COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE
14e Chambre
ARRÊT AU FOND
DU 18 MAI 2018
N°2018/405
N° RG 17/10312 -
N° Portalis DBVB-V-B7B-BAT2S
[M] [J]
C/
CPCAM DES BOUCHES DU RHONE
Grosse délivrée
le :
à :
Me José ALLEGRINI, avocat au barreau de MARSEILLE
CPCAM DES BOUCHES DU RHONE
Décision déférée à la Cour :
Jugement du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de Marseille en date du 12 Avril 2017,enregistré au répertoire général sous le n° 21503421.
APPELANT
Monsieur [M] [J], demeurant [Adresse 1]
représenté par Me José ALLEGRINI de l'AARPI ALLEGRINI-SPITERI & ASSOCIES, avocat au barreau de MARSEILLE substituée par Me Stéphanie LE DEVENDEC, avocat au barreau de MARSEILLE
INTIMEE
CPCAM DES BOUCHES DU RHONE, demeurant [Adresse 2]
représentée par Mme [H] [W] (Inspectrice juridique) en vertu d'un pouvoir spécial
*-*-*-*-*
COMPOSITION DE LA COUR
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 02 Novembre 2017, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Marie-Pierre SAINTE, Conseiller, chargé d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :
M. Gérard FORET-DODELIN, Président
Madame Florence DELORD, Conseiller
Madame Marie-Pierre SAINTE, Conseiller
Greffier lors des débats : Madame Nathalie ARNAUD.
Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 18 Mai 2018
ARRÊT
contradictoire,
Prononcé par mise à disposition au greffe le 18 Mai 2018
Signé par Mme Marie-Pierre SAINTE pour le président empêché, et Madame Nathalie ARNAUD, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
[M] [J], masseur kinésithérapeute a fait l'objet d'un contrôle médical portant sur son activité exercée dans son cabinet ainsi qu'au sein de la maison de retraite '[Établissement 1]'. Ce contrôle a porté sur les actes remboursés pour la période du 1er août 2012 au 31 juillet 2013, complétée ensuite administrativement par un contrôle des facturations effectué par les services de la caisse primaire d'assurance maladie portant sur les périodes du 1er février 2012 au 31 juillet 2012 et du 1er 2013 au 31 janvier 2014.
A l'issue de ce contrôle réalisé en application des dispositions de l'article L315-1 du code de la sécurité sociale, des griefs lui ont été notifiés par un courrier du 28 novembre 2013.
Un entretien s'est déroulé avec le docteur [U] , médecin conseil de l'assurance maladie lequel a donné lieu, le 8 janvier 2014, à un compte-rendu reçu, le 23 janvier 2014, par [M] [J].
L'indu notifié à [M] [J] a porté sur des actes mandatés du 1er février 2012 au 31 janvier2014 :
- du 1er août 2012 au 31 juillet 2013 à l'issue du contrôle effectué par le service du contrôle médical pour un montant de 385.038,05 euros,
- du 1er février 2012 au 31 juillet 2012 et du 1er août 2013 au 31 janvier 2014 à l'issue du contrôle effectué par les services administratifs de la caisse pour un montant de 330.783,51 euros.
Les anomalies constatées concernaient le non respect du titre XIV de la NGAP et une activité quotidienne et hebdomadaire non compatible avec le maintien de la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins.
N'ont été concernés que les actes de coefficients suivants : 7-7,5- 9- 9,5- 10 d'une durée de 30 minutes selon le titre XIV de la NGAP.
Lors de la séance du 6 octobre 2015, la commission de recours amiable a rejeté le recours de [M] [J] et a indiqué que : 'la mise en recouvrement par la Caisse à l'encontre de Monsieur [J] de la somme de 697.468,99 euros résulte d'une exacte application des textes.'
Par jugement du 12 avril 2017, le tribunal des affaires de sécurité sociale des Bouches du Rhône a rejeté le recours de [M] [J] et l'a condamné au paiement de la somme de 697.468,99 euros au titre de l'indu concernant les actes mandatés pour la période du 1er février 2012 au 31 janvier 2014.
[M] [J] a relevé appel de cette décision.
Par ses dernières conclusions développées par son conseil à l'audience de plaidoirie, [M] [J] a demandé à la cour de dire et juger :
- son appel régulier et parfaitement fondé,
- l'entière procédure de contrôle viciée,
- la notification de payer entachée de nullité,
- qu'il n'est pas tenu de rembourser la somme de 697. 468,99 euros à la CPCAM,
- que les critères comptables dégagés par la CPCAM des Bouches du Rhône ne sont pas conformes à la Nomenclature Générale des Actes professionnels,
- qu'il s'est conformé à la Nomenclature Générale des Actes professionnels.
Il a en conséquence demandé de réformer le jugement rendu le 12 avril 2017 par le tribunal des affaires de sécurité sociale des Bouches du Rhône, de condamner l'assurance maladie des Bouches du Rhône à lui payer les sommes de 1.500 euros à titre de dommages et intérêts en réparation de son préjudice moral et 2.000 euros sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.
Par ses dernières conclusions développées à l'audience de plaidoirie, la CPCAM a demandé à la Cour de confirmer le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale des Bouches du Rhône du 12 avril 2017, de débouter [M] [J] de l'ensemble de ses demandes, de le condamner au remboursement de la somme de 697.468,99 euros restant dues à ce jour et au paiement de la somme de 2.500 euros au titre de l'article 700 du Code de procédure civile.
MOTIFS DE LA DECISION
Sur la nullité de la procédure :
Mais attendu que la Cour rappelle qu'aux termes des dispositions de l'article L. 315-1 du code de la sécurité sociale, le contrôle médical porte sur tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L 251-2 et L 254-1 du code de l'action sociale et des familles ;
Que le service du contrôle médical constate également les abus en matière de soins, de prescription d'arrêts de travail et d'application de la tarification des actes et autres prestations ;
Qu'aux termes de l'article 315-1-1 du code de la sécurité sociale, lorsque le service de contrôle médical procède à l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé, il peut décider de ne pas se borner à un contrôle sur pièces mais entendre et examiner ses patients. Il ne peut alors y procéder qu'après en avoir informé le professionnel ;
Qu'en l'occurrence, l'indu notifié à [M] [J] porte sur les actes mandatés du 1er février 2012 au 31 janvier 2014 :
- du 1er août 2012 au 31 juillet 2013 au titre de l'analyse effectuée par le service du contrôle médical pour un montant de 385.038,05 euros,
- du 1er février 2012 au 31 juillet 2012 et du 1er août 2013 au 31 janvier 2014 au titre de l'analyse effectuée par les services administratifs de la caisse pour un montant de 330.783,51 euros ;
Que [M] [J] fait valoir qu'il n'a pas été informé de l'audition de certains de ses patients dans le cadre de ce contrôle notamment de monsieur [X] et que cette irrégularité entache la procédure de sorte que les poursuites manquant de base légale devront être jugées nulles et non avenues ;
Que deux procédures différentes doivent être distinguées de la manière suivante :
l'une réalisée par le service du contrôle médical ayant porté sur des actes remboursés pour la période du 1er août 2012 au 31 juillet 2013, complétée par un contrôle des facturations effectué par les services de la caisse primaire portant sur les périodes du 1er février 2012 au 31 juillet 2012 et du 1er août 2013 au 31 janvier 2014,
l'autre ayant porté sur les facturations de [M] [J] au titre de son activité libérale exercée au sein de son cabinet et de la maison de retraite pour la période du 1er janvier 2012 au 31 janvier 2013;
Que la caisse rappelle que par jugement du 12 avril 2017, le tribunal des affaires de sécurité sociale des Bouches du Rhône a condamné [M] [J] à payer à la CPCAM la somme de 31.094,77 euros au titre de l'indu concernant les actes facturés du 1er janvier 2012 au 31 janvier 2013 ;
Qu'en l'occurrence, Monsieur [X] a été entendu dans le cadre de l'enquête portant sur les facturations et non pas dans le cadre de l'analyse médicale réalisée par le service du contrôle médical ;
Que la Cour constate en outre que [M] [J] ne démontre pas que l'audition se soit déroulée dans le cadre de ce contrôle médical ;
Que le jugement sera confirmé sur ce point ;
Sur la carence probatoire de la caisse d'assurance maladie :
Mais attendu que l'investigation de la CPCAM a porté sur des actes remboursés pour la période du 1er août 2012 au 31 juillet 2013, complétée ensuite administrativement par un contrôle des facturations réalisé par les services de la caisse primaire portant sur les périodes du 1er février 2012 au 31 juillet 2012 et du 1er août 2013 au 31 janvier 2014 ;
Que les opérations de contrôle ont été réalisées sur la base d'un tableau récapitulatif détaillé sous forme de listing issu d'une requête SIAM ERASME portant sur l'activité du praticien et établi à partir des différentes demandes de remboursement formulées et des facturations que [M] [J] a transmis lui même à la caisse ;
Qu'il est constant que ce listing émane de l'assurance maladie mais qu'il a été établi à partir des différentes demandes de remboursement effectuées et à partir des facturations que [M] [J] a lui même transmis ;
Qu'en conséquence, il n'est pas dénué de force probante ;
Qu'il convient de constater que [M] [J] ne démontre pas que le contrôle de l'activité des professionnels de santé à partir des bases de données informationnelles et des pièces justificatives des paiements serait dénué de toute force probante et d'objectivité ;
Que le jugement sera confirmé sur ce point ;
Sur la carence méthodologique dans la qualification des actes litigieux :
Qu'il n'est pas contesté que, dans le présent litige, il convient de distinguer deux procédures différentes.
Que l'une est issue d'une analyse médicale réalisée par le service du contrôle médical ayant porté sur les actes remboursés pour la période du 1er août 2012 au 31 juillet 2013 complétée ensuite administrativement par un contrôle des facturations effectué par les services de la Caisse primaire portant sur les périodes du 1er février 2012 au 31 juillet 2012 et du 1 er août 2013 au 31 janvier 2014 ;
Que l'autre est issue d'une enquête diligentée par la caisse sur les facturations de [M] [J] au titre de son activité libérale exercée au sein de son cabinet et de la maison de retraite '[Établissement 1]' durant la période du 1er janvier 2012 au 31 janvier 2013 ;
Que cette procédure a révélé la facturation d'actes qu'il n'avait pas effectués donc fictifs ;
Qu'il y a lieu de relever qu'une partie des sommes mises en recouvrement avaient déjà fait l'objet d'une action en répétition d'indu engagée par la Caisse à l'encontre de l'intéressé et que le montant de l'indu en litige avait été ramené à la somme de 697.468,99 euros par la commission de recours amiable du 6 octobre 2015 ;
Que s'il est établi que la commission de recours amiable a rectifié le montant de l'indu suite à une erreur de sa part, [M] [J] n'établit pas que d'autres actes concernés par la présente procédure se retrouvent dans celle concernant les actes non effectués de la période du 1er janvier 2012 au 31 janvier 2013 ;
Qu'en effet, il ne verse au débat aucune pièce rapportant la preuve de l'existence de doublons dans le listing joint à la notification du redressement litigieux ;
Qu'il s'en déduit que l'assurance maladie aurait réclamé plusieurs fois le même acte ;
Que le jugement sera confirmé sur ce point ;
Sur le fonds des actes :
Mais attendu qu'aux termes de l'article 5 du chapitre III du titre XIV des dispositions générales de la NGAP : 'Sauf actes expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s'est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l'objet.' ;
Qu'en application du préambule du titre XIV de la NGAP : 'Sauf exceptions prévues par les textes, la durée des séances est de l'ordre de trente minutes. Hormis les modalités particulières de traitement prévues par le chapitre III, le masseur- kinésithérapeute ou la sage femme pour les actes de l'article 8 du chapitre II, se consacre exclusivement à un seul patient' ;
Qu'aux termes de l'article 1 du chapitre III du titre XIV de la NGAP : 'les traitements de groupe ne peuvent s'appliquer qu'aux rééducations figurant dans les articles 1er, 2, 3 et 4 du chapitre II. Le praticien enseigne et dirige les exercices et contrôle les phases de repos tout au long de la séance. Ces traitements de groupe doivent concerner des malades qui bénéficient d'un programme homogène d'exercices de rééducation. Le nombre de malades par groupe ne peut excéder trois. La durée totale de la séance est égale au nombre de patients que multiplie une demie heure' ;
Qu'aux termes de l'article 2 du chapitre III du titre XIV de la NGAP : 'Si le praticien choisit d'accueillir deux ou trois patients ( le nombre de malades pris en charge simultanément ne peut excéder trois), le temps consacré individuellement à chaque patient par lepraticien doit être de l'ordre de trente minutes par période continue ou fractionnée.' ;
Qu'il résulte de ces textes que, sauf exceptions, un acte ne peut donner lieu à remboursement que, si pendant son exécution de 30 minutes, le praticien s'est consacré exclusivement à un seul patient ;
Que, si les soins sont dispensés à un groupe, ce temps exclusif consacré au malade n'est pas diminué mais peut seulement être fractionné et le nombre de malades par groupe ne peut excéder trois ;
Que si la durée des soins donnés par patient peut dépasser les 30 minutes, le temps consacré exclusivement à chacun d'entre eux ne peut être inférieur à cette durée ;
Qu'en l'occurrence la notification de l'indu a porté sur les actes mandatés du 1er février 2012 au 17 février 2014 ;
Que seuls ont été retenus les actes auxquels la NGAP édicte une durée moyenne de trente minutes ;
Que les vérifications opérées ont permis d'établir que l'intéressé facturait régulièrement plus de 36 séances de rééducation par jour, équivalent à 18 heures d'activité effective ;
Que la Caisse a considéré que les actes facturés par [M] [J] ne devaient être pris en charge que dans la limite de 36 par jour et que les honoraires correspondant aux actes facturés en sus avaient été indument mis à sa charge ;
Qu'il convient de constater que [M] [J] verse au débat plusieurs attestations émanant de ses patients ;
Que, si tout ces patients reconnaissent qu'il lui est arrivé de s'occuper de plusieurs patients en même temps, aucun élément ne vient préciser le temps exclusivement consacré à chacun ;
Qu'en outre ces attestations ne suffisent pas à rapporter la preuve que ce praticien n'aurait pas méconnu les dispositions de la NGAP ;
Qu'enfin [M] [J] ne précise jamais le nombre de patients pris en charge dans le cadre des groupes qu'il constituait ;
Qu'il est constant qu'au delà de 17 heures d'amplitude de travail par jour, la qualité des soins ne peut plus être garantie ;
Que, compte tenu du nombre d'actes accomplis quotidiennement, [M] [J] n'a pu y consacrer le temps nécessaire tel qu'indiqué par la nomenclature générale des actes professionnels et les manquements afférents aux actes de soins litigieux doivent être considérés comme établis ;
Que [M] [J] fait également valoir que la sous cotation faite par erreur de certains actes de AMK 8 à AMK 7,5 lui permettrait de réclamer un indu inférieur à celui réclamé soit 584.592, 63 euros ;
Qu'aux termes de l'article R4321-77 du Code de la Santé Publique : 'toute fraude, abus de cotation, indication inexacte des actes effectués ou des honoraires perçus, ou les deux simultanément sont interdits.' ;
Qu'en application des dispositions de l'article L133-4 du code de la sécurité sociale, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes figurant à la nomenclature générale des actes professionnels, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu auprès du professionnel à l'origine du non respect de ces règles ;
Qu'il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ;
Qu'en conséquence, l'erreur de cotation commise par [M] [J] est en contradiction avec la nomenclature générale des actes professionnels que tout professionnel de santé doit respecter et justifie donc le recouvrement de l'indu auprès du professionnel ;
Sur la méthodologie suivie :
Que le programme national ' masseurs kinésithérapeutes hyperactifs 2012" mis en oeuvre par la CNAMTS a détecté plusieurs professionnels de santé ayant eu une activité atypique entre le 1er janvier 2011 et le 30 juin 2011 ;
Que, concernant plus particulièrement la CPAM des Bouches du Rhône, [M] [J] a fait partie de ces professionnels ;
Que [M] [J] soutient que la reconstitution d'activité opérée par le service médical ayant fait ressortir une activité prétendument atypique entre le 1er janvier 2011 et le 30 juin 2011 ne coïncide pas avec la période des dépassements retenus à son encontre et fondant la procédure disciplinaire entre le 1er août 2012 et le 31 juillet 2013 ;
Que le programme national dont il fait état est issu du ciblage réalisé sur des professionnels de santé ayant eu une activité atypique entre le 1er janvier 2011 et le 30 juin 2011 ;
Qu'ainsi ce ciblage effectué en 2011 a permis une analyse d'activité liée à la constatation d'une 'hyperactivité' sur les actes remboursés pour la période du 1er août 2012 au 31 juillet 2013 ;
Que [M] [J] n'apporte pas la preuve du caractère inopérant de la méthode suivie par le service médical, ne propose aucune autre méthode de reconstitution de son activité et ne verse aucun document permettant de contredire le nombre et la durée moyenne des actes hebdomadaires facturés ;
Qu'en conséquence, il n'apporte pas la preuve du caractère vicié ou sommaire de la méthode suivie ;
Que le jugement sera donc confirmé sur ce point ;
Que c'est donc à juste titre que, par des moyens pertinents que la Cour adopte, le tribunal a rejeté le recours de [M] [J] ;
Que le jugement déféré sera en conséquence confirmé en toutes ses dispositions ;
Que l'équité commande de condamner [M] [J] à payer la somme de 1.000 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ;
Que la procédure devant les juridictions de la sécurité sociale est gratuite et sans frais conformément aux dispositions de l'article R144-6 du code de la sécurité sociale et il n'y a donc pas lieu à statuer sur les dépens ;
PAR CES MOTIFS
La Cour statuant, par arrêt contradictoire,
Confirme le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale des Bouches du Rhône du 12 avril 2017 ;
Déboute [M] [J] de l'intégralité de ses demandes ;
Condamne [M] [J] au remboursement de la somme de SIX CENT QUATRE VINGT DIX SEPT MILLE QUATRE CENT SOIXANTE HUIT EUROS ET QUATRE VINGT DIX NEUF CENTIMES (697.468,99 euros) ;
Condamne [M] [J] à payer à l'intimée la somme de MILLE EUROS (1.000 euros) au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;
Dispense [M] [J] de payer le droit prévu par l'article R144-10 du Code de la sécurité sociale ;
Dit n'y avoir lieu à statuer sur les dépens.
LE GREFFIERMme Marie-Pierre SAINTE, pour le président empêché
