COUR D'APPEL D'AIX EN PROVENCE
14e Chambre
ARRÊT AU FOND
DU 14 DECEMBRE 2016
N°2016/
Rôle N° 15/08276
[L] [V]
C/
CPAM DES BOUCHES DU RHONE
MNC - MISSION NATIONALE DE CONTROLE ET D'AUDIT DES ORGANISMES DE SECURITE SOCIALE
Grosse délivrée
le :
à :
- Me Tristane BIUNNO, avocat au barreau d'AIX-EN-PROVENCE
- CPAM DES BOUCHES DU RHONE
Copie certifiée conforme délivrée aux parties le :
Décision déférée à la Cour :
Jugement du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de MARSEILLE en date du 07 Avril 2015, enregistré au répertoire général sous le n° 21107906.
APPELANT
Monsieur [L] [V], demeurant [Adresse 1]
(bénéficie d'une aide juridictionnelle totale N°2016/4314 du 30/05/2016 accordée par le bureau d'aide juridictionnelle d'AIX-EN-PROVENCE),
comparant en personne, assisté de Me Tristane BIUNNO, avocat au barreau d'AIX-EN-PROVENCE
INTIMEE
CPAM DES BOUCHES DU RHONE, demeurant [Adresse 2]
représentée par Mme [G] [T] (Inspectrice juridique) en vertu d'un pouvoir spécial
PARTIE INTERVENANTE
MNC - MISSION NATIONALE DE CONTROLE ET D'AUDIT DES ORGANISMES DE SECURITE SOCIALE, demeurant [Adresse 3]
non comparante
*-*-*-*-*
COMPOSITION DE LA COUR
En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, l'affaire a été débattue le 02 Novembre 2016, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Marie-Claude REVOL, Conseiller, chargé d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :
M. Gérard FORET-DODELIN, Président
Madame Florence DELORD, Conseiller
Madame Marie-Claude REVOL, Conseiller
Greffier lors des débats : Mme Pascale ROCK.
Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 14 Décembre 2016
ARRÊT
Contradictoire,
Prononcé par mise à disposition au greffe le 14 Décembre 2016
Signé par M. Gérard FORET-DODELIN, Président et Mme Pascale ROCK, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
EXPOSE DU LITIGE
La Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Bouches du Rhône a procédé à un contrôle de facturation de [L] [V], infirmier libéral, sur la période du 1er janvier 2008 au 31 décembre 2009. A l'issue du contrôle, la caisse a opéré un redressement portant sur les actes cotés AIS3 et se montant à la somme de 95.490 euros. Elle a mis en demeure [L] [V] de lui payer la somme globale de 105.039 euros incluant les majorations.
Après rejet de sa contestation par la commission de recours amiable, [L] [V] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale des Bouches du Rhône et a contesté l'indu.
Par jugement du 7 avril 2015, le tribunal des affaires de sécurité sociale a :
- rejeté le recours de [L] [V],
- condamné [L] [V] à payer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Bouches du Rhône la somme de 105.039 euros correspondant aux séances de soins facturées indûment,
- condamné [L] [V] à payer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Bouches du Rhône la somme de 500 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile.
Le jugement a été notifié le 15 avril 2015 à [L] [V] qui a interjeté appel le 13 mai 2015.
L'affaire a été fixée à l'audience du 30 mars 2016 et a été renvoyée contradictoirement à l'audience du 29 juin 2016 puis à celle du 2 novembre 2016 à la demande de l'appelant.
Par conclusions visées au greffe le 2 novembre 2016 maintenues et soutenues oralement à l'audience, [L] [V] :
- soulève une violation du principe du contradictoire posé par l'article L. 243-7 du code de la sécurité sociale et l'article 6-1 de la Convention Européenne des Droits de l'Homme et relève qu'il n'a pas été informé des qualités des personnes qui l'ont entendu ni de l'objet réel de l'entretien, qu'aucune question précise ne lui a été posée, que le tableau des actes lui a été communiqué seulement à la fin de l'entretien, que l'enquête a été menée à charge, que le relevé des actes résulte de statistiques, que deux personnes ont mené l'audition ce qui caractérise un déséquilibre, que la caisse devait justifier des qualités des personnes au moment de l'audition et non a posteriori et qu'il n'a pas pu être assisté d'un avocat,
- ajoute que la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé du 16 mars 2012 impose le respect du principe du contradictoire,
- invoque l'imprécision de la notification des griefs, de la notification de l'indu et de la mise en demeure,
- allègue l'incompétence du signataire de la mise en demeure,
- argue de l'illicéité du mode de preuve par statistiques et de la fixation arbitraire d'un acte coté AIS 3 à une durée de 30 minutes,
- en déduit la nullité du redressement, de la notification de l'indu et de la mise en demeure,
- soutient que la décision de la commission de recours amiable est irrégulière et mal fondée et en demande la nullité,
- affirme que les dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale sont inopérantes,
- prétend que la nomenclature générale des actes professionnels n'impose pas une durée d'une demi-heure pour un acte coté AIS3 et observe que des caisses acceptent 34 actes cotés AIS3 par jour,
- reproche à la caisse de ne pas avoir étudié de manière individualisée son dossier et argue des interventions de ses remplaçants,
- fait valoir que la majoration de retard est illégale et doit être annulée car la caisse n'est pas un organisme de recouvrement,
- met en avant sa situation difficile,
- demande le rejet des prétentions de la caisse et entend qu'il soit jugé qu'il ne doit aucune somme à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Bouches du Rhône.
Par conclusions visées au greffe le 2 novembre 2016 maintenues et soutenues oralement à l'audience, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Bouches du Rhône :
- réplique que [L] [V] connaissait la qualité de contrôleur assermenté de la personne qui l'a auditionné au début de l'entretien, l'objet de l'entretien et le cadre légal de l'entretien, qu'il lui a été remis en cours d'audition le tableau des actes cotés AIS 3 facturés par lui et la liste de ses patients, que la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé n'existait pas au jour du contrôle, que la présence d'une autre personne, à la supposer démontrée, est dénuée d'incidence, que la notification des griefs, la notification de l'indu et la mise en demeure sont régulières, que [L] [V] était en mesure de connaître la nature, la cause et le montant de l'indu, que la prétendue incompétence du signataire de la mise en demeure n'est pas une cause de nullité de celle-ci, qu'elle n'a pas procédé par voie de statistiques mais s'est fondée sur les données réelles et qu'il ne peut être invoqué de nullité relativement à la commission de recours amiable,
- considère que la mise en recouvrement est bien fondée dans la mesure où la durée journalière de travail annoncée par [L] [V] est incompatible avec le nombre d'actes cotés AIS3 qu'il a facturés,
- objecte que [L] [V] ne peut pas opposer une entente préalable,
- note que les majorations de retard sont conformes aux textes,
- demande la confirmation du jugement entrepris et la condamnation de [L] [V] à lui payer la somme de 105.039 euros correspondant aux séances de soins facturées indûment,
- sollicite la somme de 1.500 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile.
MOTIFS DE LA DECISION
Sur le contrôle :
Il convient à titre liminaire d'observer que la charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé du 16 mars 2012 ne s'applique pas à la cause. [L] [V] ne peut donc déplorer qu'il n'a pas pu être assisté d'un avocat.
La Caisse Primaire d'Assurance Maladie a convoqué [L] [V] dans le cadre d'un contrôle d'activité sur les années 2008, 2009 et une partie de l'année 2010.
Le procès-verbal d'audition du 28 septembre 2010 mentionne en préambule que les déclarations de [L] [V] ont été recueillies par [D] [K], agent de contrôle assermenté de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Bouches du Rhône agréé par le directeur général de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie et ayant prêté serment devant le juge d'instance. Le procès-verbal se conclut comme suit :
« Je prend acte qu'il m'a été remis au cours de l'entretien les documents suivants :
- un tableau récapitulatif des actes AIS 3 facturés par moi-même au cours des années 2008 et 2009,
- la liste de tous les assurés sociaux pour lesquels je suis intervenu en 2008 et 2009 ".
[L] [V] a paraphé toutes les pages du procès-verbal et l'a signé après avoir apposé la mention « lu et approuvé ».
Le redressement a porté sur les années 2008 et 2009 et non sur une partie de l'année 2010.
La caisse justifie que [D] [K] est agent de contrôle agréée depuis le 18 août 2009 et assermentée depuis le 5 octobre 2009.
Dans un courrier du 4 octobre 2010, [L] [V] fait état de la présence lors de l'audition de monsieur [Y], agent de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie.
La notification de l'indu du 15 novembre 2010 mentionne que le contact à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie est [M] [Y]. Ce seul document bien postérieur ne suffit pas à établir la participation de [M] [Y] à l'audition.
Le procès-verbal paraphé, lu, approuvé et signé par [L] [V] contredit formellement ses accusations selon lesquelles il n'a pas été informé de la qualité de [D] [K] et de l'objet réel de l'entretien, il ne lui a pas été posé de question précise, il a reçu tardivement le tableau des actes et il a subi une enquête menée à charge par deux personnes. Par ailleurs ses accusations ne sont étayées par aucun élément.
[L] [V] ne peut donc utilement allégué en une violation de l'article L. 243-7 du code de la sécurité sociale et de l'article 6-1 de la Convention Européenne des Droits de l'Homme au motif que le principe du contradictoire et ses droits ont été violés.
[L] [V] critique également le déroulement de la procédure devant le tribunal des affaires de sécurité sociale sans pour autant demander la nullité du jugement. Les éventuelles violations du principe du contradictoire au cours de la première instance ne peuvent affecter la validité du contrôle.
En conséquence, [L] [V] doit être débouté de sa demande en nullité du contrôle.
Sur la notification des griefs et la notification de l'indu :
La notification des griefs est contenue dans la notification de l'indu.
La notification de l'indu du 15 novembre 2010 reprend le contrôle, l'exigence d'une durée d'une demi-heure pour la cotation AIS 3, l'analyse de la facturation, le fait que seulement 24 actes cotés AIS 3 pouvaient être effectués par journée de travail de 12 heures, renvoie à un tableau annexé lequel détermine jour par jour et par patient le nombre d'actes facturés au-delà de 24 actes et à une table des concordances également annexée qui permet de relier le nom du patient et le numéro qui lui est attribué dans le tableau. L'indu est ainsi parfaitement et explicitement motivé.
En conséquence, [L] [V] doit être débouté de sa demande en nullité de la notification de l'indu.
Sur la mise en demeure :
La mise en demeure spécifie qu'elle repose sur l'indu tel que notifié. Elle informe [L] [V] sur les causes, la nature et le montant des sommes réclamées, sur les sommes dues en principal et en majorations, sur les modalités et délai de paiement et sur le recours qui lui est ouvert. Elle obéit ainsi aux prescriptions de l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale.
En vertu de l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, la mise en demeure de payer émane du directeur de l'organisme lequel peut, en application de l'article R. 122-3 du code de la sécurité sociale, déléguer une partie de ses pouvoirs à des agents de l'organisme.
La mise en demeure est signée «Pour le directeur général, par délégation, le technicien».
Le défaut de pouvoir d'un agent de l'organisme social, signataire d'une mise en demeure de payer, n'entraîne pas la nullité de celle-ci. En effet, la mise en demeure ne vaut pas action en justice et le débiteur conserve la possibilité d'en contester tant le bien fondé que le montant.
En conséquence, [L] [V] doit être débouté de sa demande en nullité de la mise en demeure de payer.
Sur la décision de la commission de recours amiable :
La décision de la commission de recours amiable peut être déférée devant le tribunal des affaires de sécurité sociale lequel doit statuer sur le bien fondé de la demande. Cette commission est dépourvue de tout caractère juridictionnel. Dans ces conditions, les griefs imputés par [L] [V] à la commission de recours amiable sont inopérants.
En conséquence, [L] [V] doit être débouté de sa demande en nullité de la décision de la commission de recours amiable.
Sur le redressement :
L'article 11 paragraphe II du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels fixe à une demi-heure la séance de soins infirmiers à domicile. La nomenclature reçoit une interprétation
stricte. Dès lors, l'acte coté AIS 3 est remboursé par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie à l'infirmier qui a adhéré à la convention sous la condition que la séance a duré une demi-heure.
L'entente préalable ne peut valider une facturation d'actes qui ont été exécutés en violation de la nomenclature.
Interrogé sur son activité par l'agent de contrôle, [L] [V] a indiqué qu'en 2008, il a travaillé quasiment tous les jours à raison de 12 heures par jour, qu'en 2009 et début 2010, il a eu une collaboratrice, [N] [X], ce qui lui a permis de travailler en alternance une semaine chargée de 12 heures par jour et une semaine alléguée et qu'à compter de mars 2010, il a travaillé en collaboration avec [S] [S]. Il a précisé qu'il facturait deux AIS 3 par patient alors qu'il reste en moyenne 30 minutes par assuré. Cette dernière indication vaut reconnaissance de la violation de la nomenclature.
Dans un courrier du 4 octobre 2010, [L] [V] fait état de journées de travail de 15 à 16 heures certains jours, indique qu'il facturait deux AIS 3 lorsqu'il restait plus de 30 minutes et affirme qu'il a versé des rétrocessions d'honoraires à ses remplaçants.Ce courrier ne peut remettre à néant les déclarations faites par [L] [V] lors de son audition.
[L] [V] produit les attestations d'[O] [A] à laquelle la photocopie de la pièce d'identité n'est pas annexée, d'[V] [G] et de [R] [O] qui certifient avoir collaboré avec [L] [V] en 2008 et de [Q] [W] qui certifie avoir collaboré ponctuellement avec [L] [V] sans autre précision.
Il ne s'agit pas des personnes citées par [L] [V] dans son audition.
La Caisse Primaire d'Assurance Maladie a infligé une pénalité financière à [L] [V] pour avoir facturé à son nom des actes effectués par ses remplaçants et collaborateurs à qui il rétrocédait des honoraires.
Dans la mesure où [L] [V] a admis dans son audition qu'il travaillait 12 heures par jour et a précisé que l'intervention de collaborateurs lui permettait d'alléger son temps de travail, la caisse s'est justement fondée sur 12 heures de travail journaliers, peu important la présence de collaborateurs puisque ces derniers n'ont pas accru le temps de travail. La caisse a ainsi légitimement pu accepter 24 actes cotés AIS 3 par jour et écarter les actes facturés au-delà de ce nombre.
La caisse verse des tableaux qui reprennent jour par jour le nombre d'actes cotés AIS 3 facturés par [L] [V]. Il s'agit bien d'une étude individualisée et nullement statistique et générale.
Les tableaux de la caisse aboutissent à une facturation indue se montant à la somme de 95.490 euros.
L'article l. 133-4 du code de la sécurité sociale permet à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie qui a pris en charge des actes alors que les règles de tarification ou de facturation n'ont pas été observées de recouvrer l'indu correspondant auprès du professionnel de santé. En l'espèce, les actes litigieux ne respectent pas les règles de tarification ou de facturation de sorte que la caisse est fondée à récupérer le montant de la somme indûment versée à ce titre.
Aux termes de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale «une majoration de 10 % est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure». La majoration est régie par le même article que l'indu et ce texte donne compétence à l'organisme qui a pris en charge les facturations irrégulières.
Dans ces conditions, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Bouches du Rhône a toute compétence pour réclamer les majorations de retard lesquelles se montent à 10 % de l'indu, soit à la somme de 9.549 euros.
En conséquence, [L] [V] doit être condamné à verser à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Bouches du Rhône la somme de 105.039 euros correspondant aux séances de soins facturées indûment, outre les majorations de retard.
Le jugement entrepris doit être confirmé.
Sur les frais irrépétibles et les droits de procédure :
L'équité commande de confirmer le jugement entrepris en ses dispositions relatives aux frais irrépétibles et de débouter la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Bouches du Rhône de sa demande présentée en cause d'appel au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
[L] [V], appelant succombant, doit être dispensé du paiement du droit prévu à l'article R. 144-10 du code de la sécurité sociale.
PAR CES MOTIFS
La cour, statuant par arrêt contradictoire,
Confirme le jugement entrepris,
Y ajoutant,
Déboute la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Bouches du Rhône de sa demande présentée en cause d'appel au titre de l'article 700 du code de procédure civile,
Dispense [L] [V], appelant succombant, du paiement du droit prévu à l'article R. 144-10 du code de la sécurité sociale.
LE GREFFIERLE PRESIDENT
