COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE
Chambre 4-8
ARRÊT AU FOND
DU 29 JANVIER 2021
N°2021/154
Rôle N° RG 19/18289 - N° Portalis DBVB-V-B7D-BFHMD
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES ALPES DE HAUTE PROVENCE
C/
Société HOPITAL PRIVE BEAUREGARD
Copie exécutoire délivrée
le :
à : - CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES ALPES DE HAUTE PROVENCE
- Me Jean VOISIN
Décision déférée à la Cour :
Jugement du Tribunal de Grande Instance de MARSEILLE en date du 04 Novembre 2019,enregistré au répertoire général sous le n° 18/01953.
APPELANTE
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES ALPES DE HAUTE PROVENCE, demeurant [Adresse 2]
représenté par Mme [D] [Z], Inspectrice juridique, en vertu d'un pouvoir spécial
INTIMEE
Société HOPITAL PRIVE BEAUREGARD, demeurant [Adresse 1]
représentée par Me Jean VOISIN, avocat au barreau de MARSEILLE
COMPOSITION DE LA COUR
L'affaire a été débattue le 24 Novembre 2020 en audience publique devant la Cour composée de :
Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président de chambre
Madame Audrey BOITAUD DERIEUX, Conseiller
Monsieur Emmanuel POINAS, Conseiller
qui en ont délibéré
Greffier lors des débats : Madame Laura BAYOL.
Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 29 Janvier 2021.
ARRÊT
contradictoire,
Prononcé par mise à disposition au greffe le 29 Janvier 2021
Signé par Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président de chambre et Madame Isabelle LAURAIN, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
L'hôpital privé MARSEILLE - BEAUREGARD - VERT COTEAU a fait l'objet d'une analyse de l'activité par le service du contrôle médical de la Caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône (CPCAM) portant sur la période du 1er novembre 2014 au 31 mars 2016, au cours de laquelle ont été mises en évidence plusieurs anomalies : non-respect par l'établissement des règles régissant la tarification et la facturation d'hospitalisation ou de nombreuses factures SRC et NN1 non justifiées.
Par courrier recommande' date' du 16 novembre 2017, la CPCAM, en sa qualite' de Caisse centralisatrice des paiements, a notifie' au nom de la caisse d'assurance maladie des Alpes-de-Haute-Provence notamment, a' l'hôpital un indu total de 668.487,69 euros, dont 6.781,59 euros pour la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) des Alpes-de-Haute-Provence au titre des GHS non trouvés dans les bases PMSI mais retrouvés dans les bases de facturation de l'assurance maladie, la facturation d'actes ne relevant pas d'une prise en charge par l'assurance maladie, d'une surfacturation de GHS par codage erroné d'actes ou de sévérité, d'une facturation multiple de suppléments SRC ou NN1 sans aucune trace au dossier justifiant leur facturation.
Par courrier daté du 19 janvier 2018, l'hôpital prive' MARSEILLE BEAUREGARD VERT COTEAU a saisi la commission de recours amiable de la CPAM des Alpes-de-Haute-Provence afin de demander a' la commission de recours amiable de revoir sa position dans l'ensemble des dossiers redressés.
Par lettre recommande'e expe'die'e le 23 avril 2018, l'hôpital a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale des Bouches-du-Rhône de la contestation de la de'cision implicite de rejet de la commission de recours amiable.
Par jugement du 4 novembre 2019, le tribunal de grande instance de Marseille, remplaçant le tribunal saisi,
a :
- déclaré irre'gulie're la proce'dure de contrôle,
- annulé la notification d'indu du 16 novembre 2017,
- condamné la CPAM des Alpes-de-Haute-Provence a' verser a' l'hôpital prive' MARSEILLE BEAUREGARD VERT COTEAU la somme de 500 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de proce'dure civile,
- condamné la CPAM des Alpes-de-Haute-Provence aux de'pens.
Par acte adressé le 26 novembre 2019, la CPAM des Alpes-de-Haute-Provence a interjeté appel de cette décision.
Par conclusions déposées à l'audience auxquelles elle se réfère, la CPAM des Alpes-de-Haute-Provence demande à la cour d'infirmer le jugement du tribunal de grande instance de Marseille du 4 novembre 2019, et de :
à titre principal,
- dire le recours irrecevable pour cause de forclusion de la contestation devant la commission de recours amiable de la CPAM des Alpes-de-Haute-Provence,
à titre subsidiaire,
- dire re'gulie're la proce'dure d'analyse d'activite' et la proce'dure de recouvrement,
- confirmer le bien-fondé de l'indu notifie' le 16 novembre 2017,
- condamner l'hôpital Prive' MARSEILLE BEAUREGARD VERT COTEAU au paiement de la somme de 6.781,59 euros (part CPAM des Alpes-de-Haute-Provence) restant due à ce jour
condamner l'hôpital Prive' MARSEILLE BEAUREGARD VERT COTEAU au paiement de la somme de 1 500 euros au titre de l'article 700 du Code de procédure civile.
Au visa de l'article 5 du code de procédure civile, elle soutient que le tribunal n'a pas statué sur la forclusion de la saisine de la commission de recours amiable, bien que ce moyen ait été soulevé. Se fondant sur l'article R.142-1 du code de la sécurité sociale et les articles 641 et 642 du code de procédure civile, elle soutient que la décision de la CPAM a été reçue le 22 novembre 2017 et que l'hôpital devait saisir la commission de recours amiable au plus tard le 22 janvier 2018, que le recours envoyé le 23 janvier 2018 est entaché de forclusion. Elle soutient que l'arrêt dont se prévaut l'hôpital n'est pas applicable au cas d'espèce, la décision de notification d'indu n'étant pas une décision administrative à caractère hiérarchique.
A titre subsidiaire, la CPAM soutient qu'aucune prise en charge n'est exone're'e des re'gles du guide méthodologique de production et de l'arrête' du 14 décembre 2014 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation, reprochant une diffe'rence notable entre le nombre de se'jours pre'sents sur la base PMSI et le nombre de se'jours facture's.
Elle précise que les se'jours pre'sents sur la base PMSI e'tant anonymise's, il n'a pas été possible de les rapprocher de ceux facture's a' l'assurance maladie, justifiant un contrôle sur la totalite' des se'jours des 10 GHS avec discordance base PMSI/base de facturation Assurance maladie, de façon à englober les se'jours manquants et comprendre le dysfonctionnement.
Elle explique que le service me'dical, conforme'ment a' l'article R315-1-l du Code de la sécurité sociale, a adresse' à l'e'tablissement un courrier de constat d'anomalies le 12 mai 2017, accompagne' de tableaux d'anomalies l'invitant à donner son avis se'jour par se'jour, dont elle produit l'accusé de réception, puis que les griefs retenus à son encontre ont e'te' notifie's au Directeur de l'e'tablissement par la Caisse, par lettre du 18 mai 2017, laquelle mentionne le délai d'un mois pour être entendu par un praticien conseil.
Elle invoque l'absence d'observations et de demande d'entretien.
Sur la motivation de l'indu , la CPAM fait valoir que la notification d'indu mentionne dans son objet les articles L 133-4 et R 133-9- 1 CSS et qu'il est fait re'fe'rence à l'analyse de l'activite' effectue'e par le service me'dical, sur le fondement des articles L 315-1 et R 315-1 du Code de la sécurité sociale.
Elle soutient que les griefs sont clairement identifiés et identifiables, comme ayant été joints en annexe à la notification de l'indu, rappelant l'absence d'observations de l'hôpital mais encore l'argumentation devant la commission de recours amiable de l'hôpital lequel répond aux griefs mentionnés.
Sur la facturation des suppléments NN1, la caisse rappelle reprocher d'avoir facture' des supple'ments NN1 pour des enfants qui n'e'taient pas hospitalise's en ne'onatalogie : il s'agit de 316 se'jours dans le cadre desquels soit les nouveaux-nés sont transférés directement de la salle d'accouchement à un service de néonatalogie dans un autre établissement sans passer par le service de néonatalogie de l'établissement contrôlé, soit de nouveaux-nés dont le dossier ne comporte pas de fiche de surveillance en néonatalogie.
Sur les forfaits SRC, elle reproche la facturation d'une hospitalisation en soins continus pour des séjours dits « sans complication significative », et ce pour 279 séjours, notant l'absence de critères nécessaires à la facturation d'un SRC dans le dossier de ces patientes hospitalisées pour césarienne.
Sur la facturation d'actes ne relevant pas de la prise en charge de l'assurance maladie, elle relève des facturations d'actes esthétiques lesquels ne sont pas pris en charge par elle et considère que l'hôpital ne peut se dédouaner en rejetant la responsabilité de la facturation du séjour sur le praticien, au visa du guide de production (art.14).
Sur les erreurs de codage, elle rappelle que les informations du RUM doivent être conformes au contenu du dossier médical du patient, ce qui n'est pas le cas dans plusieurs dossiers.
Sur la sévérité retenue par l'établissement, elle justifie le reclassement dans un niveau inférieur de sévérité, celle-ci ayant été codée mais non retrouvée au dossier.
Sur l'expertise : elle se prévaut de son inutilité, rappelant que l'hôpital n'a pas effectué le travail de préparation en se concertant avec le service médical, et n'a pas maintenant à se défendre par le biais d'une expertise.
Par conclusions déposées et reprises oraleent à l'audience, l'hôpital prive' MARSEILLE BEAUREGARD VERT COTEAU conclut à la confirmation du jugement en toutes ses dispositions. Subsidiairement, il sollicite une expertise. En tout état de cause, il demande la condamnation de la caisse à lui payer 2.500 euros à titre de frais irrépétibles.
Au soutien de ses prétentions, l'hôpital prive' MARSEILLE BEAUREGARD VERT COTEAU fait valoir que la notification de l'indu n'est pas motivée au sens de l'article L.211-8 du Codes des relations entre le public et l'administration auquel renvoie l'article L.115-3 du Code de sécurité sociale, de sorte qu'elle doit être annulée. Elle indique ainsi qu'aucune disposition légale ou règlementaire n'est citée de sorte qu'elle ne pouvait connaître les raisons concrètes pour lesquelles l'irrégularité de factures était retenue. Elle ajoute que la mention de griefs généraux et imprécis ne permet pas non plus de présenter ses observations en défense.
Par ailleurs, elle fait valoir que deux interprétations médicales étant en cause : celle du médecin responsable du patient, confirmée et validée par le médecin DIM d'une part et celle du médecin contrôleur d'autre part, il convient de solliciter l'avis d'un expert. Selon elle, l'expertise est d'autant plus opportune que le contrôle en l'espèce a été réalisé sur le fondement de l'article L.315-1 du Code de la sécurité sociale ne prévoyant aucun échange simultané contradictoire sur chacun des dossiers entre les parties comme dans le cadre de la procédure d'un contrôle externe sur la tarification à l'activité fondée sur L.162-23-12 du même code. Elle ajoute que l'appréciation des cotations litigieuses, compte tenu du grand nombre de dossiers et de griefs distincts suppose la compétence d'un professionnel de santé.
Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure et des moyens des parties, il convient de se reporter à leurs écritures déposées et soutenues oralement lors de l'audience.
MOTIFS DE LA DECISION
En vertu de l'article R.142-1 du Code de la sécurité sociale, les réclamations relevant de l'article L.142-4 formées contre les décisions des organismes de sécurité sociale sont obligatoirement soumises à une commission de recours amiable sous peine d'irrecevabilité. La commission doit être saisie dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision contre laquelle les intéressés entendent former une réclamation.
En l'espèce, la notification d'indu adressée par la CPCAM à l'hôpital prive' MARSEILLE BEAUREGARD VERT COTEAU datée du 16 novembre 2017, a été reçue le 22 novembre 2017 selon la date de distribution de l'accusé de réception de la lettre recomandée.
Il s'en suit que l'hôpital avait jusqu'au 22 janvier 2017 pour saisir la commission de recours amiable.
Or, si le recours de l'hôpital est daté du 19 janvier 2018, en revanche, il n'a été envoyé que le 23 janvier 2017 selon le cachet de la poste sur l'enveloppe et reçue le 24 janvier suivant selon tampon de la Caisse sur le courrier, produits par la CPAM.
En conséquence, le recours formé hors délai, alors même que les voie et délai de recours ont bien été précisés dans la lettre de notification d'indu, rend le recours formé devant la commission de recours amiable irrecevable.
Il ressort des conclusions rédigées par la CPAM pour l'audience du 6 mars 2019 en première instance, ainsi que dans ses conclusions additionnelles pour l'audience du 4 septembre suivant, qu'elle avait soulevé cette fin de non recevoir. Mais les premiers juges n'y ont, à tort, pas répondu.
En conséquence, le jugement sera infirmé en toutes ses dispositions, le recours de l'hôpital prive' MARSEILLE BEAUREGARD VERT COTEAU devant la commission de recours amiable sera déclaré irrecevable et, la décision de la caisse relative à l'indu notifié étant définitive, l'hôpital prive' MARSEILLE BEAUREGARD VERT COTEAU sera condamné à lui payer la somme de 6.781,59 euros au titre de l'indu de prestations facturées sur la période du 1er novembre 2014 au 31 mars 2016.
L'hôpital prive' MARSEILLE BEAUREGARD VERT COTEAU, succombant, supportera les dépens de l'instance, étant précisé que l'article R 144-10 du code de la sécurité sociale a été abrogé par le décret n° 2018-928 du 29 octobre 2018 relatif au contentieux de la sécurité sociale et de l'aide sociale, dont l'article 17 III prévoit que les dispositions relatives à la procédure devant les juridictions sont applicables aux instances en cours.
PAR CES MOTIFS,
La Cour statuant publiquement par décision contradictoire,
Infirme le jugement rendu le 4 novembre 2019 par le tribunal de grande instance de Marseille en toutes ses dispositions,
Statuant à nouveau,
Déclare le recours de l'hôpital prive' MARSEILLE BEAUREGARD VERT COTEAU devant la commission de recours amiable irrecevable,
Condamne l'hôpital prive' MARSEILLE BEAUREGARD VERT COTEAU à payer à la CPAM des Alpes-de-Haute-Provence la somme de 6.781,59 euros au titre de l'indu de prestations facturées sur la période du 1er novembre 2014 au 31 mars 2016,
Rejette la demande en frais irrépétibles de chacune des parties,
Condamne l'hôpital prive' MARSEILLE BEAUREGARD VERT COTEAU aux dépens de l'appel.
Le Greffier Le Président
