COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE
Chambre 4-8
ARRÊT AU FOND
DU 08 FEVRIER 2019
N°2019/224
Rôle N° RG 17/21723 - N° Portalis DBVB-V-B7B-BBSMD
Association SAJ
C/
CPCAM DES BOUCHES-DU-RHÔNE
Copie exécutoire délivrée
le :
à :
Me Hélène DAIOGLOU, avocat au barreau de MARSEILLE
CPCAM DES BOUCHES-DU-RHÔNE
Décision déférée à la Cour :
Jugement du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale des Bouches du Rhône en date du 10 Novembre 2017,enregistré au répertoire général sous le n° 21405529.
APPELANTE
Association SAJ Service de Soins Infirmiers A Domicile HANDIVIE (SSIAD HANDIVIE), service de soins infirmiers assuré par l'Association SAJ., demeurant [Adresse 1]
représentée par Me Hélène DAIOGLOU, avocat au barreau de MARSEILLE
INTIMEE
CPCAM DES BOUCHES-DU-RHÔNE, demeurant [Adresse 2]
représentée par Mme [R] [L] (Inspectrice Juridique) en vertu d'un pouvoir spécial
*-*-*-*-*
COMPOSITION DE LA COUR
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 10 Janvier 2019, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Marie-Pierre SAINTE, Conseiller, chargé d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :
M. Gérard FORET-DODELIN, Président
Madame Florence DELORD, Conseiller
Madame Marie-Pierre SAINTE, Conseiller
Greffier lors des débats : Mme Cyrielle GOUNAUD.
Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 08 Février 2019.
ARRÊT
Contradictoire,
Prononcé par mise à disposition au greffe le 08 Février 2019
Signé par M. Gérard FORET-DODELIN, Président et Mme Cyrielle GOUNAUD, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
L'association SAJ, Service de Soins Infirmiers à Domicile HANDIVIE (ci-après le SSIAD) a fait l'objet d'un contrôle de facturation portant sur la période du 1er janvier 2011 au 31 janvier 2013 par les services de la Caisse Primaire Centrale d'Assurance Maladie des Bouches-du-Rhône (ci-après la CPCAM des Bouches du Rhône).
Ce contrôle a donné lieu à la notification, par courrier du 16 mai 2014, d'un indu n° 1411562117/22 d'un montant de 22.741,55 euros correspondant au remboursement de soins infirmiers facturés par des professionnels libéraux en « soins de ville » alors que la charge financière de tels soins à l'égard de patients d'un SSIAD relève de la dotation globale de ce dernier.
Le 9 juillet 2014, le SSIAD a formé un recours à l'encontre de cette notification devant la commission de recours amiable conformément aux délais et voies de recours renseignés sur cette dernière.
Par, une décision du 8 septembre 2014, la commission de recours amiable a rejeté le recours ainsi formé au motif que les dépenses afférentes aux soins dispensés aux assurés sociaux par un SSIAD sont prises en charge par l'assurance maladie sous la forme d'une dotation globale couvrant les charges relatives à la rémunération des infirmiers libéraux de sorte que les soins infirmiers facturés par des professionnels libéraux en « soins de ville » ont nécessairement été indûment mis à sa charge.
Par courrier reçu au greffe du tribunal des affaires de sécurité sociale des Bouches-du-Rhône le 7 novembre 2014, le SSIAD a saisi la juridiction d'un recours contre la décision de rejet de la commission de recours amiable (recours n° 2140559).
Par courrier reçu au greffe du tribunal des affaires de sécurité sociale des Bouches-du-Rhône le 2 mars 2016, la CPCAM des Bouches-du-Rhône a saisi la juridiction d'une demande en répétition de l'indu à l'encontre du SSIAD pour un montant de 22.741,55 euros (recours n° 21602065).
Par, un jugement du 10 novembre 2017, le tribunal a : ordonné la jonction des deux requêtes et procédures, déclaré recevable et non prescrite l'action en paiement de la CPCAM des Bouches du Rhône, débouté le SSIAD de sa requête contestant la décision de la commission de recours amiable du 8 septembre 2014 portant rejet du recours contre la notification du 16 mai 2014 et l'a condamné à payer à la caisse la somme de 22.741,55 euros à titre de répétition de l'indu de prestations versées dans le cadre de la dotation globale concernant le protocole de soins établi au bénéfice du patient [D] [D].
Par déclaration reçue au greffe le 4 décembre 2017, le SSIAD a relevé appel de ce jugement.
Par ses dernières conclusions développées oralement à l'audience de plaidoirie du 10 janvier 2019, le SSIAD a demandé à la cour, par la voix de son avocat, de réformer le jugement déféré en toutes ses dispositions et statuant à nouveau, de dire et juger infondée l'action en remboursement de l'indu engagée par la caisse sur le fondement de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, de prononcer la nullité de la notification d'indu en date du 16 mai 2014 ayant pour objet un indu prétendu d'un montant de 22.741,55 euros, de réformer la décision expresse de la commission de recours amiable en date du 8 septembre 2014, notifiée le 10 septembre 2014 et de condamner la CPCAM des Bouches du Rhône au paiement de la somme de 2.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Au moyen de ses prétentions, il a sollicité à la cour de constater :
que l'action en recouvrement d'un prétendu indu a été engagée par la caisse par l'envoi d'un courrier recommandé de notification d'indu du 16 mai 2014 et la prescription de l'action en recouvrement d'un prétendu indu pour avoir été engagée tardivement par la caisse pour les actes facturés avant le 16 mai 2011,
la nullité de la procédure de notification d'indu diligentée à son encontre pour défaut de motivation et violation du principe du contradictoire,
la nullité de la procédure de notification d'indu diligentée à son encontre faute de délivrance de toute mise en demeure,
l'absence de prescription médicale des soins infirmiers sur la personne de Monsieur [D] au titre de la période en cause,
il ne saurait être considéré comme étant « à l'origine du non-respect » éventuel des règles de facturation en l'état des fraudes commises par l'infirmier libéral Monsieur [S] et la représentante légale du patient, Madame [Y],
l'absence de double dépense pour la caisse faute de prise en charge des soins infirmiers réalisés sur le patient Monsieur [D] au titre de la dotation globale à lui accordée,
le non-respect par Madame [Y], représentante légale de Monsieur [D], de son règlement intérieur,
le défaut d'information à lui transmise quant à l'intervention d'un professionnel libéral sur un patient pris en charge par le SSIAD.
Par ses dernières conclusions soutenues oralement à l'audience de plaidoirie, la représentante de la CPCAM des Bouches du Rhône a demandé à la cour de confirmer le jugement déféré, de débouter le SSIAD de l'intégralité de ses demandes, de le condamner au remboursement de la somme de 22.741,55 euros et au paiement de la somme de 2.000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
MOTIFS DE LA DECISION
Sur la prescription de l'action en recouvrement :
Mais attendu qu'il résulte de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale que l'action en recouvrement laquelle, sauf en cas de fraude, se prescrit par trois ans à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au débiteur d'une notification de payer ou de produire, le cas échéant, ses observations ;
Qu'en l'occurrence, la CPCAM des Bouches-du-Rhône a, par un courrier du 16 mai 2014 adressé au SSIAD une notification de payer la somme de 22.741,55 euros ;
Que le tableau d'indu joint à cette notification fait apparaître des paiements intervenus du 1er avril au 3 mai 2011, soit antérieurement au délai de trois ans à compter de ladite notification de sorte que le recouvrement de ces sommes est prescrit au sens du texte précité ;
Que la CPCAM des Bouches-du-Rhône soutient que le point de départ du délai de prescription doit être fixé, non pas au 16 mai 2014 mais au 2 janvier 2013, date d'un courrier adressé au débiteur et libellé en ces termes : « Mon service a constaté des remboursements par l'assurance maladie de soins infirmiers prodigués par des auxiliaires médicaux libéraux à des assurés pris en charge par votre structure. Vous trouverez ci-joint la liste de ces prestations. Je vous rappelle que la dotation annuelle qui vous est versée au titre du forfait soins par mon organisme rémunère entre autres les actes infirmiers dispensés au domicile des patients dont vous avez déclaré la charge au moyen de listes trimestrielles. Pour me permettre de donner la suite qui convient à ces dossiers je vous invite à me communiquer sous quinzaine les éléments en votre possession sur ces facturation. » ;
Qu'il ressort des termes de ce courrier qu'il constitue une demande de pièces en vue de déterminer l'existence et/ou l'étendue d'un litige et non pas, comme le prétend la caisse, une notification de produire, le cas échéant, des observations, au sens de l'article précité ;
Que le fait pour le débiteur d'avoir adressé, en réponse, un courrier par lequel il explique ne détenir aucune pièce en raison de son ignorance de l'existence des actes ainsi facturés ne permet pas davantage de lui conférer, a posteriori, un tel caractère ;
Qu'en outre, la caisse verse aux débats un rapport d'enquête du 23 décembre 2013 par lequel l'inspecteur a, après avoir relevé un préjudice à hauteur de 26.408,50 euros à l'égard du patient [D] [D], conclu en indiquant que le service approprié, en l'occurrence la gestion du risque établissement (GRE), devait régulariser la situation ;
Qu'il se déduit de la notification adressée par ce service le 16 mai 2014, relative à un indu concernant quatre patients pour un montant de 22.741,55 euros, qu'à la date du 23 décembre 2013, l'indu n'était pas encore définitivement déterminé et fixé ;
Que la caisse produit ainsi une pièce comptable dont il ressort un constat d'indu à au 23 avril 2014 à l'égard du SSIAD pour un montant de 22.741,55 euros, de sorte que le courrier adressé le 2 janvier 2013 ne saurait être considéré comme une notification d'avoir à produire des observations relatives à un indu comptablement constaté plus d'un an après ;
Qu'il convient d'infirmer le jugement de ce chef et de déclarer prescrit le recouvrement des sommes mises en paiement du 1er avril 2011 au 3 mai 2011 ;
Sur la nullité de la notification d'indu du 16 mai 2014 :
Mais attendu, qu'aux termes de l'article 8 du décret n°2012-1032 du 7 septembre 2012 modifiant les procédures relatives à la répétition des indus et aux pénalités financières prononcées par les organismes de sécurité sociale : « les dispositions du présent décret s'appliquent aux indus correspondant à des périodes postérieures à sa date de publication et aux pénalités prononcées à raison des faits commis postérieurement à cette date » ;
Qu'il s'ensuit que la procédure issue de ces dispositions n'est applicable que pour les indus dont le fait générateur est né à compter du 10 septembre 2012, de sorte que la procédure de notification et de recouvrement d'indu pour les sommes réglées au titre des soins réalisés du 26 février 2011 au 9 septembre 2012 devait être conforme aux dispositions de l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction antérieure au décret n°2012-1032 du 7 septembre 2012 précité ;
Qu'aux termes de l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction antérieure au décret n°2012-1032 du 7 septembre 2012, la notification de payer prévue par l'article L. 133-4 du même code précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement ;
Qu'elle mentionne également l'existence d'un délai d'un mois à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées et qu'à défaut de paiement dans ce délai, le débiteur sera mis en demeure de payer l'indu avec une majoration de 10% outre la mention qu'il peut, dans le même délai, présenter des observations écrites de l'organisme d'assurance maladie ;
Qu'en l'occurrence, la notification d'indu du 16 mai 2014 indique clairement qu'elle fait suite à la facturation, pour la période du 1er janvier 2011 au 31 janvier 2013, à l'égard de patients pris en charge par le SSIAD, de soins infirmiers facturés par des professionnels libéraux directement à l'assurance maladie en plus de la dotation globale versée à la structure et ce, pour un montant de 22.741,55 euros ;
Que cette notification est accompagnée d'un tableau de 94 pages reprenant chaque acte facturé pour chacun des patients concernés, le montant de chaque acte, sa date de réalisation, sa date de règlement ainsi que le numéro d'exécutant de l'infirmier l'ayant réalisé ;
Qu'il s'ensuit que le SSIAD ne peut valablement soutenir un défaut de motivation de la notification l'ayant empêché de connaître la cause, la nature et l'étendue de son obligation ;
Que, cependant, la notification du 16 mai 2014 ne fait pas mention du délai d'un mois pour s'acquitter de la somme due ou de la possibilité de formuler des observations, ni de ce qu'à défaut de paiement il sera mis en demeure de payer l'indu avec une majoration de 10% ;
Qu'en outre, aucune mise en demeure ne suivra ;
Qu'aux termes des dispositions antérieures, la procédure prévoyait, à l'issue de cette notification, l'envoi préalable à la saisine de la commission de recours amiable d'une mise en demeure devant contenir le motif pour lequel étaient rejetées en totalité ou en partie, les observations présentées, lequel constituait un acte essentiel permettant l'instauration d'un débat contradictoire renforcé devant ladite commission, dès lors que c'était à ce stade que les termes du débat étaient définitivement fixés;
Que le non-respect de la procédure applicable dès la rédaction de la notification du 16 mai 2014, comme l'absence de mise en demeure préalable, entachent d'irrégularité l'action en recouvrement des sommes versées au titre des soins réalisés du 26 février 2011 au 9 septembre 2012 ;
Qu'il y a lieu de prononcer la nullité de la procédure poursuivie en vue du recouvrement des sommes versées au titre des soins réalisés du 26 février 2011 au 9 septembre 2012 ;
Sur le fond :
Mais attendu qu'il résulte de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement ;
Qu'en l'occurrence, la CPCAM des Bouches-du-Rhône sollicite la répétition de sommes qui lui ont été facturées et qu'elle a versées à des professionnels libéraux au titre de soins réalisés sur des patients pris en charge par le SSIAD alors que la dotation globale perçue par ce dernier inclut notamment les soins techniques et les charges relatives à la rémunération des infirmiers libéraux ;
Qu'aux termes de l'article R. 314-137 du code de l'action sociale et des familles, les dépenses afférentes aux soins dispensés à domicile aux assurés sociaux notamment par un SSIAD font l'objet d'une dotation globale de soins versée conformément aux articles R. 314-111 et R. 314-112 du même code relatifs à la dotation globale ;
Que, par renvoi aux articles R. 174-16-1 à R. 174-16-5 du code de la sécurité sociale, les sommes versées au titre de la dotation globale, laquelle tient compte notamment des charges relatives à la rémunération des infirmiers libéraux, correspondent aux dépenses afférentes à l'exercice antérieur;
Que le SSIAD verse aux débats ses budgets pour les années 2010 à 2013 desquels il ressort que les soins en litige n'ont fait l'objet d'aucune ligne budgétaire au titre de la détermination de la dotation globale et qu'il ne peut s'agir, comme l'affirme la caisse, d'une double facturation ;
Que, cependant, le versement de la dotation globale exclut que la caisse prenne en charge, en plus de ce forfait, des soins prodigués par des praticiens libéraux même si ces derniers interviennent à la demande expresse des personnes prises en charge par le service dès lors que la caisse se trouve alors amenée à payer une dette qui n'aurait pas dû exister ;
Qu'en l'occurrence, l'existence d'une dette de la caisse à l'égard de l'infirmier libéral ayant réalisé les actes à l'égard de [D] [D] n'est pas démontrée dès lors que celui-ci a agi en l'absence de toute prescription médicale ;
Qu'il est constant qu'à défaut de prescription médicale, les soins en litige ne pouvaient faire l'objet d'aucune prise en charge par l'assurance maladie ;
Que l'infirmier libéral auditionné par un inspecteur de la caisse a indiqué avoir agi en dehors de toute prescription médicale et n'a produit aucune prescription médicale en vue de suppléer cette carence alors qu'il ressort pourtant clairement de la convention nationale organisant les rapports entre les infirmiers et l'assurance maladie que la transmission de la copie de l'ordonnance, conforme aux dispositions réglementaires et déontologique, est nécessaire pour la prise en charge des soins ;
Qu'à défaut de respecter cette formalité, l'infirmier en cause ne pouvait prétendre à aucun remboursement à ce titre ;
Que, nonobstant, la caisse entend faire valoir, d'une part, qu'en ne remplissant pas le protocole de traitement, le médecin traitant a néanmoins estimé qu'un traitement était nécessaire mais sans le préciser et d'autre part, que le SSIAD encourt une responsabilité dans cette carence dans la mesure où la nutrition entérale n'a pas été inscrite dans le protocole de soins ;
Qu'il convient de constater que chacun des certificats produits comporte une rubrique protocole traitement et une rubrique protocole de soins et rappelle que ceux-ci fonctionnent, à l'instar des démarches de soins infirmiers, en collaboration entre le médecin traitant lequel estime la nécessité d'une prise en charge et peut prescrire des soins techniques et l'infirmier lequel peut faire des propositions de soins non techniques ;
Que, s'agissant du protocole de traitements lequel relève de la compétence exclusive du médecin traitant, il ressort des trois certificats produits que le docteur [F] n'a coché aucune des cases du tableau prévoyant les « soins techniques relevant du rôle prescrit par le médecin » de sorte que celui-ci n'a prescrit aucun des soins listés par le tableau mais a prévu une prise en charge en « SSIAD 365 jours » ;
Qu'on ne saurait sérieusement arguer que, ce faisant, ce professionnel de santé entendait prescrire un traitement comportant des soins techniques mais sans préciser lesquels en particulier ;
Que, s'agissant du protocole de soins, il apparaît que l'infirmier du SSIAD a rempli le tableau de « proposition de soins relevant du rôle propre de l'IDE » ;
Que la liste « non exhaustive » prévue dans le tableau du certificat est conforme aux dispositions impératives de l'article R. 4311-5 du code de la santé publique ;
Qu'il convient de rappeler que les soins techniques sont côtés en AMI pour leur facturation à l'assurance maladie alors que les soins relevant du rôle propre de l'infirmier sont côtés en AIS ;
Que le fait pour l'infirmier coordonnateur travaillant au sein d'un SSIAD de devoir formuler des propositions de soins ne peut s'entendre comme allant au-delà des prérogatives découlant des dispositions impératives du code de la santé publique ;
Qu'il s'en déduit que ledit infirmier n'a pas de compétence pour proposer ou prescrire des soins techniques côtés en AMI ;
Que, dès lors, la caisse demandant la répétition de sommes versées pour des actes AMI 3, AMI 4 et AMI 1 ne peut valablement reprocher à l'infirmier du SSIAD de ne pas en avoir fait la proposition dans le cadre du protocole de soins alors que celui-ci n'est pas prévu pour envisager les soins techniques et qu'il ne relève pas des prérogatives d'un infirmier de faire des propositions de soins techniques conformément aux dispositions impératives du code de la santé publique ;
Qu'il découle de ce qui précède que les soins mis à la charge de l'assurance maladie par l'infirmier ayant réalisé des soins techniques sur le patient [D] [D] ne pouvaient pas faire l'objet d'une prise en charge par l'assurance maladie faute d'avoir été prescrits, que les soins non expressément prévus par le protocole de traitement ne peuvent être considérés comme ayant été tacitement prescrits sans les préciser, enfin que la prescription ou la proposition de tels soins ne relevaient pas de la compétence de l'infirmier coordonnateur du SSIAD ;
Qu'il s'ensuit que les soins ainsi réalisés n'ont causé, ni fondé, aucune créance détenue sur l'assurance maladie dont elle aurait eu à s'acquitter en plus du versement de la dotation globale versée au SSIAD;
Que ce dernier ne peut être tene pour responsable du paiement par l'assurance maladie d'une somme versée au titre d'une créance qui n'existe pas dans son principe ;
Qu'il convient également de relever que la caisse n'ignorait d'ailleurs pas la pratique frauduleuse de l'infirmier ayant réalisé les soins en cause dès lors que celui, concubin de la mère du patient et résidant avec ces derniers, avait également facturé des indemnités kilométriques et des majorations actes uniques lesquels ne pouvaient davantage faire l'objet d'une prise en charge et que la caisse n'avait alors pas imputé au SSIAD ;
Qu'en outre, la caisse ne saurait se prévaloir de la prescription médicale du 27 décembre 2012, d'une part, pour justifier la facturation d'actes antérieurs et d'autre part, pour insinuer que la nécessité du soin ainsi prescrit était notoire alors que le docteur [F], médecin traitant de [D] [D], précise dans un certificat médical ultérieur avoir réalisé cette prescription « dans les suites d'une hospitalisation et d'un courrier du docteur [E] [G] pour une prise en charge d'un protocole de perfusion », d'où il suit que cette prescription était limitée à un contexte circonscrit et n'était pas le reflet d'une nécessité notoire ;
Qu'il convient dès lors de considérer que l'action en remboursement dirigée à l'encontre du SSIAD n'est pas fondée à défaut d'une créance exigible indûment mise à la charge de la caisse ;
Qu'il y a lieu en conséquence d'infirmer le jugement déféré en toutes ses dispositions ;
Qu'il n'apparaît pas inéquitable de laisser aux parties la charge des frais qu'elles ont exposés ;
PAR CES MOTIFS
La cour statuant par arrêt contradictoire,
Infirme le jugement déféré dans toutes ses dispositions,
Statuant à nouveau,
Dit et juge que le recouvrement de la période des sommes versées du 1er avril 2011 au 3 mai 2011 est frappé de prescription,
Dit et juge que la procédure de recouvrement des sommes versées en règlement des soins réalisés du 26 février 2011 au 9 septembre 2012 est nulle,
Dit et juge que l'action en remboursement à l'encontre de l'association SAJ - SSIAD HANDIVIE des actes réalisés au bénéfice du patient [D] [D] par l'infirmier libéral [Z] [S] est infondée,
Déboute la CPCAM des Bouches du Rhône de l'intégralité de ses demandes,
Dit n'y avoir lieu à application de l'article 700 du code de procédure civile,
Condamne la CPCAM des Bouches du Rhône aux dépens d'appel postérieurs au 1er janvier 2019, conformément aux disposition de l'article 696 du code de procédure civile.
Et la présente décision a été signée par le Président et le Greffier.
LE GREFFIERLE PRESIDENT
