COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE
14e Chambre
ARRÊT AU FOND
DU 14 FEVRIER 2018
N°2018/113
Rôle 16/18623
N° Portalis DBVB-V-B7A-7MYP
[S] [X]
C/
CPAM DU VAR
Grosse délivrée le :
à :
Me Rachel SARAGA-BROSSAT avocat au barreau d'AIX-EN-PROVENCE
Me Stéphane CECCALDI, avocat au barreau de MARSEILLE
Copie certifiée conforme délivrée aux parties le :
Décision déférée à la Cour :
Jugement du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale du VAR en date du 16 Septembre 2016,enregistré au répertoire général sous le n° 21401420.
APPELANT
Monsieur [S] [X], demeurant [Adresse 1]
représenté par Me Rachel SARAGA-BROSSAT de la SELARL SARAGA-BROSSAT RACHEL, avocat au barreau d'AIX-EN-PROVENCE, Me Marc RIVOLET, avocat au barreau de TOULON
INTIMEE
CPAM DU VAR, demeurant [Adresse 2]
représentée par Me Stéphane CECCALDI, avocat au barreau de MARSEILLE
*-*-*-*-*
COMPOSITION DE LA COUR
En application des dispositions des articles 786, 910, 945-1 et R312-9 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 21 Décembre 2017, en audience publique, les avocats ayant été invités à l'appel des causes à demander à ce que l'affaire soit renvoyée à une audience collégiale s'ils n'acceptaient pas de plaider devant les magistrats rapporteurs et ayant renoncé à cette collégialité, l'affaire a été débattue devant Monsieur Gérard FORET-DODELIN, Président de Chambre et Madame Marie-Pierre SAINTE, Conseiller, chargés d'instruire l'affaire.
Ces magistrats ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :
M. Gérard FORET-DODELIN, Président
Madame Florence DELORD, Conseiller
Madame Marie-Pierre SAINTE, Conseiller
qui en ont délibéré
Greffier lors des débats : Mme Nadège LAVIGNASSE.
Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 14 Février 2018
ARRÊT
Contradictoire,
Prononcé par mise à disposition au greffe le 14 Février 2018
Signé par M. Gérard FORET-DODELIN, Président et Madame Nathalie ARNAUD, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
Selon déclaration reçue au Greffe de la Cour le 14 octobre 2016, [S] [X] a relevé appel des dispositions d'un jugement contradictoirement prononcé par le Tribunal des affaires de sécurité sociale du Var le 16 septembre 2016, qui joignant les instances dont il était saisi, a rejeté le moyen tiré de l'exception d'illégalité de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels dites NGAP, rejeté le moyen de forclusion, constaté le bien-fondé de l'indu à hauteur de 137.621,87 euros, condamné [S] [X] au paiement au profit de la Caisse primaire d'assurance maladie du Var de la somme de 137.621,87 euros, fixé le montant de la pénalité financière à la somme de 100.000 euros et condamné [S] [X] au paiement de cette pénalité financière au profit de la Caisse primaire d'assurance maladie du Var.
Lors de l'audience devant la Cour, le Conseil d'[S] [X] a développé oralement les conclusions par lui déposées, pour solliciter la réformation du jugement, de voir dire et juger que les actions de la Caisse primaire d'assurance maladie du Var sont atteintes de forclusion en application de l'article D.315-3 du Code de la sécurité sociale, que la Caisse primaire d'assurance maladie du Var n'a pas respecté les conditions de notification de la suite éventuellement donnée au grief qu'elle a fixé en ce qu'aucune mention concernant la remise en mains propres de la main d'[S] [X] n'apparaît sur les documents produits, qu'il n'est pas établi que l'accusé de réception dont s'agit correspond à la lettre du 7 août 2013 et que la qualité de l'auteur et rédacteur ne comporte pas la mention de son assermentation.
Subsidiairement, il demande de voir déclarer infondée la notification de l'indu du 8 août 2014 pour un montant de 137.621,87 euros, de voir dire qu'aucun élément n'est produit permettant de chiffrer les sommes prétendument déterminées par la Caisse comme étant des indus, éventuellement enjoindre à la Caisse primaire d'assurance maladie d'avoir à produire un nouveau décompte compte tenu de ce qu'il a toujours offert de régler le montant des sommes reconnues perçues indument, dire infondées les poursuites concernant les pénalités financières notifiées le 5 juin 2014 pour un montant de 203.903 euros, et en conséquence de dire et juger qu'il doit obtenir réparation de son préjudice moral évalué par lui à 10.000 euros et voir condamner la Caisse au paiement de cette somme outre celle de 5.000 euros au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.
Le Conseil de la Caisse primaire d'assurance maladie du Var a développé oralement ses conclusions écrites pour demander de voir dire qu'elle était en droit de notifier un indu à [S] [X] à raison d'une cotation et d'une facturation délibérément frauduleuse d'actes de soins AIS 3 incompatibles avec les normes de la NGAP, voir écarter l'exception d'illégalité du titre XVI de la NGAP du seuil de tolérance de 34 AIS 3/jour et la forclusion soulevée, voir confirmer le jugement en ce qu'il a condamné [S] [X] à lui rembourser la somme de 137.621,87 euros, le réformer du chef de la pénalité financière et condamner [S] [X] au versement à son profit de la somme de 203.903 euros, outre la somme de 2.000 euros au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.
ET SUR CE :
Il convient d'observer que lors de l'audience, le Conseil d'[S] [X] a renoncé à exciper de l'illégalité des textes et conventions fondant les demandes de paiement de l'indu dirigées à son encontre par la Caisse ;
Sur la forclusion :
Au soutien de sa demande à l'effet de voir la Caisse être déclarée forclose dans son action, [S] [X] expose que la notification du 16 décembre 2013 emportant notification des préjudices financiers d'un montant de 137.621,87 euros a été réalisée à son endroit sans que la Caisse ait respecté le délai de trois mois de l'article D.315-3 du Code de la sécurité sociale ;
La Caisse primaire d'assurance maladie du Var lui oppose que l'article D.315-3 du Code de la sécurité sociale n'est pas applicable à la cause ;
La Cour se doit d'observer que ce moyen de forclusion procède d'une confusion que réalise [S] [X] entre le contrôle de facturation à l'origine de la notification de l'indu lequel n'est enfermé dans aucun délai, hormis le délai de prescription de droit commun, et le contrôle médical institué par les articles L.315-1 et suivants du Code de la sécurité sociale, qui porte sur une appréciation qualitative des prescriptions effectuées par les professionnels de santé dont les « fautes, abus, fraudes et tous faits intéressant l'exercice de la profession » donnent lieu à poursuites disciplinaires dans les conditions prévues aux articles L.145-1 et suivants du Code de la sécurité sociale, lequel registre disciplinaire n'a toutefois pas été mis en 'uvre par la Caisse à l'encontre de celui-là ;
En effet selon l'article L.133-4 du Code de la sécurité sociale en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur la liste mentionnée à l'article L.162-1-7 du Code de la sécurité sociale, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel à l'origine du non-respect de ces règles ;
La convention nationale destinée à organiser les rapports entre les infirmiers libéraux et les caisses définit en son article 7.4 « les situations pour lesquelles un professionnel qui, dans son exercice ne respecte pas ses engagements conventionnels, est susceptible de faire l'objet d'un examen de sa situation par les instances paritaires et d'une éventuelle sanction ;
C'est ainsi qu'elle prévoit que l'auxiliaire médical qui ne respecte pas les dispositions de la convention est susceptible de faire l'objet de mesures d'interdiction temporaire ou définitive de pratiquer, de suspension de tout ou partie de la participation des caisses au financement des cotisations sociales du professionnel et de suspension de la possibilité d'exercer dans le cadre conventionnel ;
En l'espèce, la Caisse n'a pas mis en 'uvre l'une des sanctions prévues par la convention, mais la procédure de récupération d'indu prévue à l'article L.133-4 du Code de la sécurité sociale, en sorte que la procédure décrite par cette convention n'est pas applicable et aucune irrégularité ne découle en conséquence de son non-respect ;
Pour les présents motifs propres, le jugement sera confirmé sur ce point ;
Sur le montant de l'indu :
Suite à un contrôle de facturation, la Caisse a constaté qu'[S] [X] avait facturé des actes qu'il n'avait pas réalisés et dont le détail est résumé dans un tableau joint en annexe, avait procédé à des cotations non-conformes à la NGAP dès lors que l'appelant s'était fait rembourser plus de 34 AIS 3 par jour, à plusieurs reprises, actes médicaux dont l'exécution à la supposer conforme aux règles qualitatives de la NGAP qui définissent la durée minimale de la séance de soins infirmiers « par séance d'une demi-heure à raison de quatre au maximum par 24 heures » aurait exigé plus de 17 heures de travail quotidien et lui a notifié une demande de restitution des sommes indues (L.133-4 du Code de la sécurité sociale) selon courrier réitéré le 8 août 2014, non réclamé par [S] [X] et remis en main propre à [S] [X] par un enquêteur assermenté de la Caisse le 8 septembre 2014 ;
La remise de ce pli résulte de la signature de l'accusé de réception apposée par [S] [X] sur le document de remise établi par [T] [Y] et la contestation développée de ce chef par [S] [X] est inopérante ;
[S] [X] fait grief au jugement d'avoir rejeté la contestation de l'indu sans examiner le bien-fondé de chaque contrôle en observant qu'aucun patient ne s'est jamais plaint de ses soins, qu'il travaille en parfaite transparence et complémentarité avec son autre collègue infirmier, tout en reconnaissant des anomalies de facturation relevées dans les dossiers 2, 10 et 13, en demandant que la Caisse soit enjointe de refaire ses calculs en fonction des erreurs qu'il reconnaît et en contestant le montant de l'indù notifié pour le surplus ;
La Cour rappelle que l'argument selon lequel la Caisse n'aurait reçu aucune plainte des patients quant à la durée et la qualité des soins n'est pas pertinent, dans la mesure où les patients qui ont besoin de soins cotés AIS 3 sont dépendants, malades souvent âgés et isolés, et leur fragilité les retiendra de contester ceux qui ont pour mission de les aider en soulageant leurs souffrances ou leur handicap ;
Le Tribunal a rappelé que la NGAP s'applique avec un caractère obligatoire à tous les actes professionnels réalisés par les auxiliaires médicaux qui doivent en respecter les contraintes notamment quant à leur durée minimale ;
Le titre XVI article 11 définit l'AIS comme correspondant à une séance de soins infirmiers par séance d'une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures, la séance de soins infirmiers comprenant l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne en faisant l'objet ;
La séance de soins infirmiers à raison d'une séance d'une demi-heure a conduit la Caisse à édicter la norme selon laquelle il ne pouvait être réalisé plus de 34 AIS 3 quotidiens par le même infirmier, et que la qualité des soins qu'il prodiguait ne pouvait plus être garantie au-delà de cette amplitude horaire, sachant que ces 34 séances AIS 3 exigent en réalité plus de 17 heures puisqu'elles ne comptabilisent pas le temps de déplacement de l'auxiliaire médical entre le domicile d'un patient à l'autre ;
Ce raisonnement validé par la Cour suprême conduit légitimement les Caisses à considérer que la facturation quotidienne de plus de 34 AIS 3 méconnaît les règles de la NGAP et l'autorise à solliciter le remboursement à son profit du montant des sommes indument facturées par l'auxiliaire médical dès lors que ces facturations excèdent le seuil plafond de 34 AIS 3 quotidiens ;
Le contrôle des facturations d'[S] [X] réalisé par la Caisse a établi de graves anomalies et notamment la facturation d'actes fictifs revêtant un caractère frauduleux, dont le détail est résumé au tableau régulièrement notifié à ce dernier, la facturation de soins infirmiers AIS 3 dont l'exécution à la supposer conforme aux règles qualitatives posées par la NGAP aurait exigé plus de 17 heures de travail quotidien, à la facturation d'actes non réalisés, à la facturation de majorations de nuit pour des actes médicaux réalisés de jour entre 20 heures et 8 heures, et la double facturation d'actes identiques réalisés pour le même patient le même jour par chacun des deux infirmiers alors même qu'ils ne sont pas venus le même jour, outre des facturations d'AIS 4 quotidiens sur plus de 7 mois au mépris des dispositions de la NGAP qui prévoient que cet acte ne peut être coté qu'une fois par semaine, ainsi que des facturations excessives d'actes AMI 4 au lieu d'AMI 2, ainsi que l'a à juste titre relevé le Tribunal, griefs du chef desquels [S] [X] n'apporte aucun démenti fondé ;
Le tableau récapitulant les indus permet à la Cour de constater la pertinence de la réclamation formalisée par la Caisse primaire d'assurance maladie du Var à l'encontre d'[S] [X];
Quoique reprenant devant la Cour les termes d'un précédent courrier adressé par son Conseil à la Caisse, selon lequel il entend corriger les erreurs de facturation qu'il a pu commettre ainsi que les ententes préalables et les ordonnances, et contestant le reste formellement, et demander de voir la Caisse être enjointe de devoir refaire ses calculs en fonction des erreurs de facturation qu'il reconnaît avoir réalisées, [S] [X] ne produit aucun élément pertinent propre à remettre en cause les calculs réalisés par la Caisse selon lesquels l'indu à sa charge s'établit pour les dossiers [D] [Z] à la somme de 11.677,95 euros, [I] [Z] à 5.202,97 euros, [Y] [W] à 12.337,53 euros, [I] à 3.656,30 euros, [F] à 25.404,63 euros, [P] à 2.935,85 euros, [M] à 6.780,50 euros, d'ANGIO à 2.018,65 euros, [Q] à 23.406,18 euros, [U] à 23,85 euros, [K] à 1.406,50 euros, MORALES à 16.015,92 euros, [T] à 3.104,70 euros, [N] à 1.172,33 euros, [V] à 5.444,15 euros, [E] à 428,55 euros [R] à 3.473,70 euros et [B] à 1.752,40 euros ;
Le jugement sera confirmé en ce qu'il a fait droit à la demande de la Caisse primaire d'assurance maladie du Var en constatation du bien-fondé de l'indu à hauteur de la somme de 137.621,87 euros et a condamné [S] [X] au paiement de cette somme à la Caisse primaire d'assurance maladie du Var ;
Sur la pénalité financière :
[S] [X] demande l'infirmation du jugement sur ce point en considérant que la pénalité financière qui lui a été infligée est dénuée de fondement ;
La Caisse a relevé un appel incident pour voir porter cette pénalité à 203.903 euros, en exposant que la gravité des faits reprochés à [S] [X], sa situation de récidive et le fait que ce dispositif soit une alternative aux poursuites pénales militait pour un rétablissement de la pénalité originelle et donc la réformation sur ce point du jugement déféré ;
La Commission des pénalités financières a notifié à [S] [X] une pénalité financière de 203.903 euros du chef d'actes facturés non réalisés et de cotations non conformes à la NGAP ;
Cette pénalité a pour objet de sanctionner un comportement professionnel déviant ;
Elle est justifiée en l'espèce par un volume d'activité quotidien atypique ainsi que cela a été rappelé supra ;
Comme à l'égard de toute sanction, la juridiction dispose d'un pouvoir de contrôle de proportionnalité de l'adéquation entre son montant et la gravité des faits commis par l'auxiliaire médical ;
En fixant à 100.000 euros la pénalité qu'il convenait de prononcer à l'encontre d' [S] [X] et en réduisant ainsi de 50 % le montant de celle-ci, le Tribunal des affaires de sécurité sociale du Var a réalisé une juste appréciation du contrôle de proportionnalité dont il était saisi, au regard de la gravité des faits commis par [S] [X] mais en tenant nécessairement compte de ce qu'aucune poursuite pénale et/ou disciplinaire n'avait été mise en 'uvre par la Caisse ;
Le jugement sera également confirmé sur ce point ;
L'équité justifie l'application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile au profit de la Caisse primaire d'assurance maladie du Var ;
[S] [X] qui succombe en ses prétentions devant la Cour sera débouté de sa demande au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile mais toutefois dispensé du paiement du droit de l'article R.144-10 du Code de la sécurité sociale ;
Aucune faute n'étant susceptible d'être retenue contre la Caisse primaire d'assurance maladie, [S] [X] sera débouté de sa demande de dommages-intérêts ;
PAR CES MOTIFS,
La Cour statuant publiquement contradictoirement en matière de sécurité sociale, par mise à disposition au Greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au second alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile,
Déclare [S] [X] et la Caisse primaire d'assurance maladie du Var recevables en leur appel tant principal qu'incident,
Constate que [S] [X] renonce à son exception d'illégalité,
Déboute [S] [X] et la Caisse primaire d'assurance maladie respectivement des fins de leur appel,
Confirme le jugement en toutes ses dispositions,
Y ajoutant,
Condamne [S] [X] au versement au profit de la Caisse primaire d'assurance maladie du Var de la somme de 2.000 euros au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile,
Dispense [S] [X] du versement du droit de l'article R.144-10 du Code de la sécurité sociale,
Et la présente décision a été signée par le Président et le Greffier.
Le Greffier,Le Président.
