COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE
Chambre 4-8
ARRÊT AU FOND
DU 24 JUIN 2022
N°2022/.
Rôle N° RG 20/04903 - N° Portalis DBVB-V-B7E-BF2XH
SARL [7]
C/
URSSAF - CAISSE DELEGUEE DES TRAVAILLEURS INDEPENDANTS
CPAM BOUCHES DU RHONE
CPAM DE PARIS
URSSAF DE PARIS
Copie exécutoire délivrée
le :
à :
-SARL [7]
- URSSAF - CAISSE DELEGUEE DES TRAVAILLEURS INDEPENDANTS
- CPAM BOUCHES DU RHONE
- CPAM DE PARIS
- URSSAF DE PARIS
Décision déférée à la Cour :
Jugement du Tribunal de Grande Instance de Marseille en date du 29 Mars 2019,enregistré au répertoire général sous le n° 21604889.
APPELANTE
SARL [7], demeurant [Adresse 5]
non comparante, dispensée en application des dispositions de l'article 946 alinéa 2 du code de procédure civile d'être représentée à l'audience
INTIMES
URSSAF - CAISSE DELEGUEE DES TRAVAILLEURS INDEPENDANTS, demeurant [Adresse 3]
non comparant
CPAM BOUCHES DU RHONE, demeurant [Adresse 1]
CPAM DE PARIS, demeurant [Adresse 4]
représentées toutes deux par Mme [L] [M] en vertu d'un pouvoir spécial
URSSAF DE PARIS, demeurant [Adresse 2]
non comparant
*-*-*-*-*
COMPOSITION DE LA COUR
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 05 Mai 2022, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller, chargé d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :
Madame Dominique PODEVIN, Présidente de chambre
Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller
Madame Catherine BREUIL, Conseiller
Greffier lors des débats : Madame Séverine HOUSSARD.
Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 24 Juin 2022.
ARRÊT
Réputé contradictoire,
Prononcé par mise à disposition au greffe le 24 Juin 2022
Signé par Madame Dominique PODEVIN, Présidente de chambre et Madame Séverine HOUSSARD, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
Le 2 janvier 2015, le docteur [S] a prescrit à [V] [U], depuis décédée le 17 septembre 2015, un traitement par oxygénothérapie à domicile. La SARL [7], prestataire en appareillages spécialisés dans l'assistance respiratoire à domicile a appareillé la patiente sur le fondement de cette prescription.
Parallèlement, une demande d'entente préalable du même jour, le 2 janvier 2015, pour la prise en charge du traitement d'assistance respiratoire de longue durée, a été présentée au régime social des indépendants (RSI), au visa du docteur [T] [S] et de la SARL [7].
Par courrier du 26 mars 2015, le RSI a fait connaître à la SARL [7] sa décision de rejeter la demande de prise en charge du traitement au motif que le dossier était incomplet et que des renseignements complémentaires devaient être demandés au docteur [T] [S].
Par courrier du 21 mai 2015, la SARL [7] a saisi la commission de recours amiable de sa contestation, qui a rejeté son recours en l'invitant à saisir le médecin prescripteur aux fins d'obtenir des informations complémentaires sur les conditions de la prise en charge, par décision du 27 novembre 2015.
Par requête du 10 août 2016, la SARL [7] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale des Bouches-du-Rhône de son recours.
Par jugement avant dire droit du 7 mars 2017, le tribunal des affaires de sécurité sociale a ordonné une expertise médicale sur pièces aux frais avancés du RSI, confiée au docteur [X] [F], expert en pneumologie, aux fins de dire si le traitement prescrit était justifié au vu de l'état de santé de [V] [U], dire si une gazométrie était nécessaire pour remplir les conditions d'attribution de la Liste des Produits et Prestations Remoursables (LPPR) et si elle était praticable sur la personne de la patiente, et si celle-ci présentait un cas particulier dans le cadre de la LPPR.
Par ordonnance du 3 avril 2017, le président du tribunal des affaires de sécurité sociale a désigné le docteur [J] [G] en remplacement du docteur [X] [F], empêché.
L'expert a rendu son rapport le 4 mai 2018.
Par jugement du 29 mars 2019, le pôle sociale du tribunal de grande instance de Marseille, reprenant l'instance, a :
- confirmé la décision de la commission de recours amiable du RSI en date du 26 mars 2015,
- débouté la SARL [7] de sa demande de prise en charge des soins engagés pour [V] [U] et de toutes ses demandes subséquentes,
- laissé les dépens à la charge de l'URSSAF en qualité de caisse déléguée pour sécurité sociale des travailleurs indépendants venue aux droits du RSI.
Par déclaration formée par courrier recommandé adressé le 20 juin 2019 au greffe de la cour, la SARL [7] a interjeté appel de cette décision qui lui a été notifiée le 23 mai 2019.
L'affaire a été radiée pour défaut de diligence des parties le 8 janvier 2020 pour être ré-inscrite à la demande de la SARL [7] le 20 mai 2020.
A l'audience du 5 mai 2022, la SARL [7], dispensée de comparaître, se réfère aux conclusions datées du 14 janvier 2022, reçues au greffe de la cour le 20 janvier 2022 et reprises oralement lors de l'audience précédente du 10 mars 2022. Elle demande à la cour de :
- réformer le jugement entrepris par le tribunal de grande instance de Marseille en date du 29 mars 2019,
- statuant à nouveau, infirmer les décisions de refus de prise en charge de la caisse RSI RAM et de sa commission de recours amiable en date des 26 mars 2015 et 27 novembre 2015,
- ordonner la prise en charge du traitement (Initiale Forfait 1 Oxygénothérapie à long terme en poste fixe code LPP 1136581) de [V] [U], pour la période du 2 janvier 2015 au 1er janvier 2016 inclus,
- débouter la caisse RSI RAM de l'ensemble de ses demandes.
Elle se fonde sur l'article L. 1111-4 du code de la santé publique, l'article 17 de la convention nationale du 7 août 2002, la circulaire CIR-29/2006 du 1er juin 2006, et la jurisprudence pour faire valoir que la prise en charge de cas particuliers est admise alors que les conditions d'attribution ne sont pas remplies lorsqu'il est indiqué sur la demande d'entente préalable les motifs cliniques ou paracliniques motivant la prescription alors que les éléments fonctionnels ou biologiques sont normaux ou peu perturbés.
Elle explique que la demande d'entente préalable du 2 janvier 2015 au titre du forfait n°1' code 1136581, fait suite à une demande d'entente préalable du 3 octobre 2014 au titre du forfait n°3 code 1128104 pour une période de 3 mois, de sorte qu'elle pouvait être demandée pour douze mois à compter du 2 janvier 2015, conformément aux dispositions prévues par la liste des produits et prestations remboursables.
Elle s'appuie sur l'attestation du docteur [S] en date du 6 février 2015 et le rapport d'expertise du docteur [G], pour démontrer que la demande d'entente préalable a été présentée dans le cadre d'un cas particulier et que la prescription était justifiée par l'état de santé de la patiente, en fin de vie alors âgée 91 ans puis décédée, placée en maison de retraite et souffrant d'une « cypho-scoliose » et d'« insuffisance cardio-respiratoire ».
La caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône venant aux droits de l'URSSAF caisse déléguée à la sécurité sociale des travailleurs indépendants, se réfère aux conclusions déposées et reprises oralement lors de la précédente audience du 10 mars 2022. Elle demande à la cour de confirmer le jugement rendu par le pôle social du tribunal de grande instance de Marseille et de débouter la SARL [7] de toutes ses demandes.
Elle explique ne pas remettre en cause la pathologie et la nécessité ou non de l'appareillage respiratoire mais considérer que le litige est d'ordre administratif et que son contrôle vise l'application de la Nomenclature Générale des Acates Professionnels (NGAP) et de la LPPR,conformément aux dispositions de l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale.
Elle rappelle que la prise en charge des dispositifs médicaux pour le traitement de l'insuffisance respiratoire est prévue au titre I chapitre 1er sous section 2 de la LPPR, qu'il y est exigé une demande d'entente préalable précisant notamment les conditions de la prescrition avec une mesure des gaz dans le sang et que le demandeur n'a pas été en mesure de fournir les documents utiles, soulignant qu'il était mentionné dans le certificat médical du docteur [S] daté du 6 février 2015 que les conditions d'attribution de la LPPR n'étaient pas remplies.
Elle estime que les conditions d'attribution fixées par la LPPR pour la prise en charge d'un forfait 1, pour la période allant du 2 janvier 2015 au 1er janvier 2016, ne sont pas remplies.
Elle ajoute que la jurisprudence refuse la prise en charge pour entente préalable adressée tardivement ou absence de documents médicaux joints et rappelle que le renouvellement n'est pas un droit en dehors des conditions légales.
La caisse primaire d'assurance maladie de Paris, représentée par l'agent de la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône, demande sa mise hors de cause dans la mesure où seule la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône est compétente.
Bien que régulièrement convoquée par courrier recommandé avec accusé de réception retourné signé le 4 avril 2022, l'URSSAF de Paris n'a pas comparu.
Conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux conclusions des parties pour un plus ample exposé du litige.
MOTIFS DE LA DECISION
A titre liminaire, la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône, seule compétente pour connaître du recours contre une décision prise initialement par le RSI, devenue caisse déléguée pour la sécurité sociale des travailleurs indépendants, en matière d'assurance maladie, à l'égard d'une prestation servie à [Localité 6], la caisse primaire d'assurance maladie de Paris sera mise hors de cause.
Sur le fond, en vertu de l'article L.165-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version du 25 décembre 2014 au 1er janvier 2019, applicable à la demande d'entente préalable litigieuse du 2 janvier 2015, le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des produits de santé autres que les médicaments,et des prestations de services est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d'une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L. 161-37, inscription qui peut elle-même être subordonnée au respect de spécifications techniques, d'indications thérapeutiques ou diagnostiques et de conditions particulières de prescription et d'utilisation.
En l'espèce, le docteur [S] a présenté une demande d'entente préalable datée du 2 janvier 2015 pour la prise en charge d'un traitement d'assistance respiratoire de longue durée à domicile, par oxygénothérapie par concentrateur en poste fixe du 2 janvier 2015 au 2 janvier 2016 au profit de [V] [U].
Par attestation du 6 février 2015, il a précisé que la patiente nécessitait une oxygénothérapie à long terme quotidiennement (15heures/jours), qu'elle était atteinte d'insuffisance respiratoire chronique grave, et présentait un cas particulier eu égard aux conditions d'attribution de la LPPR compte tenu d'une cyphoscoliose et d'une insuffisance cardio-respiratoire.
Les conditions de prise en charge de cette oxygénothérapie à long terme en poste fixe, sont prévues par la LPPR sous le code 1136581.
Parmi les conditions générales de prise en charge, il est indiqué des conditions d'attribution relatives à la qualité du prescripteur, la durée de la prescription, l'accord préalable, au suivi de l'observance, et aux critères de choix de la source mobile.
Ainsi, il est exigé que 'Toute prescription de l'oxygénothérapie à long terme (prescription initiale et renouvellement) doit être réalisée par un pneumologue, un médecin d'un centre de ressources et de compétences de la mucoviscidose, un médecin d'un centre de compétences de l'hypertension artérielle pulmonaire ou un pédiatre ayant une expertise en insuffisance respiratoire chronique de l'enfant. En établissement d'hébergement pour personne âgée (EHPAD) le renouvellement peut être fait par le médecin coordonnateur, après avis d'un prescripteur.'
En l'espèce, il ne ressort ni de la demande d'entente préalable, ni de l'attestation complémentaire du docteur [S], ni du rapport d'expertise du docteur [G] en date du 4 mai 2018, ni d'aucune autre pièce versée aux débats que le médecin prescripteur revêt l'une des qualités susvisées. En effet, l'indentifiant du docteur [S] indiqué sur l'ordonnance produite par la société appelante mentionne qu'il est médecin généraliste.
En outre, il est indiqué en point I-1.2.2 des conditions générales que l'oxygénothérapie de longue durée quotidienne est indiquée chez les patients atteints d'insuffisance respiratoire chronique. En cas de broncho-pneumopathie chronique obstructive, les mesures de gaz du sang artériel en air ambiant doivent montré soit une pression partielle en oxygène du sang artériel inférieure ou égale à 55 mm de mercure, soit une pression partielle en oxygène du sang artériel comprise entre 56 et 59 mm Hg, associée à un ou plusieurs éléments suivants :une polyglobulie, une hypertension artérielle pulmonaire ou une désaturation artérielle nocturne non apnéique quel que soit le niveau de la pression partielle en dioxyde de carbone du sang artériel.
De même, il est précisé en point I-1.2.3, que la prescription initiale de l'oxygénothérapie de longue durée quotidienne nécessite deux mesures des gaz du sang artériel en air ambiant, à au moins 15 jours d'intervalle, et une mesure des gaz du sang artériel sous oxygène et que le renouvellement de l'oxygénothérapie de longue durée quotidienne nécessite une seule mesure des gaz du sang artériel (en air ambiant ou sous oxygène).
Il s'en suit que la prise en charge de l'oxygénothérapie est subordonnée à une mesure du gaz dans le sang du patient.
En l'espèce, aucun résultat de mesure du gaz dans le sang n'est indiqué sur la demande préalable d'entente présentée à la caisse le 2 janvier 2015, malgré les mentions et cases pré-imprimées à cet effet sur le formulaire de demande, et il ne ressort d'aucune des pièces produites aux débats qu'une telle gazométrie a été réalisée.
Enfin, il ressort de la définition de l'oxygénothérapie de longue durée quotidienne, distincte de l'oxygénothérapie de déambulation, qu'elle correspond à une administration d'oxygène pendant une durée supérieure ou égale à 15 heures par jour et les conditions de prise en charge prévoient que celle-ci est assurée pour les patients d'insuffisance respiratoire chronique grave qui déambulent moins d'une heure par jour.
Or, non seulement il résulte de la demande d'entente préalable du 2 janvier 2015, que le médecin a prescrit une oxygénothérapie d'une durée de 12 heures par jour, soit une durée d'administration de l'oxygène inférieure au seuil prévu pour être prise en charge, mais encore, il n'y a trace d'aucune vérification des besoins de déambulation du patient. Aucune des autres pièces versées aux débats ne permet de vérifier que la patiente déambulait moins d'une par jour pour prétendre à la prise en charge de son traitement.
Il s'en suit que les conditions de prise en charge l'oxygénothérapie prévues à la LPPR ne sont pas remplies au regard de la demande d'entente préalable du 2 janvier 2015 pour la prestation servie par la SARL [7] à [V] [U].
C'est en vain que la société se prévaut d'un cas particulier susceptible de permettre la prise en charge de la prestation bien que les conditions d'attribution prévues à la LPPR ne soient pas remplies.
En effet, la case intitulée 'cas particulier' sur le formulaire de la demande d'entente préalable du 2 janvier 2015, n'est pas renseignée par le médecin prescripteur.
En outre,dans son attestation du 6 février 2015, le docteur [S] renseigne le cas particulier prévu en cas de gazométrie non praticable par le patient, de gazométrie supérieure à 60, ou d'une durée inférieure à 15 heures par jour, par la seule mention suivante : 'cypho-scoliose - Insuffisance cardio-respiratoire'. Or cette mention correspond à l'étiologie de l'insuffisance respiratoire, déjà renseignée dans la demande d'entente préalable et qui n'apporte aucune information utile quant à la particularité de la situation de la patiente susceptible de justifier une prise en charge de la prestation malgré l'absence de gazométrie et une durée d'administration de l'oxygène inférieure au seuil règlementaire.
Le rapport d'expertise ne donne aucune information supplémentaire. En effet, l'expert indique de façon évasive : ' (...) Il n'est pas impossible que cette gazométrie n'ai pu être réalisée pour des raisons techniques. Nous n'avons pas pu obtenir cette information.
Selon nos informations, il apparait que Mme [U] [V] présentait un cas particulier dans le cadre de la liste des produits et prestations remboursables', sans expliciter ni sur quel document médical il se fonde, ni en quoi consiste le cas particulier de la patiente.
Peu important que le traitement prescrit ait correspondu aux besoins de la patiente, ou que la caisse n'ait pas justifié avoir demandé au médecin prescripteur les informations utiles à la vérification des conditions de prise en charge du traitement, les conditions de prise en charge prévues à la LPPR ne sont pas remplies.
C'est donc à bon droit que la caisse a refusé la prise en charge de l'oxygénothérapie servie par la SARL [7] à [V] [U] sur le fondement de la demande d'entente préalable du 2 janvier 2015.
En conséquence, le jugement sera confirmé en toutes ses dispositions.
La SARL [7], succombant à l'instance, sera condamnée au paiement des éventuels dépens de l'appel en vertu de l'article 696 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS
La cour statuant publiquement par décision réputée contradictoire,
Ordonne la mise hors de cause de la caisse primaire d'assurance maladie de Paris,
Confirme le jugement rendu le 29 mars 2019 par le tribunal de grande instance de Marseille, en toutes ses dispostions,
Condamne la SARL [7] au paiement des dépens de l'appel.
Le GreffierLa Présidente
