COUR D'APPEL D'AIX EN PROVENCE
14e Chambre
ARRÊT AU FOND
DU 15 JUIN 2016
N°2016/ 814
Rôle N° 15/17650
SARL SOS OXYGENE PROVENCE
C/
RSI MUTUELLE DU SOLEIL
MNC - MISSION NATIONALE DE CONTROLE ET D'AUDIT DES ORGANISMES DE SECURITE SOCIALE
Grosse délivrée
le :
à :
SARL SOS OXYGENE PROVENCE
Me Jean-marc SOCRATE,
avocat au barreau
de MARSEILLE
Copie certifiée conforme délivrée aux parties le :
Décision déférée à la Cour :
Jugement du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale des BOUCHES DU RHONE en date du 04 Septembre 2015,enregistré au répertoire général sous le n° 21205876.
APPELANTE
SARL SOS OXYGENE PROVENCE, demeurant [Adresse 1]
représentée par Mme [F] [E] (Membre de l'entrep. (Juriste)) en vertu d'un pouvoir spécial
INTIMEE
RSI MUTUELLE DU SOLEIL, demeurant [Adresse 2]
représentée par Me Jean-marc SOCRATE, avocat au barreau de MARSEILLE substitué par Me Christian MULLER, avocat au barreau de MARSEILLE
PARTIE INTERVENANTE
MNC - MISSION NATIONALE DE CONTROLE ET D'AUDIT DES ORGANISMES DE SECURITE SOCIALE, demeurant [Adresse 3]
non comparant
*-*-*-*-*
COMPOSITION DE LA COUR
En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, l'affaire a été débattue le 11 Mai 2016, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Florence DELORD, Conseiller, chargé d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :
M. Gérard FORET-DODELIN, Président
Madame Florence DELORD, Conseiller
Monsieur Jean-Luc CABAUSSEL, Conseiller
Greffier lors des débats : Mme Nadège LAVIGNASSE.
Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 15 Juin 2016
ARRÊT
Contradictoire,
Prononcé par mise à disposition au greffe le 15 Juin 2016
Signé par M. Gérard FORET-DODELIN, Président et Madame Farida ABBOU, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
La SARL SOS OXYGENE PROVENCE a fait appel d'un jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale des Bouches du Rhône du 4 septembre 2015 qui a déclaré irrecevable son recours contre la décision de la commission de recours amiable du Régime Social des Indépendants (RSI) du 2 juillet 2012 ayant rejeté la demande de prise en charge des soins d'assistance respiratoire de Madame [H] pour la période du 2 novembre 2011 au 1er août 2012 inclus après envoi d'une demande d'entente préalable datée du 27 septembre 2011 ayant fait l'objet d'un refus de prise en charge du RSI le 2 avril 2012.
Par ses conclusions développées à l'audience de plaidoirie du 11 mai 2016, auxquelles il est renvoyé pour un plus ample exposé des faits, prétentions et moyens, la société SOS OXYGENE PROVENCE a demandé à la Cour d'infirmer le jugement, de déclarer son recours recevable et bien fondé, d'ordonner le maintien de la prise en charge du traitement prescrit pour la période allant du 2 novembre 2011 au 1er août 2012 suite à l'accord partiel de la caisse pour les trois premiers mois (août-novembre 2011) , d'infirmer les décisions de refus du RSI et de la commission de recours amiable et de débouter le RSI de ses demandes.
Par ses conclusions développés à l'audience et auxquelles il est renvoyé pour un plus ample exposé des faits, prétentions et moyens, le Régime Social des Indépendants (RSI) a demandé à la Cour de déclarer irrecevable le recours de la société SOS Oxygène Var et de confirmer le jugement.
La MNC régulièrement avisée n'a pas comparu.
MOTIFS DE LA DECISION
I ' Sur la recevabilité du recours
La Cour constate que le RSI demande à la Cour de déclarer irrecevable le recours de la société Oxygène Provence sur le fondement de l'article 125 du code de procédure civile mais ne fait valoir aucun argument au soutien de la fin de non-recevoir qu'il allègue.
Toutefois, il demande la confirmation du jugement qui avait considéré que la société Oxygène Provence n'avait pas qualité à agir.
L'appelante a conclu sur ce point.
La Cour constate d'une part que la convention nationale du 7 août 2002 applicable dans la période considérée et régissant les rapports entre les trois caisses nationales de l'assurance maladie (CPAM, RSI et MSA) et les prestataires délivrant des dispositifs médicaux et prestations associées, a expressément prévu que, lorsque l'assuré social bénéficie d'une dispense d'avance des frais (« tiers payant »), le prestataire de santé qui assure également la gestion administrative du dossier, a un droit direct à l'encontre de l'organisme social, que ce soit pour contester un refus total ou partiel d'entente préalable ou pour obtenir le remboursement de ses prestations (articles 26 et 28 de la convention).
La société appelante a été agréée dans le cadre de cette convention et justifie amplement de sa qualité à agir.
La Cour constate d'autre part que, par l'effet du système du tiers payant (cf.supra), la société appelante qui a fourni l'exacte prestation figurant sur l'ordonnance médicale n'a pas été payée de sa prestation.
Elle justifie ainsi d'un intérêt à agir pour contester le refus de prise en charge décidé par le RSI.
Son action doit être déclarée recevable.
II ' Sur le fond
L'appelante fait valoir que le traitement mis en place par le médecin prescripteur avait d'abord été de trois mois, du 2 mai au 1er août 2011 (forfait 3) et qu'il avait ensuite décidé de prolonger ce traitement, soit, comme l'impose la LPPR, pour douze mois (forfait 1).
La Cour constate que ce n'est pas une demande d'entente préalable qui a été étable le 2 mai 2011 mais un simple certificat médical du docteur [W] (pièce 15): la preuve d'une demande préalable effective et d'un accord de la caisse n'est pas rapportée.
L'appelante ne peut donc prétendre valablement qu'un traitement court aurait été mis en place avant la demande du 27 septembre 2011, objet du litige.
D'ailleurs, dans sa demande du 27 septembre 2011, le médecin prescripteur avait coché la case « demande initiale » et non pas « prolongation », avec effet rétroactif au [Date décès 1] 2011 et pour douze mois.
Les explications de l'appelante ne sont donc pas établies.
Le RSI a accepté la demande pour une durée de trois mois uniquement soit jusqu'au 2 novembre 2011, et a rejeté la période postérieure.
La commission de recours amiable a rejeté le recours de la société Oxygène au motif que « l'entente préalable pour les soins à compter du 2 août 2011 n'a pas été adressée. En conséquence vous n'avez pas permis à la caisse d'examiner votre demande et de décider si la prise en charge pouvait être accordée ».
Cette motivation est inexacte puisque le RSI avait déjà accordé la prise en charge mais en la limitant à trois mois.
Par ailleurs, devant la Cour, le RSI invoque par erreur les textes applicables au forfait 9 (codé 1188684) qui prévoit que la demande initiale du traitement doit être limitée à cinq mois, le renouvellement se faisant ensuite par période de douze mois, alors que la demande concernait le forfait 1 (codé 1136581) qui n'impose pas de durée limite.
Malgré ces diverses erreurs, il n'en demeure pas moins que le traitement envisagé ne pouvait pas être mis en place directement pour douze mois comme le reconnaît elle-même l'appelante, mais pour trois mois.
Le RSI a donc fait une exacte application de la LPPR en limitant son accord à trois mois.
Le médecin prescripteur se devait d'adresser ensuite, et en fonction de l'état de sa patiente, une nouvelle demande pour un traitement devant prendre effet au 2 novembre 2011 et qui aurait pu être de douze mois.
Cette demande n'a pas été faite.
Madame [H] est décédée le [Date décès 1] 2012.
Le refus du RSI d'accorder sa prise en charge au-delà du 1er novembre 2011 était justifié.
La Cour ne saurait suppléer la carence du médecin prescripteur en accordant, et au surplus sans aucun argument médical, la « prolongation » qui n'a pas été demandée de manière régulière.
La position de refus maintenu par le RSI devant la Cour est donc fondé.
Le recours de l'appelante est rejeté.
PAR CES MOTIFS
La Cour statuant contradictoirement et en matière de sécurité sociale,
Infirme le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale des Bouches du Rhône du 4 septembre 2015,
Et statuant à nouveau:
Déclare recevable mais mal fondé le recours de la SARL SOS Oxygène Provence,
Rejette toutes les demandes de la société appelante, et notamment la demande relative à la prise en charge du traitement de Madame [H] pour la période allant du 2 novembre 2011 au 1er août 2012.
Le GREFFIERLe PRÉSIDENT
