COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE
Chambre 4-8
ARRÊT AU FOND
DU 09 MARS 2023
N°2023/241
Rôle N° RG 21/04399 - N° Portalis DBVB-V-B7F-BHFJE
[N] [V]
C/
CPAM DU VAR
Copie exécutoire délivrée
le :
à :
- Me Nicolas CHOLEY
- Me Stéphane CECCALDI
Décision déférée à la Cour :
Jugement du Pole social du Tribunal Judiciaire de Toulon en date du 22 Février 2021,enregistré au répertoire général sous le n° 19/45.
APPELANT
Monsieur [N] [V], demeurant [Adresse 1]
représenté par Me Nicolas CHOLEY, avocat au barreau de PARIS substitué par Me Joseph MEOT, avocat au barreau D'AIX-EN-PROVENCE
INTIMEE
CPAM DU VAR, demeurant [Adresse 2]
représenté par Me Stéphane CECCALDI, avocat au barreau de MARSEILLE
*-*-*-*-*
COMPOSITION DE LA COUR
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 12 Janvier 2023, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller, chargé d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :
Madame Dominique PODEVIN, Présidente de chambre
Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller
Mme Isabelle PERRIN, Conseiller
Greffier lors des débats : Mme Séverine HOUSSARD.
Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 09 Mars 2023.
ARRÊT
Contradictoire,
Prononcé par mise à disposition au greffe le 09 Mars 2023
Signé par Madame Dominique PODEVIN, Présidente de chambre et Mme Séverine HOUSSARD, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
M. [V], infirmier exerçant à titre libéral, a fait l'objet d'un contrôle de sa facturation professionnelle, par la caisse primaire d'assurance maladie du Var sur la période du mois de mars 2015 au mois de décembre 2017.
La caisse ayant relevé des anomalies de facturation, a notifié à M. [V], par lettre recommandée avec avis de réception en date du 29 décembre 2017, un indu d'un montant de 51.590,02 euros.
Par courrier du 23 février 2018, M. [V] a saisi la commission de recours amiable de la caisse, qui n'a pas donné suite à son recours.
Par requête reçue le 18 mai 2018, M. [V] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale du Var afin de contester la décision lui notifiant un indu de 51.950,02 euros, ainsi que la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable.
Par jugement du 22 février 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Toulon a :
- condamné M. [V] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Var la somme de 51.590,02 euros sur le fondement de la notification d'indu du 29 décembre 2017,
- débouté M. [V] de l'intégralité de ses prétentions,
- débouté M. [V] de sa demande sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,
- condamné M. [V] aux dépens de l'instance.
Par lettre recommandée avec accusé de réception expédiée le 21 mars 2021, M. [V] a interjeté appel de cette décision dans des conditions de délai et de forme qui ne sont pas discutées. L'affaire a été enregistrée sous le n° RG 21 04399.
Dans le cadre de ce recours, la caisse primaire d'assurance maladie du Var a déposé un mémoire aux fins de transmission d'une question prioritaire de constitutionnalité le 11 janvier 2013. L'instance ainsi introduite a été enregistrée sous le n° RG 23 00720.
A l'audience du 12 janvier 2023, l'appelant ne formule aucune observation à l'égard de la question prioritaire de constitutionnalité soulevée. Il reprend les conclusions déposées et visées par le greffe le jour même. Il demande à la cour de :
- infirmer le jugement,
- annuler la procédure de contrôle d'activité,
- annuler la notification d'indu du 29 décembre 2017 par laquelle la caisse primaire d'assurance maladie du Var lui réclame un indu d'un montant de 51 590, 02 euros,
- annuler la décision implicite de la commission de recours amiable,
- annuler l'indu,
- condamner la caisse à lui verser la somme de 5.000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,
- condamner la caisse aux entiers dépens.
A titre liminaire, il se fonde sur les dispositions de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale et la notification de l'indu daté du 29 décembre 2017 pour faire valoir qu'à défaut pour la caisse d'avoir émis une mise en demeure ou présenté une demande reconventionnelle en paiement devant le juge du contentieux de la sécurité sociale avant le 29 décembre 2020, son action en recouvrement de l'indu est prescrite.
Sur le fond, il se fonde sur les articles 4.1 et 6.1.1 de la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé, l'absence de notification des résultats du contrôle administratif de son activité avant l'engagement de la procédure en répétition de l'indu et le fait qu'il n'ait ainsi pas pu bénéficier ni d'un entretien, ni de la communication des pièces utiles du dossier, et qu'il ne lui a pas été indiqué les suites envisagées du contrôle, pour faire valoir que le principe du contradictoire et des droits de la défense n'ont pas été respectés par la caisse, rendant la procédure de contrôle irrégulière.
Il se fonde également sur les articles 3, 15 et 39 de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés pour démontrer que les systèmes de traitement des données de santé utilisées par les organismes de sécurité sociale ne peuvent être mis en oeuvre qu'après avis conforme et motivé de la CNIL. Il poursuit en indiquant qu'il ressort des avis de la CNIL que la caisse primaire d'assurance maladie qui utilise le traitement SIAM pour contrôler l'activité d'un professionnel de santé doit respecter les règles suivantes :
- informer le comité paritaire local de la motivation, de la mise en route et des résultats de la requête dans le système SIAM,
- enregistrer les critères et le raisonnement sur lesquels sont fondés le contrôle,
- effectuer la requête par l'intermédiaire d'un agent de la caisse primaire d'assurance maladie titulaire d'une habilitation spécifique. Il conclut qu'à défaut pour la caisse de rapporter la preuve qu'elle a respecté ces trois règles pour réaliser le contrôle de son activité, la procédure n'est pas régulière et entraîne la nullité du contrôle sans qu'il soit nécessaire de vérifier l'existence d'un grief.
Il relève encore qu'il n'est pas rapporté la preuve que les agents de la caisse ayant mené le contrôle ont été agréés et assermentés conformément à l'article L.114-10 du code de la sécurité sociale, de sorte que la procédure est irrégulière et entraîne l'annulation du contrôle subséquent.
Par ailleurs, l'appelant conclut à l'irrégularité de la notification de l'indu au motif qu'il est insuffisamment motivé au sens de l'article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale et du code des relations entre le public et l'administration qui impose un principe général de motivation des décisions des organismes. Précisément il reproche à la notification de ne comporter aucun des griefs reprochés au praticien, ni aucune disposition normative qu'il n'aurait pas respectée, il reproche au tableau de relevé des anomalies joint à la notification de ne pas faire mention ni des dates de versement des prestations par l'assurance maladie, ni des nom et prénom des assurés sociaux pour lesquels les prestations auraient été versées, ni de l'indentité du prescripteur, ni les montants facturés, ni les montants qui auraient été versés, ni encore les motifs de droit ou de fait permettant de retenir le caractère indu, de sorte qu'il est incompréhensible.
Enfin, il considère que la notification d'indu est infondée dans la mesure où la caisse à qui incombe la charge de la preuve, ne justifie ni du paiement des actes dont elle réclame le paiement, ni de l'identité des patients concernés, ni de la matérialité des griefs qu'elle lui impute.
La caisse intimée, autorisée par la cour à produire ses pièces en cours de délibéré, reprend les conclusions écrites déposées et visées par le greffe le jour de l'audience et ajoute oralement solliciter le sursis à statuer en cas de transmission de sa question prioritaire de constitutionnalité à la Cour de cassation dans l'instance enregistrée sous le RG 23 00720. Elle demande ainsi à la cour de confirmer le jugement, écarter la fin de non recevoir tirée de la prescription de l'action en répétition de l'indu et condamner l'appelant à lui payer la somme de 7.000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
La caisse fait d'abord valoir que la notification datée du 29 décembre 2017, dont la date de réception par le requérant n'est pas justifiée par lui, a interrompu le délai de prescription ayant commencé à courir à la date du paiement des sommes indues.Puis, elle explique que le 24 mars 2018, date à laquelle la contestation du requérant a été implicitement rejetée par la commission de recours amiable, un nouveau délai de prescription court, dans la mesure où la décision de la commission se substitue à la décision initiale de la caisse.Elle fait valoir qu'elle a communiqué des conclusions le 25 novembre 2020 reprises oralement à l'audience du 14 janvier 2021, dans lesquelles elle demandait la condamnation au paiement de l'indu, de sorte que son action ne peut être prescrite. Enfin, elle se prévaut d'un délai de prescription de cinq ans compte tenu du caractère frauduleux des agissements du requérant.
Sur la régularité de la procédure de contrôle, la caisse fait valoir que l'indu litigieux ne relève pas d'un contrôle de l'activité du professionnel de santé mais d'un simple contrôle de facturations, de sorte que l'invocation de la charte du contrôle de l'activité est inopérante. Elle ajoute que cette charte n'a pas de valeur normative susceptible de prévaloir sur les dispositions législatives et règlementaires d'ordre public des articles L.133-1 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale. Elle en tire la conclusion que la procédure, qui ne peut être critiquée sur le fondement de la charte, est régulière.
La caisse se fonde sur la jurisprudence de la Cour de cassation pour faire valoir que le moyen tiré de l'absence de preuve du respect de la loi du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés et des prescriptions des délibérations de la CNIL, est inopérant.
Elle explique que les agents de la caisse procédant à la mise en 'uvre du fichier SIAM n'ont pas à être assermentés et que leur habilitation résulte précisément des missions qui leur sont dévolues et que conformément à l'article R.122-3 du code de la sécurité sociale le signataire de la notification est la 'sous directrice pilotage et développement RH' ayant délégation de signature de la directrice de la caisse.
Elle soutient que la notification d'indu comporte tous les éléments nécessaires à la compréhension des griefs reprochés, prévus à l'article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale.
A ce titre, elle se prévaut du tableau joint à la notification d'indu répertoriant toutes les anomalies relevées lors du contrôle avec toutes les mentions utiles à la compréhension.
Sur la contestation de l'indu, la caisse rappelle que les règles de facturation de la nomenclature générale des actes professionnels sont d'ordre public et s'imposent à tous les praticiens et auxiliaires médicaux et que la violation desdites règles par M. [V] est caractérisée en ce qu'il a violé la règle de non-cumul des actes AMI et AIS 3 au cours d'une même séance, prévues à l'article 11 des dispositions générales de la nomenclature et à l'article 11 de son titre XVI.
Elle ajoute que les cotations abusives ne correspondent pas aux actes de soins dispensés telles qu'un AMI 4 pour une prescription médicale 'pansement brûlure de l'index droit', en lieu et place d'un AMI2. Enfin, elle relève des doubles facturations sur la période du 28 décembre 2015 au 3 décembre 2017 au bénéfice de 14 assurés, et une facturation d'actes de soins et de majorations de nuit non prescrits, ainsi qu'un nombre de passages supérieur à celui qu'il a effectivement réalisés, violant ainsi les dispositions du titre XIV de la deuxième partie de ladite nomenclature.
Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure et des moyens des parties, il convient de se reporter à leurs écritures déposées et soutenues oralement lors de l'audience.
MOTIFS DE LA DECISION
Sur la demande de sursis à statuer
Par ordonnance du 9 mars 2023, la demande de transmission de la question prioritaire de constitutionnalité présentée par la caisse primaire d'assurance maladie du Var relative aux dispositions de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale a été rejetée.
La demande de sursis à statuer, dépourvue d'objet, doit donc également être rejetée.
Sur la prescription de l'action en paiement de l'indu
En vertu des dispositions de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation, l'action en recouvrement de l'indu par la caisse se prescrit par trois ans à compter de la date de paiement de la somme indue, sauf en cas de fraude, auquel cas, le droit commun de la prescription s'applique.
En cas de fraude, les dispositions de l'article 2224 du code civil, applicables, prévoient que l'action en recouvrement de l'indu se prescrit par cinq ans à compter du jour où le titulaire d'un droit a connu ou aurait dû connaître les faits lui permettant de l'exercer.
En l'espèce, l'irrespect de la nomenclature générale des actes professionnels par M. [V] tel qu'il a été relevé par la caisse, ne suffit pas en lui-même à caractériser le caractère frauduleux de son comportement.
Le délai de prescription applicable est donc de trois ans à compter de la date de paiement de la somme indue.
En l'espèce, le contrôle ayant porté sur des sommes payées entre mars 2015 et décembre 2017, la notification de l'indu par lettre du 29 décembre 2017, reçue au plus tard le 23 février 2018, date du courrier de contestation de la notification de l'indu devant la commission de recours amiable par le débiteur, est intervenue dans le délai de trois ans du paiement des sommes indues et a valablement interrompu le délai de prescription.
A défaut pour l'appelant de justifier qu'il a reçu la notification de l'indu avant sa contestation par courrier daté du 23 février 2018, le point de départ du nouveau délai de prescription doit être fixé à cette date et il court jusqu'au 23 février 2021.
Dans la mesure où la caisse primaire d'assurance maladie du Var a présenté sa demande reconventionnelle en paiement de l'indu lors de l'audience de plaidoirie du 14 janvier 2021, antérieurement à l'expiration du nouveau délai de prescription, il n'est pas démontré que son action est prescrite.
Sur l'irrégularité de la procédure de contrôle
Sur la méconnaissance de la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé
En matière de contrôle de la facturation des soins infirmiers, la procédure de recouvrement de l'indu obéit aux seules dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, à l'exclusion de la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'Assurance-maladie, dénuée de toute valeur normative.
La procédure de contrôle de facturation par la caisse primaire d'assurance-maladie, préalablement à la procédure de recouvrement d'un indu, n'a pas de caractère contentieux et n'est donc soumise ni au respect des droits de la défense ni aux dispositions de l'article 16 du code de procédure civile.
Dès lors, l'appelant ne peut sérieusement faire grief à la caisse de ne pas lui avoir fait bénéficier d'un entretien et de la communication des pièces utiles du dossier, ou de ne pas lui avoir indiqué les suites envisagées du contrôle avant de lui notifier l'indu pour faire déclarer la procédure irrégulière et annuler la notification d'indu subséquente.
Sur l'irrespect des prescriptions de la CNIL
A défaut pour l'appelant, à qui incombe la charge de la preuve de l'irrégularité du contrôle alléguée, de justifier que la caisse a effectivement utilisé le système de traitement des donnés recueillies auprès des assurés et des professionnels de santé, dénommé SIAM, sans en avoir au préalable informé le comité paritaire local, ni enregistré les critères et le raisonnement sur lesquels est fondé le contrôle, ni encore effectué une requête par l'intermédiaire d'un agent spécifiquement habilité conformément aux délibérations de la CNIL, le moyen de l'irrégularité de la procédure tiré de l'irrespect des prescriptions de la CNIL doit être rejeté.
Sur l'agrément et l'assermentation des agents chargés du contrôle
Les dispositions de l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction issue de la loi nº 2016-1827 du 23 décembre 2016, qui habilitent les directeurs des organismes de sécurité sociale à confier à des agents assermentés et agréés dans les conditions fixées par voie réglementaire, et des praticiens-conseils et des auditeurs comptables dans les mêmes conditions, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l'attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles, ne sont pas applicables aux contrôles de l'observation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations, produits, fournitures et frais par les professionnels de santé, les établissements de santé et les prestataires et fournisseurs, qui obéissent exclusivement aux dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale et aux dispositions réglementaires prises pour leur application.
L'étude à laquelle a procédé la caisse en l'espèce, ne relevant ni d'une enquête ou d'une vérification administrative, mais seulement de l'examen des documents adressés par le professionnel de santé aux fins de prises en charge des actes y figurant, ne rentre pas dans le champ d'application de ce texte.
Il s'en suit que l'irrégularité de la procédure tirée de ce moyen ne sera pas non plus retenue.
Sur l'irrégularité de la notification d'indu
Aux termes de l'article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale , la notification d'indu prévue à l'article L.133-4 précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.
En l'espèce, il résulte de la notification d'indu adressée par la caisse primaire d'assurance maladie du Var à M. [V] le 29 décembre 2017, qu'elle précise le montant global des sommes réclamées (51.590,02 euros), indique que le débiteur dispose de deux mois pour procéder au règlement de cette somme, mentionne les voie et délai de recours en cas de contestation, ainsi que la possibilité pour le débiteur de présenter ses observations écrites ou orales auprès du service LCF de la caisse.
En outre, la notification renvoie pour le détail au tableau récapitulatif mis en annexe et reprenant pour chaque prestation concernée, la nature et la date des prestations, le motif et la date du paiement indu, le montant des sommes versées à tort et la somme due au total.
En effet, il ressort du tableau récapitulatif des anomalies que pour chacune, il est précisé :
- le numéro de sécurité sociale du bénéficiaire de l'acte facturé,
- le numéro de la facture et le numéro du lot de facturations,
- la date de la prescription de l'acte facturé,
- la date du mandatement et le montant décompté,
- la date des soins prescrits, le code de leur cotation, leur quantité et leur coefficient,
- le montant remboursé,
- le montant de l'indu,
- l'explicitation du grief.
Il n'est pas démontré que la date de mandatement indiquée dans le tableau ne correspond pas à la date de versement de la somme indue.
Il importe peu que le nom et le prénom de l'assuré social concerné ne soit pas précisé dès lors que son numéro de sécurité social permet au professionnel de santé de l'identifier.
Il importe peu également que le nom du prescripteur et le montant facturé ne soient pas indiqués, dès lors que le numéro de facture et la date de prescription permettent de les retrouver et que le montant versé par la caisse et le montant de l'indu sont précisés pour chacune des facturations critiquée.
Enfin, la référence à la NGAP avec les précisions telles que :
- 'l'AMI 1 n'est pas cumulable avec l'AIS3 ou l'AIS6",
- 'AMI4 non justifié (rien sur la prescription indique un pansement lourd/complexe)'
- 'AMI1 (injection) n'est pas cumulable (Cf NGAP) avec l'AIS6"
- ou 'non remboursable, au vu de la prescription, il ne peut être côté que : AMI (1+1) + IFA + Nuit le matin puis AMI (1+1) + IFA le midi et AMI (1+1) + IFA le soir',
- ou 'cette 4ème IFA n'est pas due. Il est prescrit 3 passages',
- ou bien encore 'cette deuxième majoration de nuit n'est pas dûe. Un seul passage de nuit prescrit',
ne saurait être sérieusement qualifié d'inintelligible pour un professionnel de santé.
Il s'en suit que la notification de l'indu est suffisamment motivée au regard des dispositions de l'article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale et aucune irrégularité tirée d'une insuffisance de motivation ne peut être retenue.
Sur le caractère infondé de l'indu
Les professionnels de santé, en cas de contestation ultérieure de la caisse, doivent démontrer que les facturations qu'ils ont réalisées étaient justifiées et qu'elles lui ont été réglées à bon droit au vu des déclarations. Il appartient donc à l'organisme d'assurance-maladie de rapporter la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation, puis au professionnel de discuter des éléments de preuve produit par l'organisme, à charge pour lui d'apporter la preuve contraire.
En l'espèce, il ressort du tableau récapitulatif des anomalies de facturations relevées par la caisse que notamment :
- le professionnel de santé a, à plusieurs reprises, cumulé des actes cotés AMI et des actes cotés AIS3 au cours d'une même séance en violation de l'article 11B des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels prévoyant que l'acte du coefficient le plus important soit seul inscrit à son coefficient propre et que le deuxième acte soit ensuite noté à 50% de son coefficient,
- il a, à plusieurs reprises, facturé des actes AMI1 ou 2 avec AIS 3 au cours d'un même passage en violation de l'article 11 du titre XVI de la nomenclature, prévoyant que la séance de soins cotée AIS3 comprend tous les soins et ne peut se cumuler qu'avec la cotation d'une perfusion ou d'un pansement lourd,
- il a également abusivement coté en AMI4 prévu à l'article 3 du chapitre 1er du titre XVI de la nomenclature pour les pansements lourds et complexes en cas de brûlures étendue ou de plaie chimique ou thermique étendue sur une surface supérieure à 5% de la surface corporelle, des soins délivrés à un patient alors que la prescription du médecin n'indique qu'une brûlure de l'index droit,
-il a facturé deux fois les mêmes soins, provoquant un double paiement au bénéfice de différents assurés,
- il a encore facturé des soins et des majorations de nuit non prescrits par un médecin ou un nombre de passages supérieur à celui effectivement prescrit en violation de l'article XIV de la 2ème partie de la nomenclature.
L'appelant ne démontre par aucun moyen que les griefs relevés sont injustifiés.
Il s'en suit que l'indu notifié est bien fondé.
Le jugement ayant condamné M. [V] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du var la somme de 51.590,02 euros et l'ayant débouté de ses prétentions sera confirmé en toutes ses dispositions.
Sur les frais et dépens
L'appelant succombant à l'instance, sera condamné au paiement des dépens de l'appel en vertu de l'article 696 du code de procédure civile.
En application de l'article 700 du code de procédure civile, l'appelant sera également codnamné à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Var la somme de 5.000 euros à titre de frais irrépétibles et sera débouté de sa demande de ce chef.
PAR CES MOTIFS
La cour statuant publiquement par décision contradictoire,
Dit n'y avoir lieu à sursis à statuer,
Déclare recevable l'action en recouvrement de l'indu de la caisse primaire d'assurance maladie du Var,
Confirme le jugement en toutes ses dispositions,
Condamne M. [V] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Var la somme de 5.000 euros à titre de frais irrépétibles,
Déboute M. [V] de sa demande en frais irrépétibles,
Condamne M. [V] au paiement des dépens de l'appel.
Le Greffier La Présidente
