COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE
10e Chambre
ARRÊT AU FOND
DU 07 JUIN 2018
N° 2018/252
Rôle N° 17/04014
ONIAM
C/
Hanane X...
CPAM DES ALPES MARITIMES
Grosse délivrée
le :
à :
SCP Y...
Me Sophie Z...
Décision déférée à la Cour :
Jugement du Tribunal de Grande Instance de NICE en date du 17 Janvier 2017 enregistré au répertoire général sous le n° 15/02546.
APPELANTE
ONIAM,
dont le siège social est [...]
représentée par Me Jean-françois Y... de la SCP Y... / WATTECAMPS ET ASSOCIES, avocat au barreau d'AIX-EN-PROVENCE, Me Patrick F... A... G... de la SEA...RL F... A... G... ET FITOUSSI AVOCATS, avocat au barreau de MARSEILLE
INTIMEES
Madame Hanane X... en son nom personnel et és-qualités de représentante légale de son fils Rayan B..., né le [...]
née le [...] à MEKNES (MAROC),
demeurant [...]
représentée par Me Sophie Z..., avocat au barreau de NICE
CPAM DES ALPES MARITIMES
dont le siège social est [...]
défaillante
*-*-*-*-*
COMPOSITION DE LA COUR
L'affaire a été débattue le 11 Avril 2018 en audience publique. Conformément à l'article 785 du code de procédure civile, Madame Anne VELLA, Conseiller, a fait un rapport oral de l'affaire à l'audience avant les plaidoiries.
La Cour était composée de:
Monsieur Olivier GOURSAUD, Président
Madame Françoise GILLY-ESCOFFIER, Conseiller
Madame Anne VELLA, Conseiller
qui en ont délibéré.
Greffier lors des débats : Madame Brigitte NADDEO.
Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 07 Juin 2018
ARRÊT
Réputé contradictoire
Prononcé par mise à disposition au greffe le 07 Juin 2018,
Signé par Monsieur Olivier GOURSAUD, Président et Madame Sylvaine MENGUY, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
***
EXPOSÉ DES FAITS ET PROCÉDURE
Le 19 avril 2010, Mme Hanane X... a accouché de son quatrième enfant, Rayan B..., à la clinique Santa Maria à Nice. L'enfant présentant une dystocie des épaules, le docteur C..., gynécologue obstétricien a effectué des man'uvres obstétricales. À sa naissance l'enfant a présenté une paralysie du plexus brachial droit qui a été objectivé par un premier électromyogramme réalisé le 6 septembre 2010 puis par un second examen identique réalisé le 21 octobre 2010.
Une intervention chirurgicale a eu lieu le 30 novembre 2010 à l'hôpital de la Timone à Marseille, suivi de séances de rééducation qui n'ont pu cependant améliorer l'état de santé de l'enfant.
Par ordonnance du 23 mars 2012, le juge des référés a ordonné une expertise médicale confiée au professeur Claude D..., gynécologue obstétricien, et au docteur Arnaud E..., chirurgien pédiatre, aux fins notamment de caractériser l'éventuelle existence d'une faute et de déterminer les préjudices subis par l'enfant.
Les experts ont déposé leur rapport le 16 juillet 2013 en concluant à l'inexistence d'une faute à l'encontre du docteur C... et à aucun dysfonctionnement imputable à l'établissement de soins Santa Maria.
Par actes du 17 avril 2015, Mme X..., agissant tant en son nom personnel qu'en sa qualité de représentante celui de son fils mineur Rayan B..., a fait assigner l'Oniam devant le tribunal de grande instance de Nice aux fins d'obtenir la réparation du préjudice corporel subi par son enfant et le versement d'une somme provisionnelle ce, en présence de la Cpam des Alpes Maritimes.
Selon jugement du 17 janvier 2017, assorti de l'exécution provisoire, le tribunal a :
- dit que Mme X..., en sa qualité de représentante légale de son fils mineur Rayan B... est bien fondée à solliciter l'indemnisation par l'Oniam des conséquences de l'accident médical non fautif survenu le 19 avril 2010, sur le fondement de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique ;
- constaté que l'état de santé de l'enfant Rayan B... n'est pas consolidé ;
- condamné en conséquence l'Oniam à payer à Mme X..., es qualité une provision à valoir sur l'indemnisation des préjudices subis par celui-ci d'un montant de 288'200€ ;
- condamné l'Oniam aux entiers dépens avec distraction ;
- condamné l'Oniam à payer à Mme X..., es sa qualité la somme de 3000€ en application de l'article 700 du code de procédure civile.
Pour statuer ainsi, et en s'appuyant sur le rapport d'expertise, le tribunal a retenu que :
- la paralysie du plexus brachial présentée par l'enfant immédiatement après sa naissance est imputable aux man'uvres obstétricales réalisées et donc à un acte de soins,
- l'enfant, bien que non encore consolidé présenterait in fine un déficit fonctionnel permanent supérieur à 25% et qu'ainsi le seuil de gravité des lésions est atteint,
- l'acte médical n'a pas entraîné de conséquences notablement plus graves que celles auxquelles l'enfant était exposé par sa pathologie de manière suffisamment probable en l'absence de traitement, à savoir son décès,
- la survenance du dommage présentait une probabilité faible et donc un caractère exceptionnel.
En l'état des conclusions des experts, le tribunal a estimé que la demande en paiement provisionnel à hauteur de 288'200€ sollicitée par Mme X... n'apparaissait pas excessive.
Par déclaration du 1er mars 2017, dont la régularité et la recevabilité, ne sont pas contestées, l'Oniam a relevé appel général de ce jugement.
PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES
Selon ses conclusions du 16 mars 2018, l'Oniam demande à la cour de:
' réformer le jugement ;
à titre principal de :
' juger qu'un accouchement par voie basse n'est pas un acte de prévention de diagnostic ou de soins ;
' juger que le dommage invoqué par Mme X... n'est pas imputable à un acte de prévention, de diagnostic de soins ;
à titre subsidiaire
' juger que le dommage présenté par Rayan B... n'est pas anormal au sens de l'article L. 1142-1-II du code de la santé publique ;
' en conséquence juger que les conditions de son intervention au titre de la solidarité nationale ne sont pas réunies et prononcer sa mise hors de cause ;
à titre subsidiaire
' annuler ou réduire les condamnations mises à sa charge à de plus justes proportions telles qu'elles sont détaillées aux termes de ses conclusions ;
en tout état de cause
' condamner Mme X... à lui payer la somme de 3000€ en application de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux entiers dépens, distraits au profit de son conseil.
Il rappelle que le patient ou ses ayants droits peuvent prétendre à l'indemnisation d'un accident médical au titre de la solidarité nationale sous quatre conditions cumulatives, s'il a été victime d'un accident médical non fautif, si l'accident médical est directement imputable à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins, si l'accident médical a pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé ou de l'évolution prévisible de celui-ci et si cet accident médical a occasionné des séquelles d'une certaine gravité.
Pour retenir l'imputabilité de l'élongation du plexus brachial présentée par l'enfant aux man'uvres obstétricales réalisées, le tribunal s'est appuyé sur le rapport d'expertise qui d'une part n'a pas expressément exclut l'absence d'imputabilité et qui d'autre part a relevé que l'enfant ne présentait avant sa naissance aucune anomalie susceptible de favoriser la survenue d'une telle lésion. Mais ces éléments ne peuvent suffire à établir de manière directe et certaine l'imputabilité du dommage présenté aux manoeuvres de Mc Roberts et Jacquemier, réalisées par le docteur C.... Il ne conteste pas que si l'accouchement par voie basse ne constitue pas en soi un acte médical, les man'uvres effectuées par la sage-femme lors de l'accouchement doivent nécessairement être regardées comme tel. Cependant il appartient au requérant de rapporter la preuve d'un lien de causalité directe et certain entre son dommage et cet acte de soins. Or et en l'espèce à aucun moment les experts n'invoquent aux termes de leurs rapports une quelconque imputabilité du dommage aux man'uvres réalisées et l'origine de la paralysie brachiale demeure incertaine. La dystocie des épaules présentée par l'enfant est antérieure aux man'uvres réalisées par l'obstétricien, alors même qu'une telle dystocie engendre par définition un risque de lésion du plexus brachial, et ce, même en l'absence de toute man'uvre obstétricale. Et à l'inverse, il est fréquent qu'une paralysie du plexus brachial survienne dans les suites d'un accouchement sans dystocie mais avec man'uvres obstétricales. En conséquence aucune hypothèse n'est donc susceptible d'être privilégiée mais en tout état de cause la preuve d'un lien de causalité directe et certain n'est pas établie.
Par ailleurs, si le tribunal a justement considéré que le dommage de l'enfant ne constitue pas une conséquence notablement plus grave que celles auxquelles il était exposé en l'absence de man'uvres, en revanche l'analyse qu'il adopte pour établir que le dommage présentait une probabilité faible de se réaliser est critiquable. En effet après avoir relevé que la survenue d'une élongation du plexus brachial est une complication fréquente, le tribunal a déduit le caractère anormal du dommage du seul fait que les séquelles permanentes du plexus brachial seraient plus rares que les séquelles temporaires. Ce raisonnement est erroné puisque, que les séquelles permanentes soient ou non plus rares que les séquelles temporaires, la complication présentée par l'enfant demeure fréquente.
Mme X... qui pesait 100 kg au jour de l'accouchement, pour 1,60 m, présentait un surpoids important et cette obésité sévère exposait particulièrement l'enfant au risque de dystocie des épaules. Cette complication et les man'uvres réalisées ont rendu très élevé le risque de survenue d'une lésion du plexus brachial. En conséquence le dommage présenté par l'enfant ne peut être considéré comme anormal.
À titre subsidiaire le total de la provision qui pourrait être allouée à Mme X... ne saurait être supérieur à 45'561€.
Par conclusions du 17 juillet 2017, Mme X..., en sa qualité de représentante légale de son fils mineur Rayan B... demande à la cour, de :
' confirmer en toutes ses dispositions le jugement entrepris ;
' juger en conséquence qu'elle est bien fondée à solliciter l'indemnisation par l'Oniam des conséquences de l'accident médical non fautif survenu le 19 avril 2010 sur le fondement de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique ;
' condamner l'Oniam à lui verser la somme de 288'200€ à titre de provision à valoir sur la réparation de son préjudice corporel ;
' le condamner à lui verser la somme de 5000€ sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile outre les entiers dépens distraits au profit de son conseil.
Elle soutient que l'accouchement accompagné de man'uvres obstétricales doit être regardé comme un acte de soins, et que le docteur C... a dû réaliser de telles man'uvres pour résoudre la complication liée à la dystocie des épaules.
Le rapport d'expertise a écarté sans ambiguïté, l'existence d'une paralysie in utero. En présence d'un accouchement dystocique, la littérature scientifique s'accorde pour imputer la paralysie du plexus brachial aux man'uvres obstétricales. La dystocie des épaules est causée par un écart entre la corpulence du bébé et l'étroitesse du bassin, et une fois la tête sortie, la réalisation d'une man'uvre obstétricale permet d'extraire l'enfant. En cas de traction excessive le risque est de provoquer, par abaissement de l'épaule un étirement du nerf du plexus brachial et par voie de conséquence une paralysie. En conséquence l'Oniam ne peut se retrancher derrière le fait que la paralysie du plexus brachial peut survenir en l'absence de toute dystocie, pour affirmer qu'en l'espèce l'accident médical ne serait pas lié aux man'uvres obstétricales. Le jugement doit être confirmé de ce chef.
Elle critique la décision du tribunal qui, tout comme l'Oniam, a considéré que la paralysie du plexus brachial ne constitue pas une conséquence notablement plus grave que les conséquences auxquelles l'enfant aurait été exposé en l'absence de man'uvres obstétricales. En effet l'anormalité doit s'apprécier par rapport au pronostic d'évolution de la pathologie soignée et non pas par rapport au pronostic d'évolution de la pathologie en l'absence d'acte. Il convient en d'autres termes de tenir compte de ce qu'aurait été l'état du patient si la prise en charge s'était déroulée normalement. Les man'uvres obstétricales ont pour finalité de remédier aux complications d'un accouchement dystocique et il est donc parfaitement légitime d'espérer que leur réalisation aboutisse à un accouchement sans séquelles pour l'enfant. En conséquence la paralysie du plexus brachial à la suite de la réalisation des man'uvres doit être regardée comme une conséquence anormale au regard de l'état de santé de la victime comme de l'évolution prévisible de celui-ci.
Enfin elle soutient que la paralysie permanente du plexus brachial constitue un risque de faible probabilité qui est de l'ordre de 2 %. Il convient de confirmer le jugement qui a retenu ce taux et qui a considéré que l'enfant présentait un dommage anormal. La persistance de la paralysie au-delà de 18 mois témoignant de la gravité des lésions initiales.
La Cpam des Alpes Maritimes, assignée par l'Oniam, par acte d'huissier du 31 mai 2017, délivré à personne habilitée et contenant dénonce de l'appel n'a pas constitué avocat.
L'arrêt sera réputé contradictoire conformément aux dispositions de l'article 474 du code de procédure civile.
MOTIFS DE LA DÉCISION
L'Oniam ne discute plus devant la cour que si l'accouchement par voie basse ne constitue pas en soi un acte médical, les man'uvres effectuées par la sage-femme et le gynécologue obstétricien lors de l'accouchement sont nécessairement regardées comme tel. Mais il conteste le lien de causalité entre les manoeuvres obstétricales et le plexus brachial
Selon les données de l'expertise, en raison d'efforts expulsifs insuffisants, alors que la présentation de l'enfant droite supérieure était engagée, le docteur C... a appliqué une ventouse 'au détroit moyen sans problème particulier'. Il est indiqué qu'au 'cours du dégagement la tête foetale est restée bloquée à la vulve et le chirurgien a diagnostiqué une dystocie des épaules'. Il a placé les jambes de la patiente en hyper flexion, selon la manoeuvre dite de Mc Roberts en demandant à la sage femme d'exercer une pression sus-pubienne. En utilisant la manoeuvre dite de Jacquemier, il a ensuite recherché le bras droit postérieur qui était très haut. Cette manoeuvre s'est avérée difficile mais le bras a été extrait ce qui a permis la naissance de l'enfant qui pesait 3kg650 et qui a été pris en charge dans la soirée par le service de pédiatrie en raison du défaut de mobilisation du membre supérieur droit. Après des séances de kinésithérapie, ce diagnostic a été confirmé par un électromyogramme pratiqué le 6 septembre 2010 montrant une paralysie complète du deltoïde et du biceps.
Les experts disent que le défaut de mobilisation du membre supérieur droit a évoqué 'une paralysie obstétricale du plexus brachial droit pas traumatisme obstétrical' et ajoutent en commentaire que 'la dystocie des épaules correspond à la situation où la tête foetale ayant franchi la vulve, les épaules ne s'engagent pas. Il s'agit d'une urgence obstétricale majeure rare' qui se produit dans 0,3% des accouchements et qui est 'le plus souvent imprévisible. Cette complication est à risque majeur pour l'enfant' comme notamment la lésion du plexus brachial. Pour faire face à la dystocie les experts expliquent que de nombreuses manoeuvres sont décrites dont 'les plus fréquemment utilisées sont celles qu'a réalisées le docteur C...' comme la manoeuvre de Mc Roberts ou celle de Jacquemier difficiles à réaliser 'mais habituellement préconisées face à cette urgence obstétricale'.
La dystocie des épaules est donc une présentation foetale qui nécessite des manoeuvres urgentes pour permettre l'expulsion de l'enfant et c'est donc la réalisation de ces manoeuvres, dont la manoeuvre de Jacquemier, au cours de laquelle une traction est exercée sur les racines du plexus et sur la tête foetale, qui a engendré la paralyise du plexus brachial.
Le lien de causalité entre les manoeuvres obstétricales, pour lesquelles les experts n'ont relevé aucune anomalie dans la prise en charge du docteur C..., et le plexus brachial que le petit Ryan B... a présenté à sa naissance, est donc établi.
L'Oniam soutient que le poids de la maman, qu'il qualifie de sur-poids aurait augmenté les risques de dystocie des épaules pour l'enfant. Cependant les experts ont relaté toutes les phases, suivis et tests biologiques de la grossesse, sans souligner que l'état de santé ou le poids de la maman aurait constitué des facteurs d'un tel risque pour l'enfant, dont ils notent qu'il 'ne présentait pas au cours de sa vie intra-utérine et au moment précis de sa naissance, d'anomalies qui aurait pu interférer sur la paralysie obstétricale et sur le déroulement des faits'. Les experts ont précisément répondu à la question soulevée par l'Oniam en indiquant qu'il 'est unanimement reconnu que la prédiction de la dystocie des épaules est très aléatoire et cet événement demeure dans la grande majorité des cas imprévisible'. L'argument ainsi développé par l'Oniam est rejeté.
En application des articles L.1142-1 et 1142-1-1 du code de la santé publique lorsque la responsabilité d'un professionnel, n'est pas engagée, un accident médical ouvre droit à la réparation des préjudices du patient, au titre de la solidarité nationale, lorsqu'ils sont directement imputables à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins et qu'ils ont eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci et présentent un caractère de gravité, fixé par l'article D.1142-1 du même code à 24%.
Le caractère non-fautif de l'accident médical dont Ryan B... a été victime n'est pas contesté pas plus que le seuil de gravité. Reste en discussion le caractère anormal des conséquences au regard de son état comme de l'évolution prévisible de celui-ci.
La condition d'anormalité du dommage prévue par les dispositions légales précitées doit être regardée comme remplie lorsque l'acte médical a entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé par sa pathologie de manière suffisamment probable en l'absence de traitement. Dans le cas contraire les conséquences de l'acte médical ne peuvent être considérées comme anormales sauf si, dans les conditions où l'acte a été accompli, la survenance du dommage présentait une probabilité faible.
Selon les experts la dystocie des épaules est une complication de l'accouchement qui constitue un risque majeur pour l'enfant comme la lésion du plexus brachial, la survenue des fractures de l'humérus ou de la clavicule. Ils précisent que la dystocie des épaules correspond à une absence d'engagement des épaules du f'tus alors que la tête a franchi la vulve. Étant donné que l'accouchement ne peut progresser spontanément, le risque encouru par l'enfant en l'absence d'intervention obstétricale efficace est la survenue de troubles anoxo-ischémiques (asphyxie péri-natale) et de décès. La priorité des intervenants médicaux consiste donc à procéder dans les meilleurs délais à l'expulsion de l'enfant. Le risque issu de la réalisation des manoeuvres obstétricales, en l'occurrence conformes aux règles de la pratique médicale, à savoir la paralysie du plexus brachial est notablement moins grave que le possible décès de l'enfant ou encore la survenance d'atteintes encéphalopatiques par asphyxie.
La condition d'anormalité étant exclue, il y a lieu d'évaluer la fréquence de la survenue d'une telle complication, seule la réalisation d'un risque de faible probabilité permettant de caractériser un dommage anormal, ouvrant droit à une indemnisation au titre de la solidarité nationale.
Pour évaluer cette fréquence de survenue, il convient de s'attacher à la pathologie effective du bébé dans toutes ses composantes et ses conséquences. En l'espèce, les experts ont écrit en réponse à un dire de l'Oniam que la fréquence de la survenue de dystocie des épaules est de l'ordre de 3 pour 1000 pour les accouchements par voie basse. La fréquence globale de survenue d'une paralysie du plexus brachial est de l'ordre de un pour 1000 pour l'ensemble des accouchements. Cette lésion est permanente une fois sur 10. Et en cas de dystocie des épaules, ce qui est le cas en l'espèce, la survenue d'une élongation du plexus brachial est de l'ordre de 10 à 25 % selon les articles médicaux avec une fois sur 10 l'existence de séquelles permanentes. Il s'ensuit que si la survenance d'une élongation du plexus brachial est une complication fréquente subie par un enfant ayant présenté au cours de l'accouchement une dystocie des épaules, les séquelles permanentes à type de paralysie sont elles, beaucoup plus rares, puisque correspondant entre 1% et 2,5% de ces cas. La faible fréquence de survenue de la permanence des séquelles de la paralysie permet donc de caractériser le dommage anormal subi par Ryan B... et confirmer le jugement qui a dit que l'Oniam devait assumer la prise en charge de l'indemnisation.
Il est admis que l'état de Ryan B..., âgé de huit ans n'est pas consolidé et qu'il faudra attendre sa puberté et la fin de son adolescence pour se prononcer sur cette consolidation. Les experts ont retenu dans son principe un besoin en aide humaine à titre temporaire, assumé par Mme X... auprès de son enfant, mais aussi ce possible besoin après consolidation, un déficit fonctionnel temporaire partiel au taux de 25%, des souffrances endurées qualifiées d'assez importantes, avec un préjudice esthétique temporaire mais aussi permanent important, l'existence d'une incidence professionnelle, un déficit fonctionnel permanent qui ne sera pas inférieur à 25% et un préjudice d'agrément assez important. Ces données conduisent à confirmer la somme provisionnelle de 288.200€ allouée par le premier juge à Mme X... en sa qualité de représentante légale de son fils mineur Ryan B....
Sur les demandes annexes
Les dispositions du jugement relatives aux dépens et aux frais irrépétibles alloués à la victime doivent être confirmées.
L'Oniam qui succombe dans ses prétentions et qui est tenu à indemnisation supportera la charge des entiers dépens d'appel. L'équité ne justifie pas de lui allouer une somme sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.
L'équité commande d'allouer à Mme X... en sa qualité de représentante légale de son fils mineur Ryan B... une indemnité de 2000€ au titre des frais irrépétibles exposés devant la cour.
PAR CES MOTIFS
La Cour,
- Confirme le jugement,
Et y ajoutant,
- Condamne l'Oniam à payer à Mme X... en sa qualité de représentante légale de son fils mineur Ryan B... la somme de 2.000€ sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile pour les frais exposés en appel ;
- Déboute l'Oniam de sa demande au titre de ses propres frais irrépétibles exposés en appel ;
- Condamne l'Oniam aux entiers dépens d'appel et accorde aux avocats qui en ont fait la demande, le bénéfice de l'article 699 du code de procédure civile.
LE GREFFIERLE PRESIDENT
