COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE
Chambre 4-8
ARRÊT AU FOND
DU 23 SEPTEMBRE 2022
N°2022/
Rôle N° RG 21/05803 - N° Portalis DBVB-V-B7F-BHJTO
S.E.L.A.S. [5]
C/
CPAM DES BOUCHES DU RHONE
Copie exécutoire délivrée
le :
à :
-Me Thibault PINATEL, barreau de Marseille
- CPAM DES BOUCHES DU RHONE
Décision déférée à la Cour :
Jugement du Pole social du TJ de MARSEILLE en date du 15 Mars 2021,enregistré au répertoire général sous le n° 17/00299.
APPELANTE
S.E.L.A.S. [5], demeurant [Adresse 3] - [Localité 1]
représentée par Me Thibault PINATEL de la SCP BOLLET & ASSOCIES, avocat au barreau de MARSEILLE substituée par Me Muriel DROUET, avocat au barreau de MARSEILLE
INTIMEE
CPAM DES BOUCHES DU RHONE, demeurant Contentieux Général -[Adresse 4]7 - [Localité 2]
représentée par Mme [C] [K], Inspectrice, en vertu d'un pouvoir spécial
*-*-*-*-*
COMPOSITION DE LA COUR
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 16 Juin 2022, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller, chargé d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :
Madame Dominique PODEVIN, Présidente de chambre
Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre
Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller
Greffier lors des débats : Madame Séverine HOUSSARD.
Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 23 Septembre 2022.
ARRÊT
contradictoire,
Prononcé par mise à disposition au greffe le 23 Septembre 2022
Signé par Madame Dominique PODEVIN, Présidente de chambre et Madame Séverine HOUSSARD, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
La SELAS [5] a obtenu le remboursement de prestations pharmaceutiques qu'elle avait délivrées à plusieurs assurés sociaux pour un montant de 30.832, 94 euros le 14 juin 2016, correspondant aux lots 818 et 823 facturés le 10 juin 2016.
La caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône a informé la pharmacie de l'absence des pièces justificatives pour plusieurs lots de facturation par mail du 27 juin 2016, dont les lots 818 et 823.
Après des échanges entre l'organisme de sécurité sociale et la pharmacie, une notification d'indu a été adressée à celle-ci par courrier du 18 août 2017 pour un montant de 30.832,94 euros.
Par courrier du 5 septembre 2016, la SELAS [5] a saisi la commission de recours amiable de l'organisme de sécurité sociale de sa contestation. En l'absence de décision explicite de la commission, elle a porté son recours devant le tribunal des affaires de sécurité sociale des Bouches-du-Rhône, enregistré sous le RG 17/00299.
Par requête du 1er décembre 2017, la CPCAM des Bouches-du-Rhône a saisi le même tribunal en vue d'obtenir la répétition de l'indu. Ce recours a été enregistré sous le RG 17/07273.
Par décision du 2 novembre 2017, la commission de recours amiable a explicitement rejeté la contestation de la pharmacie et par requête du 20 décembre 2017, la SELAS [5] a de nouveau saisi le même tribunal d'un recours enregistré sous le RG 17/07628.
Par jugement du 15 mars 2021, après jonction des instances sous le RG 17/00299, le tribunal judiciaire ayant repris l'instance, a confirmé la décision de la commission de recours amiable de la CPCAM des Bouches-du-Rhône en date du 31 octobre 2017 notifiée le 2 novembre 2017, débouté la SELAS [5] de l'ensemble de ses demandes, l'a condamnée à rembourser la somme de 30.544,63 euros au titre de l'indu révélé suite à l'inobservation des règles de transmission des pièces justificatives de tarification et notifié le 18 août 2016, dit n'y avoir lieu à condamnation sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile, et a condamné la société aux dépens.
Par lettre recommandée expédiée le 16 avril 2021, la SELAS [5] a interjeté appel dans des conditions de délai et de forme qui ne sont pas discutées.
A l'audience du 16 juin 2022,la SELAS [5] se réfère aux conclusions déposées le jour même et visées par le greffe. Elle demande à la cour de :
- infirmer le jugement du tribunal judiciaire de Marseille du 15 mars 2021,
- déclarer qu'elle a respecté ses obligations de transmission des factures à la CPCAM,
- en conséquence, annuler la décision de la commission de recours amiable de la CPCAM du 2 novembre 2017 ainsi que la décision de la CPCAM du 18 août 2017,
- enjoindre à la CPCAM de régulariser sa situation,
- débouter la CPCAM de l'ensemble de ses demandes,
- condamner la CPCAM à lui payer la somme de 2.000,00 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux entiers dépens.
Au soutien de ses prétentions, elle fait d'abord valoir que la convention du 4 mai 2012 ne lui est pas applicable faute d'adhésion spécifique de sa part. Elle en conclut que les modalités de transmission des pièces justificatives de ses facturations à la caisse, prévues par la convention, ne lui sont pas opposables et que seules les dispositions légales, prévoyant la transmission par voie électronique, sans distinguer entre le mail et le CD-Rom, d'une part, et par support papier d'autre part, peuvent lui être opposées. Elle indique en outre avoir transmis l'ensemble des pièces pièces justificatives par mail et sur support papier, de sorte qu'ayant respecté ses obligations, l'indu n'est pas justifié.
Elle considère que le tribunal judiciaire a fait une application à deux vitesses des dispositions de la convention : d'une part, en considérant qu'il n'est pas indispensable de fournir un certificat d'adhésion pour justifier de l'opposabilité de la convention à la pharmacie alors que les articles 2, 40 et 41 de la convention exige une adhésion écrite et d'autre part, en estimant que le processus d'envoi des feuilles de soins et ordonnances aux fins de remboursement obéit à des règles strictes auxquelles il ne peut être dérogé, à savoir un envoi par SCOR ou à défaut par CD ROM ou à défaut par papier. Elle ajoute qu'il est parfaitement critiquable d'avaliser un indu alors que la réalité de l'avance des frais par la pharmacie n'est pas discutée.
En outre, elle explique que la procédure prévue dans la convention n'est qu'une proposition et non une obligation sous peine de non-remboursement ou de demande de restitution de l'indu, dans la mesure où les pharmaciens sont seulement invités à la dématérialisation et la scannérisation.
Elle produit aux débats l'ensemble des feuilles de soins et ordonnances des deux lots litigieux qui ont été communiqués par CD-ROM et sur supports papier, pour montrer sa bonne foi.
Elle considère enfin que cette réclamation d'indu est d'autant plus incompréhensible que l'article 37.7 de la convention dont se prévaut la CPCAM pose le principe selon lequel elle doit aider le pharmacien lorsqu'il rencontre des difficultés dans la numérisation de ses pièces justificatives,
et que les article 37.9.5 et 37.12 en précisent les modalités : dans l'hypothèse où des contraintes techniques ne permettent pas au pharmacien de reproduire la pièce justificative numérique sur CR ROM, il transmet les pièces sous format papier. Elle conclut que dès lors qu'elle démontre avoir communiqué les pièces justificatives manquantes, aucun indu ne doit être retenu contre elle.
La CPCAM des Bouches-du-Rhône se réfère aux conclusions déposées le jour de l'audience et visées par le greffe. Elle demande à la cour de :
- confirmer le jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Marseille du 15 mars 2021,
- rejeter la demande de la [5] tendant à juger qu'elle a respecté les obligations de transmission des factures,
- confirmer la décision rendue le 31 octobre 2017 par la commission de recours amiable confirmant le bien-fondé de l'indu d'un montant initial de 30.832,94 euros,
- condamner la pharmacie à lui rembourser la somme indue d'un montant de 30. 544,63 euros,
- rejeter l'ensemble des demandes de la pharmacie,
- condamner la [5] à lui payer la somme de 2.000,00 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,
- condamner la [5] aux entiers dépens.
Au soutien de ses prétentions, elle fait valoir que le simple fait pour la [5] d'être une officine, au sens de l'article L. 5125-1 du code de la sécurité sociale, implique que ses rapports avec la caisse primaire soient régis par une convention nationale conclue, conformément à l'article L.162-16-1 du même code, peu important la production du bulletin d'adhésion à la convention nationale des pharmaciens. Elle ajoute que la pharmacie ne peut raisonnablement soutenir que les dispositions de cette convention ne lui sont pas applicables, puisque dans un tel cas, elle ne pourrait se prévaloir du remboursement des ventes de médicaments auxquels elle a procédé et pour lequel elle tente aujourd'hui de soutenir le bien-fondé.
Plus précisément, elle argue de l'inscription de la pharmacie dans le Fichier national des professionnels de santé depuis le 9 mai 2011 pour une validité de 5 ans reconductible pour démontrer qu'elle a adhéré à la convention nationale du 11 juillet 2006 organisant les rapports entre les pharmaciens titulaires d'officine et l'assurance maladie, et de l'utilisation encore actuelle du système de télétransmission SCOR par la pharmacie dans ses relations avec la caisse, pour démontrer qu'elle demeure conventionnée de sorte que la nouvelle convention du 4 mai 2012 lui est applicable à défaut de manifestation de sa volonté de renoncer au bénéfice de la convention.
Elle explique que les CD ROM fournis par la pharmacie n'étaient pas lisibles entièrement par ses services, de sorte que la pharmacie devait fournir les justificatifs papiers et les déposer en format de liasse avec un bordereau accompagnant et qu'à défaut de rapporter la preuve qu'elle a rempli cette obligation, la notification de l'indu est bien fondée.
Conformément aux dispositions des articles 446-1 et 455 du code de procédure civile, pour un plus ample exposé des faits, de la procédure, des moyens et prétentions des parties présentes ou représentées, il convient de se reporter à leurs observations orales ou à celles qu'elles auraient formulées par écrit et auxquelles elles ont invité à se reporter.
MOTIFS DE LA DECISION
Aux termes de l'article L.162-16-1 du code de la sécurité sociale dans sa version en vigueur du 28 janvier 2016 au 1er janvier 2018 : 'Les rapports entre les organismes d'assurance maladie et l'ensemble des pharmaciens titulaires d'officine sont définis par une convention nationale conclue pour une durée au plus égale à cinq ans entre une (ou plusieurs) organisation(s) syndicales(s) représentative(s) des pharmaciens titulaires d'officine, d'une part, et l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, d'autre part. (...)'
En l'espèce, il n'est pas discuté que la SELAS [5] exploite une officine au sens de l'article L.5125-1 du code de la sécurité sociale, de sorte que ses rapports avec la caisse d'assurance maladie sont par principe régie par la convention nationale des pharmaciens titulaires d'une officine.
Les articles 40 et 41 de l'arrêté du 4 mai 2012 portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les pharmaciens titulaires d'officine et l'assurance maladie prévoient
les modalités d'adhésion des pharmaciens à la convention en indiquant que lors de l'entrée en application de la convention, les pharmaciens déjà conventionnés auprès d'organismes des régimes obligatoires d'assurance maladie, au titre d'un précédent dispositif, conservent le bénéfice de leur conventionnement antérieur en attendant que la procédure relative à leur adhésion au titre de la présente convention ait été menée à son terme, la caisse devant leur transmettre une bulletin d'adhésion à remplir dans un certain délai, alors qu'il appartient à tout pharmacien commençant à exercer en tant que titulaire au sein d'une officine postérieurement à l'entrée en application de la présente convention de présenter une demande d'adhésion à la caisse primaire d'assurance maladie de la circonscription dans laquelle il exerce.
Il y est précisé que lorsque le pharmacien renonce à adhérer à la convention, il en informe la caisse primaire par lettre recommandée avec accusé de réception et que dans le cas où le pharmacien ne s'est pas manifesté dans les deux mois de la réception du formulaire d'adhésion adressé par la caisse, cette dernière lui notifie par lettre recommandée avec accusé de réception un délai supplémentaire d'un mois, au terme duquel il est réputé hors convention.
En l'espèce, la SELAS [5] ne discute pas avoir débuté son activité d'exploitation d'officine le 9 mai 2011 en ayant adhéré à la convention tiers-payant applicable à l'époque, comme il ressort des données du fichier national des professionnels de santé.
Il s'en suit qu'elle était déjà conventionnée lors de l'entrée en vigueur de la convention nationale du 4 mai 2012, de sorte que bien qu'il ne soit pas justifié par la caisse d'assurance maladie d'un formulaire d'adhésion duement rempli par la pharmacie, celle-ci demeurait bénéficiaire du conventionnement antérieur.
Néanmoins, l'article 3 alinéa 2 de l'arrêté du 4 mai 2012 prévoit que la convention nouvellement approuvée rend caduque tout accord existant et ayant un objet entrant dans le champ de la convention à l'exception des accords que ces mêmes parties souhaitent voir perdurer. Or, il n'est fait état d'aucun accord permettant de dire que la convention antérieure du 11 juillet 2006, applicable au commencement de son activité par la pharmacie, est maintenue, de sorte que la convention antérieurement applicable à la pharmacie est caduque.
Il n'est pas discuté par les parties que la pharmacie n'a pas envoyé de courrier pour manifester sa volonté de renoncer à l'adhésion à la convention, ni qu'elle n'a pas été destinataire de la notification d'un dernier délai avant d'être réputée hors convention par la caisse d'assurance maladie.
De plus, les premiers juges ont pertinemment relevé qu'au regard des feuilles de soins dont elle demande le remboursement des frais qu'elle a avancé pour les assurés sociaux, la SELAS [5] pratiquait le tiers-payant avant que la loi ne le généralise à compter du 1er janvier 2017, de sorte sa pratique était nécessairement conventionnelle.
En conséquence, c'est à juste titre que les premiers juges ont admis que la SELAS [5] était conventionnée et que les dispositions de la convention approuvée par arrêté du 4 mai 2012 lui étaient opposables.
Par ailleurs, l'article 37-9-1 de l'arrêté du 4 mai 2012 prévoit que la transmission des pièces justificatives numériques s'effectue, par principe, en télétransmission vers le serveur informatique dédié, dans le respect des dispositions de la présente convention et qu'un accusé de réception logique des pièces justificatives (ARL « PJ ») est envoyé au pharmacien à la suite de la transmission sur le point d'accueil interrégimes des lots de pièces justificatives numériques : un ARL « PJ » positif attestant de l'acquisition du lot de pièces justificatives et de sa conformité à la norme d'échange.
En outre, il résulte de l'article 37-12-1 du même arrêté que :
'En cas d'impossibilité technique de télétransmission ou d'absence de réception de l'accusé de réception logique (ARL « PJ ») de la télétransmission des pièces justificatives numériques, le pharmacien et la caisse mettent tout en 'uvre pour y parvenir dans un délai de cinq (5) jours ouvrés à compter de la première tentative de télétransmission. En cas de nouvel échec à l'issue du délai imparti, le pharmacien reproduit les pièces justificatives numériques sur cd-rom dans les conditions définies à l'article 37.9.5.
Dans le cas visé à l'article 37.18, le pharmacien met tout en 'uvre pour parvenir à la télétransmission des pièces justificatives numériques dans les délais réglementaires prévus à compter de la première tentative de transmission de la FSE. En cas de nouvel échec à l'issue du délai imparti, le pharmacien reproduit les pièces justificatives numériques sur cd-rom dans les conditions définies à l'article 37.9.5.
Dans l'hypothèse où des contraintes techniques ne permettent pas au pharmacien de reproduire la pièce justificative numérique sur le cd-rom, il transmet les pièces sous format papier (duplicata ou copie issue de l'image numérisée) dans les mêmes conditions que celles visées au premier alinéa.'
En l'espèce, il ressort des échanges de mails entre les parties, produits par la société appelante, que le 8 juillet 2016, la caisse a informé la SELAS [5] de l'absence de pièces justificatives pour les lots de facturation 818 à 826 et a sollicité la communiation de l'accusé de réception logique positif avant le 12 juillet suivant.
Le jour-même, la société a répondu avoir l'intention de passer le lundi suivant (11 juillet 2016) pour 'remettre une deuxième fois le CD et les 3/4 des copies papier.'
Par mail du 13 juillet suivant la caisse indique qu'il demeure deux lots manquants 818 et 823 et sollicite que les pièces jointes soient réinjectées dans le logiciel SCOR si l'accusé de réception logique est négatif ou bien qu'il lui soit donné une copie des ARL positif.
Il résulte de ces échanges que si la société rapporte bien la preuve qu'elle a justifié de sept lots de facturation sur neuf, deux sont demeurés illisibles sur le CD et faisaient partie du quart des copies papier non remis par le gérant de la société le lundi 11 juillet 2016.
Il n'est donc pas rapportée la preuve par la pharmacie qu'elle a bien justifié des lots 818 et 823 par communication des pièces justificatives sur CD-ROM ou sur support papier conformément aux dispositions conventionnelles susvisées.
Il importe peu qu'au regard des échanges de mails entre les parties le 15 juillet 2016, la société démontre avoir transmis à la caisse les pièces justificatives des lots 818 et 823 par mails, dans la mesure où cette transmission numérique n'est pas prévue par la convention.
De même, il importe peu que la réalité de l'avance des frais par la pharmacie ne soit pas discutée, car en vertu de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale, l'inobservation des règles de facturations en vue du remboursement par les organismes d'assurance maladie est sanctionnée par le recouvrement de l'indu correspondant auprès du professionnel.
En conséquence, la SELAS [5] échoue à démontrer qu'elle a respecté les modalités de transmission des pièces justificatives des facturations remboursées par la caisse. La notification d'indu par la caisse est bien-fondée et le jugement sera confirmé en toutes ses dispositions.
La SELAS [5] succombant à l'instance, sera condamnée aux dépens de l'appel, en vertu de l'article 696 du code de procédure civile.
En application de l'article 700 du code de procédure civile, la SELAS [5], condamnée aux dépens, sera déboutée de sa demande en frais irrépétibles et sera condamnée à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône la somme de 2.000 euros à ce même titre.
PAR CES MOTIFS
La cour statuant publiquement par décision contradictoire,
Confirme le jugement rendu le 15 mars 2021 par le tribunal judiciaire de Marseille, en toutes ses dispositions,
Déboute la SELAS [5] de l'ensemble de ses prétentions,
Condamne la SELAS [5] à payer à la CPCAM des Bouches-du-Rhône la somme de 2.000 euros à titre de frais irrépétibles,
Condamne la SELAS [5] au paiement des dépens.
Le Greffier La Présidente
