COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE
Chambre 4-8
ARRÊT SUR RENVOI DE CASSATION
ARRET AU FOND
DU 11 OCTOBRE 2022
N°2022/706
Rôle N° RG 20/12639 - N° Portalis DBVB-V-B7E-BGVCX
CPAM DES BOUCHES DU RHONE
C/
HOPITAL PRIVE [2]
Copie exécutoire délivrée
le : 11/10/2022
à :
- CPAM DES BOUCHES DU RHONE
- Me TELLE Alexandra, avocat au barreau de Marseille
Décision déférée à la Cour :
Arrêt prononcé sur saisine de la Cour suite à l'arrêt rendu par la Cour de Cassation le 22 octobre 2020.
DEMANDEUSE SUR RENVOI DE CASSATION
CPAM DES BOUCHES DU RHONE, demeurant [Adresse 3]
représentée par Mme [B] [J] en vertu d'un pouvoir spécial
DEFENDEUR SUR RENVOI DE CASSATION
HOPITAL PRIVE [2], demeurant [Adresse 1]
représentée par Me Isabelle RAFEL, avocat au barreau de MARSEILLE substitué par Me Alexandra TELLE, avocat au barreau de MARSEILLE
*-*-*-*-*
COMPOSITION DE LA COUR
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 13 Septembre 2022, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Dominique PODEVIN, Présidente de chambre, chargé d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :
Madame Dominique PODEVIN, Présidente de chambre
Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller
Mme Isabelle PERRIN, Conseiller
Greffier lors des débats : Madame Aurore COMBERTON.
Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 11 Octobre 2022.
ARRÊT
contradictoire,
Prononcé par mise à disposition au greffe le 11 Octobre 2022
Signé par Madame Dominique PODEVIN, Présidente de chambre et Madame Séverine HOUSSARD, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
FAITS - PROCÉDURE - MOYENS ET PRÉTENTIONS DES PARTIES :
L'hôpital privé [2] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale des Bouches-du-Rhône de deux demandes en paiement relatives à deux impayés de la caisse primaire d'assurance-maladie des Bouches-du-Rhône (ci-après désignée CPAM) de montants respectifs de 45.879,99 euros et 60.169,44 euros, ainsi que d'un recours à l'encontre d'une décision explicite de rejet de la commission de recours amiable adoptée le 18 juin 2015.
Par jugement du 3 novembre 2016, le tribunal a notamment :
- rejeté la fin de non-recevoir opposé par la caisse pour prescription,
- condamné la CPAM à payer à l'hôpital au titre d'honoraires médicaux et de prestations d'hospitalisation impayées depuis l'année 2003 les sommes de 45.879,99 euros et de 60.169,44 euros avec intérêts au taux légal à compter respectivement du 8 juin 2006 et du 30 mars 2006.
Le 20 décembre 2016, la caisse a interjeté appel à l'encontre de cette décision.
Par arrêt du 26 avril 2019, la cour d'appel d'Aix en Provence a infirmé le jugement et déclaré irrecevables les demandes en paiement présentées par l'hôpital pour défaut de saisine préalable de la commission de recours amiable.
Sur le pourvoi formé par l'hôpital privé [2], la Cour de cassation a, par arrêt du 22 octobre 2020, cassé et annulé l'arrêt, aux motifs que :
' Vu les articles R. 142-1 et R. 142-18 du code de la sécurité sociale, le premier dans sa rédaction issue du décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012, le second dans sa rédaction issue du décret n° 96-786 du 10 septembre 1996, applicables au litige :
4. L'irrecevabilité, faute de saisine préalable de la commission de recours amiable, du recours formé directement devant la juridiction de sécurité sociale ne fait pas obstacle à l'exercice, après la saisine de la commission de recours amiable de l'organisme, d'un nouveau recours contentieux, sous réserve qu'il soit exercé avant l'expiration du délai de forclusion.
5. Pour déclarer les demandes en paiement de l'établissement de santé irrecevables, l'arrêt retient que celui-ci reconnaît dans ses écritures qu'il n'a jamais saisi la commission de recours amiable de ses recours originaux, que contrairement à ses prétentions, les saisines effectuées en 2014 et 2015 ne peuvent pas régulariser les défauts antérieurs tenant à l'absence de saisine préalable de la commission de recours amiable.
6. En statuant ainsi, alors résultait de ses constatations qu'après avoir saisi la juridiction de sécurité sociale sans avoir préalablement soumis ses demandes à la commission de recours amiable de la caisse, l'établissement de santé avait de nouveau saisi la juridiction de recours formés, dans le délai de forclusion de l'article R. 142-18 du code de la sécurité sociale, contre deux décisions implicites puis une décision explicite de rejet de la commission de recours amiable, de sorte qu'elle était saisie de nouveaux recours qui n'étaient pas entachés de l'irrégularité initiale, la cour d'appel a violé les textes susvisés'.
Par deux actes des 3 décembre 2020 (RG 20-12639) et 31 décembre 2020 (RG 21/00577), la CPAM a saisi la présente cour désignée comme cour de renvoi.
Jonction a été ordonnée entre les deux instances par ordonnance du 18 janvier 2022.
Par conclusions visées et développées oralement à l'audience, la caisse demande à la cour d'infirmer le jugement déféré, de débouter l'hôpital de toutes ses demandes en paiement y compris au titre des frais irrépétibles, et de le condamner à lui verser une somme de 3.000,00 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile. À titre subsidiaire elle sollicite que soit diligentée à la charge de l'établissement de santé une expertise comptable sur les comptes bancaires de celui-ci.
Elle soutient en substance que :
- l'établissement, suite à une régularisation comptable dont il est justifié dans sa pièce 14, a réduit ses prétentions à la somme de 28.418,19 euros pour les prestations hospitalisation ( sur 60.149,44 euros initialement réclamés) et à celle de 33.622,95 euros concernant les lots 249 et 253 ( sur les 45.879,99 euros initialement réclamés), alors même qu'il prétendait que les sommes pour lesquelles ces régularisations interviennent n'avaient fait l'objet d'aucun paiement, ce qui rend compte du caractère infondé des demandes,
- le dispositif de la caisse centralisatrice des paiements, régi par les articles L.174-18 et R.174-17 à R.174-19 du code de la sécurité sociale lui permet de rapporter la preuve des règlements des factures litigieuses au moyen des éléments extraits de l'application Céphée,
- elle ne peut être tenue, en sa qualité de caisse pivot, pour responsable du non paiement des factures dans la mesure où l'ordre de paiement est donné par l'organisme gestionnaire de l'assuré,
- une facture peut demeurer totalement ou partiellement impayée à l'issue des opérations de liquidation pour différentes raisons qu'il appartient alors à la caisse gestionnaire de préciser en cas de réclamation de l'établissement,
- au visa du premier alinéa de l'article 1353 du Code civil, l'hôpital privé doit prouver l'existence de l'obligation à paiement, et le tableau produit à cet égard est insuffisant, parfois incomplet, ou non renseigné, s'agissant d'un tableau créé par le service comptabilité qui ne constitue pas une preuve, d'autant qu'il existe des discordances entre les montants réclamés et des montants figurant sur ce tableau,
- certaines factures concernent des paiements directs d'honoraires sur les comptes bancaires des praticiens concernés, leur paiement ne peut donc être réclamé par l'hôpital,
- certaines factures ont généré des paiements de la caisse plus importants que les montants mentionnés sur le tableau,
- d'autres factures constituent des doublons, elles ne pouvaient par conséquent être réglées deux fois,
- d'autres factures encore n'ont pas été liquidées et doivent faire l'objet de demandes à la caisse gestionnaire.
Par conclusions visées et développées oralement à l'audience, l'intimé demande à la cour de confirmer le jugement en ce qu'il a prononcé une condamnation à paiement à l'encontre de la CPAM, sauf à voir condamner cette dernière au règlement des sommes de 33.622,95 euros et 28.418,19 euros, avec intérêts au taux légal à compter respectivement du 8 juin 2006 et du 30 mars 2006, et sollicite également la condamnation de la caisse à lui payer une somme de 3.000,00 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux dépens.
Il soutient en substance que :
Sur la demande en paiement de facturation IRM ou honoraires :
- la différence entre le montant initial de sa demande et celui réactualisé à la baisse a été réglée,
- elle rapporte la preuve du bien-fondé de sa créance par la production d'un tableau, dont la caisse s'est contentée d'affirmer que les factures mentionnées avaient fait l'objet d'un règlement, néanmoins ce dernier n'a été que partiel,
- la force probante de ce tableau est démontrée par l'utilisation qu'en fait la caisse pour établir sa pièce J ( tableau récapitulatif et bordereaux de facturation correspondants),
- la caisse n'a jamais contesté le principe même de la créance, et sa contestation actuelle s'apparente à une parfaite mauvaise foi,
- elle n'a pas jugé utile d'appeler à la cause les caisses gestionnaires au nom desquels elle agit en tant que mandataire,
- les différents tableaux établis par la caisse ne permettent pas d'identifier les prestations réglées, et les lots visés au tableau Excel produit par la caisse ne correspondent pas à ceux qui font l'objet de la présente procédure en paiement,
- la caisse ne produit pas le détail papier Noémie des règlements effectués, ce qui permettrait de clore toute discussion, alors qu'elle-même intègre l'ensemble des règlements reçus,
- les praticiens libéraux qui exerçaient à l'époque dans l'établissement n'étaient pas à l'encaissement direct mais avaient confié la facturation et le recouvrement à ce dernier qui agissait comme leur mandataire,
- en l'absence de production des bordereaux de virements à l'établissement et aux praticiens, la preuve des paiements, qui incombe à la caisse, n'est pas rapportée,
Sur la demande en paiement relatif aux frais de séjour :
- la caisse reste redevable à ce jour de la somme résiduelle de 28.418,19 euros, ainsi que récapitulé sur le tableau produit aux débats,
- la caisse ne prouve pas davantage que précédemment avoir réglé ce montant, et la seule facture rejetée de 2.416,70 euros au titre du séjour et de 28,80 euros au titre des honoraires n'explicite pas le montant restant dû.
Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure et des moyens des parties, il convient de se reporter à leurs écritures déposées et soutenues oralement lors de l'audience.
Conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux conclusions des parties pour un plus ample exposé du litige.
MOTIFS DE L'ARRÊT
Aux termes de l'article 1353 du code civil, celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver. Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l'extinction de son obligation.
En application de ce texte, il appartient à l'hôpital privé [2] de prouver l'existence de la créance qu'elle soutient détenir à l'encontre de la caisse.
En effet, la seule démonstration de l'existence d'une obligation à paiement est insuffisante.
Le principe de cette obligation à paiement, de nature générale, ressort en effet des modalités du remboursement des frais d'hospitalisation afférents aux soins dispensés dans les établissements de santé privés qui sont fixés par la loi et notamment par les articles L.174-18, R.174-17 à R.174-20 du code de la sécurité sociale, comme suit :
Article L.174-18 : ( version en vigueur depuis le 21 décembre 2004 )
Les frais d'hospitalisation afférents aux soins dispensés dans les établissements de santé privés mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22-6, pris en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie, sont remboursés, pour le compte de l'ensemble des régimes d'assurance maladie, par la caisse primaire d'assurance maladie dans la circonscription de laquelle est implanté l'établissement. Toutefois, par convention entre les régimes, ce rôle peut être rempli par une caisse relevant d'un autre régime.
Les sommes versées aux établissements pour le compte des différents régimes en application de l'alinéa précédent sont réparties après accord entre tous les régimes ayant une organisation financière propre. A défaut d'accord entre les régimes, un arrêté interministériel fixe cette répartition.
Article R.174-17 (version en vigueur depuis le 30 décembre 2000)
Les frais d'hospitalisation pris en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie sont versés aux établissements de santé privés mentionnés à l'article L. 6114-3 du code de la santé publique par la caisse d'assurance maladie désignée à l'article L. 174-18 du présent code dénommée " caisse centralisatrice des paiements ".
Article R.174-18 (version en vigueur depuis le 30 avril 2003)
Les établissements de santé privés transmettent par voie électronique les bordereaux de facturation mentionnés au 11° de l'article R. 161-42 à la caisse centralisatrice des paiements. Celle-ci les retransmet à l'organisme d'assurance maladie dont relève l'assuré dénommé " caisse gestionnaire ".
Lorsqu'ils ne disposent pas des moyens techniques leur permettant de se conformer à toutes les prescriptions prévues à l'article R. 161-47 pour la transmission par voie électronique, les établissements adressent en outre les bordereaux de facturation sur support papier à la caisse gestionnaire.
Article R.174-19 (version en vigueur depuis le 30 avril 2003)
Lorsque des bordereaux de facturation sous forme électronique lui sont adressés, la caisse centralisatrice des paiements verse à l'établissement, dans un délai de quatre jours ouvrés à compter de la date de réception de ces bordereaux, un acompte sur les frais d'hospitalisation, au sens du a du 11° de l'article R. 161-42, pris en charge par le régime obligatoire d'assurance maladie de l'assuré. Le taux de l'acompte est fixé par un arrêté des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et du budget.
Article R. 174-20 (version en vigueur depuis le 01 juillet 2017)
La caisse gestionnaire procède à la liquidation des frais d'hospitalisation pris en charge par le régime obligatoire d'assurance maladie de l'assuré et adresse un état de liquidation à la caisse centralisatrice des paiements selon les dispositions de l'article R. 162-30-1.
La caisse centralisatrice des paiements effectue, ensuite, au bénéfice de l'établissement, le paiement du solde ou, lorsqu'elle n'a pas versé d'acompte, le paiement de l'intégralité des frais d'hospitalisation pris en charge par le régime obligatoire d'assurance maladie de l'assuré. Dans le cas où le montant de la liquidation est inférieur à celui de l'acompte, la caisse centralisatrice des paiements procède à la régularisation sur les paiements suivants.
Ces dispositions, qui s'imposent à l'hôpital comme à la caisse primaire d'assurance-maladie, constitue le fondement légal de l'obligation à paiement de la caisse primaire d'assurance-maladie envers l'établissement de soins privés, sous la condition préalable de la transmission régulière de bordereaux de facturations elles-même régulières.
Néanmoins, la seule production par l'appelant d'un tableau Excel ne constitue en rien la démonstration du bien-fondé de sa créance. En effet encore faut-il qu'elle puisse établir la réalité de cette créance c'est-à-dire l'existence d'un montant de versement incombant, en application des règles ci-dessus, à la caisse primaire d'assurance-maladie des Bouches-du-Rhône, ici caisse centralisatrice ou caisse pivot.
En particulier, l'hôpital privé ne justifie d'aucune transmission des bordereaux de facturation, ni de la date à laquelle cette transmission serait intervenue. Il n'est produit aucune facturation ni aucune justification de ce que ces facturation ouvrent bien droit à prise en charge par les caisses primaires d'assurance-maladie.
De même, l'hôpital privé n'explicite nullement les conditions dans lesquelles ses demandes initiales, portant sur des montants encore réclamés le 12 mars 2019 devant la cour à hauteur de 45.879,00 euros et de 60.169,44 euros, ne portent plus que sur des montants respectifs de 33.622,95 euros et 28.418,19 euros, s'agissant de factures anciennes réclamées voici plus de 16 ans. En particulier elle n'explique pas si des paiements sont intervenus depuis lors en cours de procédure, ou si ces paiements ont réalisés en leur temps et qu'elle a pu depuis lors le vérifier.
Le silence passé sur cet élément objectif pourtant susceptible d'éclairer la cour conduit à considérer que l'étendue précise de l'obligation à paiement que l'établissement revendique présente une géométrie variable qui s'oppose à ce que l'on puisse considérer comme certaine la créance résultant d'un éventuel non-paiement.
Par ailleurs, la caisse expose sans être contredite le fonctionnement des flux des supports magnétiques qui permettent la gestion du processus de règlement défini par les textes ci-dessus. Ainsi, il en résulte que les établissements de santé transmettent à la caisse centralisatrice les flux de facturation d'une part, et d'autre part les pièces justificatives de facturation sur support papier à la caisse d'affiliation de l'assurée dite caisse gestionnaire. À la réception du flux sur support magnétique, la caisse pivot procède au paiement de l'acompte représentant 85 % du montant de la facture se rapportant aux frais de séjour, et transmet parallèlement un flux magnétique à la caisse gestionnaire pour liquidation. À l'issue des opérations de liquidation, quel que soit le support du flux (magnétique ou papier), la caisse gestionnaire transmet à la caisse pivot par support magnétique le retour dit ' NOEMIE', sous la distinction suivante :
* NOEMIE 576 : la facture est acceptée et le paiement du solde de la facture intervient, versé par la caisse centralisatrice,
* NOEMIE 900 : la facture est rejetée, et dans ce cas aucun paiement n'a lieu, car les prestations ne donnent lieu à aucun remboursement, et si un acompte a été versé par la caisse pivot, il donne lieu à récupération.
Ce dispositif est applicable tant au titre des frais de séjour qu'au titre des honoraires.
Ainsi que le fait remarquer l'appelant dans ses écritures, la caisse a procédé à la vérification des dossiers litigieux en se calquant sur le tableau Excel établi par l'hôpital privé lui-même, et qui comporte exclusivement les numéros de factures, les noms des patients, leur numéro de sécurité sociale, les montants facturés. N'y figure pas la date de la transmission de la facture à l'organisme de sécurité sociale.
Pour l'ensemble de ces factures, la caisse justifie des retours NOEMIE, comportant parfois des écarts de facturation, ou des rejets.
Par conséquent, la cour n'est pas mise en l'état de constater l'existence d'un défaut de paiement par la caisse pivot, le caractère certain de la créance invoquée par l'hôpital n'étant pas suffisamment établi par ce dernier.
Le jugement déféré sera dès lors réformé en ce qu'il a condamné la CPAM à payer à l'hôpital au titre d'honoraires médicaux et de prestations d'hospitalisation impayées depuis l'année 2003 les sommes de 45.879,99 euros et de 60.169,44 euros avec intérêts au taux légal à compter respectivement du 8 juin 2006 et du 30 mars 2006, et l'hôpital privé [2] débouté de l'ensemble de ses prétentions.
L'équité conduit à allouer à la caisse une somme de 1.500,00 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.
L'intimé qui succombe supportera la charge des dépens.
PAR CES MOTIFS
La cour, statuant par arrêt contradictoire,
- Réforme le jugement du 3 novembre 2016 en ce qu'il a condamné la CPAM à payer à l'hôpital privé [2] au titre d'honoraires médicaux et de prestations d'hospitalisation impayées depuis l'année 2003 les sommes de 45.879,99 euros et de 60.169,44 euros avec intérêts au taux légal à compter respectivement du 8 juin 2006 et du 30 mars 2006.
- Déboute l'hôpital privé [2] de l'ensemble de ses demandes, y compris au titre des frais irrépétibles.
Y ajoutant,
- Condamne l'hôpital privé [2] à payer à la caisse primaire d'assurance-maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 1.500,00 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.
- Condamne l'hôpital privé [2] aux dépens.
Le GreffierLa Présidente
