COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE
Chambre 4-8
ARRÊT AU FOND
DU 13 MAI 2022
N°2022/.
Rôle N° RG 21/03706 - N° Portalis DBVB-V-B7F-BHC6R
[D] [W]
C/
CPR [3]
Copie exécutoire délivrée
le :
à :
- Me Thibaud VIDAL
- CPR [3]
Décision déférée à la Cour :
Jugement du Pole social du Tribunal Judiciaire de Marseille en date du 09 Février 2021,enregistré au répertoire général sous le n° 19/05046.
APPELANT
Monsieur [D] [W], demeurant SELARL [Adresse 2]
représenté par Me Thibaud VIDAL, avocat au barreau d'AIX-EN-PROVENCE substitué par Me Joseph MEOT, avocat au barreau D'AIX-EN-PROVENCE
INTIMEE
CPR [3], demeurant [Adresse 1]
non comparante
*-*-*-*-*
COMPOSITION DE LA COUR
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 16 Mars 2022, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre, chargé d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :
Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre
Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller
Mme Catherine BREUIL, Conseiller
Greffier lors des débats : Madame Isabelle LAURAIN.
Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 13 Mai 2022.
ARRÊT
Réputé contradictoire,
Prononcé par mise à disposition au greffe le 13 Mai 2022
Signé par Madame Colette DECHAUX, Présidente de chambre et Madame Isabelle LAURAIN, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
EXPOSÉ DU LITIGE
M. [D] [W], infirmier libéral, a fait l'objet d'un contrôle de la caisse de prévoyance de retraite du personnel de la [3] portant sur des facturations de soins infirmiers afférents à des prescriptions médicales en date des 23 novembre 2018 et 03 décembre 2018, à l'issue duquel cette caisse lui a notifié, par lettre recommandée avec avis de réception en date du 26 février 2019, un indu de facturations d'un montant total de 4 166.10 euros.
En l'état d'une décision implicite de rejet par la commission de recours amiable, de sa contestation de cet indu, M. [W] a saisi le 31 juillet 2019 le pôle social du tribunal de grande instance de Marseille.
Par jugement en date du 09 février 2021, le tribunal judiciaire de Marseille, pôle social, a:
* confirmé la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable,
* débouté M. [W] de sa demande d'annulation de l'indu ainsi que de ses autres demandes,
* condamné M. [W] à payer à la caisse de prévoyance de retraite du personnel de la [3] la somme de 4 166.10 euros au titre de l'indu notifié le 26 février 2019,
* condamné M. [W] à payer à la caisse de prévoyance de retraite du personnel de la [3] la somme de 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,
* condamné M. [W] aux dépens.
M. [W] a interjeté régulièrement appel dans des conditions de délai et de forme qui ne sont pas discutées.
Par conclusions visées par le greffier le 16 mars 2022, reprises oralement à l'audience, auxquelles il est expressément renvoyé pour l'exposé plus ample de ses moyens et arguments, M. [W] sollicite l'infirmation du jugement entrepris et demande à la cour de:
* annuler la procédure de contrôle d'activité,
* annuler la notification de l'indu litigieuse,
* rejeter les demandes de la caisse de prévoyance de retraite du personnel de la [3],
* condamner la caisse de prévoyance de retraite du personnel de la [3] à lui payer la somme de 4 000 euros sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile, outre les dépens.
Bien que régulièrement avisée de la date de l'audience, pour avoir accusé réception le 07 février 2022 de l'avis de fixation, la caisse de prévoyance de retraite du personnel de la [3] n'y a pas été représentée.
MOTIFS
* Sur la régularité du contrôle :
Il résulte des dispositions de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale qu'en cas d'inobservations des règles de tarification ou de facturation, notamment des actes ou prestations réalisées par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement, et l'article L.162-9 du code de la sécurité sociale dispose que les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les auxiliaires médicaux sont des définis par des conventions nationales conclues entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et une ou plusieurs des organisations syndicales nationales les plus représentatives de ces professions.
Aux termes de l'article L.114-10 du code de la sécurité sociale, pris dans sa rédaction applicable issue de la loi 2016-1827 du 23 décembre 2016, les directeurs des organismes chargés de la gestion d'un régime obligatoire de sécurité sociale confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ou par arrêté du ministre chargé de l'agriculture, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l'attribution des prestations, le contrôle du respect des conditions de résidence et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Des praticiens-conseils et auditeurs comptables peuvent, à ce titre, être assermentés et agréés dans des conditions définies par le même arrêté. Ces agents ont qualité pour dresser des procès-verbaux faisant foi jusqu'à preuve du contraire.
L'appelant allègue que le contrôle d'activité des professionnels de santé opéré par l'intimée l'a été en utilisant des données recueillies auprès des assurés et des professionnels de santé par le système intitulé 'contrôle médical et contrôle dentaire' et que s'agissant d'un système de traitement automatisé des données, autorisé par délibération n°2010-034 du 11 février 2010 de la CNIL, faisant référence à des conditions définies dans un dossier et ses annexes qui ne sont accessibles ni sur le site internet de la CNIL ni sur celui de la caisse, la caisse doit permettre à la juridiction de vérifier si le traitement des données réalisé a été mis en oeuvre conformément à la réglementation, faute de quoi la procédure est irrégulière.
Il soutient en outre que le contrôle est irrégulier pour avoir été opéré en violation du contradictoire et des droits de la défense, la chartre du contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'assurance maladie, ayant valeur normative et étant opposable à la caisse, qui doit lui notifier les résultats du contrôle préalablement à l'établissement de toute notification d'indu, afin qu'il puisse faire valoir ses observations dans le respect du principe du contradictoire, alors qu'il a reçu la notification de l'indu sans avoir reçu la notification des résultats du contrôle de son activité et sans avoir pu présenter ses observations et être entendu.
Il soutient qu'il résulte des articles L.121-1 et L.211-2 du code des relations entre le public et l'administration que les notifications d'indu sont soumises à une procédure contradictoire préalable et que la procédure contradictoire doit être mise en oeuvre à l'issue du contrôle et avant engagement de la procédure en répétition de l'indu sur le fondement de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale.
Il excipe également de l'irrégularité de la procédure tirée de l'absence de justification de l'agrément et de l'assermentation des agents du service de contrôle conformément à l'article L.114-10 du code de la sécurité sociale, les agents administratifs, non praticiens-conseils, réalisant des contrôles dans le cadre de l'article L.315-1 IV du code de la sécurité sociale devant être agréés et assermentés, et soutient que le défaut de publication de l'agrément et d'assermentation des agents ayant réalisé le contrôle entraîne sa nullité et celle des actes subséquents dés lors que l'absence de publicité a pour effet de rendre la décision d'agrément inopposable aux tiers dont les professionnels de santé.
En l'espèce, il ne résulte pas de la lettre en date du 26 février 2019 dite de notification de l'indu que le contrôle opéré par la caisse 'des prestations versées en faveur de (ses) affiliés' qui l'a conduite à retenir des facturations indues de prestations de soins infirmiers pour un de ses assurés nommément cité l'a été après consultation de données recueillies auprès des assurés et des professionnels de santé par le système intitulé 'contrôle médical et contrôle dentaire'.
En première instance la caisse l'avait contesté, en indiquant que son action en recouvrement pour anomalie de facturation administrative résulte du non-respect de la nomenclature générale des actes professionnels lors de l'émission de la facturation et les premiers juges ont relevé avec pertinence qu'aucun élément produit aux débats ne permet d'établir que le système de gestion des services du contrôle médical et dentaire a été utilisé dans le cadre du contrôle des facturations émises.
La circonstance que l'indu notifié ne concerne que des facturations de soins infirmiers facturées par l'appelant à la caisse pour un seul assuré social corrobore l'absence d'utilisation par la caisse de données recueillies de façon générale auprès d'assurés et de professionnels de santé par utilisation du système dénommé 'contrôle médical et contrôle dentaire'.
Par contre, il en résulte que la caisse a procédé à un contrôle a posteriori de facturations que l'appelant lui a adressées, concernant ce seul assuré social, étant observé que ces facturations devaient être accompagnées des pièces requises par la nomenclature générale des actes professionnels, soit des prescriptions médicales auxquelles se réfère la notification de l'indu.
Le contrôle opéré n'ayant donc pas porté sur l'activité d'infirmier de l'appelant, mais sur le respect, dans les facturations émises pour un assuré de cette caisse, des règles posées par la nomenclature générale des actes professionnels, il ne s'inscrit pas dans le cadre des dispositions de l'article L.114-10 du code de la sécurité sociale.
Etant un contrôle purement administratif, opéré sur et à partir des seules facturations transmises par l'appelant à la caisse au regard des prescriptions médicales jointes, ainsi que retenu par les premiers juges, il ne pouvait conduire à la mise en oeuvre d'investigations par l'organisme social susceptibles de donner lieu à un procès-verbal nécessitant agrément et assermentation.
Enfin, un tel contrôle relève des dispositions spécifiques de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale et ne requiert pas, préalablement à la notification de l'indu lié aux anomalies de facturation constatées, la mise en oeuvre d'une procédure contradictoire.
Ces moyens d'annulation de la régularité du contrôle sont infondés.
* Sur la régularité de la notification de l'indu:
L'article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable issue du décret 2012-1032 en date du 07 septembre 2012, dispose que la notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.
A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l'existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.
L'appelant soutient que la notification de l'indu est insuffisamment motivée pour l'être de manière stéréotypée sans comporter de considérations de droit et de fait constitutives de la décision, que les griefs ne sont pas communiqués ni démontrés, et il n'est pas fait mention avec précision des dispositions législatives et réglementaires qu'il aurait méconnues.
Il souligne que pour chaque indu réclamé, la notification de payer doit permettre au professionnel de santé d'identifier avec précision l'identité du patient concerné, l'acte facturé, la facturation effectuée par le professionnel et le paiement de l'assurance maladie, l'irrégularité fondant l'indu et la facturation applicable et enfin le montant de l'indu.
En l'espèce, la notification de l'indu du 26 février 2019 fait grief pour le patient dont l'identité complète est mentionnée ainsi que son numéro de sécurité sociale retient deux sortes d'anomalies de facturations, relatives à:
* des séances de soins infirmiers cotées 4AIS3 en deux passages, puis trois passages à compter de la prescription du 17 novembre 2018,
* deux perfusions sous-cutanées d'apomorphine par jour de 7h à 9h et de 19 à 7 h, avec changement de la voie deux fois par jour,
et retient que les séances de soins du matin et du soir comprenaient chacune la pose (AMI14) d'une perfusion ainsi que le retrait (AMI5) de la perfusion précédente.
Elle rappelle la teneur de l'article 11-II du chapitre 1, titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels ainsi que de celle de l'article 11B des dispositions générales de la dite nomenclature et mentionne que l'infirmier aurait dû retenir la cotation suivante:
- matin: 2AIS3 + (AMI14 + AMI5/2) + IF+ MN,
- soir: 2AIS3 + (AMI14 + AMI5/2) + IF.
Elle rappelle également la teneur de l'article 3-perfusions, chapitre 2, titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels et fait grief à l'infirmier de ne pas les avoir respectées, et mentionne que l'infirmier aurait dû retenir la cotation suivante:
- selon la prescription médicale du 23/11/2018 pour la période d'administration de la Rocéphine (côtée AMI9):
. matin: 2AIS3 + [(AMI14 + AMI9) +AMI5/2] + IF+ MN,
. midi: AIS3
. soir: AIS3 + [AMI14 + AMI5/2] + IF.
- selon la prescription médicale du 03/12/2018 pour la période d'administration de la Rocéphine et du Tranxène (cotées AMI9):
. matin: AIS3 + [(AMI14 + AMI9) +AMI5/2] + IF+ MN,
. midi: AIS3
. soir: AIS3 + [(AMI14 + AMI9) + AMI5/2] + IF+ MN.
Ainsi, si cette notification est, contrairement à ce qui est allégué par l'appelant, motivée à la fois précisément en droit au regard des anomalies relevées par rapport aux cotations définies par la nomenclature générale des actes professionnels que l'infirmier doit respecter, et en fait en ce qui concerne le patient, la prescription médicale et la cotation qui aurait dû être retenue, par contre il est exact qu'elle est imprécise sur:
* les dates des soins,
* les cotations appliquées dans les facturations,
* les montants des actes facturés au regard de ceux qui auraient dû l'être,
et l'indu n'est mentionné que de façon globale.
Même si cette notification rappelle aussi la teneur de l'article L.133-4 du code de la sécurité sociale et mentionne le délai imparti pour le paiement de l'indu ainsi que la possibilité de transmettre des observations (ainsi que ses modalités) outre les modalités et délais de recours, pour autant cette notification, qui ne fait nullement référence à un tableau annexé joint, est insuffisamment précise, pour qu'il puisse être considéré que l'appelant a été en mesure d'avoir connaissance de la nature et du montant des sommes réclamées et elle ne mentionne pas en violation des dispositions précitées de l'article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale les dates des versements indus donnant lieu à recouvrement.
Cette irrégularité de la notification d'indu fait grief en ce qu'elle porte atteinte à l'exercice des droits de la défense justifie son annulation.
Par infirmation du jugement entrepris, la cour annule la notification de l'indu.
Il ne paraît pas inéquitable de laisser à la charge de M. [D] [W] l'intégralité des frais qu'il a été amené à exposer pour sa défense.
La caisse de prévoyance de retraite du personnel de la [3] doit supporter la charge des dépens.
PAR CES MOTIFS,
- Infirme le jugement entrepris en toutes ses dispositions,
Statuant à nouveau et y ajoutant,
- Annule la notification de l'indu de facturations en date du 26 février 2019,
- Dit n'y avoir lieu à application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile au profit de M. [D] [W],
- Condamne la caisse de prévoyance de retraite du personnel de la [3] aux dépens.
Le GreffierLa Présidente
