COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE
14e Chambre
ARRÊT AU FOND
DU 18 MAI 2018
N°2018/406
N° RG 17/10314 -
N° Portalis DBVB-V-B7B-BAT2X
[K] [G]
C/
CPCAM DES BOUCHES DU RHONE
Grosse délivrée
le :
à :
Me José ALLEGRINI, avocat au barreau de MARSEILLE
CPCAM DES BOUCHES DU RHONE
Décision déférée à la Cour :
Jugement du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de Marseille en date du 12 Avril 2017,enregistré au répertoire général sous le n° 21503554.
APPELANT
Monsieur [K] [G], demeurant [Adresse 1]
représenté par Me José ALLEGRINI de l'AARPI ALLEGRINI-SPITERI & ASSOCIES, avocat au barreau de MARSEILLE substituée par Me Stéphanie LE DEVENDEC, avocat au barreau de MARSEILLE
INTIMEE
CPCAM DES BOUCHES DU RHONE, demeurant [Adresse 2]
représentée par Mme [M] [E] (Inspectrice juridique) en vertu d'un pouvoir spécial
PARTIE(S) INTERVENANTE(S)
*-*-*-*-*
COMPOSITION DE LA COUR
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 02 Novembre 2017, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Marie-Pierre SAINTE, Conseiller, chargé d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :
M. Gérard FORET-DODELIN, Président
Madame Florence DELORD, Conseiller
Madame Marie-Pierre SAINTE, Conseiller
Greffier lors des débats : Madame Nathalie ARNAUD.
Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 23 Février 2018puis le 18 Mai 2018
ARRÊT
contradictoire,
Prononcé par mise à disposition au greffe le 23 Février 2018puis le 18 Mai 2018
Signé par M. Gérard FORET-DODELIN, Président et Madame Nathalie ARNAUD, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
Par jugement en date du 12 avril 2017, le Tribunal des affaires de sécurité sociale des Bouches du Rhône a condamné [K] [G] à payer à la CPCAM des Bouches du Rhône la somme de 31 094,77 euros au titre de l'indu concernant les actes facturés du 1er janvier 2012 au 31 janvier 2013.
[K] [G] a relevé appel de cette décision.
Par ses dernières conclusions développées à l'audience de plaidoirie, [K] [G] a demandé à la Cour de confirmer le jugement entrepris en ce qu'il a débouté la CPCAM des Bouches du Rhône de sa demande indemnitaire pour préjudice financier et de réformer le jugement rendu le 12 avril 2017 par le Tribunal des affaires de sécurité sociale des Bouches du Rhône.
Par ses dernières conclusions développées à l'audience de plaidoirie, la CPCAM des Bouches du Rhône a demandé à la Cour de confirmer le jugement du Tribunal des affaires de sécurité sociale des Bouches du Rhône en date du 12 avril 2017, de débouter Monsieur [G] de l'ensemble de ses demandes, de condamner [K] [G] au remboursement des sommes de 31 094,77 euros restant dues à ce jour, de condamner [K] [G] au remboursement des sommes de 10 000 euros à titre de dommages et intérêts et de condamner Monsieur [G] au paiement de la somme de 2 500 euros au titre de l'article 700 du Code de procédure civile.
MOTIFS DE LA DECISION
Qu'aux termes de l'article L133-4 du code de la sécurité sociale en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes figurant à la nomenclature générales des actes professionnels, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu auprès du professionnel à l'origine du non respect de ces règles, et qu'il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué.
Qu'en l'espèce [K] [G] exerce en libéral la profession de Masseur Kinésithérapeute depuis près d'une trentaine d'années d'une part en son cabinet situé à [Localité 1] , d'autre part à [Localité 2] dans un centre de postcure psychiatrique et au sein de la maison de retraite '[Établissement 1]' située aux [Localité 3].
Qu'à la suite d' un contrôle de son activité de Masseur Kinésithérapeute à son cabinet et au sein de la maison de retraite, la Caisse lui a notifié par pli du 9 février 2015 un indu de 31 094,77 euros au motif invoqué de 'facturation d'actes non effectués'.
Que suite à une décision implicite de rejet de la Commission de recours amiable de la CPCAM du 16 avril 2015, [K] [G] a saisi le Tribunal des affaires de sécurité sociale le 7 août 2015.
Que le 8 octobre 2015, la Commission de recours amiable de la CPCAM a adressé à [K] [G] la décision rendue le 6 octobre 2015 par laquelle son recours se trouvait rejeté.
Sur la nullité de la procédure
Que les opérations de contrôle concernant les facturations du 1er janvier 2012 au 31 janvier 2013 ont consisté d'une part à produire un tableau récapitulatif détaillé du préjudice sous forme de listing faisant ressortir le nom des patients concernés et élaboré à partir des procès verbaux
établis à la suite de leur audition respective.
Que ce document a été réalisé sur la base notamment des différentes demandes de remboursement effectuées et les facturations qu'il a transmis lui même a la Caisse.
Que la caisse a ainsi opéré un contrôle administartif a postériori de la facturation et nullement un contrôle médical prévu par les articles L315-1 et R315-1-1 du Code de la sécurité sociale qui concernent l'activité des professionnels de santé. Ces textes ne visent pas le contrôle en litige et [K] [G] ne peut pas s'en prévaloir.
Qu'en conséquence, le jugement entrepris du 16 septembre 2015 doit être confirmé.
Sur la carence probatoire de la caisse d'assurance maladie
La caisse a produit un tableau récapitulatif détaillé sous forme de listing faisant ressortir le nom des patients concernés et élaboré à partir des procès verbaux établis à la suite de leur audition respective.
Qu'il est constant que [K] [G] n'apporte pas de contradiction ou toute pièce permettant de remettre en cause le listing.
Qu' en outre ce document a été établi sur la base des différentes demandes de remboursement effectuées et les facturations qu'il a transmis lui même à la caisse.
Sur le fond des actes
Une enquête portant sur la période du 1er janvier 2012 au 31 janvier 2013 a été faite et de cette enquête il ressort du procès verbal d'audition de Madame [M] ,maîtresse de maison de l'EHPAD et de Mme [D] infirmière coordinatrice que [K] [G] intervient dans la maison de retraite '[Établissement 1]' seulement 3 fois par semaine à savoir le lundi, mercredi, et vendredi et ce, l'après midi en moyenne de 14h à 17h.
Qu'en conséquence les actes facturés le mardi et le jeudi sont des actes non effectués.
Que [K] [G] reconnait que [U] [W] n'avait pas bénéficié de ses soins aux dates des actes facturés en prétendant qu'il s'agissait d'une permutation avec Madame [H].
Que [K] [G] n'apporte pas la preuve des soins prodigués à Mme [H];
Qu'au vu des éléments versés au dossier, Mme [Q] précise de façon catégorique dans son PV d'audition avoir depuis deux ans environ des séances de kinésithérapie dispensées par [K] [G] à raison de deux par semaine, jamais plus le mardi et le jeudi exclusivement à son cabinet.
Qu' elle affirme également de façon catégorique n'avoir que deux séances par semaine et jamais plus ; les autres jours étant consacrés aux soins médicaux que l'assurée perçoit en hôpital de jour.
Qu'en outre il est constant, au vu de son attestation, que des séances ont été facturées à Monsieur [X] pendant une période au cours de laquelle il était en congé.
Que la Caisse prend acte de la volonté de [K] [G] de rembourser les erreurs de saisie.
Que c'est donc à juste titre que, par des moyens pertinents que la Cour adopte, le Tribunal a rejeté le recours de [K] [G] ;
Que le jugement déféré sera en conséquence confirmé en toutes ses dispositions.
Qu'il n'y a pas lieu à application des dispositions de l'article 700 du Code de procédure civile ;
Que la procédure devant les juridictions de la sécurité sociale est gratuite et sans frais conformément aux dispositions de l'article R144-6 du Code de la sécurité sociale et qu'il n'y a donc pas lieu à statuer sur les dépens ;
PAR CES MOTIFS
La Cour statuant, par arrêt contradictoire,
Déboute [K] [G] de l'intégralité de ses demandes ;
Confirme le jugement du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale des Bouches du Rhône du 12 avril 2017.
Déboute la CPCAM de sa demande de dommages et intérêts ;
Dispense [K] [G] de payer le droit prévu par l'article R144-10 du Code de la sécurité sociale ;
Dit n'y avoir lieu à application de l'article 700 du Code de procédure civile ;
Dit n'y avoir lieu à statuer sur les dépens.
LE GREFFIERLE PRESIDENT
