COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE
Chambre 4-8
ARRÊT AU FOND
DU 16 SEPTEMBRE 2022
N°2022/.
Rôle N° RG 21/06231 - N° Portalis DBVB-V-B7F-BHLFY
[F] [D]
C/
CPAM DES ALPES DE HAUTE PROVENCE
Copie exécutoire délivrée
le :
à :
- Me Séverine TARTANSON
- Me Stéphane CECCALDI
Décision déférée à la Cour :
Jugement du Pole social du TJ de DIGNE-LES-BAINS en date du 23 Mars 2021,enregistré au répertoire général sous le n° 19/10.
APPELANT
Monsieur [F] [D], demeurant [Adresse 2]
représenté par Me Séverine TARTANSON de la SELARL CABINET D'AVOCATS TARTANSON, avocat au barreau d'ALPES DE HAUTE-PROVENCE
INTIMEE
CPAM DES ALPES DE HAUTE PROVENCE, demeurant [Adresse 1]
représenté par Me Stéphane CECCALDI, avocat au barreau de MARSEILLE
*-*-*-*-*
COMPOSITION DE LA COUR
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 09 Juin 2022, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller, chargé d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :
Madame Dominique PODEVIN, Présidente de chambre
Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre
Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller
Greffier lors des débats : Madame Isabelle LAURAIN.
Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 16 Septembre 2022.
ARRÊT
contradictoire,
Prononcé par mise à disposition au greffe le 16 Septembre 2022
Signé par Madame Dominique PODEVIN, Présidente de chambre et Madame Isabelle LAURAIN, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
Le 27 juillet 2018, la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes de Haute Provence a informé M. [D] de sa décision de refus de prise en charge de soins en Belgique prévus en novembre 2018, pour une durée de 8 à 10 jours, suite à l'avis défavorable du médecin conseil, le docteur [G], le 23 juillet 2018, pour le motif suivant : «traitement identique ou de même degré d'efficacité disponible en France dans un délai opportun ».
Suite à la contestation de M. [D], une mesure d'expertise médicale technique a été mise en oeuvre par la caisse primaire d'assurance maladie et confiée au docteur [W].
Le 4 octobre 2018, le docteur [W] a rendu son rapport. Il a répondu oui à la question suivante : « dire si des soins identiques ou de même degré d'efficacité à ceux demandés par l'assuré en Belgique, sont disponibles en France ».
Le 12 octobre 2018, la caisse primaire d'assurance maladie a avisé M. [D] qu'elle confirmait sa décision de refus initial, suite à l'expertise médicale du Docteur [W].
M. [D] a contesté ce refus devant la commission de recours amiable, laquelle a implicitement rejeté son recours.
Par lettre du 1er octobre 2019, reçue le 5 août 2019 au greffe, M. [D] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Digne-les-Bains.
Par jugement du 24 juillet 2020, le pôle social du tribunal judiciaire de Digne-les-Bains a annulé le rapport d'expertise technique médicale de première intention du docteur [W] pour défaut de respect du principe contradictoire, l'entier rapport préalable de l'expert n'ayant pas été communiqué au médecin traitant de l'intéressé, et a ordonné une nouvelle mesure d'expertise technique médicale.
Le docteur [R] a rendu son rapport d'expertise technique le 6 octobre 2020.
Par jugement du 23 mars 2021, le pôle social du tribunal judiciaire de Digne-les-Bains a :
- rejeté la demande principale de M. [D] tendant à voir ordonner une nouvelle mesure d'expertise technique,
- homologué le rapport d'expertise du docteur [R],
- confirmé la décision de la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes de Haute Provence du 27 juillet 2018,
- rejeté les deux demandes subsidiaires de M. [D] tendant à voir condamner la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes de Haute Provence à prendre en charge financièrement les soins,
- rappelé qu'il ne peut plus être fait état du rapport d'expertise médicale technique de première intention du docteur [W],
- dit que chaque partie supportera la charge de ses propres dépens,
- rejeté les demandes sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,
- rappelé que les frais résultant des consultations et expertises ordonnées en application des articles L141-1 et L142-2 sont pris en charge par la caisse nationale de l'assurance maladie.
Par lettre recommandée expédiée le 22 avril 2021, M. [D] a interjeté appel de cette décision dans des condions de délai et forme qui ne sont pas discutées.
A l'audience du 9 juin 2022, M. [D] reprend oralement les conclusions notifiées par RPVA à la partie adverse le 12 mai 2022. Il demande à la cour de :
- infirmer le jugement,
- écarter l'expertise du docteur [R],
- ordonner une nouvelle expertise aux fins qu'il soit précisément répondu à la question de savoir s'il existait, à la date des soins envisagés, soit en 2018, un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité pouvant être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l'état d'évolution probable de son affection, en indiquant, le cas échéant, quels centres de la région, à proximité ou en France, ce traitement est disponible et cette intervention peut être pratiquée,
- annuler la décision de la caisse primaire d'assurance maladie du 27 juillet 2018 et condamner la caisse à lui rembourser la somme de 9.969,30 euros au titre de la prise en charge financière des soins réalisés en Belgique,
- subsidiairement, condamner la caisse à lui verser la somme de 8.000 euros à titre de dommages et intérêts en réparation de son préjudice de perte de chance,
- condamner la caisse à lui payer la somme de 3.000 euros à titre de frais irrépétibles.
Au soutien de ses prétentions, M. [D] reproche aux conclusions expertales du docteur [R] de n'être pas précises sur le caractère équivalent du degré d'efficacité des soins disponibles en France. Il se prévaut d'une autre expertise diligentée par le même expert, relativement à un assuré opéré d'une prostatectomie totale par le docteur [H] en mars 2018, dans laquelle il était répondu différemment à la même question, pour démontrer les contradictions de l'expert.
Il se fonde sur d'autres expertises et la littérature médicale pour démontrer que l'efficacité des techniques de prostatectomie réalisées en France en 2018 (le plus souvent par coeliochirurgie robot-assistée) est moindre que celle de la technique du docteur [H], par incision, en termes de résultats fonctionnels, relativement à l'incontinence post-opératoire et au retour des érections.
Il considère que si la technique du docteur [H] a été reproductible en France à compter de 2019 après la formation du personnel du CHU de [Localité 3] ayant débuté en 2016, ce n'était pas encore le cas en 2018. Il se fonde sur des arrêts rendus en 2021 et 2022 par la cour d'appel de Nancy ayant eu à se prononcer sur cette même question.
Subsidiairement, l'appelant fait valoir que la caisse a commis une faute en ne l'informant pas des établissements proposant en France une prise en charge équivalente de ses soins et en l'obligeant ainsi à avancer le coût de l'opération chirurgicale en Belgique. Elle précise qu'aucune fin de non recevoir ne saurait lui être opposée, compte tenu d'une jurisprudence ancienne selon laquelle les actions en dommages et intérêts devant les juridictions de droit commun échappent à la régle de la saisine obligatoire et préalable de la commission de recours amiable.
La caisse primaire d'assurance maladie des Alpes de Haute Provence reprend oralement les conclusions déposées le jour même et visées par le greffe. Elle demande à la cour de confirmer le jugement et de débouter l'appelant. Subsidiairement, elle sollicite une nouvelle expertise médicale technique et la condamnation de l'appelant à lui payer la somme de 3000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Au soutien de ses prétentions, la caisse fait valoir que les conclusions expertales du docteur [R] sont claires et précises sur la question de l'équivalence des techniques chirurgicales réalisées en France et en Belgique en terme d'efficacité, de sorte qu'elles s'imposent à la caisse comme à l'intéressé.
Elle considère que le rapport d'expertise du docteur [R] dans un autre dossier, dont se prévaut l'appelant, ne saurait permettre d'établir une contradiction dans les conclusions expertales de notre cas d'espèce, parce que la question posée n'était pas identique, parce que la réponse à la question de l'équivalence des techniques opératoires n'est pas négative comme le prétend l'appelant, et parce qu'il s'agit d'un cas particulier qui ne peut être comparé au cas de M. [D]. Elle ajoute que le professeur [Y], urologue, travaillant avec le professeur [H] depuis 2009, applique la technique chirurgicale de ce dernier avec une équipe formée par lui au CHU de [Localité 3] depuis 2016, de sorte que l'opération subie en Belgique par M. [D] pouvait être envisagée à [Localité 3] sur le territoire français.Elle fait valoir que les décisions de la cour d'appel de Nancy produites par l'appelant n'ont qu'une valeur indicative et sont propres aux litiges qui opposent la caisse primaire d'assurance maladie des Vosges à ses assurés sociaux.
La caisse conclut au rejet de la demande de nouvelle expertise au motif qu'aucun vice substantiel susceptible d'entraîner leur annulation n'affecte les conclusions expertales.
Elle fait remarquer qu'elle a reçu la demande d'entente préalable le 17 juillet 2018 et qu'elle y a répondu le 27 juillet suivant de sorte qu'il ne peut être conclu à une acceptation implicite de la caisse à la demande d'entente préalable.
Elle rappelle que la demande de prise en charge de soins médicaux dispensés à l'étranger choisis par simple convenance doit être rejetée.
Enfin, elle considère qu'elle n'a pas commis de faute et que la demande de dommages et intérêts en réparation d'un préjudice de perte de chance est irrecevable au motif qu'elle n'a pas été préalablement soumise à la commission de recours amiable.
Conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux conclusions des parties pour un plus ample exposé du litige.
MOTIFS DE LA DECISION
Sur la demande de prise en charge des soins à l'étranger
Aux termes de l'article R.160-2 du code de la sécurité sociale, dans sa version en vigueur du 6 mai 2017 au 1er janvier 2019, applicable à la demande de remboursement des soins envisagés par M. [D] selon demande d'accord préalable du 17 juillet 2018 :
'I.-Les caisses d'assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d'un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :
1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou
2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.
II.-L'autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :
1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;
2° Ces soins sont appropriés à l'état de santé du patient ;
3° Un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l'état de santé actuel du patient et de l'évolution probable de son affection.
L'assuré social adresse la demande d'autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d'urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l'intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l'institution de l'Etat de résidence. En l'absence de réponse à l'expiration de ce dernier délai, l'autorisation est réputée accordée.
Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours dans les conditions de droit commun devant le tribunal des affaires de sécurité sociale compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu'elles portent sur l'appréciation faite par le médecin-conseil de l'état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d'un même degré d'efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.
III.-Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l'article R. 160-1.
Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française.'
En l'espèce, par décision notifiée le 27 juillet 2018 la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes de Haute Provence a refusé de prendre en charge les soins envisagés à Namur en Belgique d'une durée de 8 à 10 jours en novembre 2018 au motif qu'un traitement identique ou de même degré d'efficacité était disponible en France dans un délai opportun.
Il n'est ainsi pas discuté que les soins reçus par M. [D] du 19 au 26 novembre 2018 dont le remboursement du coût est réclamé à la caisse sont prévus par la règlementation française et sont appropriés à l'état de santé du patient. Il demeure seulement la question de savoir si, à l'époque de la demande d'accord préalable, un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité pouvait être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l'état de santé du patient et de l'évolution probable de son affection.
Il résulte des dispositions des articles L.141-1 et L.141-2 du code de la sécurité sociale, qu'en cas de difficulté d'ordre médical, le juge ne peut statuer sans avis d'un expert technique médical et les conclusions de l'expert, si elles sont claires, lient le juge.
En l'espèce, il ressort de l'expertise technique du docteur [R], rendue le 30 septembre 2020, que l'expert a répondu à la question en ces termes : ' ce traitement par prostatectomie aurait pu être réalisé avec la même qualité des résultats carcinologiques ou fonctionnels (continence et érection) en France et cela dans des délais acceptables. Depuis 2015 de nombreuses études montrent que la chirurgie robotique n'est pas inférieure aux résultats publiés par le docteur [H]. En 2018, plusieurs centres référents en France réalisaient cette intervention avec des résultats carcinologiques et fonctionnels excellents.'
Il s'en suit que les conclusions de l'expert sont claires et précises pour dire qu'au jour de la demande d'accord préalable en juillet 2018, il existait un traitement présentant le même degré d'efficacité qui pouvait être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical.
Les avis contraires du docteur [U], expert près la cour d'appel de Bordeaux, le 12 mai 2018 dans le cadre d'une expertise technique dans un autre cas d'espèce, du docteur [L], interne en médecine à Montpellier, le 17 septembre 2018 dans le cadre d'une expertise sollicitée par un particulier dans un autre cas d'espèce, ou encore du docteur [Z], le 1er février 2019 dans le cadre d'une expertise technique dans un dossier concernant une caisse de Paris, ne sont pas de nature à contredire les conclusions de l'expert qui a été désigné d'un commun accord entre les médecins-conseils des parties postérieurement à ces avis pour répondre à la même question litigieuse.
De sucroît, contrairement à ce qui est indiqué par l'appelant, les conclusions du docteur [R], dans le cadre d'une précédente expertise technique concernant un autre cas d'espèce, le 23 juillet 2018, ne sont pas contradictoires avec celles qui nous concernent. En effet, il y indique que 'de nombreuses interventions identiques sont réalisées en France principalement en coelioscopie ou en chirurgie robot-assistée. Ces techniques sont très séduisantes et ont un impact médiatique très fort par leur caractère minimal invasif. Elles n'ont cependant pas encore fait la preuve indiscutable sur le plan scientifique d'une supériorité par rapport à la technique de référence réalisée par le docteur [H].' Il y conclut que 'les résultats publiés par le docteur [H] (...) démontrent que sa technique difficilement reproductible en chirurgie ouverte donne des résultats excellents sur le plan carcinologique et fonctionnel. Aucune série Française à ce jour de chirurgie ouverte ou robotique n'a été publiée avec des résultats identiques.'
Il s'en suit que si aucune étude n'avait, à l'époque, démontré que les techniques réalisées en France étaient supérieures à celle proposée par le docteur [H], elles n'en étaient pas moins d'une efficacité équivalente et l'absence de publication des résultats des techniques françaises ne les rendait pas d'une efficacité inférieure.
Si dans cette expertise de juillet 2018, le docteur [R] concluait que la prise en charge de l'intervention réalisée par le docteur [H] au tarif validé en France lui paraissait raisonnable compte tenu de la grande confiance entre le médecin et son patient, il n'en demeure pas moins que le caractère compréhensible de la décision des patients et leur attachement au médecin qui les a suivi pour se faire opérer à l'étranger, est une condition inopérante du remboursement des soins par la caisse primaire d'assurance maladie.
Ainsi, dès lors que la régularité de la procédure d'expertise en l'espèce n'est pas discutée et que les conclusions de l'expert sont claires, dépourvues ambiguïté, elles lient le juge. Il n'y a donc pas à ordonner une nouvelle expertise.
Le jugement par lequel les premiers juges ont considéré que le refus de prendre en charge les soins envisagés dans un autre pays membre de l'Union europénne était justifié, sera confirmé et M. [D] débouté de sa demande de prise en charge des soins reçus en Belgique en novembre 2018.
Sur la demande de dommages et intérêts pour perte de chance
A titre liminaire, il est constant que la demande de l'appelant tendant au paiement de dommages et intérêts pour faute de l'organisme de sécurité sociale en application de l'ancien article 1382 du code civil échappe à la règle de la saisine préalable de la commission de recours amiable posée aux articles R.142-1 et R.142-18 du code de la sécurité sociale, de sorte qu'aucune fin de non recevoir ne saurait être retenue de ce chef.
Sur le fond, l'article 1240 du code civil prévoit que : 'Tout fait quelconque de l'homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer.'
Il s'en suit qu'il appartient à M. [D] qui réclame le paiement d'une somme en réparation de son préjudice de rapporter la preuve de la faute de la caisse primaire d'assurance maladie qui a causé ce préjudice.
En l'espèce, par courrier en date du 5 août 2018, M. [D], accusant réception du refus par la caisse de prendre en charge les soins envisagés en Belgique trois mois plus tard, l'a priée de bien vouloir lui adresser les coordonnées des chirurgiens opérant sur le territoire français avec des résultats similaires à ceux obtenus par le professeur [H] avec la prostatectomie totale rétro pubienne avec préservation nerveuse.
Il y a été répondu par la caisse dans un courrier daté du 9 août suivant lui indiquant qu'un expert allait être désigné, dans le cadre d'une expertise technique médicale, en accord avec le médecin conseil qu'il avait lui-même désigné.
Par courrier du 9 septembre 2018, l'assuré a indiqué à la caisse annuler l'opération prévue en Belgique et être dans l'attente des coordonnées des établissements français opérant de manière identique avec des résultats identiques à ceux du docteur [H].
Il y a été répondu par la caisse selon courrier daté du 12 septembre suivant, qu'il allait être convoqué par l'expert désigné d'un commun accord entre son médecin conseil et celui de la caisse et il a été effectivement convoqué pour une expertise le 19 septembre suivant.
Aucune autre demande de coordonnées n'a été présentée suite au dépôt du rapport d'expertise.
La caisse qui a répondu à chacune des demandes présentées par M. [D] en respectant la procédure qui s'impose en cas de difficulté d'ordre médical, n'a pas commis de faute en ne renseignant pas l'assuré sur les établissements pratiquant la prostatectomie avec des résultats d'efficacité équivalents à ceux obtenus par le professeur [H].
M. [D] sera débouté de sa demande en dommages et intérêts.
Sur les frais et dépens
M. [D], succombant à l'instance, sera condamné au paiement des dépens de l'appel en vertu de l'article 696 du Code de procédure civile.
En application de l'article 700 du code de procédure civile, M. [D], condamné aux dépens, sera débouté de sa demande en frais irrépétibles et sera condamné à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes de Haute Provence la somme de 2.000 euros à ce même titre.
PAR CES MOTIFS,
La cour statuant publiquement par décision contradictoire,
Confirme le jugement rendu le 23 mars 2021 par le tribunal judiciaire de Digne-les-Bains, en toutes ses dispositions,
Déboute M. [D] de l'ensemble de ses prétentions,
Condamne M. [D] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Alpes de Haute Provence la somme de 2.000 euros par application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile
Condamne M. [D] aux éventuels dépens de l'appel.
Le Greffier Le Président
