme en toutes ses dispositions le jugement entrepris ;
Y ajoutant,
Déboute l'association Santelys de sa demande de minoration de l'indu ;
Dit que le condamnation en restitution de l'indu prononcée à l'encontre de l'association produira des intérêts au taux légal à compter du 10 janvier 2018;
Rejette toutes autres demandes contraires des parties ;
Condamne l'association Santelys aux dépens ;
Condamne l'association Santelys à payer à la CPAM de l'Artois la somme de 2 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;
Prononcé par mise à disposition au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.
Le Greffier,Le Président,
