ARRET
N° 217
S.A.S. CENTRE MEDICAL CHIRURGICAL ET OBSTETRICAL DE LA COTE D'OPALE
C/
CPAM DE LA COTE D'OPALE
GH
COUR D'APPEL D'AMIENS
2EME PROTECTION SOCIALE
ARRET DU 05 MAI 2022
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N° RG 20/01543 - N° Portalis DBV4-V-B7E-HVZN
JUGEMENT DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE BOULOGNE SUR MER (Pôle Social) EN DATE DU 31 janvier 2020
PARTIES EN CAUSE :
APPELANTE
La S.A.S. CENTRE MEDICAL CHIRURGICAL ET OBSTETRICAL DE LA COTE D'OPALE, agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège
Route de Desvres
BP 906
62280 SAINT MARTIN BOULOGNE
Représentée et plaidant par Me Luiza GABOUR, avocat au barreau de PARIS substituant Me Xavier BADIN de la SELARL CABINET D'AVOCATS CORMIER - BADIN, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : B0713
ET :
INTIME
La CPAM DE LA COTE D'OPALE, agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège
35 rue Descartes
CS 90001
62108 CALAIS CEDEX
Représentée et plaidant par Mme Stéphanie PELMARD dûment mandatée
DEBATS :
A l'audience publique du 31 Janvier 2022 devant Mme Graziella HAUDUIN, Président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 05 Mai 2022.
GREFFIER LORS DES DEBATS :
M. Pierre DELATTRE
COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :
Mme Graziella HAUDUIN en a rendu compte à la Cour composée en outre de:
Mme Elisabeth WABLE, Président,
Mme Graziella HAUDUIN, Président,
et Monsieur Renaud DELOFFRE, Conseiller,
qui en ont délibéré conformément à la loi.
PRONONCE :
Le 05 Mai 2022, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Mme Graziella HAUDUIN, Président a signé la minute avec Mme Marie-Estelle CHAPON, Greffier.
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DECISION
Vu le jugement en date du 31 janvier 2020 auquel il convient de se référer pour l'exposé des faits, procédure et prétentions initiales des parties par lequel le pôle social du tribunal judiciaire de Boulogne-sur-Mer, statuant sur le recours de la SAS centre médical chirurgical et obstétrical de la Côte d'Opale (CMCO) à l'encontre d'une décision implicite de la commission de recours amiable (CRA) de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Côte d'Opale rejetant sa contestation d'un indu de 120 955,70 euros portant sur 172 dossiers avec une facturation erronée d'une hospitalisation à temps partiel pour la réalisation d'une échographie de stress Dobutamine, acte codé DAQM 003, relevant de soins externes, sur 39 dossiers comportant une facturation erronée d'une hospitalisation à temps partiel pour une amygdalectomie et une échographie de stress sous Dobutamine, relevant de soins externes, 12 dossiers ne comportant pas de compte rendu opératoire et de lettre de sortie au dossier médical des patients pour la réalisation d'une amygdalectomie et d'une échographie de stress sous Dobutamine, 51 dossiers comportant une facturation superflue d'un acte codé NFFC ou synovectomie antérieure du genou, par arthroscopie pour des séjours relatifs à une méniscectomie du genou par arthroscopie et 29 dossiers comportant une facturation erronée pour des séjours dont la CMA est de niveau trois, a, après avoir rejeté les contestations de la régularité de la notification de payer et des opérations de contrôle, confirmé l'indu et condamné la SAS à payer à la CPAM la somme de 120 955,20 euros au titre des indus de facturation à la suite du contrôle de l'activité pour la période du 1er mars au 31 décembre 2015 et à supporter les dépens, les parties étant déboutées de leur demande formée en application de l'article 700 du code de procédure civile.
Vu l'appel interjeté le 10 mars 2020 par la société centre médical et chirurgical et obstétrical de la Côte d'Opale de cette décision qui lui a été notifiée le 5 février précédent.
Vu le renvoi au 31 janvier 2022 accordé à l'audience du 17 juin 2021 à la demande des parties.
Vu les conclusions visées par le greffe le 31 janvier 2022 et soutenues oralement à l'audience, par lesquelles la société appelante demande à la cour de :
La déclarer recevable et fondée en son recours ;
Dire et juger qu'en refusant d'annuler la notification d'un indu du 17 octobre 2017 et la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable de la CPAM de la Côte d'Opale, le juge a commis une erreur de droit ;
Constater les irrégularités entachant la procédure de contrôle sur site et la procédure de recouvrement d'indu ;
Constater que la caisse ne rapporte pas la preuve de l'existence de son indu pour chaque dossier dont le remboursement est demandé ;
Dire et juger qu'au regard des pièces produites, les cotations retenues par le CMCO de la Côte d'Opale sont parfaitement justifiées ;
Annuler le jugement entrepris déboutant le CMCO de ses demandes ;
En conséquence :
Annuler la décision de rejet implicite de la commission de recours amiable du vote janvier 2018 ;
Annuler la notification de la CPAM de la Côte d'Opale du 17 octobre 2017 ;
Condamner la CPAM de la Côte d'Opale au paiement de la somme de 3 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
Vu les conclusions visées par le greffe le 31 janvier 2022 et soutenues oralement à l'audience, par lesquelles la CPAM de la Côte d'Opale demande à la cour de :
Confirmer le jugement entrepris ;
Constater le bien-fondé de l'indu notifié le 17 octobre 2017 ;
Constater la régularité de la procédure :
Condamner l'établissement requérant à payer la somme de 120 955,70 euros à la CPAM de la Côte d'Opale ;
Condamner l'établissement requérant à payer à la caisse la somme de 2 000 euros l'article 700 du code de procédure civile.
SUR CE, LA COUR :
Un contrôle de l'activité du CMCO par la CPAM de la Côte d'Opale pour la période du 1er mars au 31 décembre 2015 a donné lieu à la notification de payer un indu d'un montant de 120 995,70 euros.
Après décision implicite de rejet par la commission de recours amiable de la CPAM du recours formé par le CMCO, le tribunal judiciaire, saisi le 2 mars 2018, a statué comme indiqué ci-dessus.
La recevabilité de l'appel ne fait l'objet d'aucune contestation.
Sur la demande d'annulation de la décision de la commission de recours amiable :
Tout d'abord, il convient de rappeler que si la saisine de la juridiction de sécurité sociale est subordonnée à la mise en 'uvre préalable d'un recours non contentieux devant la commission de recours amiable instituée au sein du conseil d'administration de chaque organisme social en application de l'article R. 142-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction antérieure au décret n°2018-928 du 29 octobre 2018, ces dispositions réglementaires ne confèrent pas pour autant compétence à la juridiction judiciaire pour statuer sur le bien fondé de cette décision qui revêt un caractère administratif.
La demande d'annulation de la décision de la commission de recours amiable ne relève ainsi pas de la compétence de la juridiction de sécurité sociale, si bien qu'il ne peut être reproché aux premiers juges d'avoir refusé de l'annuler, étant au surplus observé qu'il ne ressort pas des termes du jugement que cette demande a été formulée et qu'il n'est pas produit au débat par l'appelante ses conclusions de première instance établissant le contraire.
Sur la régularité du contrôle et de la notification de l'indu :
La circonstance que le CMCO a fait l'objet de contrôles antérieurs, selon son affirmation en 2008 et 2013, n'est pas de nature à faire obstacle à un contrôle sur une période postérieure, en l'espèce du 1er mars au 31 décembre 2015, le bien-fondé du contrôle externe de la tarification de l'activité d'un établissement facturant à l'assurance maladie sur une base déclarative ressortant des dispositions des articles R. 162-32-3 et R. 162- 42-9 et suivants du code de la sécurité sociale, peu important à cet égard que l'État ait entendu préconiser que soient ciblés pour un tel contrôle les établissements n'ayant pas été déjà contrôlés.
Comme il est à bon droit soutenu par la CPAM, les instructions et circulaires dépourvues de valeur normative ne peuvent être invoquées pour empêcher l'application des dispositions réglementaires précitées.
Suivant les dispositions de l'article R.162-42-10 du code de la sécurité sociale, l'agence régionale d'hospitalisation informe l'établissement de santé de l'engagement du contrôle réalisé en application de l'article L. 162-22-18 par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle précise les activités, prestations ou ensemble de séjours ainsi que la période sur lesquels porte le contrôle, le nom et la qualité des personnes chargées du contrôle et la date à laquelle il commence.
En l'espèce, les parties sont en accord sur le contenu du courrier de l'ARS daté du 26 juillet 2016 adressé au CMCO indiquant que le contrôle sera organisé dans le délai minimum d'un mois à compter de la réception de ce courrier et qu'il sera contacté par le docteur [Z] à partir du 1er août 2016 pour convenir de la date de début du contrôle sur site.
Cette information, qui peut se faire par tout moyen et donc y compris au terme d'un échange avec un des médecins chargés du contrôle, a pour but de laisser à l'établissement contrôlé le temps de s'y préparer, si bien que le contrôle ayant finalement eu lieu sur site du 17 au 28 octobre 2016 ne peut être tenu pour irrégulier.
S'agissant de l'irrégularité invoquée tenant à l'absence de qualité requise au sens des articles L. 162-22-18 et R. 166-18 du code de la sécurité sociale des personnes chargées du contrôle, l'examen du rapport de contrôle daté du 16 décembre 2016 révèle que ce contrôle sur site a été réalisé par les docteurs [S] [Z], médecin conseil du régime général, responsable du contrôle, [C] [D], médecin conseil de la MSA, [T] [Y], [R] [N], [V] [E] et [B] [E], médecins conseils du régime général, et de [X] [J], [I] [U] et [G] [A], agents administratifs du service de contrôle médical du régime général. Il convient donc de constater que le contrôle a été régulièrement mené par les médecins visés par les dispositions précitées et non seulement par trois agents administratifs, comme le suggère la citation tronquée du rapport figurant dans les conclusions de l'appelant. Aucune disposition ne prohibe que les médecins contrôleurs puissent être accompagnés par des agents administratifs.
Enfin, les premiers juges, après avoir rappelé les dispositions de l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale régissant les notifications de payer, ont, par une exacte appréciation du contenu de la notification de payer du 17 octobre 2017 adressée par la CPAM au CMCO et des tableaux annexés, à bon droit retenu que celle-ci comportait l'ensemble des éléments permettant à ce dernier de connaître la cause, la nature et le montant des sommes réclamées ainsi que le date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement et ce pour chaque acte avec le motif de chaque indu (pièce N°13 de la CPAM). Il convient à cet égard de constater que ces différents éléments ont permis au CMCO de critiquer dans son recours saisissant la commission de recours amiable par la voix de son avocat dans le courrier du 15 décembre 2017 notamment le point de vue médical et la position tarifaire adoptés par la caisse pour parvenir à l'indu.
Le jugement entrepris sera donc confirmé en ce qu'il a dit le contrôle et la notification de l'indu réguliers.
Sur le bien-fondé de l'indu :
Les indus contestés ont dans leur grande majorité trait à la qualification d'actes médicaux pour lesquels les patients ont été pris en charge moins d'une journée, dont la CPAM soutient qu'ils pouvaient être effectués sous le régime des soins externes alors que l'établissement prétend en substance que leur nature répondait aux critères de l'arrêté du 19 février 2015, soit nécessitait une admission dans une structure d'hospitalisation individuelle disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés, un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin ou une sage-femme et l'utilisation d'un lit ou d'une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l'acte ou justifié par l'état du patient et que les actes devaient en conséquence être pris en charge par des forfaits dénommés « groupes homogènes de séjour » GHS.
Dés lors, la facturation GHS implique la réunion cumulative des trois conditions précitées, soit une surveillance particulière, et doit être réservée à des prestations qui équivalent par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu'elles requièrent à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d'une hospitalisation à temps complet.
S'agissant tout d'abord des GHS facturés pour les échographies de stress sous Dobutamine, actes codés DAQM 0031 (72 dossiers) et pour les amygdalectomies et échographies de stress sous Dobutamine, acte codés Test DATIM 111 (39 dossiers), les premiers juges ont, par une exacte appréciation des éléments de fait et de droit, non utilement remise en cause devant la cour, que ces actes ne remplissaient pas les trois conditions précitées et qu'il ne ressortait pas du rapport de contrôle une prise de position favorable antérieure de la caisse sur la facturation GHS pour un acte côté DAQM003 opposable dans le cadre du présent litige. En effet, les actes sont pratiquées par un seul médecin sans coordination d'une équipe et n'ont fait l'objet d'aucune surveillance autre que celle inhérente à l'accomplissement de l'acte lui-même, étant observé que pour ce qui concerne plus particulièrement les échographies de stress sous Dobatumine, elles sont couramment pratiquées par les autres établissements de la région en soins externes.
Pour ce qui a trait aux 12 dossiers ne comportant pas de compte rendu opératoire et de lettre de sortie au dossier médical des patients pour la réalisation d'une amygdalectomie et d'une échographie de stress sous Dobutamine, les premiers juges ont à bon droit retenu que la justification des pièces médicales par le CMCO dans les dossiers jugés incomplets lors du contrôle effectué du 17 au 28 octobre 2016, tel que relevé dans le rapport de contrôle daté du 16 décembre 2016, ne pouvait ressortir de mentions figurant dans un rapport de contrôle daté du 3 février 2015.
S'agissant des 51 dossiers comportant une facturation superflue d'un acte codé NFFC002 ou synovectomie antérieure du genou, par arthroscopie pour des séjours relatifs à une méniscectomie du genou par arthroscopie, les premiers juges ont, au terme d'une appréciation non utilement remise des éléments du dossier, retenu, comme le soutient la CPAM que, sauf en cas de preuve d'une pathologie sinoviale distincte nécessitant une arthroscopie en plus d'une méniscectomie qui inclut le nettoyage de l'articulation, ces deux actes de chirurgie orthopédique ne peuvent être codés de manière simultanée et que l'établissement ne peut utilement se retrancher derrière les codages des praticiens alors qu'il appartient au médecin responsable de l'information médicale dans l'établissement de s'assurer de leur véracité, en sorte qu'ils ont à bon droit rejeté la contestation des indus sur ces points.
Pour ce qui concerne 29 dossiers comportant une facturation erronée pour des séjours dont la CMA est de niveau trois, les premiers juges ont exactement constaté que le CMCO n'avait pas remis en cause les erreurs de codage en matière de dénutrition, insuffisance rénale aigüe et insuffisance respiratoire aigüe et ne pouvait utilement se retrancher derrière les informations données par les professionnels de la nutrition qui ont pu induire en erreur le codeur, alors que le médecin responsable de l'information médicale dans l'établissement doit s'assurer de la véracité des codages.
Cette appréciation n'étant pas remise en cause en appel, la contestation de l'indu sur ces dossiers sera aussi rejetée.
Enfin, s'agissant du dossier N°68 relatif à une prise en charge en UHCD pour lequel la CPAM reproche le non-respect des conditions de facturation générant un indu de 314,38 euros, le CMCO, pas davantage que devant les premiers juges qui ont constaté que l'indu à ce titre ne faisait l'objet d'aucune contestation, n'explicite en quoi cet indu serait injustifié.
Il convient en conséquence de confirmer le jugement déféré en ce qu'il a fait droit à la demande de la CPAM de condamnation du CMCO à lui payer la somme de 120 955, 20 euros au titre de l'indu de facturations relatif au contrôle du 1er mars au 31 décembre 2015 et condamné le CMCO aux dépens, sauf à préciser qu'il s'agit des dépens nés postérieurement au 31 décembre 2018.
Le CMCO, appelant qui succombe totalement, sera condamné aux dépens d'appel, débouté de sa demande formée au titre de l'article 700 du code de procédure civile et condamné sur ce même fondement à verser à la CPAM de la Côte d'Opale une somme de 2 000 euros.
PAR CES MOTIFS :
La cour, statuant publiquement par arrêt contradictoire et en dernier ressort, par mise à disposition au greffe,
Dit l'appel recevable ;
Confirme le jugement entrepris en toutes ses dispositions sauf à préciser que les dépens mis à la charge de la SAS centre médical chirurgical et obstétrical de la Côte d'Opale sont ceux nés postérieurement au 31 décembre 2018 ;
Y ajoutant :
Déboute la SAS centre médical chirurgical et obstétrical de la Côte d'Opale de ses autres demandes ;
Condamne la SAS centre médical chirurgical et obstétrical de la Côte d'Opale aux dépens d'appel et à verser à la CPAM de la Côte d'Opale une somme de 2 000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile.
Le Greffier,Le Président,
