COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE
Chambre 4-8
ARRÊT AU FOND
DU 13 MAI 2022
N°2022/.
Rôle N° RG 21/05305 - N° Portalis DBVB-V-B7F-BHIIY
CPAM DES BOUCHES-DU-RHONE
C/
[B] [O]
Copie exécutoire délivrée
le :
à :
- CPAM BDR
- Monsieur [B] [O]
Décision déférée à la Cour :
Jugement du Pole social du TJ de MARSEILLE en date du 25 Septembre 2020,enregistré au répertoire général sous le n° 14/04398.
APPELANTE
CAISSE PRIMAIRE CENTRALE D'ASSURANCE MALADIE DES BOUCHES-DU-RHONE, demeurant Contentieux général - [Adresse 4] - [Localité 1]
représentée par Mme [E] [M] , Inspectrice Juridique, en vertu d'un pouvoir spécial
INTIME
Monsieur [B] [O], demeurant [Adresse 3] - [Localité 2]
comparant en personne
*-*-*-*-*
COMPOSITION DE LA COUR
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 30 Mars 2022, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre, chargé d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :
Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre
Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller
Mme Catherine BREUIL, Conseillère
Greffier lors des débats : Madame Isabelle LAURAIN.
Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 13 Mai 2022.
ARRÊT
contradictoire,
Prononcé par mise à disposition au greffe le 13 Mai 2022
Signé par Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre et Madame Isabelle LAURAIN, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
M. [B] [O] a saisi le 17 novembre 2012 la caisse d'assurance maladie dont il dépendait (caisse du régime social des indépendants) d'une demande d'autorisation préalable pour des soins devant être réalisés en ambulatoire à la clinique [7] à Genève (Suisse) en joignant une prescription médicale datée du 16 novembre 2012 mentionnant une 'béance tubulaire bilatérale, injection collagène' et une 'confirmation d'hospitalisation' datée du 30 octobre 2012 pour le 17 décembre 2012, pour un coût total de 6 875 francs suisses.
La caisse du régime social des indépendants lui ayant opposé le 18 décembre 2012 un refus motif pris que l'intervention n'est pas prévue par la classification commune des actes médicaux, après rejet par la commission de recours amiable le 07 juillet 2014 de sa contestation, M. [O] a saisi le 19 septembre 2014 le tribunal des affaires de sécurité sociale.
Par jugement en date du 25 septembre 2020, le tribunal judiciaire de Marseille, pôle social, a:
* déclaré recevable le recours de M. [O],
* infirmé la décision de rejet de la commission de recours amiable en date du 07 juillet 2014,
* condamné la caisse primaire d'assurance maladie à prendre en charge le remboursement de l'intervention chirurgicale subie par M. [B] [O] le 17 décembre 2012, réalisée par le Dr [T], selon devis du 30 octobre 2012,
* mis les dépens à la charge de la caisse primaire d'assurance maladie des Bouches du Rhône.
La caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches du Rhône a interjeté régulièrement appel dans des conditions de délai et de forme qui ne sont pas discutées.
En l'état de ses conclusions visées par le greffier le 30 mars 2022, reprises oralement à l'audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l'exposé plus ample de ses moyens et arguments, la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches du Rhône sollicite l'infirmation du jugement entrepris en toutes ses dispositions et demande à la cour de:
* confirmer la décision de la commission de recours amiable du 07 juillet 2014,
* débouter M. [O] de l'ensemble de ses demandes.
En l'état de ses conclusions visées par le greffier le 30 mars 2022, reprises oralement à l'audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l'exposé plus ample de ses moyens et arguments, M. [O] sollicite la confirmation du jugement entrepris en ce qu'il a condamné
la caisse primaire centrale d'assurance maladie à prendre en charge le remboursement de son intervention chirurgicale du 17 décembre 2012, réalisée par le Dr [T], selon devis du 30 octobre 2012, et demande à la cour de:
* condamner la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches du Rhône à lui rembourser la somme en principal de 6 877.55 euros supportée pour son intervention chirurgicale du 17 décembre 2012, avec intérêts moratoires au taux légal à compter du 17 décembre 2012,
* condamner la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches du Rhône à lui payer la somme de 300 euros au titre des frais exposés,
* débouter la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches du Rhône de ses demandes,
* condamner la caisse primaire centrale d'assurance maladie aux dépens.
MOTIFS
L'article L.332-3 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige, issue de la loi n°2004-810 du 13 août 2004, pose le principe que lorsque des soins sont dispensés hors de France aux assurés ou à leurs ayants droit, les prestations correspondantes des assurances maladie et maternité ne sont pas servies, mais que des dérogations peuvent y être apportées, suivant les conditions et modalités posées par décret en Conseil d'Etat:
* dans le cas où l'assuré ou ses ayants droit tombent inopinément malades au cours d'un séjour hors d'un Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen,
* lorsque le malade ne peut recevoir en France les soins appropriés à son état.
L'article R.332-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable, issue du décret 2005-386 du 19 avril 2005, dispose que, hors l'hypothèse de soins inopinés, les caisses d'assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais des soins hospitaliers ou nécessitant le recours aux équipements matériels lourds mentionnés au II de l'article R. 712-2 du code de la santé publique dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen et appropriés à leur état.
Cette autorisation ne peut être refusée qu'à l'une des deux conditions suivantes:
1° les soins envisagés ne figurent pas parmi les soins dont la prise en charge est prévue par la réglementation française,
2° un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité peut être obtenu en temps opportun en France, compte tenu de l'état du patient et de l'évolution probable de son affection.
L'assuré social adresse la demande d'autorisation à sa caisse d'affiliation. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d'urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande. En l'absence de réponse à l'expiration de ce dernier délai, l'autorisation est réputée accordée.
Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours dans les conditions de droit commun devant le tribunal des affaires de sécurité sociale compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu'elles portent sur l'appréciation faite par le médecin-conseil de l'état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d'un même degré d'efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.
L'appelante expose que les actes effectués en Suisse ne sont pas inscrits à la classification commune des actes médicaux et soutient que le présent litige présente une stricte identité avec les recours précédemment introduits pour des soins identiques reçus en Suisse en 2010 et en 2011 et que le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale en date du 12/03/2014 confirmé par la cour d'appel le 18/03/2016, a confirmé les refus de pris en charge de ces soins au motif que leur prise en charge n'était pas prévue par la réglementation française.
Elle soutient que les prestations objet du litige étant étrangères au cadre réglementaire de remboursement des actes médicaux, il ne peut lui être fait grief de ne pas avoir répondu dans les 15 jours, la demande d'entente préalable étant en pareil cas inopérante, et que le défaut de réponse de la caisse dans le délai de 15 jours ne peut avoir pour conséquence de la contraindre à prendre en charge des soins non inopinés reçus hors territoire national dés lors qu'ils ne sont pas inscrits et/ou prévus à la classification commune des actes médicaux.
L'intimé relève la contradiction résultant du refus de prise en charge au motif que les actes qui lui ont été prodigués ne sont pas inscrits à la nomenclature, alors que la caisse avait pris en charge quatre interventions chirurgicales réalisées antérieurement en France à l'hôpital de la [6] qui se sont soldées par un échec.
Il expose que sur les conseils du Pr [J], il a pris rendez-vous avec le Dr [T], exerçant en Suisse, pratiquant une nouvelle technique réparatrice de la trompe d'Eustache et de la béance tubulaire avec utilisation d'un matériel endoscopique au laser qui l'ont amené à privilégier un parcours chirurgical en Suisse malgré le coût très onéreux, la tentative du Pr [J] de créer en France en collaboration avec le Dr [T] un centre équipé comme celui de Genève s'étant soldée par un échec.
Il soutient que la Suisse est visée par l'article R.332-2 du code de la sécurité sociale permettant la prise en charge, hors hypothèse de soins inopinés, sur autorisation préalable des remboursements des frais de soins hospitaliers ou nécessitant le recours aux équipements de matériels lourds dispensés aux assurés sociaux dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen appropriés à leur état.
Il se prévaut des rapports de deux expertises diligentées en 2010 et en 2013 concluant de façon concordante que le type d'intervention chirurgicale qui lui a été pratiqué ne se fait pas sur le territoire français, et souligne que le second expert a indiqué dans son rapport que le professeur [T] est le leader de la pathologie de la trompe d'Eustache et seul à posséder la technologie et surtout le matériel endoscopique utilisé, ce type d'intervention ne pouvant pas se faire sur le territoire français.
Enfin il souligne que le 09 juin 2016 il a adressé une nouvelle demande d'entente préalable pour une opération devant être réalisée en Suisse le 24 suivant et que les frais engagés lui ont alors été remboursés.
En l'espèce, il est établi que l'assuré a sollicité l'autorisation préalable de la caisse gestionnaire qui lui a opposé un refus, contesté devant la commission de recours amiable laquelle a confirmé celui-ci dans sa décision en date du 07 juillet 2014 en retenant que 'le service médical a maintenu un avis défavorable, les actes en litige n'étant pas inscrits pour remboursement à la classification commune des actes médicaux'.
L'intimé justifie de deux expertises réalisées:
* l'une le 25 juin 2010 par le Dr [F], auquel la juridiction lui a demandé de 'déterminer si les soins prodigués en raison de son état de santé pouvaient l'être sur le territoire français' et l'expert a indiqué dans son rapport que:
- M. [O] souffre depuis l'âge de 16 ans d'une béance tubulaire bilatérale qui s'est progressivement compliquée d'autophonie d'abord à droite puis ensuite du côté gauche, pathologie reconnue et diagnostiquée à de multiples reprises par diverses consultations spécialisées,
- il a bénéficié de quatre chirurgies du côté droit à [Localité 1] par le Pr Thomassin et de trois autres chirurgies (2 à droite et une à gauche) également à [Localité 1] par le Pr [J], sans qu'elles aient été à même de régler son problème,
- il a ensuite été orienté vers le Pr [N] à [Localité 5], qui est réintervenu à droite et à gauche sans succès,
l'expert précisant que les trois professeurs de médecine cités sont considérés comme émérites et sur-spécialisés en otologie,
- devant ces échecs, le Pr [J] l'a orienté vers le Dr [T], exerçant à Genève, spécialisé dans les pathologies de la trompe d'Eustache et en particulier de la béance tubaire, qui a développé une technique combinée innovant de plastie de l'orifice tubaire qui n'a pas été dupliquée sur le territoire français.
Cette expertise se réfère expressément à des publications scientifiques internationales reconnues qui sont citées, faisant état des résultats de ces interventions et de leur caractère innovant, qui ont démontré l'efficacité de ces techniques et leur caractère tout à fait particulier.
L'expert ajoute que le Dr [T] maîtrise la technique innovante qu'il a développée, laquelle nécessite de multiples ajustements, le Dr [T] faisant fabriquer des plasties de la portion cartilagineuse de la trompe d'Eustache.
Il a conclu son rapport en indiquant que les soins prodigués ne pouvaient en aucun cas être effectués sur le territoire national.
* l'autre le 24 mai 2013, par le Dr [G], dans le cadre d'une expertise technique, auquel il a été demandé suite à des demandes d'accord préalable en date des 19/09/2011 et 16/11/2012 'pour injection bilatérale d'acide hyaluronique et de collagène pour béance tubulaire bilatérale à la clinique [7] à Genève les 01/11/11 et 17/12/2012 en ambulatoire' d'une part de 'dire si les soins envisagés lors des séjours en Suisse entrent parmi les soins dont la prise en charge est prévue par la législation française' et si 'M. [O] pouvait ou non recevoir sur le territoire français les soins appropriés à sa santé'.
L'expert rappelle les interventions chirurgicales décrites dans la précédente expertise, en indiquant que la pathologie dont souffre M. [O] est très rare, précise que la symptomatologie d'autophonie peut être assimilée à des acouphènes, une hyperacousie douloureuse avec le retentissement psychique connu chez ce patient.
Il ajoute que toutes les interventions ne sont pas inscrites dans la classification commune des actes médicaux et que si on lui a proposé autant de variétés d'interventions c'est qu'il s'agit d'une pathologie que l'on connaît très mal. Si le Pr [U] est le spécialiste français de la trompe d'Eustache, il reste que le Pr [T] est le leader de cette pathologie, qu'il possède seul la technologie et surtout le matériel endoscopique utilisé à travers les fosses nasales, le laser etc... et ce type d'intervention ne peut pas se faire sur le territoire français.
Il conclut donc son expertise en retenant d'une part que tous les actes ont été faits hors nomenclature de la classification commune des actes médicaux et que ce type d'intervention subie à Genève (renforcement cartilagineux tubaire, lambeau de rotation...) ne se fait pas actuellement sur le territoire français.
La cour constate que cette expertise technique porte très exactement, pour l'une des prescriptions médicales, sur les soins objets de la demande d'entente préalable refusée et objets du présent litige.
Or cette expertise qui est claire et dépourvue d'ambiguïté sur:
* le fait que ces soins ne sont pas mentionnés dans la classification commune des actes médicaux,
* ne peuvent être prodiguées en France dans le cadre d'un traitement identique.
Postérieurement au 24 mai 2014, la rédaction de l'article R.332-4 du code de la sécurité sociale a été modifiée et fait obstacle à un refus d'autorisation lorsque les deux conditions posées sont réunies.
Si les dispositions applicables lors de la demande d'autorisation permettaient à la caisse d'opposer un refus pour le seul motif que les soins envisagés ne figurent pas parmi les soins dont la prise en charge est prévue par la réglementation française, pour autant, eu égard aux conclusions de l'expertise technique versée aux débats, qui sont claires, précises et dépourvues d'ambiguïté, et au dernier alinéa de l'article R.332-4 précité, la prise en charge des soins, objets de la demande d'autorisation préalable, doit être ordonnée.
Le jugement entrepris doit être confirmé en ce qu'il a infirmé la décision de la commission de recours amiable et condamné la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches du Rhône à prendre en charge le remboursement de l'intervention chirurgicale du 17 décembre 2012.
Par ajout à ce jugement, la demande de l'intimé constituant une demande connexe, la cour condamne la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches du Rhône à père à M. [B] [O] la somme de 6 877.55 euros au titre des frais médicaux exposés.
Les intérêts moratoires au taux légal sur cette somme ne puent courir qu'à compter de la saisine de la juridiction, laquelle est assimilable au sens des dispositions de l'article 1231-6 du code civil à une mise en demeure, soit en l'espèce à compter du 19 septembre 2014.
La demande de l'intimée portant sur la somme forfaitaire de 300 euros au titre des frais divers exposés (transport, nourriture, hébergement) n'étant pas étayée par des pièces, doit être rejetée.
Succombant ne son appel la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches du Rhône doit être condamnée aux dépens.
PAR CES MOTIFS,
- Confirme le jugement entrepris en toutes ses dispositions, y ajoutant,
- Condamne la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches du Rhône à payer à M. [B] [O] la somme de 6 877.55 euros au titre des frais médicaux exposés lors de l'intervention chirurgicale du 17 décembre 2012,
- Dit que cette somme portera intérêts moratoires au taux légal à compter du 19 septembre 2014,
- Déboute la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches du Rhône de ses demandes,
- Déboute M. [B] [O] de sa demande au titre des frais divers,
- Condamne la caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches du Rhône aux dépens.
LE GREFFIER LE PRESIDENT
