COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE
Chambre 4-8
ARRÊT AU FOND
DU 20 MAI 2022
N°2022/.
Rôle N° RG 20/03628 - N° Portalis DBVB-V-B7E-BF5YH
CPCAM DES BOUCHES DU RHONE
C/
CLINIQUE DE [Localité 4]
CPAM DE [Localité 2]
CPAM DU VAR
Copie exécutoire délivrée
le :
à :
- CPCAM DES BOUCHES DU RHONE
- Me Anne-sophie MOULIN
- CPAM DE [Localité 2]
- CPAM DU VAR
Décision déférée à la Cour :
Jugement du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale des Bouches du Rhône en date du 15 Mars 2017,enregistré au répertoire général sous le n° 21500725.
APPELANTE
CPCAM DES BOUCHES DU RHONE, demeurant [Adresse 1]
représenté par Mme [Y] [J], inspecteur juridique en vertu d'un pouvoir spécial
INTIMEE
CLINIQUE DE [Localité 4], demeurant [Adresse 3]
représentée par Me Anne-sophie MOULIN, avocat au barreau de PARIS substitué par Me Charlotte LOOS, avocat au barreau de MARSEILLE
PARTIE(S) INTERVENANTE(S)
CPAM DE [Localité 2], demeurant [Localité 2]
non comparante
CPAM DU VAR, demeurant [Adresse 5]
non comparante
*-*-*-*-*
COMPOSITION DE LA COUR
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 29 Mars 2022, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller, chargé d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :
Madame Dominique PODEVIN, Présidente de chambre
Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller
Mme Catherine BREUIL, Conseiller
Greffier lors des débats : Mme Séverine HOUSSARD.
Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 20 Mai 2022.
ARRÊT
Contradictoire,
Prononcé par mise à disposition au greffe le 20 Mai 2022
Signé par Madame Dominique PODEVIN, Présidente de chambre et Madame Isabelle LAURAIN, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
La société Clinique de [Localité 4] a fait l'objet d'un contrôle d'activité portant sur l'année 2012.Ce contrôle, réalisé sur site du 9 au 16 septembre 2013, a donné lieu à la rédaction d'un rapport, contresigné par les praticiens chargés du contrôle, le directeur de l'établissement et le médecin du Département d'Information Médicale (DIM), suivi de l'envoi d'une notification d'indu, datée du 22 août 2014, reçue le 25 août 2014, pour un montant de 91 772,88 euros, toutes caisses confondues.
Cette notification, émanant de la 'caisse pivot' des Bouches du Rhône, mandatée par les caisses des autres départements, précisait que la clinique disposait d'un délai de deux mois pour régler la somme précitée, ou en cas de contestation, pour saisir la commission de recours amiable de chaque caisse ou pour présenter des observations écrites à la caisse.
La société a saisi les commissions de recours amiable des Bouches du Rhône, de [Localité 2] et du Var pour contester la validité de recouvrement en concluant à l'annulation de la notification et de la procédure, et subsidiairement, pour contester les sommes réclamées.
Par sa décision du 25 novembre 2014, la commission de recours amiable des Bouches du Rhône a considéré que la caisse avait respecté la procédure de recouvrement et a rejeté le recours.
La société a alors saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Marseille.
Par jugement rendu le 15 mars 2017, le tribunal a :
- prononcé la jonction des recours introduits par la société,
- infirmé les décisions des commissions de recours amiable des caisses des Bouches du Rhône, de [Localité 2] et du Var,
- annulé la notification de l'indu par la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône en date du 22 août 2014,
- condamné in solidum les caisses primaires d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône, du Var et de [Localité 2] à payer à la Clinique de [Localité 4] la somme de 1.000 euros à titre de frais irrépétibles,
- et débouté les parties de leurs autres demandes.
Soulignant que les nouvelles modalités du décret n°2012-1032 du 7 septembre 2012 ne s'appliquaient pas au cas d'espèce, le tribunal a considéré que la procédure suivie avait été irrégulière et qu'elle avait privé l'établissement de soins d'un niveau de discussion de sorte qu'il convenait d'annuler la notification d'indu du 22 août 2014.
Sur appel, la cour d'Aix-en-Provence a, par arrêt rendu le 30 janvier 2019, confirmé la décision du tribunal, en précisant que la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches du Rhône comparaissait pour elle-même et par représentation des caisses primaires de [Localité 2] et du Var.
Sur pourvoi de la Caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône, la Cour de cassation, par arrêt du 28 mai 2020 a cassé et annulé l'arrêt de la cour d'appel aux motifs suivants:
Vu les articles L. 133-4, R. 133-9-1 et R. 142-1 du code de la sécurité sociale, le deuxième dans sa rédaction antérieure à l'entrée en vigueur du décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012 :
Pour accueillir le recours de la société et annuler la notification de payer du 22 août 2014, l'arrêt, après avoir rappelé que l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue du décret du 20 août 2009, mentionne l'envoi d'une mise en demeure préalable devant indiquer les motifs conduisant au rejet des observations éventuellement présentées par l'établissement, retient que ce texte a prévu un débat contradictoire renforcé entre les parties, destiné également à fixer les termes du litige susceptible d'être présenté à la commission de recours amiable puis à la juridiction de sécurité sociale;
L'arrêt relève ensuite qu'en ne permettant pas à la société de prendre connaissance des motifs qui pourraient lui être opposés par la caisse, avant de saisir la commission de recours amiable, la caisse a privé cette dernière du débat contradictoire renforcé tel que prévu et organisé par les articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, au moins pour les indus de la période antérieure au 9 septembre 2012 et que cette irrégularité constitue un manquement au principe du contradictoire qui cause un grief à la société, de sorte que la notification doit être annulée.
En statuant ainsi, alors que saisie d'un recours contre la décision de la commission de recours amiable de la caisse, devant laquelle l'établissement de santé avait porté sa contestation, dès la notification de l'indu, il lui appartenait de se prononcer sur le bien-fondé de l'indu, peu important l'absence de délivrance, par la caisse, d'une mise en demeure, la cour d'appel a violé les textes susvisés.
La Caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône a saisi la présente cour désignée comme juridiction de renvoi.
Par arrêt en date du 28 mai 2021, la présente cour a notamment :
- déclaré irrecevables les interventions des caisses primaires d'assurance maladie des Yvelines et de Vendée et de la caisse d'assurance maladie des industries électriques et gazières (CAMIEG),
- déclaré irrecevables les interventions à l'instance d'appel des caisses primaires d'assurance maladie du Var et de [Localité 2],
- rejeté les demandes de la SAS Clinique de [Localité 4] tendant à :
-juger que les irrégularités de forme et de fond entachent la décision de la commission de recours amiable de la CPCAM des Bouches-du-Rhône,
- annuler la décision de rejet de la commission de recours amiable de la CPCAM des Bouches-du-Rhône du 25 novembre 2014,
- avant-dire droit, ordonné une expertise sur pièces et commis pour y procéder le docteur [Z] [E] avec pour mission de déterminer la conformité des classifications des actes médicaux, GHS et facturations appliqués par la Clinique de [Localité 4] aux normes applicables concernant les dossiers visés aux motifs de la présente décision et ne concernant que la CPCAM des Bouches-du-Rhône,
- réservé la décision sur le surplus.
L'expert a déposé son rapport le 24 novembre 2021 au greffe de la cour.
A l'audience du 29 mars 2022, la CPCAM des Bouches du Rhône se réfère aux conclusions déposées le jour de l'audience et visées par le greffe. Elle demande à la cour de :
- confirmer l'indu de tarification notifié le 22 août 2014 à la Clinique de [Localité 4] à hauteur de 63.031,29 euros au titre des séjours des patients affiliés à la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône,
- rejeter les demandes de la Clinique de [Localité 4],
- condamner la Clinique de [Localité 4], à titre reconventionnel, à lui rembourser la somme de 63.031,29 euros au titre des séjours des patients affiliés à la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône,
- condamner la Clinique de [Localité 4] à lui payer la somme de 1.000 euros à titre de frais irrépétibles.
Au soutien de ses prétentions, la caisse se fonde sur les conclusions de l'expert qui a retenu un montant d'indu de 63.772,97 euros en surfacturations et un montant de 63.031,29 euros en appliquant une compensation avec la sous-facturation d'un séjour OGC n°287 et fait valoir que son médecin-conseil a validé ces conclusions expertales.
La Clinique de [Localité 4] se réfère également aux conclusions déposées le jour de l'audience et visées par le greffe. Elle demande à la cour de :
- homologuer les conclusions du rapport d'expertise du docteur [E] notifié le 21 juillet 2021 et juger que le montant de l'indu s'élève à la somme de 63.031,29 euros,
- débouter la CPCAM des Bouches-du-Rhône de sa demande en frais irrépétibles,
- condamner la CPCAM des Bouches-du-Rhône à lui payer la somme de 1.000 euros à titre de frais irrépétibles.
Au soutien de ses prétentions, la Clinique de [Localité 4] se fonde sur les conclusions de l'expert ayant retenu un montant de l'indu après compensation entre les sous-facturations et les sur-facturations de 63.031,29 euros.
Les caisses primaires d'assurance maladie de [Localité 2] et du Var, bien que régulièrement convoquées par courriers recommandés avec accusés de réception retrournés signés respectivement les 17 et 21 décembre 2021, n'ont pas comparu.
Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure, des prétentions et moyens des parties, il convient de se reporter aux écritures auxquelles elles ont renvoyé la cour à l'audience.
MOTIFS DE LA DECISION
Il ressort du rapport d'expertise rendu le 23 novembre 2021 par le docteur [E] qu'il a vérifié, conformément à la mission donnée par la cour, la conformité des classifications des actes médicaux, GHS et facturations appliqués par la Clinique de [Localité 4] aux normes applicables concernant les dossiers litigieux relatif à la CPCAM des Bouches-du-Rhône, dossier par dossier.
Compte tenu d'une compensation entre les sur-facturations et les sous-facturations effectuées par l'établissement de santé, les parties s'accordent pour dire que l'indu s'élève à la somme de 63.031,29 euros.
Il convient donc d'infirmer le jugement rendu le 15 mars 2017, de valider l'indu notifié le 22 août 2014 à la Clinique de [Localité 4] pour le seul montant de 63.031,29 euros et de condamner la Clinique de [Localité 4] à rembourser à la CPCAM des Bouches du Rhône cette même somme au titre des séjours des patients affiliés à la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône.
En vertu de l'article 696 du Code de procédure civile, la Clinique de [Localité 4] succombant à l'instance, sera condamnée au paiement des dépens d'appel.
En application de l'article 700 du Code de procédure civile, la Clinique de [Localité 4], condamnée aux dépens, sera également condamnée à payer à la CPCAM des Bouches-du-Rhône la somme de 1.000 euros à titre de frais irrépétibles.
PAR CES MOTIFS,
La cour statuant publiquement par décision réputée contradictoire,
Infirme le jugement rendu le 15 mars 2017 par le tribunal des affaires de sécurité sociale des Bouches-du-Rhône, en toutes ses dispositions,
Statuant à nouveau,
Valide partiellement l'indu notifié par la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône à la Clinique de [Localité 4] le 22 août 2014,
Condamne la Clinique de [Localité 4] à payer à la CPCAM des Bouches-du-Rhône la somme de 63.031,29 euros au titre de l'indu de facturations sur les séjours des patients affiliés à la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône,
Condamne la Clinique de [Localité 4] à payer à la CPCAM des Bouches-du-Rhône la somme de 1.000 euros à titre de frais irrépétibles,
Déboute la Clinique de [Localité 4] de sa demande en frais irrépétibles,
Condamne la Clinique de [Localité 4] au paiement des dépens de l'appel.
Le GreffierLa Présidente
