COUR D'APPEL D'AIX EN PROVENCE
14e Chambre
ARRÊT AU FOND
DU 30 JANVIER 2014
N°2014/90
Rôle N° 12/22859
[K] [M]
C/
CPAM DU VAR
ARS Provence - Alpes - Côte d'Azur (anciennement DRASS)
Grosse délivrée le :
à :
Me Huguette RUGGIRELLO - FABRE, avocat au barreau de TOULON
Me Stéphane CECCALDI, avocat au barreau de MARSEILLE
Copie certifiée conforme délivrée aux parties le :
Décision déférée à la Cour :
Jugement du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de toulon en date du 05 Octobre 2012,enregistré au répertoire général sous le n° .
APPELANT
Monsieur [K] [M], demeurant [Adresse 1]
représenté par Me Huguette RUGGIRELLO - FABRE, avocat au barreau de TOULON
INTIME
CPAM DU VAR, demeurant [Adresse 3]
représenté par Me Stéphane CECCALDI, avocat au barreau de MARSEILLE
PARTIE INTERVENANTE
ARS Provence - Alpes - Côte d'Azur (anciennement DRASS), demeurant [Adresse 2]
non comparant
*-*-*-*-*
COMPOSITION DE LA COUR
En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, l'affaire a été débattue le 19 décembre 2013, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Bernadette AUGE, Président, chargé d'instruire l'affaire et Madame Florence DELORD, Conseiller .
Le Président a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :
Madame Bernadette AUGE, Président
Madame Florence DELORD, Conseiller
Madame Martine MATHIEU-GALLI, Conseiller
qui en ont délibéré
Greffier lors des débats : Monsieur Kamel BENKHIRA.
Les parties ont été avisées que le prononcé public de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 30 Janvier 2014
ARRÊT
Contradictoire,
Prononcé par mise à disposition au greffe le 30 Janvier 2014
Signé par Madame Bernadette AUGE, Président et Monsieur Kamel BENKHIRA, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
FAITS ET PROCÉDURE - PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES
Le 5 janvier 2011, [K] [M] a saisi le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale du Var, en l'absence de réponse de la Commission de Recours Amiable de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Var saisie d'un recours contre la mise en demeure d'avoir à payer à la caisse la somme de 6.138,99 euros incluant une pénalité de 10% au titre d'un indu.
Le tribunal, par jugement en date du 5 octobre 2012 a dit justifiées la notification de l'indu du 13 octobre 2010 et la mise en demeure du 24 novembre 2010 et a condamné Monsieur [M] à payer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Var la somme de 6.138,99 euros, majoration de 10% incluse.
[K] [M] a relevé appel de cette décision dont il demande la réformation le 6 décembre 2012.
Par des moyens qui seront examinés dans le corps du présent arrêt, il demande à la cour d'infirmer le jugement et :
A titre principal :
- de dire et juger que la nomenclature prévoit une cotation portant référence à une durée forfaitaire et qu'en conséquence il n'y a pas d'indu et d'annuler la mise en demeure du 24 novembre 2010,
A titre subsidiaire, de dire et juger que :
- les AIS 3 litigieux s'inscrivent dans une démarche de soins infirmiers soumise à entente préalable,
- l'assentiment de la Caisse, qui a les moyens de vérifier le nombre d'AIS demandés par chaque infirmier, vaut approbation,
- cet accord lui interdit donc, après les avoir acceptés, de réclamer le remboursement,
- qu'en conséquence il n'y a pas d'indu et d'annuler la mise en demeure du 20 juillet 2010.
Il demande également la condamnation de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Var à payer la somme de 1.000 euros au titre de l'article 700 du Code de Procédure Civile.
La Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Var sollicite la confirmation de la décision et la condamnation de l'appelant au paiement de la somme de 1.500 euros au titre de l'article 700 du Code de Procédure Civile.
Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure, des prétentions et des moyens des parties, il y a lieu de se référer aux écritures de celles-ci reprises oralement à l'audience.
La MNC, régulièrement avisée ne comparaît pas.
MOTIFS DE LA DÉCISION
Attendu qu'[K] [M] qui exerce la profession d'infirmier libéral a fait l'objet d'un contrôle de son activité pour la période du 1er octobre 2009 au 31 mars 2010 ;
Qu'à l'issue de ce contrôle, il s'est vu réclamer la somme de 5.580,90€ correspondant selon la caisse au montant d'actes indûment pris en charge par l'assurance maladie ;
Attendu qu'en l'absence de règlement, la caisse lui a adressé une mise en demeure le 24 novembre 2010 d'avoir à payer la somme de 6.138,99 euros incluant la majoration de 10% ; que Monsieur [M] a saisi la Commission de Recours Amiable le 13 décembre 2010 et en l'absence de réponse le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale qui a rejeté sa contestation et confirmé la demande de la caisse ;
Attendu que la Caisse Primaire d'Assurance Maladie reproche au praticien la facturation d'un nombre d'actes AIS3 par 24 heures dépassant la limite maximale prévue par l'article 11 de la NGAP.
Attendu que l'appelant fait valoir que l'action en restitution d'un indu ne peut prospérer que si les actes n'ont pas été effectués ou s'ils ne respectent pas les règles de codage par rapport à la nomenclature ou s'ils ne respectent pas les règles de facturation et qu'en l'espèce, les actes facturés ont bien été effectués par Monsieur [M], il n'y a aucune erreur dans la cotation appliquée et il n'y a aucun indu ; qu'il conteste l'application des dispositions de l'article L.133-4 du Code de la Sécurité Sociale pour fonder la demande de la caisse ;
Attendu qu'il résulte des dispositions de ce texte que :
'En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ;
2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 321-1,
l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement' ;
Attendu que les actes figurant dans la liste mentionnée à l'article L.162-2-7 du Code de la Sécurité Sociale sont regroupés en deux parties, la CCAM qui regroupe les actes techniques réalisés par les médecins et la NGAP qui reste en vigueur pour les actes cliniques médicaux et les actes des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux dont les infirmiers libéraux ; que peuvent donc faire l'objet d'une répétition d'indu les actes figurant à la NGAP pour lesquels les règles de tarification ou de facturation n'ont pas été respectées et donc les actes infirmiers régis par le titre XVI de la NGAP ;
Attendu que l'article 11 du titre XVI de la NGAP concerne les soins infirmiers à domicile ; que cet article comporte : la désignation de l'acte, le coefficient, la lettre clé ainsi que la mention AP si l'accord préalable est nécessaire ;
Attendu que l'acte côté AIS 3 mentionné au paragraphe II de cet article est défini comme : 'Séance de soins infirmiers, par séance d'une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures. La séance de soins infirmiers comprend l'ensemble des actions de soins liées aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d'autonomie de la personne. La cotation forfaitaire par séance inclut l'ensemble des actes relevant de la compétence de l'infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et de la fiche de liaison éventuelle.' ;
Attendu que la NGAP n'envisage le remboursement des séances de soins infirmiers cotées AIS3 que lorsque les soins sont effectués en respectant la définition de l'acte ;
Attendu que comme le fait valoir à juste titre la caisse, la séance de soins infirmiers telle que définie à la NGAP à savoir ' d'une demi-heure à raison de quatre au maximum par 24 heures' s'impose à l'auxiliaire médical ;
Attendu que la caisse a fixé à 17h l'amplitude de travail au-delà de laquelle la qualité des soins ne peut plus être garantie, ce qui équivaut à un nombre d'acte de 34 par jour à quoi il faut ajouter les temps de déplacements au domicile des patients ; que cette amplitude est parfaitement raisonnable ;
Attendu que le tableau des anomalies produit par la caisse permet de constater, comme l'a fait le premier juge que le nombre d'actes AIS3 varie entre un minimum de 35 soit 17,5 heures de travail et un maximum de 50 soit 25 heures de travail excluant les temps de trajet ; qu'ainsi, les actes cotés AIS3 ne respectent pas les règles de tarification ou de facturation ;
Attendu que l'appelant soutient que l'approbation du nombre d'AIS proposés dans la démarche de soins infirmiers (DSI) soumise à entente préalable fait obstacle à la demande de répétition d'indu par la caisse ;
Attendu que la caisse répond à juste titre que la DSI acceptée par elle entérine effectivement la prescription d'un certain nombre de séances de soins infirmiers par jour pour un patient et que chaque DSI concerne un patient donné avec la précision du type d'AIS et de la fréquence des soins ; qu'elle ne valide pas l'activité journalière du professionnel de santé ;
Attendu qu'en tout état de cause, l'accord de la caisse ne joue que pour autant que les conditions de délivrance des soins s'accordent aux règles de prise en charge ; qu'à défaut, la demande d'entente préalable s'avère inopérante et l'organisme d'assurance maladie est fondé à récupérer le montant des sommes correspondant à la part des actes et prestations qui sortent du champ d'application de la règle de prise en charge ;
Attendu que c'est à juste titre que le tribunal a débouté Monsieur [M] de son recours, a dit justifiées la notification de l'indu du 13 octobre 2010 et la mise en demeure du 24 novembre 2010 et a condamné ce dernier au paiement de la somme de 6.138,99 euros, majoration de 10% comprise ; que le jugement sera confirmé en toutes ses dispositions ;
Attendu que l'appelant sera condamné au paiement de la somme de 1.000 euros au titre de l'article 700 du Code de Procédure Civile ;
Attendu que la procédure devant les juridictions de la sécurité sociale est gratuite et sans frais et qu'il n'y a donc pas lieu de statuer sur les dépens.
PAR CES MOTIFS
La Cour, statuant publiquement, contradictoirement, en matière de sécurité sociale,
Confirme le jugement entrepris,
Condamne [K] [M] à payer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du Var la somme de 1.000 euros sur le fondement de l'article 700 du Code de Procédure Civile,
Dit n'y avoir lieu à statuer sur les dépens.
LE GREFFIERLE PRÉSIDENT
