COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE
Chambre 4-8
ARRÊT AU FOND
DU 16 JUIN 2023
N°2023/.
Rôle N° RG 21/10105 - N° Portalis DBVB-V-B7F-BHX65
[Z] [E]
C/
CPAM DU VAR
Copie exécutoire délivrée
le :
à :
- Me Isabelle DURAND
- Me Stéphane CECCALDI
Décision déférée à la Cour :
Jugement du Tribunal Judiciaire de TOULON en date du 24 Juin 2021,enregistré au répertoire général
APPELANT
Monsieur [Z] [E], demeurant [Adresse 14] - [Localité 10]
représenté par Me Isabelle DURAND, avocat au barreau de TOULON
INTIME
CPAM DU VAR, demeurant [Adresse 15] - [Localité 16]
représenté par Me Stéphane CECCALDI, avocat au barreau de MARSEILLE
*-*-*-*-*
COMPOSITION DE LA COUR
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 10 Mai 2023, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre, chargé d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :
Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre
Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller
Mme Isabelle PERRIN, Conseiller
Greffier lors des débats : Madame Isabelle LAURAIN.
Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 16 Juin 2023.
ARRÊT
contradictoire,
Prononcé par mise à disposition au greffe le 16 Juin 2023
Signé par Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre et Madame Isabelle LAURAIN, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
EXPOSÉ DU LITIGE
M. [Z] [E] a bénéficié du régime de la couverture maladie universelle complémentaire du 28 juin 2013 au 31 janvier 2017.
La caisse primaire d'assurance maladie du Var lui a notifié le 31 juillet 2018 un indu d'un montant de 15 484.48 euros, étant précisé que le tableau synoptique joint, listant précisément les indus, se réfère au non-respect de la condition de résidence sur le territoire français et porte sur la période du 1er juillet 2013 au 2 janvier 2018.
En l'état d'une décision implicite de rejet par la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie du Var, M. [E] a saisi le 21 mars 2019 le tribunal de grande instance de Toulon.
Par jugement du 24 juin 2021, le tribunal judiciaire de Toulon, pôle social a:
* condamné M. [E] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Var la somme de 15 484.48 euros,
* condamné M. [E] aux dépens.
M. [E] a relevé régulièrement appel dans des conditions de délai et de forme qui ne sont pas discutées
En l'état de ses conclusions réceptionnées par le greffe le 08 février 2023, reprises oralement à l'audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l'exposé plus ample de ses moyens et arguments, M. [E] sollicite l'infirmation du jugement entrepris et demande à la cour, statuant à nouveau, de:
* débouter la caisse primaire d'assurance maladie de sa demande en paiement de la somme de 15 484.48 euros, et de toutes ses demandes,
* ordonner la prescription de la demande de remboursement des prestations réglées de 2013 à 2017,
* le décharger des condamnations prononcées contre lui en principal, intérêts, frais et accessoires,
* condamner la caisse primaire d'assurance maladie du Var à lui payer la somme de 1 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,
* condamner la caisse primaire d'assurance maladie du Var en tous les dépens.
En l'état de ses conclusions réceptionnées par le greffe le 07 octobre 2022, reprises oralement à l'audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l'exposé plus ample de ses moyens et arguments, la caisse primaire d'assurance maladie du Var sollicite la confirmation du jugement entrepris et demande à la cour, y ajoutant, de condamner M. [Z] [E] à lui payer la somme de 5 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
MOTIFS
L'article 380-1 alinéa 1 du code de la sécurité sociale dans ses dispositions applicables jusqu'au 1er janvier 2016 disposait que toute personne résidant en France métropolitaine ou dans un département d'outre-mer de façon stable et régulière relève du régime général lorsqu'elle n'a droit à aucun autre titre aux prestations en nature d'un régime d'assurance maladie et maternité.
L'article R.380-1 III du code de la sécurité sociale stipule que pour bénéficier du service des prestations en nature des assurances maladie et maternité, les personnes mentionnées à l'article L. 380-1 doivent résider en France conformément aux dispositions de l'article R. 115-6.
Dans sa rédaction applicable jusqu'au 1er janvier 2016, l'article R.115-6 du code de la sécurité sociale disposait que pour bénéficier du service des prestations notamment de l'article L.380-1, sont considérées comme résidant en France les personnes qui ont sur le territoire métropolitain ou dans un département d'outre-mer leur foyer ou le lieu de leur séjour principal. (...)
Le foyer s'entend du lieu où les personnes habitent normalement, c'est-à-dire du lieu de leur résidence habituelle, à condition que cette résidence sur le territoire métropolitain ou dans un département d'outre-mer ait un caractère permanent.
La condition de séjour principal est satisfaite lorsque les bénéficiaires sont personnellement et effectivement présents à titre principal sur le territoire métropolitain ou dans un département d'outre-mer. Sous réserve de l'application des dispositions de l'article R.115-7, sont réputées avoir en France le lieu de leur séjour principal les personnes qui y séjournent pendant plus de six mois au cours de l'année civile de versement des prestations.
La résidence en France peut être prouvée par tout moyen. Un arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale fixe la liste des données ou des pièces relatives à la condition de résidence.
Il résulte par ailleurs de l'article L.861-1 alinéa 1 du code de la sécurité sociale, pris dans sa rédaction applicable sur la période du 1er janvier 2016 au 1er janvier 2019, que les personnes résidant de manière stable et régulière dans les conditions prévues à l'article L.111-2-3 et bénéficiant de la prise en charge des frais de santé mentionnée à l'article L.160-1, dont les ressources sont inférieures à un plafond déterminé par décret et revalorisé au 1er avril de chaque année, par application du coefficient mentionné à l'article L.161-25, ont droit à une couverture complémentaire dans les conditions définies à l'article L.861-3. Ce plafond varie selon la composition du foyer et le nombre de personnes à charge. Le montant du plafond applicable au foyer considéré est arrondi à l'euro le plus proche. La fraction d'euro égale à 0,50 est comptée pour 1. Le montant du plafond est constaté par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.
Aux termes des dispositions applicables de l'article R.861-4 du code de la sécurité sociale, les ressources prises en compte pour la détermination du droit au bénéfice de la protection complémentaire en matière de santé comprennent, sous les réserves et selon les modalités de calcul ci-après, l'ensemble des ressources nettes de prélèvements sociaux obligatoires, de contribution sociale généralisée et de contributions pour le remboursement de la dette sociale, de quelque nature qu'elles soient, des personnes composant le foyer, tel qu'il est défini à l'article R. 861-2, y compris les avantages en nature et les revenus procurés par des biens mobiliers et immobiliers et par des capitaux, avec à compter du 1er juin 2017 la précision 'lorsque ces revenus sont soumis à l'impôt sur le revenu'.
Pour condamner l'appelant au paiement d'un indu d'un montant de 15 484.48 euros, les premiers juges ont retenu qu'il a rempli sa première demande de CMU-C le 20 octobre 2014 en y indiquant vivre en France avec son épouse et ses deux enfants et ne pas percevoir de revenus, et qu'il en a été de même de ses déclarations successives qui ont suivi (2015, 2017 et 2018), que le rapport d'enquête de la caisse primaire d'assurance maladie établit qu'il a souscrit un contrat d'assurance expatrié long séjour auprès de la société [5] sur la période du 14/12/2007 au 14/12/2016, que les mouvements bancaires d'août 2014 à octobre 2016 démontrent une activité hors de France et sur celle d'août 2014 au 31 décembre 2017 qu'il a dissimulé ses revenus d'activité à [Localité 6].
L'appelant soutient remplir la condition de résidence en France, exposant s'être rendu en Indonésie avec sa famille après le décès de son fils survenu en 2000, où il a vécu avec sa famille avant de rentrer définitivement en France en 2011, en vivant dans un premier temps dans une location à [Localité 10] puis en s'installant à [Localité 4], ses enfants étant scolarisés en France. Il conteste ne pas remplir la condition de résidence en France et souligne que la caisse a abandonné les procédures engagées pour la période du 1er décembre 2015 au 30 juin 2018 liées à l'absence de résidence sur le territoire et que son épouse a subi une lourde intervention chirurgicale à [Localité 13] en juillet 2016.
Il soutient en outre remplir la condition de ressources en se prévalant de ses avis d'imposition sur le revenu pour les années 2013 à 2017, et allègue que les mouvements bancaires constatés
sur son compte ne sont pas des revenus d'activité à [Localité 6] mais issus du prix de vente d'un bien immobilier en 2003, tout en précisant que sa société [8] a fait l'objet d'une liquidation judiciaire le 05 octobre 2021.
Il invoque en dernier lieu la prescription biennale de l'article L.332-1 du code de la sécurité sociale pour soutenir que la caisse est forclose à demander sa condamnation pour les indus de remboursements de la période de 2013 à 2018.
L'intimée lui oppose d'une part le caractère mensonger de la présentation de la résidence familiale sur le territoire français, soulignant l'existence d'un contrat expatrié long séjour souscrit auprès de la société [5] le 14 décembre 2007, qui n'a été résilié que le 14 décembre 2016, ce contrat étant à tacite reconduction avec une adresse postale à [Localité 6] (Indonésie), soulignant qu'il s'agit d'un contrat famille, couvrant le couple et les deux enfants et que le groupe [5] a certifié avoir réglé des factures d'hospitalisation de l'enfant [B] [E] pour un montant de 7 428.21 euros dans le cadre de cette convention.
Elle se prévaut également d'éléments issus du forum www.expat.com pour soutenir que les époux [E] et leurs enfants avaient une résidence permanente à l'étranger où leurs enfants étaient scolarisés, soulignant qu'ils y font état d'un magasin [8] du même nom que la société créée par l'appelant à [Localité 10] en 2016. Elle se prévaut également d'éléments issus du site Homelidays relatifs à la location par le couple [E] d'une villa à [Localité 6] pour 365 euros par nuit en moyenne.
Elle soutient que l'appelant ne justifie pas d'une résidence stable et régulière en France en 2016, soulignant le peu de justification de dépenses, l'absence de concordance des attestations d'assurance au nom de [S] [E] avec les lieux de location ou d'hébergement allégués, l'absence de pièces probantes sur la réalité d'une résidence stable et régulière, et l'existence de contradictions entre l'adresse alléguée et les autres documents produits.
Elle soutient que la condition de ressouces n'est pas davantage remplie, l'enquêteur ayant relevé que sur la période du 15 août 2014 au 13 octobre 2016, le compte bancaire fonctionne grâce à des ventes de devises, des virements de compte à compte, avec de nombreux retraits en Indonésie et en Suisse. Elle souligne que le compte créditeur en novembre 2014 de la somme de 292 000 dollars a été vidé, puisqu'il ne reste plus que 136.96 dollars en janvier 2018 et soutient que le train de vie du couple [E] implique que les revenus n'ouvraient pas droit à la CMU-C, relevant l'incompatibilité entre les revenus allégués avec les certificats de scolarité en établissements privés coûteux et en demi-pension pour les enfants sur les années 2016/2017/2018. Elle souligne en outre que l'enquêtrice a convoqué à deux reprises l'appelant qui ne s'est jamais présenté à l'audition et n'a jamais présenté son passeport.
Enfin, elle conteste que la prescription biennale soit acquise alléguant que les indus détaillés sur le tableau synoptique concerne des soins dispensés entre février 2016 et le 2 janvier 2018.
Il résulte du dernier alinéa de l'article L.332-1 du code de la sécurité sociale que la prescription biennale est applicable à compter du paiement des prestations entre les mains du bénéficiaire, à l'action intentée par un organisme payeur en recouvrement des prestations indûment payées, sauf en cas de fraude ou fausse déclaration.
Il s'ensuit qu'en cas de fausse déclaration, la prescription applicable est la prescription de droit commun, soit la prescription quinquennale de l'article 2224 du code civil, dont le point de départ est le jour où le titulaire du droit a connu ou aurait dû connaître les faits lui permettant de l'exercer.
En l'espèce la caisse justifie avoir:
* procédé à un contrôle de la situation de M. [E] à la suite de la réception d'un signalement du centre national de soins à l'étranger en date du 10 juin 2016, attirant son attention sur une facturation d'hospitalisation pour des soins sur la période du 19 février 2016 au 23 février 2016 pour un montant de 7 428.21 euros à Singapour concernant le fils de l'appelant, la caisse gestionnaire de ce centre de soins étant la caisse primaire d'assurance maladie du Morbihan),
* clôturé son enquête le 14 mai 2018, et notifié l'indu par lettre recommandée avec avis de réception en date du 31 juillet 2018.
Elle verse aux débats les demandes de couverture maladie universelle complémentaire, remplies par M. [Z] [E] les:
* 20 octobre 2014, dans le cadre de laquelle il indique être domicilié à [Localité 10], [Adresse 14], avec son épouse et leurs deux enfants mineurs, le seul revenu déclaré étant constitué par une pension alimentaire versée à son épouse par la mère de celle-ci pour un montant de 7 200 euros,
* 13 octobre 2015, dans le cadre de laquelle il indique être domicilié à la même adresse, avec son épouse et ses deux enfants, le seul revenu déclaré étant constitué par une pension alimentaire versée à son épouse par la mère de celle-ci pour un montant de 6 000 euros,
* 13 novembre 2017, dans le cadre de laquelle il indique être domicilié à la même adresse, avec son épouse et ses deux enfants et en faisant état d'une absence de revenus,
* 31 janvier 2018, dans le cadre de laquelle il indique être domicilié à la même adresse, avec son épouse et ses deux enfants et en faisant état d'une absence de revenus.
Ces imprimés remplis et signés par M. [Z] [E] comportent tous, sous sa signature, le paragraphe suivant 'je soussigné certifie sur l'honneur avoir pris connaissance de l'ensemble des informations figurant sur le présent formulaire et que les renseignements portés sur cette déclaration sont exacts et sincères. Quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration est passible de pénalités financières (...).'
La cour constate que l'adresse alléguée dans ces demandes de CMU-C est contredite à la fois par les éléments recueillis par la caisse dans le cadre de son enquête et par les documents dont se prévaut l'appelant pour les années 2013 à 2018 en ce que:
* le contrat de location en date du 06 décembre 2015, pour des locaux meublés sis à [Localité 12], [Adresse 2] (appartement type T1/T2), d'une durée d'un an, qui est sans lien avec l'adresse déclarée, est à lui seul insuffisant pour prouver sa résidence stable et régulière, comme celle de sa famille en France, pour n'être corroboré par aucun élément et en particulier alors qu'il s'agit d'un bail précaire, en l'absence de toute justification du paiement des loyers mensuels dont le montant de 750 euros est au demeurant incompatible avec le revenu annuel de la famille de 6 000 euros. Il résulte aussi de ce document la fausse déclaration concernant l'adresse mentionnée dans l'imprimé de CMU-C.
* le contrat de location de locaux meublés en date du 15.05.2017 sis à [Localité 10], [Adresse 14], versé aux débats n'est pas complet, notamment en ce qui concerne la durée du bail. Il est à lui seul insuffisant pour prouver la résidence stable et régulière de l'appelant et de sa famille en France, le montant du loyer mensuel mentionné sur l'état des lieux, daté du 15 mai 2017, qui fait tout au plus mention d'une 'caution' de 930 euros, d'un loyer de 950 euros pour les mois de juin et de juillet, de 475 euros pour une quinzaine en mai comme en juin', n'est effectivement pas compatible avec l'absence de revenus alléguée, et le caractère précaire de ce bail, contredit la stabilité du domicile mentionné dans les demandes de CMU-C.
De plus, ces documents ne sont pas davantage corroborés par des factures (telles que eau, électricité) faisant état de consommations en ces adresses. Seules trois factures EDF sont versées aux débats pour l'adresse de [Localité 12] (qui n'est pas celle mentionnée dans les demandes de CMU-C) en date des 04/02/2016, 04/04/2016 et 09/09/2016, mais elles ne font pas mention de consommations, et il en est de même de celle en date du 09/06/2016 mentionnant l'adresse de [Localité 10]. Si la copie partielle du document intitulé 'ma conso&moi' fait état d'un montant 'total de vos factures sur la période' (non précisée) de 122.17 euros, elle est également dépourvue de caractère probant pour y faire mention d'une autre adresse (à [Localité 4] 2 cours de la Trinité) que celle déclarée, et pour ne pas être datée.
Les copies de 'quittances de loyer' censées établies et signées sur un document informatisé par M. [R] [G] faisant état de versement de loyer pour un logement situé à une autre adresse ([Adresse 3] [Localité 1]) sur les périodes de septembre à décembre 2018 et de janvier à mars 2019 sont sans lien avec la période des indus.
L'attestation manuscrite au nom Mme [D] [H], qui n'est établie, ni dans les formes légales de l'article 202 du code de procédure civile, ni accompagnée de la copie d'une pièce d'identité de son auteur, faisant état du séjour de Mme [S] [E] du 15 septembre 2017 au 23 juin 2018, dans sa 'maison à [Localité 7]' est également inopérante à établir à la fois la résidence stable de M. [Z] [E] avec sa famille en France et contredit également l'adresse qu'il a indiquée dans ses demandes de CMU C des 13 novembre 2017 et 31 janvier 2018.
Enfin, les certificats de scolarité des enfants établis par l'[11], sis à [Localité 12], en date du 09 octobre 2018 pour [L] [E] et la période du 15/09/2016 au 17/04/2017 et du 10/05/2018 au 15/06/2018, n'établissent pas la scolarisation de cette enfant dans cet établissement pendant toute la période scolaire de septembre 2016 à juin 2017, ni pendant celle de septembre 2017 à juin 2018.
Si pour [B], le certificat de scolarité en date du 09 octobre 2018, semble couvrir l'intégralité des périodes scolaires 2015/2016, 2017/2017, et 2017/2018, pour autant ce document est insuffisant à établir qu'il vivait avec son père, assuré bénéficiaire de la CMU C et avait avec lui une résidence stable et régulière en France. De plus les frais d'hospitalisation de cet enfant à Singapour à l'origine du signalement, portent sur la période du 19 au 23 février 2015.
En outre, la cour constate que deux autres établissements scolaires ont établi des certificats de scolarité contredisant ceux établis par l'[11]:
* le collège privé catholique [9] sis à [Localité 16], auteur d'un certificat de scolarité pour [L] pour l'année scolaire 2017/2018,
* le lycée privé catholique [9] sis à [Localité 16], auteur d'un certificat de scolarité pour [B] également pour l'année scolaire 2017/2018.
Il s'ensuit que ces certificats de scolarité sont dépourvus de caractère probant pour établir la résidence stable et régulière de M. [Z] [E] avec sa famille à l'adresse mentionnée sur ses demandes de CMU-C comme en France.
La perception indue de prestations liées à l'octroi de la couverture maladie universelle complémentaire est ainsi établie.
Les premiers juges ont également relevé avec pertinence les éléments issus du rapport d'enquête de la caisse primaire d'assurance maladie établissant à la fois une absence de résidence stable et régulière, de l'appelant ainsi que de sa famille en France sur l'ensemble de la période de l'indu, et ses fausses déclarations concernant les ressources de son foyer, justifiant l'indu notifié.
Le tableau synoptique détaillant les indus pour un montant total de 15 484.48 euros mentionne dans son intitulé qu'il couvre la période du 1er juillet 2013 au 02 janvier 2018.
La cour constate que ce tableau n'est pas établi chronologiquement, puisque s'il commence par des soins en date du 26 février 2016 ayant donné lieu à un mandatement de paiement le 1er mars 2016 et liste en dernier des soins en date du 01 janvier 2018 ayant donné lieu à un mandatement en date du 17 mai 2018, pour autant il porte en page 1, notamment, sur des soins en date du 27 juin 2013 (bénéficiaire [E] [Z]), en page 2 sur des soins en date des 1er juillet 2015, 24, 28 et 30 juillet 2015 etc...
Il est donc inexact de soutenir que l'indu ne porte pas sur des remboursements et soins couvrant comme indiqué dans l'entête de ce tableau la période au 1er juillet 2013 au 02 janvier 2018.
La notification de l'indu est en date du 31 juillet 2018.
La caisse a été informée par la transmission du signalement en date du 10 juin 2016 du centre national de soins à l'étranger d'une suspicion de fraude à l'assurance maladie, et le rapport de l'enquête diligentée à la suite de ce signalement, lui ayant permis d'avoir connaissance les indus notifiés, est en date du 14 mai 2018.
Il s'ensuit que l'indu a été notifié alors que la prescription quinquennale pour les indus retenus les plus anciens du 1er juin 2013 n'était pas acquise, les vérifications opérées par la caisse consécutivement au signalement en date du 10 juin 2016, d'une suspicion de fraude, qui lui ont permis d'avoir pleinement connaissance des fausses déclarations à l'origine de l'octroi du bénéfice de la CMU C s'étant achevées le 14 mai 2018 et l'indu notifié porte sur les cinq années précédant sa notification.
Le jugement entrepris doit en conséquence être confirmé sur la condamnation au paiement de la somme de 15 484.48 euros au titre de cet indu.
Succombant en ses prétentions, M. [Z] [E] doit être condamné aux dépens et ne peut utilement solliciter le bénéfice des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.
Il serait inéquitable de laisser à la charge de la caisse primaire d'assurance maladie les frais qu'elle a été amenée à exposer pour sa défense, ce qui justifie de condamner M. [Z] [E] à lui payer la somme de 5 000 euros.
PAR CES MOTIFS,
- Confirme le jugement entrepris en ses dispositions soumises à la cour,
y ajoutant,
- Déboute M. [Z] [E] de l'ensemble de ses prétentions,
- Condamne M. [Z] [E] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Var la somme de 5 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,
- Condamne M. [Z] [E] aux dépens.
Le Greffier Le Président
